Skenario ACemas,Depresi, dan Gangguan Somatisasi 2011

2.1 Skenario Kasus Ny.Tuse 40 tahun datang ke praktek dokter umum dengan keluhan perih ulu hati, mual, pusing, dan merasa takut setiap hendak pergi bekerja, terutama bila hendak naik mobil. Keluhan ini dirasakan setelah suaminya meninggal ditabrak mobil 5 bulan yang lalu selain itu Ny. Tuse selalu merasa sedih dan gelisah.

Hasil pemeriksaan dokter, Ny.Tuse tidak memiliki penyakit pencernaan yang berat seperti ulkus peptikum, pemeriksaan faal hati dalam batas normal, tekanan darah 120/80 mmHg. Sebelumnya Ny.Tuse sudah berobat dari satu dokter kebeberapa dokter lainnya keluhan mual dan pusing yang tidak hilang, namun semua dokter selalu mengatakan Ny.Tuse tidak menderita penyakit apapun.

Ny.Tuse tidak mendengar bisikkan suara-suara dan tidak sangat menyakini memiliki penyakit tertentu.

Ny.Tuse bekerja disebuah perusahaan sebagai buruh dengan gaji pas-pasan dan mempunyai 3 orang anak, masing-masing SD, SMP, SMA. 2.3 Seven Jump Steps

I.

KLARIFIKASI ISTILAH
1. Perih ulu hati 2. Mual 3. Pusing 4. Takut : Sensasi nyeri yang dirasakan pada regio epigastrium. : Sensasi tidak menyenangkan yang secara samar mengacu : Suatu fenomena yang sering dialami seseorang yang dapat : Kecemasan yang disebabkan oleh bahaya yang dikenali

pada epigastrium dan abdomen dengan kecenderungan untuk muntah. berkaitan dengan penyakit fisik atau tekanan mental yang berlebihan. secara sadar dan realistis.

TUTORIAL 6 Blok 16

Skenario ACemas,Depresi, dan Gangguan Somatisasi 2011

5. Gelisah 6. Ulkus peptikum 7. Bisikan suara-suara 8. Faal hati 9. Menyakini memiliki penyakit tertentu : Perasaan keprihatinan, ketidakpastian dan ketakutan tanpa : ulserasi membrane mukosa esophagus, lambung, atau : persepsi sensoris yang mengenai indera pendengaran : Fungsi hati : Keyakinan yang palsu menyangkut tubuh pasien. (waham somatic) stimulus yang dikaitkan dengan perubahan fisiologis. (anxietas) duodenum akibat kerja lambung yang bersifat asam. tanpa adanya sumber dari dunia luar. (auditori halusinasi)

II.Identifikasi masalah
1. Ny.Tuse 40 tahun, dengan keluhan utama perih ulu hati, mual dan pusing serta erasa takut setiap hendak pergi bekerja. 2. Keluhan ini dirasakan setelah suaminya meninggal ditabrak mobil 5 bulan yang lalu. Setelah itu dia selalu merasa sedih dan gelisah. 3. Keluhan mual dan pusing yang tidak hilang setelah berobat dan dinyatakan oleh semua dokter bahwa Ny.Tuse tidak menderita penyakit apapun. 4. Ny.Tuse tidak mendengar bisikkan suara-suara dan tidak sangat menyakini memiliki penyakit tertentu. 5. Ny.Tuse bekerja sebagai buruh dengan gaji yang pas-pasan dan mempunyai 3 orang anak, masing-masing SD,SMP,SMA.

10.Analisis Masalah
1. A) Bagaimana anatomi dari organ yang terlibat? Jawab:

TUTORIAL 6 Blok 16

Skenario ACemas,Depresi, dan Gangguan Somatisasi 2011

Pada region epigastrium terdapat beberapa organ antara lain lambung, duodenum, saluran empedu dan pancreas. Lambung: Ventrikulus (lambung) terletak pada epigastrium dan terdiri dari mukosa, submukosa, lapisan otot yang tebal, dan serosa. Mukosa ventriculus berlipat-lipat atau rugae. Secara anatomis ventriculus terbagi atas kardiaka, fundus, korpus, dan pilorus. Sphincter cardia mengalirkan makanan masuk ke dalam ventriculus dan mencegah reflux isi ventriculus memasuki oesophagus kembali. Di bagian pilorus ada sphincter piloricum. Saat sphincter ini berrelaksasi makanan masuk ke dalam duodenum, dan ketika berkontraksi sphincter ini mencegah terjadinya aliran balik isi duodenum (bagian usus halus) ke dalam ventriculus (Budiyanto, 2005; Faradillah, Firman, dan Anita. 2009).

