MODUL PEMBELAJARAN

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT DALAM

TAHAP PENDIDIKAN PROFESI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

ii

KATA PENGANTAR
Assalaamu'alaikum Wr. Wb.
Sesuai dengan Standar Kompetensi Dokter yang diterbitkan oleh Konsil
Kedokteran

Indonesia

tahun

2012,

Fakultas

Kedokteran

Universitas

Muhammadiyah Palembang secara bertahap mempersiapkan diri dalam

mengimplementasikan Kurikulum Berbasis Kompetensi baik pada tahap
Pendidikan Sarjana maupun tahap Pendidikan Profesi.
Menyadari

bahwa

tahap

Pendidikan

Profesi

bertujuan

untuk

mengembangkan keterampilan klinis, mendapatkan dan memecahkan masalah

klinik serta membangun perilaku profesional seorang calon dokter termasuk
didalamnya memiliki iman dan akhlak tinggi sebagai ciri khas dokter muslim,
disusunlah Modul Pembelajaran Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam ini.
Modul ini disusun dengan harapan dapat membantu para mahasiswa yang
berkepentingan untuk memperoleh informasi yang benar sehingga proses
pendidikan profesi di Ilmu Penyakit Dalam dapat berjalan lebih baik.
Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak sehingga
buku panduan ini dapat diterbitkan pada waktunya sehingga dapat digunakan
sebagai pegangan pelaksanaan pendidikan profesi di bagian Ilmu Penyakit
Dalam.
Wassalaamu'alaikum Wr. Wb

iii

DAFTAR ISI
BAB
I

II

III

IV

iv

Hal
PENDAHULUAN
A.
Kompetensi Lulusan Dokter
B.
Tujuan Pembelajaran
C.
Lingkup Bahasan
PROSES KEPANITERAAN KLINIK
A.
Alur Kegiatan
B.
Metode dan Strategi Pembelajaran
C.
Sistem Evaluasi
TATA TERTIB
A.
Tata Tertib Pelaksanaan Kepaniteraan Klinik
B.
Sanksi Akademik
PANDUAN BELAJAR
4.1. Gastrointestinal Bleeding
4.2. Gagal Jantung
4.3. Sindroma Koroner Akut
4.4. Heart Failure
4.5. Asma Bronkiale
4.6. Pleural Effusion
4.7. Tubercolusis Paru
4.8. Nephrotic Syndrome
4.9. Urinary Tract Infection (UTI)
4.10. Thyrotoxotisis
4.11. Acuce Renal Failure (ARF)

BAB I
PENDAHULUAN
Pendidikan
dokter
adalah
pendidikan
yang
diselenggarakan untuk menghasilkan dokter yang memiliki
kompetensi untuk melaksanakan pelayanan kesehatan
primer. Pendidikan kedokteran terdiri dari dua tahap, yaitu,
tahap sarjana kedokteran dan tahap profesi dokter.
Dalam tahap profesi dokter, peserta didik melakukan
kepaniteraan klinik secara nyata di rumah sakit dan wahana
pendidikan lain yang bertindak sebagai dokter muda dengan
pengawasan bimbingan dokter spesialis di rumah sakit
(preceptor). Dalam menjalankan kepaniteraan klinik di
rumah
sakit
pendidikan,
dokter
muda
dapat
mengembangkan pembelajaran klinik secara nyata sesuai
kompetensi minimal yang harus dipenuhi oleh seorang
dokter umum.
Diberlakukannya
Standar
Pendidikan
Profesi
Dokter dan Standar Kompetensi Dokter oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) akan memberi arahan
pendidikan profesi dokter yang lebih baik sesuai amanah
Undang-undang RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.
Menyadari adanya perubahan dalam pendidikan profesi
dokter
saat
ini,
Fakultas
Kedokteran
Universitas
Muhammadiyah Palembang telah menetapkan kurikulum
dalam proses pendidikan terutama proses kepaniteraan
klinik di rumah sakit pendidikan Bagian Ilmu Penyakit Dalam
(IPD) yang akan dijalani selama 10 minggu (5 sks). Proses
pendidikan akan berlangsung di bangsal rawat inap, rawat
jalan dan instalasi gawat darurat (IGD).

Ilmu Penyakit Dalam

A. KOMPETENSI LULUSAN DOKTER FK UMP

Mengacu kepada SKDI 2012 yang ditetapkan oleh Konsil
Kedokteran Indonesia, melalui proses pembelajaran pada rotasi IPD ini
diharapkan mahasiswa akan memiliki kompetensi sebagai berikut:
1. Profesionalitas yang Luhur
2. Mawas Diri dan Pengembangan Diri
3. Komunikasi Efektif
4. Pengelolaan Informasi
5. Landasan Ilmiah Ilmu Kedokteran
6. Keterampilan Klinis
7. Pengelolaan Masalah Kesehatan

8. Nilai-nilai Islam dan Al-Islam Kemuhammadiyahan

B. Tujuan Pembelajaran

Setelah melewati proses pembelajaran rotasi IPD, diharapkan mahasiswa

mampu:
1. Mengidentifikasi, menganalisis, dan menyelesaikan masalah
kesehatan pasien yang berhubungan dengan masalah IPD secara
menyeluruh dengan pendekatan kedokteran keluarga.
2. Mempelajari dan menjelaskan tentang penyakit dan masalah medik
(keluhan gejala) IPD yang didapatkan di rumah sakit dan wahana
pendidikan lain sesuai standar kompetensi dokter.
3. Melakukan secara mandiri atau bimbingan supervisor untuk
meningkatkan
keterampilan
klinik
yang
terkait
pada
penatalaksanaan kasus IPD sesuai standar kompetensi dokter.
6

Ilmu Penyakit Dalam

4. Melakukan prosedur-prosedur bidang kedokteran dan kesehatan di

rumah sakit dan pelayanan kesehatan primer yang berkaitan
dengan kasus-kasus IPD.
5. Melakukan komunikasi yang efektif kepada pasien dan
keluarganya dalam melakukan tatalaksana kasus-kasus IPD seperti
melakukan informed consent dan konseling
6. Memecahkan masalah berdasarkan evidence based medicine.
7. Menumbuhkan dan menjelaskan kemampuan mengelola pelayanan
medik.
8. Berperilaku yang sesuai dengan etika profesi dan moral yang
berlaku secara umum maupun khusus baik kepada pasien dan
keluarganya, teman sejawat, guru-guru dan lintas profesi dengan
menerapkan nilai-nilai Islam dan Kemuhammadyahan.
C. Lingkup Bahasan
Daftar Masalah
Daftar masalah dibagi menjadi dua, yaitu daftar
masalah individu dan daftar masalah komunitas. Daftar
masalah individu perlu dikuasai oleh lulusan dokter, karena
merupakan masalah dan keluhan yang paling sering
dijumpai pada tingkat pelayanan kesehatan primer. Daftar
masalah individu berisikan keluhan, gejala maupun hal-hal
yang membuat individu sebagai pasien atau klien
mendatangi dokter atau institusi pelayanan kesehatan.
Daftar masalah komunitas berisikan daftar masalah yang
dirasakan oleh masyarakat di sekitar tempat dokter
praktik dan berpotensi dapat menimbulkan masalah
kesehatan di tingkat individu, keluarga dan masyarakat.

