Adviser : Dr. Erwin Budi Cahyono, Sp.

PD

Case Based Discussion

Presented By: Febry H W Pratama 01.208.5657

Indentitas
Nama Pasien : Tn. M No. RM : 119-79-55 Usia : 47 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Alamat : Sawah Besar RT/RW Gayamsari Pekerjaan : Wiraswasta Ruang : Baitul Rijal kamar 8 Tanggal Masuk : 27-5-2013 Tanggal Keluar : 29-5-2013 Status Pasien : Umum Kelas III

Company Logo

Company Logo

ANAMNESIS

Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak Nafas Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dari IGD dengan keluhan sesak nafas dan gatal di daerah wajah dan badan 4 jam. Awalnya pada jam 02.00 pagi pasien mengeluhkan sakit perut terutama pada bagian ulu hati, sakit juga dirasakan pada kepala cekot2 (+), diare > 4x berupa cairan dan ampas. Kemudian pasien dilarikan ke poliklinik 24 jam. Jam 02.30 pagi sesampai disana pasien diberikan obat suntikan dan obat oral. Berupa pil warna putih 2 biji yang diakui antalgin 500mg. Setelah mendapatkan obat obat tersebut pasien mengeluh kemudian muntah muntah, ke dua mata bengkak dan badan terasa gatal2 dan disertai sesak nafas. Setelah dibawa ke IGD keluhan yang tadi berkurang. Pasien susah bicara (+) karena sesak, mual/ muntah (+/+) makan/ minum (<</>>), BAK/BAB (+/+). Nyeri dada (-),batuk (-).

Company Logo

 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya Riwayat Hipertensi (-) Riwayat DM disangkal Riwayat asma diakui Riwayat Alergi obat disangkal Riwayat Maag Diakui

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini Riwayat Asma diakui
Company Logo

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai Wiraswasta kesan ekonomi cukup.

Anamnesis Sistemik
Umum : lemas, serta sesak nafas Kulit : gatal (+), luka (-), kuning (-), pucat (-), purpura(+) Kepala : Pusing (+) Mata : pandangan kabur (-), mata merah (-), konjungtiva anemi (-/-), sclera ikterik (-/-) Telinga : kurang pendengaran (-), berdenging (-), secret (-) Hidung : Simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (+) mimisan (-), secret (-) Mulut : Simetris, Bibir sianosis (-), Bibir pucat (-), Bibir kering (-), Mukosa hiperemis (-), Lidah deviasi (-), Lidah tremor (-), Lidah kotor (-), gusi berdarah (-), glositis (-), stomatitis (-), stomatitis angularis (-) Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), suara serak (-), nyeri telan (-) Leher : Deviasi trakea (-), Pembesaran tiroid (-), Pembesaran kelenjar limfe (-), kaku (-), benjolan (-), Dada : sesak nafas (+), nyeri dada (-), dada berdebar (-) Sistem pencernaan : makan (), mual (+), muntah (+), BAB (>>) Sistem urogenital : disuria (-), oligouria (-) Sistem musculoskeletal : nyeri (-) Ekstremitas : bengkak di kedua kaki (-), luka (-), mutilasi (-)

Company Logo

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Kesadaran Status gizi Kulit : tampak sakit dan lemas, serta sesak nafas : compos mentis : TB= 162 cm ; BB = 64 kg ; BMI = 24,39 (N) : Warna coklat nampak pucat dengan turgor kulit kurang

Tanda vital Tekanan Darah Nadi

: 100 / 70mmHg

Company Logo

Frekuensi : 100 x / menit Irama : REGULER Amplitudo : dengan tekanan normal

Suhu RR SpO2

: 37C : 28 x / menit : 93

 Kulit

: Pucat (-), ikterik (-),luka (-), gatal (+)

Kepala : Mesocephal, Rambut terdistribusi rata, Rontok (-), Benjolan (-) Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) pandangan kabur (-/-) Telinga Hidung (-) : Discharge (-), Pendengaran berkurang(-) : Simetris, Nafas cuping hidung (+), Discharge