TUTORIAL 6 Blok 16

Skenario ACemas,Depresi, dan Gangguan Somatisasi 2011

Lapisan epitel mukosa lambung terdiri dari sel mukus tanpa sel goblet. Kelenjar bervariasi strukturnya sesuai dengan bagiannya. Pada bagian cardiac kelenjar terutama adalah sel mukus. Pada bagian fundus dan corpus kelenjar mengandung sel parietal yang mensekresi HCl dan faktor intrinsik, dan chief cell mensekresi pepsinogen. Bagian pilorus mengandung sel G yang mensekresi gastrin (Chandrasoma, 2006). Mukosa lambung dilindungi oleh berbagai mekanisme dari efek erosif asam lambung. Sel mukosa memiliki permukaan apikal spesifik yang mampu menahan difusi asam ke dalam sel. Mukus dan HCO3 dapat menetralkan asam di daerah dekat permukaan sel. Prostaglandin E yang dibentuk dan disekresi oleh mukosa lambung melindungi lambung dan duodenum dengan merangsang peningkatan sekresi bikarbonat, mukus lambung, aliran darah mukosa, dan kecepatan regenarasi sel mukosa. Aliran darah mukosa yang bagus, iskemia dapat mengurangi ketahanan mukosa (Price dan Wilson, 2006). Fungsi utama lambung adalah sebagai tempat penampungan makanan, menyediakan makanan ke duodenum dengan jumlah sedikit secara teratur. Cairan asam lambung mengandung enzim pepsin yang memecah protein menjadi pepton dan protease. Asam lambung juga bersifat antibakteri. Molekul sederhana seperti besi, alkohol, dan glukosa dapat diabsorbsi dari lambung (Guyton, 1997). B) Apa penyebab perih ulu hati, mual dan pusing? Jawab: Perih ulu hati dan mual adalah salah satu manifestasi gangguan saluran cerna dan organ yang berada di dalam ronga abdomen. Perih ulu hati dan mual dapat dikelompokkan berdasar lokasi nyeri yang dirasakan. Untuk mempermudah, pengelompokkan dibagi menjadi 9 regio. Adapun nyeri di regio epigastrium biasanya disebabkan kelainan pada organ lambung, duodenum, saluran empedu, dan pankreas.

TUTORIAL 6 Blok 16

Skenario ACemas,Depresi, dan Gangguan Somatisasi 2011

a. Peningkatan sekresi asam lambungiritasi lambungperih ulu hati b. Peningkatan asam lambungmual c. kontraksi tonus otot yang berlebih, vaskularisasi yang meningkatpusing C) Bagaimana patofisiologi perih ulu hati, mual dan pusing? Jawab: Stressor Mempengaruhi pusat nyeri di hipotalamus Mengaktifkan saraf otonom Mempengaruhi saraf parasimpatis Saraf parasimpatis Aktivasi neurotransmiter

Acetylcolin Hiperaktif vagal Hipersimptom GI

Adrenalin tonus otot kepala Penegangan otot Pusing

Sekresi HCL peristaltik gaster Hiperasiditivasi gaster Mual Perih ulu hati

TUTORIAL 6 Blok 16

Skenario ACemas,Depresi, dan Gangguan Somatisasi 2011

D) Apa yang menyebabkan rasa takut? 1. Faktor prilaku : misal, takut tikus atau kelinci 2. Faktor psikoanalitik a) Kecemasan perpisahan b) Ketakutan dengan warna merah, misalnya darah c) Stres lingkungan kerja d) Stresor seperti : Kematian Kritik Penghinaan kekerasan E) Bagaimana hubungan rasa takut hendak pergi bekerja dengan perih ulu hati, mual, pusing?