Ilmu Penyakit Dalam

I.

DAFTAR MASALAH INDIVIDU

Masalah yang sering dijumpai

Demam
Disfungsi ereksi
Kejang
Keputihan
Sendi (kaku, bengkak,
Diare
kelainan bentuk)
Sakit kepala
Nyeri pinggang
Bengkak pada kaki dan
Nyeri perut
lengan
Perut kembung
Kaku pada pagi hari
Muntah
Hilang kesadaran
Sulit Buang Air Besar atau
Nyeri saat buang_air kecil
sembelit
Nyeri sendi
Anyang-anyangan
Sering buang air kecil pada
Sakit punggung
malam hari
Kulit kuning
Kencing mengedan
Kulit merah dan nyeri
Kencing tidak puas
Benjolan leher
Retensi urin
Benjolan payudara
Inkontinensia urin
Benjolan Perut
Akhir kencing menetes
Perut kram
Pancaran kencing menurun
Nyeri ulu hati
Frekuensi urin
Kelainan tinja (lendir, nanah,
Anuria
darah)
Nyeri saat BAB
Oliguria
Nyeri daerah anus

II.

Daftar masalah komunitas

Masalah yang sering dijumpai

8

Ilmu Penyakit Dalam

Gondok Endemik
Infeksi Nosokomial

Ilmu Penyakit Dalam

Daftar Penyakit
Daftar penyakit merupakan penyakit-penyakit yang
dipilih menurut beban penyakit yang timbul berdasarkan
perkiraan data kesakitan, data kematian serta case fatality
rate di Indonesia pada tingkat pelayanan primer, tingkat
keseriusan problem yang ditimbulkan dan efeknya
terhadap individu, keluarga dan masyarakat. Lulusan
Dokter yang akan bekerja di tingkat pelayanan primer
harus mempunyai tingkat kemampuan yang memadai agar
mampu merujuk, membuat diagnosis yang tepat, memberi
penanganan awal atau memberi penanganan tuntas. Oleh
karena itu, pada setiap penyakit yang dipilih, ditetapkan
tingkat kemampuan yang diharapkan akan dicapai di akhir
pendidikan dokter berdasarkan perkiraan kewenangan
yang akan diberikan ketika bekerja di tingkat pelayanan
kesehatan primer, sesuai dengan kondisi rata-rata di
Indonesia.
Daftar penyakit dikelompokkan menurut sistem,
organ dan tahapan usia. Berikut ini tingkat kemampuan
yang diharapkan akan dicapai di akhir pendidikan
berdasarkan SKDI 2012

Tingkat kemampuan yang diharapkan dicapai pada akhir pendidikan

dokter:
a. Tingkat Kemampuan 1: mengenali dan menjelaskan

Lulusan dokter mampu mengenali dan menjelaskan gambaran

klinik penyakit, dan mengetahui cara yang paling tepat untuk
mendapatkan informasi lebih lanjut mengenai penyakit tersebut,
selanjutnya menentukan rujukan yang paling tepat bagi pasien.
Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari
rujukan.
10

Ilmu Penyakit Dalam

b. Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap

penyakit tersebut dan menentukan rujukan yang paling tepat bagi
penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
c. Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan
awal, dan merujuk
3A. Bukan gawat darurat
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan
terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat.
Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi
penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
3B. Gawat darurat
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik
dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan
gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau
mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada
pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan
yang paling tepat bagi penanganan pasien
selanjutnya.
Lulusan
dokter
juga
mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
d. Tingkat
Kemampuan
4:
mendiagnosis,
penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas

melakukan

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan

melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut secara
mandiri dan tuntas.
4A. Kompetensi yang dicapai saat lulus dokter
4B. Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai
internship dan/atau Pendidikan Kedokteran berkelanjutan
Ilmu Penyakit Dalam

11

(PKB)
Dengan demikian didalam daftar penyakit ini level
kompetensi tertinggi adalah 4A.

List of Dinical Pictures/Diseases Intemal Medicine

Cardiovascular

No

Daftar Penyakit

Tingkat
Kemampuan

Gangguan dan Kelainan pada Jantung

1

Kelainan jantung congenital (Ventricular Septal

Defect, Atrial Septal Defect, Patent Ductus
Arteriosus, Tetralogy of Fallot)
2
Radang pada dinding jantung (Endokarditis,
Miokarditis, Perikarditis)
3
Syok (septik, hipovolemik, kardiogenik, neurogenik)
4
Angina pektoris
5
Infark miokard
6
Gagal jantung akut
7
Gagal jantung kronik
8
Cardiorespiratory arrest
9
Kelainan katup jantung: Mitral stenosis, Mitral
regurgitation, Aortic stenosis, Aortic
regurgitation,dan Penyakit katup jantung lainnya
10
Takikardi: supraventrikular, ventrikular
11
Fibrilasi atrial
12
Fibrilasi ventrikular
13
Atrial flutter
14
Ekstrasistol supraventrikular, ventrikular
15
Bundle Branch Block
16
Aritmia lainnya
17
Kardiomiopati
18
Kor pulmonale akut
19
Kor pulmonale kronik
Gangguan Aorta dan Arteri
20
Hipertensi esensial
21
Hipertensi sekunder
22
Hipertensi pulmoner
23
Penyakit Raynaud
24
Trombosis arteri

12

Ilmu Penyakit Dalam

2
2
3B
3B
3B
3B
3A
3b
2
3B
3A
3B
3B
3A
2
2
2
3B
3A
4A
3A
1
2
2

25
Koarktasio aorta
26
Penyakit Buerger's (Thromboangiitis Obliterans)
27
Emboli arteri
28
Aterosklerosis
29
Subclavian steal syndrome
30
Aneurisma Aorta
31
Aneurisma diseksi
32
Klaudikasio
33
Penyakit jantung reumatik
Vena dan Pembuluh Limfe
34
Tromboflebitis
35
Limfangitis
36
Varises (primer, sekunder)
37
Obstructed venous return
38
Trombosis vena dalam
39
Emboli vena
40
Limfedema (primer, sekunder)
41
Insufisiensi vena kronik