Mulut : Simetris, Bibir sianosis (-), Bibir pucat (-), Bibir kering (-), Mukosa hiperemis (-), Lidah deviasi (-), Lidah tremor (-), Lidah kotor (-).
Company Logo

Tenggorokan nyeri telan (-)

: nyeri tenggorokan (-), suara serak(-),

Leher : Deviasi trakea (-), Pembesaran tiroid (-), Pembesaran kelenjar limfe (-), JVP meningkat < 5 cm Ekstremitas : oedem ekstremitas (-)

THORAX

Paru Inspeksi Statis

: : Hemithorak dekstra = sinistra

Dinamis
Palpasi Perkusi

: Hemithorak dekstra = sinistra

(+),

: Nyeri tekan (-), tumor (-), enlargement of ICS : sonor hampir di seluruh lapang paru : vesikuler Ekspirasi > inspirasi

Stem fremitus D=S Auskultasi : Suara dasar

Company Logo

Suara tambahan :

Ronki (-/-),
Wheezing (+/+)

Jantung
Inspeksi Palpasi : Ictus kordis tampak : iktus kordis teraba di ICS VI, 2 cm linea mid clavicula sinistra. kuat angkat (+), pulsus parasternal (+), sternal lift (+), pulsus epigastrium (+)

Perkusi : Redup Batas atas jantung Pinggang jantung Kanan jantung Kiri bawah
Auskultasi : bising :

Company Logo

: ICS II linea sternalis sinistra : ICS III linea parasternalis sinistra : ICS V linea parasternalis dextra : ICS V 2cm ke arah medial dari linea midclavicula sinistra Irama reguler (-)

PF Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-), spider nevi (-) Auskultasi:Peristaltik (+) Normal

Company Logo

Perkusi :timpani pada seluruh lapang abdomen, undulasi(-). Hepar : pekak(+), liver span dextra 10 cm, liver span sinistra 5 cm, massa (-) Lien : troube space perkusi (+) timpani Palpasi : Superfisial : Nyeri tekan abdomen (+), Massa (-), defence muscular (-) Dalam: Nyeri tekan (+), hepar, lien dan ginjal tidak teraba

PF Ekstremitas
Ekstremity Oedem Cold akral Superior -/-/Inferior -/-/-

Fisiologis reflect
Company Logo

+/+ -/-/-

+/+ -/-/-

Ikteric Spoon nails

LABORATORY
27-05-2013 Hemoglobin Hematokrit Hematologi 16.1 g/dl 47,8% (H)

Diff Eosinofil 0.1 (L)

Leukosit
Trombosit

9,69 3/uL
279 3/Ul

Basofil
Neutrofil Limfosit Monosit LED LED1 LED2

0.1
91.5 (H) 5.7 (L) 2.6

15-03-2013
Ureum Creatinin Darah SGOT SGPT Natrium
Company Logo

Kimia
32 mg/dl 1,06 mg/dl 40 U/l 42 U/l 134,7 mmol/L 3,65 mmol/L

Kalium

Chloride

98,6 mmol/L L

1 2

Uric Acid

6.4 mg/dl

28 5 - 2013 Gula Darah Puasa Gula Darah 2 Jam PP 148 217

Company Logo

ELektroKardioGram (EKG)

Company Logo

Company Logo

Company Logo

Interpretasion
Rhytm : Reguler HR : 1500/17 = 88x/menit Axis :L1(+) & Avf(-) = left deviation
Morphology : P wave = 0,08 (2 kk) Interval PR = 0,16 (4 kk) ( Normal (0,04 - 0,20 second)) QRS complex: 0,12 (2kk)Normal (0,06 0,12 second) ST segment = depresion (-), elevation (-) T Wave = tall T (-), Tinverted(-)
Company Logo