TUTORIAL 6 Blok 16

Skenario ACemas,Depresi, dan Gangguan Somatisasi 2011

Jawab:
Stress pasca Memunculkan pikiran2 menetap yg menganggu pd dirinya Timbulnya perasaan cemas yang berlebihan Meningkarn ya pelepasan

Aktivasi HPA Axis yang terusmenerus

N.Vagus

Pengaruh terhadap system saraf otonom

Hipotalamu s

pituitary Lambung Perih ulu hati Mual Sekresi HCL , motiltas & tonus otot Kontraksi otot2 kepala dan leher adrenal

adrenalin

pusing

F)Bagaimana hubungan usia, jenis kelamin dengan keluhan yang dialami? Jawab: Wanita>pria = 5:1 Usia > 30 tahun dapat menjadi factor resiko

TUTORIAL 6 Blok 16

Skenario ACemas,Depresi, dan Gangguan Somatisasi 2011

G) Apa jenis rasa takut yang dialami Ny.Tuse? Jawab: Kasus gangguan anxietas pasca traumatic

2. A) Bagaimana hubungan ketakutan,,sedih dan gelisah dengan kejadian lima bulan lalu? Jawab:
5 bulan YL suami meninggal karena ditabrak mobil

Stressor psikis/ konflik emosi

Memunculkan pikiran2 menetap yang menganggu pada dirinya

Rasa cemas dan takut yang berlangsung lama

Perasaan sedih dan gelisah

Depresi

TUTORIAL 6 Blok 16

Skenario ACemas,Depresi, dan Gangguan Somatisasi 2011

B) Bagaimana hubungan ketakutan dan kesedihan dengan keluhan pencernaan? Jawab:

Ketakutan & kesedihan Stressor psikis Korteks serebri System limbic menginterograsi emosi

Lambung

N. Vagus

Pengaruh terhadap saraf otonom

Merangsang Hipotalamus

Sekresi asam lambung Motilitas & tonus otot lambung Hipofisis

Perih ulu hati dan mual

Pelepasan ACTH & Cathecolamin

Adrenal Kontraksi otot2 kepala dan leher

Pusing

Adrenalin

TUTORIAL 6 Blok 16

Skenario ACemas,Depresi, dan Gangguan Somatisasi 2011

3. A) Mengapa semua dokter mendiagnosa Ny .Tuse tidak menderita suatu penyakit apapun sedangkan dia mengalami mual, pusing, perih ulu hati? Jawab: Karena pada dasarnya rasa perih ulu hati, mual dan pusing yang dialami Ny. Tuse sebagai simbolisasi perasaan sehingga walaupun diobati secara medikamentosa tidak ada pengaruhnya karena memang organ tidak terlibat. Pada kasus ini Ny.Tuse mengalami gangguan somatoform yaitu suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai contohnya, nyeri, mual, dan pusing) di mana tidak dapat ditemukan penjelasan medis yang adekuat. Gejala dan keluhan somatik adalah cukup serius untuk menyebabkan penderitaan emosional yang bermakna pada pasien atau gangguan pada kemampuan pasien untuk berfungsi di dalam peranan sosial atau pekerjaan. B) Mengapa Ny. Tuse selalu merasa curiga mengidap penyakit? Jawab: Karena berdasarkan faktor biologi pasien memiliki gangguan perhatian dan kognitif sehingga menghasilkan persepsi dan penilaian yang salah terhadap input somati sensorik sehingga gangguan yang dilaporkan berupa distrabilitas berlebihan dan ketidakmampuan untuk membiasakan stimulus.

D) Bagaimana yang seharusnya dilakukan oleh seorang dokter umum dalam menghadapi kasus seperti ini? Jawab: 1. Memberikan obat-obatan simptomatis Seperti:

TUTORIAL 6 Blok 16

10

Skenario ACemas,Depresi, dan Gangguan Somatisasi 2011

Keluhan gastritis : Antasida Keluhan pusing : Analgetik Asam Mefenamat dosis 3x250mg

Untuk obat-obatan simptomatis bisa dihentikan bila keluhan telah berkurang atau hilang.

2. Melakukan pendekatan interpersonal Seperti: 1. Pemberian nasehat, dorongan, dan motivasi atas masalah pasien. 2. Ikut berempati pada keadaan pasien bertujuan terapi.