Respiratory
No
Daftar Penyakit
1
2
3

1
2
1
1
1
1
1
2
2
3A
3A
2
2
2
2
3A
3A

Tingkat
Kemampuan
4A
4A
3B

4
5

Influenza
Pertusis
Acute Respiratory distress syndrome
(ARDS)
SARS
Flu burung

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Asma bronkial
Status asmatikus (asma akut berat)
Bronkitis akut
Bronkiolitis akut
Bronkiektasis
Displasia bronkopulmonar
Karsinoma paru
Pneumonia, bronkopneumonia
Pneumonia aspirasi
Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
Tuberkulosis dengan HIV
Multi Drug Resistance (MDR) TB
Pneumothorax ventil

4A
3B
4A
3B
3A
1
2
4A
3B
4A
3A
2
3A

Ilmu Penyakit Dalam

3B
3B

13

19
20
21
22
23
24

Pneumothorax
Efusi pleura
Efusi pleura masif
Emfisema paru
Atelektasis

25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

Edema paru
Infark paru
Abses paru
Emboli paru
Kistik fibrosis
Haematothorax
Tumor mediastinum
Pnemokoniasis
Penyakit paru intersisial
Obstructive Sleep Apnea (OSA)

No

Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK)

eksaserbasi akut

Gastrointesinal
Daftar Penyakit

3A
2
3B
3A
2
3B
3B
1
3A
1
1
3B
2
2
1
1

Tingkat
Kemampuan

Mulut
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Sumbing pada bibir dan palatum

Micrognatia and macrognatia
Kandidiasis mulut
Ulkus mulut (aptosa, herpes)
Glositis
Leukoplakia
Angina Ludwig
Parotitis
Karies gigi

2
2
4A
4A
3A
2
3A
4A
3A

Atresia esofagus
Akalasia
Esofagitis refluks
Lesi korosif pada esofagus
Varises esofagus
Ruptur esofagus

2
2
3A
3B
2

Esofagus
10
11
12
13
14
15

Dinding, Rongga Abdomen, dan Hernia

16
17

14

Hernia (inguinalis, femoralis, skrotalis)

reponibilis, irreponibilis
Hernia (inguinalis, femoralis, skrotalis)
Ilmu Penyakit Dalam

2
3B

strangulata, inkarserata
Hernia (diaframatika, hiatus)
Hernia umbilikalis
Peritonitis
Perforasi usus
Malrotasi traktus gastro-intestinal
Infeksi pada umbilikus
Sindrom Reye

18
19
20
21
22
23
24

2
3A
3B
2
2
4A
1

Lambung, Duodenum, Jejunum, Ileum

25
26
27
28
29
30
31
32

Gastritis
Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)
Refluks gastroesofagus
Ulkus (gaster, duodenum)
Stenosis pilorik
Atresia intestinal
Divertikulum Meckel
Fistula umbilikal, omphalocoelegastroschisis
Apendisitis akut
Abses apendiks
Demam tifoid
Perdarahan gastrointestinal
Ileus
Malabsorbsi
Intoleransi makanan
Alergi makanan
Keracunan makanan

33
34
35
36
37
38
39
40
41

Nephrology
No
Daftar Penyakit
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

4A
4A
4A
3A
2
2
2
2
3B
3B
4A
3B
2
3A
4A
4A
4A

Tingkat
Kemampuan

Infeksi saluran kemih

Glomerulonefritis akut
Glomerulonefritis kronik
Gonore
Karsinoma sel renal
Tumor Wilms
Acute kidney injury
Penyakit ginjal kronik
Sindrom nefrotik
Kolik renal
Batu saluran kemih (vesika urinaria, ureter,
Ilmu Penyakit Dalam

4A
3A
3A
4A
2
2
2
2
2
3A
3A

15

12
13
14
15

uretra ) tanpa kolik

Ginjal polikistik simtomatik
Ginjal tapal kuda
Pielonefritis tanpa komplikasi
Nekrosis tubular akut

2
1
4A

Hematology dan immunology

No
1
2
3
4
5
6
7
8

Daftar Penyakit
Anemia aplastik
Anemia defisiensi besi
Anemia hemolitik
Anemia makrositik
Anemia megaloblastik
Hemoglobinopati
Polisitemia
Gangguan pembekuan darah (trombositopenia,
hemofilia, Von Willebrand's disease)
DIC
Agranulositosis
Inkompatibilitas golongan darah

9
10
11
Timus
12
Timoma
Kelenjar Limfe dan Darah
13
Limfoma non-Hodgkin's, Hodgkin's
14
Leukemia akut, kronik
15
Mieloma multipel
16
Limfadenopati
17
Limfadenitis
Infeksi
18
Bakteremia
19
Demam dengue, DHF
20
Dengue shock syndrome
21
Malaria
22
Leishmaniasis dan tripanosomiasis
23
Toksoplasmosis
24
Leptospirosis (tanpa komplikasi)
25
Sepsis
Penyakit Autoimun
26
Lupus eritematosus sistemik
27
Poliarteritis nodosa
28
Polimialgia reumatik
29
Reaksi anafilaktik
30
Demam reumatik
31
Artritis reumatoid

16

Ilmu Penyakit Dalam

Tingkat Kemampuan
2
4A
3A
3A
2
2
2
2
2
2
2
1
1
2
1
3A
4A
3B
4A
3B
4A
2
3A
4A
3B
3A
1
3A
4A
3A
3A

32
33
34
35

Juvenile chronic arthritis

Henoch-schoenlein purpura
Eritema multiformis
Imunodefisiensi

2
2
2
2

Central and peripheral neural system

Metabolic

Parkinson's disease

Multiple sderosis

Spondilitis TB

Encephalopathy

3
A

3
B
3
B
3
B
3
B

3
A
3
A
3
A

4
4
4
4

Musculoskeletal system
3
A
3
A
3
A
3
A
3
A
3
A
3
A
3
A

3
B
3
B
3
B
3
B
3
B
3
B
3
B
3
B

3
A

3
B

Carpal tunnel syndrome

Tarsal tunnel syndrome

Neuropathy

Peroneal palsy

Guillain barre syndrome

Myasthenia gravis

Polymyositis

1
1

Homer syndrome

Duchenne

muscular

dystrophy
Neurofibromatosis (von

Ilmu Penyakit Dalam

4
4
4
4
4
4
4
4

17

reckling hausen

disease)

3
A
3
A
3
A
3
A
3
A
3
A

3
B
3
B
3
B
3
B
3
B
3
B

3
A

3
B

3
A

3
B

3
A

3
B

Rickets, osteomalacia

Osteoporosis

Fibrous dysplasia

Paget's disease

Rheumatoid arthritis

Arthritis

Spondylarthrosis,
spondylosis
Spondylitis,
spondylodiscitis
Arthritis of the knee