KESAN

NSR

ABNORMALITAS DATA
Anamnesis 1. 2. 3. 4. 5 6. 7. 8. Sesak Nafas BAB cair (>>) Makan/minum(<</<<) Gatal pada tubuh Ke dua mata bengkak Mual dan muntah Riwayat asma (+) Riwayat maag (+) Physic Examination : 9. Tampak sakit &lemas 10. Nafas cuping hidung (+) 11. Pelebaran ICS (+) 12. Nyeri Tekan Abdomen (+) 13. Weezing (+/+) 14. Purpura (+) Advance Examination: 15 16 17 18 19 Gula Darah Sewaktu Gula darah 2 Jam PP Peningkatan hematokrit Penurunan Natrium Peningkatan neutrofi

Company Logo

PROBLEM LIST
1. 2. 3. 4. Asma Bronchiale (1,3,7,9,10,11,13,19) Alergi obat ( 1,4,5,14,19) DM tipe II (15, 16) GEDR ( 2,3,6,9,17,18)

Company Logo

Company Logo

PEMBAHASAN

Asma Bronchiale
Ass : intermiten, persisten ringan, persisten sedang, persisten berat Ip Dx :Spirometri Ip Rx : Non farmacology : Tirah Baring Posisi duduk Menghindari alergi Farmacology : O2 2-3 l/menit dengan canul Salbutamol 2x2mg Ip Mx : vital sign (TD,Nadi,HR,RR), KU, IpEx : Saat cuaca dingin pakailah jaket dan selimut Makan dan minum harus dari RS sesuai program Pakai canul O2 untuk mengurangi sesaknya Konsumsi obat dengan rutin

Company Logo

Alergi obat
Ass : Hipersensitifitas tipe 1,2,3,4 IpDx : tes cukit, tes tempel, RAST / Radioallergosorbent Test IpRx : Farmakologi :
Bethamethasone 0.25 mg dexchlorpheniramine maleate 2 mg
-

Non farmakologi : tirah baring

Company Logo

IpMx : Vital sign, KU IpEx : meghindari faktor resiko alergi

DM TIPE II
Ass : polineuropati diabetika, nefropati diabetika, retinopati diabetika

IpDx

: GDS, GD2jamPP, GDPuasa

IpRx : Non Farmakologic : makan makanan sesuai jadwal jumlah dan jenis yang tepat. Tirah baring.

Farmakologic: metformin 3x500mg IpMx : GDS

IpEx : makan makanan sesuai jadwal jumlah dan jenis yang tepat. Tirah baring. Olahraga teratur 30 menit dalam 3-4 minggu.

Company Logo

24

GEDR
Ass IpDx : GEDR, GEDS, GEDB : Darah rutin, natrium, kalium, chloride

IpRx

: Non Farmakologic : Banyak minum air, makan sesuai aturan,

Farmakologic: Oralit 400ml

IpMx

: Vital Sign, KU

IpEx : makan makanan sesuai jadwal jumlah dan jenis yang tepat. Tirah baring. Minum oralit bila masih diare

Company Logo

25

Follow Up
Date BP HR RR T S Sesak nafas, diare, mual, muntah, gatal pada tubuh dan bengkak pada ke 2 mata O A P Darah rutin, na,k,cl, TES CUKIT, SPIROMETRI ,

27-5-2013

100/70

92

28

37

GDS 232

GEDR, Asma bronchiale, DM tipe II

28-5-2013

120/80

Darah rutin, na,k,cl, 92 19 36.6 BAB Cair 2x GEDR

29-5-2013

130/90

96

24

36,8

Nyeri daerah ulu hati

GEDR

Darah rutin, na,k,cl,

Company Logo

TANGGAL
27-5-2013

TD
100/70

NADI

RR

SUHU

GDS
GDS 232

KELUHAN
Sesak nafas, diare, mual, muntah, gatal pada tubuh dan bengkak pada ke 2 mata
BAB Cair 2x

92

28

37

28-5-2013

120/80

92

19

36.6

29-5-2013

130/90

96

24

36,8

Nyeri daerah ulu hati

Company Logo

Semoga bermanfaat Wa`alaikumsalam Wr. Wb

Company Logo