4. A) Bagaimana interpretasi tidak mendengar bisikan suara-suara? Jawab: Pada pasien tidak mengalami Halusinasi auditorik. B) Bagaimana interpretasi dari tidak sangat menyakini memiliki penyakit tertentu? Jawab: Pada pasien tidak mengalami hipokondriasis.

5. Bagaimana hubungan social ekonomi Ny. Tuse dengan keluhan-keluhan sekarang? Jawab: Status social ekonomi yang ada pada Ny.Tuse merupakan salah satu stressor yang memperburuk dari kondisi psikis pasien itu sendiri.

TUTORIAL 6 Blok 16

11

Skenario ACemas,Depresi, dan Gangguan Somatisasi 2011

6. Apa saja diagnose banding pada kasus ini? Jawab: 1. Disfungsi otonomik somatoform a. Ada gejala-gejala bangkitan otonomik (palpitasi, dypsnea, berkeringat) menetap & mengganggu b. Ada gejala subjektif mengacu pada organ tertentu (epigastric pain) c. Preokupasi dengan dan penderitaan (distress)dengan keadaan organnya tsb d. Semua pemeriksaan hasil negatif e. Histrionic personality

2. Gangguan hipokondrik a. Ada keyakinan yang menetap 1 penyakit fisik serius yang melandasi keluhan b. Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari dokter bahwa tidak ditemukan abnormalitas c. Narsistic pesonality 3. Gangguan somatisasi a. Banyak keluhan fisik yang bermacam-macam b. Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari dokter bahwa tidak ditemukan abnormalitas c. Terdapat disabilitas dalam fungsinya lingkungan d. Histrionic personality

TUTORIAL 6 Blok 16

12

Skenario ACemas,Depresi, dan Gangguan Somatisasi 2011

7. Bagaimana Penegakkan diagnosis pada kasus ini? Jawab: Anamnesis Keluhan perih ulu hati, mual, dan meras takut setiap hendak pergi bekerja. Keluhan muncul semenjak suaminya meninggal ditabrak mobil 5 bulan lalu, pasien juga selalu merasa sedih dan gelisah. Pemeriksaan fisik ( normal ) Pemeriksaan laboratorium : complete blood, urine and feces.( normal ) Pemeriksaan tambahan : ECG, abdominal USG, stomach contrast X ray photos, thoracic X ray photos.( normal ) Pada kasus tidak dijelaskan telah dilakukan pemeriksaan penunjang atau belum. Multiaxial Diagnose : Aksis I : F45.31 disfungsi otonomil somatoform dengan karakter saluran

pencernaan bagian atas. Aksis II : F60.6 gangguan kepribadian cemas Aksis III : belum ada diagnosa Aksis IV : pekerja buruh dengan gaji pas-pasan dan memiliki tiga orang anak masing-masing, SD, SMP, SMA Aksis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, distrakbilitas ringaan dalam fungsi, secara umum maasih baik.

TUTORIAL 6 Blok 16

13

Skenario ACemas,Depresi, dan Gangguan Somatisasi 2011

8. Apa diagnosis kerja pada kasus ini? Jawab: Gangguan cemas, depresi dan gangguan somatisasi 9. Apa etiologi pada kasus ini? Jawab: 1. Faktor psikososial Penyebab timbulnya somatisasi adalah tidak diketahui. Rumusan psikososial tentang penyebab gangguan melibatkan interpretasi gejala sebagai suatu tipe komunikasi social, hasilnya adalah menghindari kewajiban (sebagai contoh, mengerjakan ke pekerjaan yang tidak disukai), mengekspresikan emosi (sebagai contoh, kemarahan pada pasangan), atau untuk simbolisasikan suatu perasaan atau keyakinan (sebagai contoh, nyeri pada usus seseorang). 2. Faktor biologis Beberapa penelitian menyatakan bahwa pasien memiliki gangguan perhatian dan kognitif karakteristik yang dapat menyebabkan persepsi dan penilaian yang salah terhadap masukan (input) somatosensorik. Gangguan berupa distraktibilitas yang berlebihan, ketidakmampuan untuk membiasakan terhadap stimulus yang berulang, pengelompokan konstruksi kognitif atas dasar impresionitsik, asosiasi parsial dan sirkumstansial, dan tidak adanya selektivitas. 10. Bagaimana epidemiologi pada kasus ini? Jawab: 3. Prevalensi seumur hidup menderita gangguan = 0,1 0,2 % 4. : = 5 : 1 5. >> 5 20 kali dari 6. Dimulai sebelum usia 30 tahun 7. Prevalensi seumur hidup gangguan pada = 1 2 % 8. Banyak terjadi pada pasien dengan pendidikan rendah dan miskin