B
4
4
4
4
4
4

Infectious diseases

18

Meningitis

3A

3B

Encephalitis

3A

3B

Malaria
Tetanus
cerebral
Cerebral

1
1
1

2
2
2

3A
3A
3A

3B
3B
3B

4
4
4

Tuberculoma
Toxoplasmosis
Brain abscess

1
1

2
2

3A
3A

3B
3B

4
4

Osteomyelitis
Staphylococca
Staphylococca
l pneumonia

1
1
1

2
2
2

3A
3A
3A

3B
3B
3B

4
4
4

Urinary
tract
l bacteremia

3A

3B

infection (UTI)

Ilmu Penyakit Dalam

Typhoid fever
Dysentri bacilli
Cholera
Pertusis
Plague (pes)
Chancroid
Diphteria
Tetanus

1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2

3A
3A
3A
3A
3A
3A
3A
3A

3B
3B
3B
3B
3B
3B
3B
3B

4
4
4
4
4
4
4
4

Tuberculosis
Leprosy
kutis

1
1

2
2

3A
3A

3B
3B

4
4

Lepra reaction
Syphilis

1
1

2
2

3A
3A

3B
3B

4
4

Yaws

3A
3

3B

Leptos
Actino
pirosis
Chrom
mycosis
Madur
oblastomy
Influen
omycosis
za Avian
Viral
influenza
Polyom
gastroent
Rabies
elitis

1
1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2
2

3
A
3
A
3
A
3
A
3
A
3
A
3
A
3
A

3B
3B
3B
3B
3B
3B
3B
3B
3B

4
4
4
4
4
4
4
4
4

3B
3B
3B
3B
3B
3B
3B

4
4
4
4
4
4
4

A
Morbili
Varicella
Herpes
Herpes
zoster
Mumps
simplex
CMV
Dengue
infections

1
1
1
1
1
1
1

hemorrhagi

2
2
2
2
2
2
2

3
3
A
3
A
3
A
3
A
3
A
3
A
A

Ilmu Penyakit Dalam

19

HIV-AIDA
Amebiasi
Malaria
Leishma
Toxoplas
niasis
dan
Giardiasi
mosis
s Trichomo
Hookwor
niasis
Strongyl
m diseases
Ascariasi
oidiasis
s

Filariasis
Schitoso
Cutaneu
miasis
s

3
3
A
3
A
3
A
3
A
3
A

1
1
1
1

2
2
2
2
2
2

A 3A
3A
3A
3A
3A
3A

3B
3B
3B
3B
3B
3B
3B
3B
3B
3B
3B
3B

3A

3B

1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

Neoplasm s larva
Non-hodgin's

3A

lymphoma
Hodgkin's lymphoma

3A

B 4

Acute leukemia

3A

B 4

Chronic leukemia
Myelodysplastic

3A

B 4

3A

B 4

syndromes
Multiple myeloma
Langerhans

3A

B 4

cell

3.A

B 4

Bronchogenic
histiocytosis

3A

B 4

Bronchoalveolar
carcinoma

3A

B 4

Neuroendocrine tumor
carcinoma

3A

B 4

(carcinoid
tumor)
Mesothelioma

3A

B 4

Leukoplakia

3A

B 4

Polyps
Nasophatynx

3A

B 4

3A

B 4

carcinoma
Pleomorphic adenoma

3A

B 4

Wathins tumor

3A

B 4
3

20

Ilmu Penyakit Dalam

3A

3A

3A

B 4
B 4

carcinoid tumor

3A

Lymphoma

3A

Liver cell adenoma

Hepatocellular

3A

3A

B 4

carcinoma
Cholangiocarcinoma
Carcinoma
of
the

3A

3A

B 4
B 4

pancreas
Cortical adenoma

3A

B 4

Renal cell carcinoma

3A

B 4

Wilm's tumor

3A

Benign polyps
Squamous

cell

carcinoma
Adenocarcinoma

Seminoma

3A

B 4
3B B
4

Teratoma testis
Benign
prostatic

3A

3B

3A

3B

Carcinoma of the
hyperplasia

3A

3B

Condyloma
prostate

3A

3B

Cervical
accuminata

3A

3B

Extramammary
carcinoma

3A

3B

Paget'sEndometrial
disease

3A

3B

Endometrial
hyperplasia

3A

3B

Ovarial
carcinoma

teratoma

3A

3B

(dermoid
cyst) carcinoma
Ovarian

3A

3B

Hydatiditor mole

3A

3B

Choriocarcinoma

3A

3B

Fibrocystic change
Fibroadenoma

3A

3B

3A

3B

3A

3B

3A

3B

3A

3B

mammae
Phyllodes tumor
Breast carcinoma
Paget's disease of
the breast

Ilmu Penyakit Dalam

21

Gynecomastia

3A

3B

Somatqtrc

3A

3B

3A

3B

Thyroid adenoma

3A

3B

Thyroid carcinoma

3A

3B

Thymoma

3A

3B

Osteoma

3A

3B

Osteoid osteoma

3A

3B

Osteoblastoma

3A

3B

Osteosarcoma

3A

3B

Osteochondroma

3A

3B

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

adenoma
Prolactinoma

Chondroblastoma
Chondrosarcoma
Fibrous dysplasia
Fibrosarcoma and mfh
Ewing sarcoma
Giant cell tumor
Fibromatosis
Desmoid tumor
Fibroma
Fibrosarcoma
Benign fibrous histiocytoma
Malignant fibrous histioqAomafmfh)
Rhabdomyosarcoma
Leiomyoma
Leiomyosarcoma
Synovial sarcoma

22

Ilmu Penyakit Dalam

3A
3A
3A
3A
3A
3A
3A
3A
3A
3A
3A
3A
3A
3A
3A
3A

3B
3B
3B
3B
3B
3B
3B
3B
3B
3B
3B
3B
3B
3B
3B
3B

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

Daftar Keterampilan Klinis

Keterampilan adalah kegiatan mental dan atau
fisik yang terorganisasi. Dalam melaksanakan praktik
dokter, lulusan dokter perlu menguasai keterampilan
klinis yang akan digunakan dalam mendignosis
maupun menyelesaikan suatu masalah kesehatan.
Keterampilan klinis ini perlu dilatihkan sejak awal
pendidikan dokter secara berkesinambungan hingga
akhir pendidikan dokter.
Daftar keterampilan klinis dikelompokkan
menurut bagian atau departemen terkait. Pada setiap
keterampilan klinik ditetapkan tingkat kemampuan
menggunakan Piramid Miller (knows, knows how,
shows,
does)
yang
diharapkan
dicapai
oleh
mahasiswa di akhir pendidikan. berikut ini pembagian
tingkat kemampuan menurut Piramid Miller :
a. Tingkat kemampuan 1 Mengetahui dan Menjelaskan.
Lulusan
teoritis

dokter

termasuk

mampu

aspek

menguasai

biomedik

dan

pengetahuan
psikososial

keterampilan tersebut sehingga dapat menjelaskan kepada

pasien/klien dan keluarganya, teman sejawat, serta profesi
lainnya tentang prinsip, indikasi, dan komplikasi yang
mungkin timbul. Keterampilan ini dapat dicapai mahasiswa
melalui

perkuliahan,

diskusi,

penugasan,

dan

belajar

mandiri, sedangkan penilaiannya dapat menggunakan ujian

tulis.
b. Tingkat

kemampuan

Pernah

melihat

atau

pernah

didemonstrasikan.
Lulusan dokter memiliki pengetahuan teoritis dari
keterampilan ini dengan penekanan pada clinical
Ilmu Penyakit Dalam

23

reasoning dan problem solving serta berkesempatan untuk

melihat dan mengamati keterampilan tersebutdalam
bentuk demonstrasi atau pelaksanaan langsung pada
pasien/masyarakat.
Pengujian
keterampilan
tingkat
kemampuan 2 dengan menggunakan ujian tulis pilihan
berganda atau penyelesaian kasus secara tertulis
dan/atau lisan (oral test).
c. Tingkat kemampuan 3 Pernah melakukan atau pernah
menerapkan di bawah supervisi.
Lulusan dokter menguasai pengetahuan teori
keterampilan ini termasuk latar belakang biomedik dan
dampak
psikososial
keterampilan
tersebut,
berkesempatan
untuk
melihat
dan
mengamati
keterampilan tersebut dalam bentuk demonstrasi atau
pelaksanaan langsung pada pasien/masyarakat, serta
berlatih keterampilan tersebut pada alat peraga dan/atau
standardized patient. Pengujian keterampilan tingkat
kemampuan
3
dengan
menggunakan
Objective
Structured Clinical Examination (OSCE) atau Objective
Structured Assessment of Technical Skills (OSATS)..
d. Tingkat kemampuan 4 Mampu melakukan secara mandiri.
Lulusan dokter dapat memperlihatkan keterampilannya
tersebut dengan menguasai seluruh teori, prinsip, indikasi,
langkah-langkah
cara
melakukan,
komplikasi,
dan
pengendalian komplikasi. Selain pernah melakukannya di
bawah supervisi, pengujian keterampilan tingkat kemampuan
4 dengan menggunakan Workbased Assessment misalnya
mini-CEX, portfolio, logbook, dsb.

4A. Keterampilan yang dicapai pada saat lulus dokter

4B. Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai
dan/atau Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB)

internsip

Dengan demikian di dalam Daftar Keterampilan Klinis ini tingkat

kompetensi tertinggi adalah 4A.

24

Ilmu Penyakit Dalam

List of Dinical Skills Intemal Medicine

Physical examination
Level of expected
abibity
General Survey
Assessment of mental status
Assessment of apparenr state of
health
assessment of nutritional condition
assessment of habitus and posture
assessment of respiration
measurement of blood pressure
measurement of jugular venous
pressure
measurement of height and weight
inspection and palpation of skin
inspection of mucous membranes
palpation of lymph nodes
Head/neck
inspection of eyes, nose, mouth
and throat
Chvostek's sign
Palpation of salivary glanda
throat swab
palpation of thyroid gland
Ilmu Penyakit Dalam

1
1
1
1
1

2
2
2
2
2

3
3
3
3
3

4
4
4
4
4

1
1
1
1
1

2
2
2
2
2

3
3
3
3
3

4
4
4
4
4

1
1
1
1
1

2
2
2
2
2

3
3
3
3
3

4
4
4
4
4

25

palpation of trachea
The spine
inspection at rest
inspection in motion
Perrcussion for tendemess
Tendemess
Paloation for tain on vertical
pressure (eg pressing down on
shoulders)
assessment of lumbar flexion

1
1
1
1

2
2
2
2

3
3
3
3

4
4
4
4

1
1

2
2

3
3

4
4

BAB II

PROSES KEPANITERAAN KLINIK

A. Alur Kegiatan
Seluruh proses pembelajaran pada rotasi bagian IPD akan
dijalani selama 8 (delapan) minggu, 4 minggu di Rumah Sakit
Muhammadyah Palembang dan 4 minggu di RS Umum Daerah
Palembang Bari, seperti pada tabel berikut :
Mahasiswa akan dibagi dalam 2 kelompok.
Minggu

Tempat
RSUD BARI

RSMP

I
II
III

Kelompok 1

Kelompok 2

Kelompok 2

Kelompok 1

IV
V
VI
VII

26

Ilmu Penyakit Dalam

Keterangan
Ujian akhir rotasi
akan
dilaksanakan di
tempat akhir
rotasi

VIII
IX
X
B. Metode dan Strategi Pembelajaran

Beberapa metode pembelajaran yang digunakan selama rotasi klinik,

yaitu:
1. Latihan Keterampilan (20%)

Bedside teaching

Latihan keterampilan klinik (LKK)

2. Work based leaming (50%)

3. Reflective leaming (30%)

Laporan kasus
Simulasi kasus
Tulisan ilmiah

1. Rincian Kegiatan Harian (tentatif)

No
1

Waktu
07.00 s.d
08.00

Kegiatan
Tempat
Follow
up Bangsal

Keterangan
Semua

pasien
Follow up

Bila

ICU, ICCU

pasien dan
08.00 s.d
12.00
3
4
5

12.00 s.d
14.00

ada

kasus

tindakan
emergency
Poliklinik
UGD
Kegiatan ilmiah

poliklinik
UGD
Ruang

Stase
Stase
Semua

pertemuan
Ilmu Penyakit Dalam

27

14.00 s.d

Jaga malam

UGD, bangsal

07.00

Sesuai
jadwal

Keterangan :
setiap mahasiswa akan mendapatkan 8-9 kali jadwal jaga malam di bagian
dengan lama rotasi 10 minggu

C. Sistem Evaluasi

Setiap rotasi bagian akan melakukan evaluasi/penilaian terhadap

mahasiswa dengan:
1. Evaluasi formatif

Kinerja dalam bedside teaching

Kinerja dalam latihan keterampilan

Kinerja dalam work based leaming

Kinerja dalam reflektif leaming

2. Evaluasi sumatif
Hal yang menjadi prasyarat untuk dapat mengikuti evaluasi sumatif
adalah : Rekapitulasi kehadiran. Mahasiswa harus menghadiri
100% kegiatan dalam rotasi bagian, Jika berhalangan dikarenakan
alasan sakit, musibah orang tua/ saudara kandung/ suami/istri/anak
kandung dan tugas fakultas, mahasiswa diperkenankan tidak
menghadiri kegiatan rotasi selama maksimal 4 hari. Bila tidak
memenuhi prasyarat tersebut, mahasiswa yang bersangkutan tidak
diperkenankan mengikuti evaluasi sumatif.
Evaluasi/ Penilaian sumatif mahasiswa di tiap rotasi departemen
akan mencakup 3 domain penilaian, yaitu:
28

Ilmu Penyakit Dalam

a. Attitide
Dinilai melalui 2 bentuk :
- Implementasi nilai-nilai keislaman dalam pelayanan
kedokteran
- Kondite selama menjalani kepaniteraan klinik

b. Skills
Penilaian ranah keterampilan ditekankan pada penilaian
kemampuan keterampilan Shows how atau Does, yaitu
pernah melakukan atau pernah menerapkan di bawah
supervisi dan mampu melakukan secara mandiri.
Penilaian ini dilakukan dengan beberapa metode, berikut:

Mini-CEX , Direct Observation Procedure Skills (DOPS) dan

Ujian Keterampilan Klinik (30%)
c. Knowledge

Penilaian akan dilakukan berdasarkan penilaian laporan kasus,

tulisan ilmiah (referat) dan oral examination.