TUTORIAL 6 Blok 16

14

Skenario ACemas,Depresi, dan Gangguan Somatisasi 2011

9. 2/3 dari seluruh pasien memiliki gejala psikiatrik yang dapat diidentifikasi 10. dari pasien memiliki gangguan mental 11. Gangguan kepribadian yang sering kali menyertai adalah penghindaran, paranoid, mengalahkan diri sendiri, obsesi-kompulsif. 11. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini? Jawab: 1. Psikoterapi Dilakukan dengan cara percakapan atau wawancara (interview). Dalam suatu wawancara, tidak dapat dipisahkan antara sifat teraupetik dan penegakkan diagnosis. Sehingga berartinya suatu wawancara tergantung dari sifat hubungan terapis dengan pasiennya tersebut. Agar tujuan terapeutik tercapai, hendaknya senantiasa diusahakan agar dokter dapat menciptakan dan memelihara hubungan yang optimal antara dokter dan pasien. Dalam mengajukan pertanyaan-pertanyaan kepada pasien, senantiasa harus dipertimbangkan bilamana dan bagaimana kita akan menanyakan hal tersebut. Bila konteksnya kurang tepat, misalnya, pasien justru dapat merasa tersinggung atau dipermalukan oleh pertanyaan kita (nyata atau tidak nyata), pasien akan menolak atau menyangkal, atau akan membuat-buat jawabannya. 1. Terapi kognitif-perilaku pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali distorsi kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatic secara langsung. Teknik utama yang digunakan pada pendekatan behavioral adalah relaksasi dan biofeedback. 2. Terapi supportif Pasien diberikan reassurance dan kenyamanan, digali potensi-potensi yang ada dan belum tampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi social dan pekerjaannya. 3. Psikoterapi berorientasi tilikan Terapi ini mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan konflik bawah sadar, memiliki ego strength, relasi obyek, serta keutuhan self pasien. Dari

TUTORIAL 6 Blok 16

15

Skenario ACemas,Depresi, dan Gangguan Somatisasi 2011

pemahaman akan komponen-komponen tersebut, kita sebagai terapis dapat memperkirakan sejauh mana pasien dapat diubah untuk menjadi lebih matur;bila tidak bisa minimal kita menfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi dalam fungsi social dan pekerjaannya. 2. Berikan obat-obat untuk meredakan gejala-gejala yang ada. a. antasida Untuk meringankan gejala perih ulu hati, mual, dan muntah dengan jalan menurunkan keasaman isi lambung. b. analgetika 3. Berikan obat-obatan untuk antidepresan Antidepresan adalah kelompok obat-obat yang heterogen dengan efek utama dan terpenting adalah untuk mengendalikan gejala depresi. Disamping itu juga digunakan untuk beberapa indikasi lain seperti gangguan cemas dan lain-lain. diberikan selama 6 bulan-1tahun 1.Imipramine (Tofranil) menghambat reuptake norepinefrin atau serotonin (5-

hydroxytryptamine, 5-HT) Dose: 50-75 mg PO initial; titrate gradually to 150 mg according to tolerance; range, 75-300 mg/d or in divided doses 2.Fluoxetine (Prozac) menghambat reuptake serotonin presinapsis dengan efek minimal atau tidak ada efek pada reuptake norepinefrin atau sertonin. Dosis: 10-20 mg/d PO initial; 20-60 mg PO maintenance Dosis: 10-20 mg/d PO initial; 20-60 mg PO maintenance Cara kerja: atau,

TUTORIAL 6 Blok 16

16

Skenario ACemas,Depresi, dan Gangguan Somatisasi 2011

Depresi terjadi karena rendahnya kadar serotonin di pasea sinap. Secara umum antidepresan bekerja pada system neurotransmitter serotonin dengan cara meningkatkan jumlah serotonin di pasea sinap.