Ilmu Penyakit Dalam

29

Bobot Komponen Penilaian sumatif:

Bobot*
Jenis Kegiatan

Bobot

Hasil
RS 1

RS 2

(Bobot x
Nilai)

A. Proses
1. Laporan kasus
10%
50%
50%
2. Referat
10%
3. Mini-Cex, (Proses)
15%
50%
50%
4. DOPS
15%
50%
s50%
B. Ujian Akhir Stase
1. Mini-Cex
25 %
100%
2. MCQ/MEQ/oral exam
25 %
100%
Jumlah ( A + B )
100%
Ket : * Mahasiswa dapat mengikuti ujian akhir stase setelah melengkapi
seluruh kewajiban yang tertera dalam log book.
Kelulusan Bagian Tahap Klinik :
Nilai akhir bagian (proses + ujian akhir) = B
dan nilai attitude Baik

30

Ilmu Penyakit Dalam

Skala Penilaian
Komponen nilai akan diolah dalam rapat evaluasi akhir bagian, dilakukan
dalam koordinasi Bagian, Bakordik dan Koordinator Tahap Profesi UPK.
Penilaian dilakukan dengan menggunakan cara penilaian Acuan Patokan
(PAP).
Tabel 3.6. Kriteria keberhasilan mahasiswa
Nilai
Huruf
A
B
C
D
E

Nilai Bobot
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00

Rentang Nilai

Keterangan Patokan

80,00
68,00 - 79,99
55,00 - 67,99
40,00 - 54,99
<40

Nilai
Kompeten
Kompeten
Tidak Kompeten
Tidak Kompeten
Tidak Kompeten

Remedial
Mahasiswa dengan nilai akhir C, D dan E harus mengulang rotasi di
bagian IPD selama 4 (empat) minggu setelah menyelesaikan seluruh rotasi
kepaniteraan klinik. Adapun kewajiban - kewajibannya adalah :
1.
2.
3.
4.

Mengikuti kegiatan rotasi setiap hari

Membuat dan mempresentasikan referat sebanyak 1 kali
Membuat laporan kasus 1 kali
ujian mini Cex dan oral exam

Ilmu Penyakit Dalam

31

Daftar Kewajiban Mahasiswa di Bagian Ilmu Penyakit Dalam

No
1
2

Kegiatan
BST (sebagai
presentan)
Work based
learning
-Pengelolaan
pasien rawat inap,
rawat jalan

Jumlah
4 kali
(Minimal)

-Tindakan
prosedural

2 kali

30 kali

Reflective learning
-Laporan kasus

2 kali

-Tulisan ilmiah

1 kali

-Simulasi kasus

Sesuai
kebutuhan

DOPS

2 kali

Mini C-Ex proses

2 kali

Mini C-Ex ujian

akhir
Ujian lisan kasus

1 kali

32

1 kali
Ilmu Penyakit Dalam

Keterangan
2 kali di RSUD BARI
2 kali di RSMP
60% jenis penyakit
yang berbeda,
minimal
1 jenis penyakit
/minggu
Venapuncture dan
pemasangan NGT, Skin
test,
Nebulisasi,Pemasangan
Infus, Spirometri, Terapi
Oksigen, EKG.
1x di RSUD Palembang
BARI
1 X di RSMP
Dapat dilakukan mulai
dari minggu ke-2
Dilakukan di minggu
ke-4 dan ke-5
Simulasi kasus
diberikan bila sampai
akhir minggu ke-6,
kasus dengan
kompetensi 4 tidak
dijumpai di lapangan.
1X di RSUD Palembang
BARI
1X di RSMP
1X di RSUD Palembang
BARI
1X di RSMP

pasien

BAB III
TATA TERTIB PELAKSANAAN KEPANITERAAN KLINIK
A. Tata Tertib
1. Setelah melapor kepada ketua Bagian/Departemen dan
diberi penjelasan seperlunya, mahasiswa menghadap
preceptor untuk memperoleh petunjuk tentang tugas dan
kegiatan yang akan dilakukan selama menjalani
kepaniteraan
Ilmu
Penyakit
Dalam,
mahasiswa
menyerahkan surat pengantar dari Dekan
dengan
meyertakan paspoto ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua)
buah kepada preceptor untuk dicatat namanya dan
ditempel pasfotonya di buku registrasi. Preceptor akan :
a. Menentukan judul referat yang akan disusun dan
dibacakan nanti pada waktunya
b. Memerintakan kepada ketua grup membuat daftar
giliran tugas presentasi kasus, pembacaan refrat,
diskusi kelompok dan tugas jaga untuk anggota
grupnya.
2. Mahasiswa melakukan kegiatan selama rotasi sesuai
dengan yang ditetapkan.
a. Jam Kerja : Senin Sabtu : 07.00-14.00 WIB.
b. Jam Jaga :
Hari Kerja : setelah jam kerja s.d 07.00 WIB hari
berikutnya.
Hari libur :
- Kelompok pagi
: 07.00 - 19.00 WIB
- Kelompok malam : 19.00 - 07.00 WIB hari
berikutnya .
Ilmu Penyakit Dalam

33

c. Jumlah frekuensi jaga ditentukan oleh Bagian yang

bersangkutan.
d. Pengisian daftar hadir :
- Dilakukan minimal dua kali yaitu pada saat datang
dan pulang tepat pada waktunya
- Dilakukan sendiri ,tidak boleh diwakilkan.
e. Mahasiswa yang meninggalkan tugas dalam masa
kepaniteraan di suatu bagian harus sepengetahuan
dan memperoleh izin dari Kepala Bagian atau
preceptor.
3. Bila karena suatu sebab tidak dapat melakukan rotasi
maka mahasiswa harus menyatakan dengan surat
pemberitahuan resmi dan menyebutkan alasan yang
dapat diterima disertai bukti yang sah .surat tersebut
harus
diserahkan
kepada
koordinator
Pendidikan
selambatnya saat mahasiswa kembali mengikuti kegiatan.
4. Setiap
mahasiswa
harus
senantiasa
bertindak
profesional,menjaga nama baik almamater,menegakkan
disiplin dan tata tertib mahasiswa.
5. Mahasiswa tidak boleh mengerjakan tugas Bagian lain
pada saat kegiatan di Bagian Ilmu Penyakit Dalam.
B. Sanksi Akademik