Efek samping: Beberapa efek samping yang mungkin terjadi antara lain: 1. Hipotensi (terutama pada usia lanjut) 2. Gangguan jantung (tampak kelainan pada EKG) 3. Gejala gangguan saraf otonom 4. Gejala gangguan susunan saraf pusat 5. Alergi 6. Gejala hematologi 7. Gejala psikis lain (maniacal, gelisah dan delirium)

3. Berikan obat-obatan untuk anti-anxietas Diberikan sampai gejalanya hilang, dengan dosis tapering off. Berikan obatobatan untuk anti-ansietas Antiansietas adalah kelompok obat-obat yang dipergunakan terutama untuk mengatasi kecemasan dan juga biasanya memiliki efek sedasi, relaksasi otot, amnestik dan antiepileptic. 1. Derivat Benzodiazepin a. Lorazepam : untuk pasien dengan kelainan fungsi hati atau ginjal

TUTORIAL 6 Blok 16

17

Skenario ACemas,Depresi, dan Gangguan Somatisasi 2011

b. Clobazam : untuk pasien dewasa dan usia lanjut c. Midazolam : untuk premedikasi tindakan operatif d. Nitrazepam : sebagai anti-anxietas dan anti-insomnia, tapi lebih efektif sebagai anti-insomnia. (Dosis: 2,5-10 mg/hari menjelang tidur) e. Alprazolam: untuk ansietas, panic dengan atau tanpa agrofobia, depresi. (Dosis: dewasa: 3x0,25-0,5 mg/hari) f. Diazepam: untuk ansietas, gejala putus alcohol, kejang(epilepsy), menurunkan spame otot, rasa tegang. (Dosis: Dewasa: 4-40 mg/hari dalam 2-4 dosis)

2. Derivat Gliserol - meprobamat (dosis: dewasa: 1,2-1,6 gr/hari dibagi 3-4 dosis maksimal 2,4 gr/hari) 3. Derivat Barbiturat -Fenobarbital (anisetas: dewasa: 30-120 mg/hari dibagi 2-3 dosis)

12. Apa prognosis pada kasus ini? Jawab: Dubia at bonam 13. Apa saja komplikasi pada kasus ini? Jawab: a. Gastrointestinal ( Ulkus peptikum ) b. Kesehatan jiwa (Depresi berat, Schizophrenia)

TUTORIAL 6 Blok 16

18

Skenario ACemas,Depresi, dan Gangguan Somatisasi 2011

14. Bagaimana preventif dan promotif pada kasus ini? Jawab: 1. Berikan psikoterapi untuk kepribadiannya. 2. Menghindarkan sesuatu yang dapat membuatnya stress. 15. Berapa level of competency pada kasus ini? Jawab:

Tingkat Kemampuan 3 3a. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat). .

TUTORIAL 6 Blok 16

19

Skenario ACemas,Depresi, dan Gangguan Somatisasi 2011

16. Bagaimana Pandangan Islam pada kasus ini? Jawab: Bersabarlah sejak pertama kali mendapat musibah (terutama bagi yang keluarganya menjadi korban oleh musibah), boleh bersedih tidak melebihi 3 hari. Hadis riwayat Anas bin Malik ra., ia berkata: (Shahih Muslim No.1534) 'Orang-orang yang apabila ditimpa musibah, mereka mengucapkan, 'Innaa lillaahi wa innaa ilaihi raaji'uun' 'Sesungguhnya kami kepunyaan Allah, dan sesungguhnya kami akan kembali kepada Nya.' Mereka itulah yang mendapat keberkatan yang sempurna dan rahmat dari Tuhannya, dan mereka itulah orang-orang yang mendapat petunjuk." (alBaqarah: 156-157). Rasulullah saw. bersabda: Sabar itu pada awal kejadian.

TUTORIAL 6 Blok 16

20

Skenario ACemas,Depresi, dan Gangguan Somatisasi 2011

Kerangka Konsep:

TUTORIAL 6 Blok 16

21

Skenario ACemas,Depresi, dan Gangguan Somatisasi 2011

Hipotesis: Ny.Tuse 40 tahun mengalami perih ulu hati, mual, pusing, sedih dan gelisah yang disebabkan oleh gangguan cemas, depresi, dan gangguan somatisasi

TUTORIAL 6 Blok 16

22