1. Mahasiswa yang terbukti melanggar norma akademik, norma

sosial dan norma hukum dikenakan sanksi yang akan ditentukan
dalam rapat bagian
2. Keterlambatan pengisian daftar hadir :
a. 10-30 menit
: membuat tugas
b. lebih dari 30 menit : dianggap tidak hadir pada hari itu.
3. Ketidakhadiran :
Lama siklus

34

Ketidakhadiran

Sanksi

<3 hari

Mengerjakan tugas*

8 minggu

> 3 hari

Mengulang stase
Bagian

4 minggu

<2 hari

Mengerjakan tugas*

Ilmu Penyakit Dalam

(remedial)

> 2 hari

Mengulang stase
Bagian

Keterangan :
*Pemberian tugas dapat berupa tugas membaca buku teks atau
jurnal ilmiah,
tugas menyusun laporan kegiatan dan lain-lain.
** ketidakhadiran dengan surat keterangan resmi yang telah
diatur pada bab
tata tertib buku panduan kepaniteraan klinik FK UMP.

Ilmu Penyakit Dalam

35

BAB IV
PANDUAN BELAJAR
4.1. Gastrointestinal Bleeding
Knowledge
Student should be able to define, describe and discuss:
Common causes for and symptoms of upper and lower
gastrointestinal blood
loss, induding :
o Esophagitis
o Esophageal / gastric varices
o Gastritis
o Peptic ulcer diseases
o Gastric neoplasm
o Mallory Weiss tear
o Malignancy
o Intestinal angiodysplasia.
o Diverticuli
o Ischemic colitis
o Arterial Vebous Malformations (AVMs)
o Hemorrhoida
o Anal fissures
Distinguishing features of upper versus lower GI bleeding
Indications for inpatient and treatment of acute massive GI
blood loss.
The role of contributing factors in GI bleeding such as :
o H. pylon infection
o NSAIDa
o Alcohol
o Cigarette use
o Coagulapathies
o Chronic liver disease

36

Ilmu Penyakit Dalam

Ilmu Penyakit Dalam

37

Skills
Students should demonstrate specific skills, induding :
History-Taking Skills : Students should be able to obtain,
document, and present a medical history that distinguishes
upper from lower GI bleeding and differentiates among the
causes of and / or contributors for each as outlined above.
The history should address whether the patient has :
o Upper or lower abdominal pain, and pattem of relief or
exacerbation
o Rectal or anal pain
o Diaphoresis, lightheadedness or syncope
o Black or grossly bloody emesis
o Brown or grossly bloody emesis
o Forceful retching (Mallory-Weiss tear)
o Weight loss (carcinoma)
o Painless hematochezia (angiodyplasia. Tumor)
o Painful hematochezia with or without tenesmus (colitis)
o History of liver disease or alcohol use (varices, mucosal
bleeding)
o History of NSAID use
o Previous history of peptic ulcer disease
o Know colonic diverticula
o History of vascular disease (ischemic cilutuss it bowel
infarotion).
Physical Exam Skills: Students should be able to perform a
physical
xamination to aid in making a specific diagnosis of
G1 blood loss and to determine the acuity and severity of
the blood loos, induding :
o
o

38

postural blood pressure and pulse and their interpretation

abdominal palpation of organomegaly, masses and
tendemess
Ilmu Penyakit Dalam

o
o

identification of the stigmata of chronic liver diseases

anal and rectal examination.

Differential Diagnosis: Students should be able to generate a

prioritized
differential diagnosis recognizing specific history and
physical exam which
distinguish an upper from lower G1 bleed
distinguish an acute severe bjeed from a mare mild and/or
chronic GI bleed
o suggest a specific etiology
Laboratory Interpretation: Students should be able to
interpret the results/findings of.
o stool and gastric fluid tests for occult blood
o hemoglobin and hematocrit
o platelet count
o protime and partial thromboplastin time
o liver function tests
o tests for H. pylori.
o Students should understand and be able to interpret with
consultation the results of
o upper G1 endoscopy
o colonoscopy
o barium studies of the gastrointestinal tract.
Students should be able to recommend when each of these
tests should be
Ordered
Management Skills: Students should be able to outline the
appropriate
management for a patient with severe blood loss,
o
o

Ilmu Penyakit Dalam

39

induding:
establishing adequate venous access
crystalloid fluid resuscitation
blood and blood product transfusion
appropriate utilization of consultative services:
gastroenterology
general surgery
o consideration of IV proton pump inhibitors, vasopressin,
octreotide
o long term management where appropriate:
H. pylori eradication
Antacida
H-2 blocker or proton pump inhibitor therapy
smoking/alcohol cessation
sderotherapylbanding of varices, TIPS, Portocaval
shunts
NSAID restriction
dietary modification.
4.2. Gagal Jantung
o
o
o
o

Latar Belakang
Gagal jantung merupakan masalah global yang cukup
kompleks, tiap didapatkan 400.000 ribu kasus bam yang
harus mendapat perawatan di rumah sakit. Angka kematian
akibat gagal jantung lanjut cukup tinggi yaitu 50% dalam
satu tahun. Pengetahuan tentang gagal jantung, balk dari
segi

penyebab,

patofisiologi,

pemeriksaan

klinis

serta

pemeriksaan penunjang dan mengelolaan penderita gagal

jantung

sangat

bermanfaat

guna

memperkecil

kesakitan dan kematian akibat gagal jantung.

40

Ilmu Penyakit Dalam

angka

Tujuan Pembelajaran Umum

Pada akhir masa kepoaniteraan mahasiswa diharapkan
mempunyai pengetahuan dan pengalaman dalam mencegah
menegakkan diagnosis dan diagnosis banding, melakukan
stratifikasi resiko dan merencanakan tatalaksana penyakit
gagal jantung.
Pengetahuan yang diperlukan sebelum mengikuti
kepaniteraan
1. Anatomi jantung dan oto polos
2. faal / mekanisme kontraksi oto polos
3. epidemiologi : insidensi dan prevalensi
4. patologi gagal jantung
5. model gagal jantung : dusfungsi sistolik dan diastolic,
"forward and backward failure", gagal jantung kanan dan
gagal jantung kiri.
Tujuan pembelajaran khusus
1. Pengetahuan
Mahasiswa mampu
Menerangkan patofisologi gagal jantung
Menerangkan manifestasi klinis gagal jantung
Menegakkan diagnosis dan membuat diagnosis banding
2. Keterampilan
2.1 Anamnesis

Mahasiswa mampu mengumpulkan, mendokumentasikan

dan menyajikan data riwayat medis untuk mengetahui factor
resiko, menegakkan diagnosis dan diagnosis banding serta
rencana penatalaksanaan.
Sesak nafas : Identifikasi dypnoe d'effort, orthopnea dan
paroxysmal noctumal dyspnoe.
Membedakan antara sesak nafas pada
Ilmu Penyakit Dalam

41

gagal jantung dan penyakit paru.

Membuat klasifikasi sesak sesuai "New
York Heart Association"
Palpilasi

: Bradikardia/ takikardia
Ekstrasistol
Fibrilasi atrium

Endema tungkai
: Uni / bilateral Berkurang dengan
istirahat atau
menetap saat istirahat
"pitting" dan "non-pitting edema"
Faktor Pencetus
: riwayat PJK

Infeksi
gangguan irama jantung (mis. fibrilasi atrium) kelelahan tidak
minum obat
II.2.
Pemeriksaan fisik
Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan fisik untuk
mendeteksi adanya fektor pencetus, diagnosis banding,
penyakit penyerta jantung dan pembuluh darah.

Umum : tanda vital

Leher. Jvp
Toraka : titik impulse maksimal
Abdomen : HJR, hepatomegali
Ekstemitas : nadi, edema
Jantung : palpasi batas jantung
Auskultasi : bunyi jantung S1, S2, SYS4
gallop,
Bising/munnur
Paru
: ronki

2.3. EKG istirahat:

42

Ilmu Penyakit Dalam

Mahasiswa

mampu

membaca

EKG

istirahat

untuk

membuat diagnosis dan diagnosis banding :

irama
aksis gelombang QRS
gelombang P dan interval PR
kompleks QRS
segmen ST
gelombang T
2.4.Pemeriksaan
foto
toraks
menginterpretasikan

foto

Mahasiswa
toraks:

mampu

kardiomegali

bendungan paru

Ilmu Penyakit Dalam

43

2.5.Pemeriksaan

laboratorium

menginterpretasikan

hasil

Mahasiswa
laboratorium

mampu
untuk

menegakkan diagnosis dan memikirkan diagnosis

banding

Darah perifer lengkap

Analisis gas darah
Elektrolit Fungsi ginjal dan ftingsi hepar
BNP/NTproBNP

2.6.

Pemeriksaan penunjang
Mahasiswa mampu menyebutkan kegunaan dan
indikasi beberapa pemeriksaan penunjang
ekokardiografi
MRI
pemeriksaan nuklir
angiografi koroner dan ventrikulografi
penyadapan jantung kanan dan biopsy
endomiokardium

2.7.

Komunikasi
Mahasiswa mampu
mengkomunikasikan diagnosis, rencana pemeriksaan
lanjutan, rencana pengobatan, dan prognosis kepada.
penderita dan keluarganya
mengkomunikasikan usaha pencegahan
mengkomunikasikan efek samping obat yang mungkin
terjadi
mengkomunikasikan perlunya "compliance" terhadap
pengobatan.
Rencana penatalaksanaan.

2.8.

Mahasiswa mampu merencanakan tatalaksana

44

Ilmu Penyakit Dalam

dan mengevaluasi hasil

tatalaksana penderita gaga)

jantung

3.

tatalaksana faktor pencetus dan faktor resiko

tatalaksana Medikamentosa
tatalaksana intervensi non bedah (revaskularisasi
perkutan/PCI dan device therapy antara lain
biventricular pacing, automatic intemal cardiac
defilbrillator dan ventricular assist device)
tatalaksana intervensi bedah (CABG, remodelling
surgery dan transplantasi jantung)

Tingkah laku dan sikap professional

Mahasiswa mampu

bekerja sama dengan semua pihak (mahasiswa, dokter

ruangan, perawat, tenaga kesehatan lainnya dan
penderita
beserta
keluarganya)
dengan
tujuan
memberikan pelayanan kesehatan yang optimal bagi
penderita
melakukan pekedaannya sesuai etika kedokteran
melakukan rujukan penderita kepada dokter spesialis
jantung

4.3. Sindroma Koroner Akut

Latar belakang :
Sindroma koroner akut (SKA) merupakan keadaan
darurat

yang

harus

cepat

dikenali

dan

mendapatkan

perawatan yang optimal untuk menghindari komplikasi

bahkan

kc,matian.

Saat

ini

penyakitjantung

iskemik

menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di

seluruh dunia. Pemahaman patofisiologi, pemeriksaan dan
Ilmu Penyakit Dalam

45

penanganan yang tepat akan sangat berperan dalam

menurunkan angka kematian pasca SKA.

Tujuan pembelajaran umum:

Pada akhir mass kepaniteraan, mahasiswa diharapkan
mempunyai
menentukan

pengetahuan
diagnosa

dan

banding,

pengalaman
menegakkan

dalmn

diagnosis,

melakukan stratifikasi resiko dan merencanakan tatalaksana

SKA.
Pengetahuan yang diperlukan sebelum mengikuti
kepaniteraan :

46

Anatomi pembuluh darah koroner serta. faktor faktor yang

mempengaruhi aliran darah pembuluh darah koroner.
Keadaan yang mengatur metabolisms miokard serta
faktor faktor yang menentukan kebutuan/ konsumsi
oksigen
Pembentukan, evolusi dan komplikasi aterosklerosis
Hubungan antara terhentinya aliran darah koroner dan
sindroma klinis yang terjadi
Keadaan yang mencetuskan terjadinya SKA
Perubahan patologis yang terjadi pada miokard yang
mengalami infark serta respon kardiovaskular saat SKA
Penilaian dan intervensi faktor resiko penyakitjantung
koroner
Pendekatan terhadap penderita dengan nyeri dada :
penyebab, diagnosis banding dan kemungkinan SKA
Ilmu Penyakit Dalam

Penanganan medikal dan invasif untuk kasus SKA

Tujuan pembelajaran khusus

1. Pengetahuan Mahasiswa mampu:

membedakan antara SKA dan penyakit jantung iskemik

kronik
menerangkan patofisiologi terjadinya SKA
menerangkan manifestasi klinis dan jenis SKA
membuat diagnosis dan diagnosis banding
menerangkan stratifikasi resiko
menerangkan tatalaksana medikal dan prosedur tindakan
invasif
Menerangkan riwayat perjalanan penyakit dan prognosis
2. Keterampilan
a) Anamnesis
Mahasiswa
mampu
mengumpulkan,
mendokumentasikan, menyajikan data serta analisa
riwayat

medis

untuk

mengetahui

faktor

resiko,

pencetus terjadinya SKA menegakkan diagnosis dan

diagnosis banding, serta rencana penatalaksanannya

Nyeri dada
Membedakan antara keluhan angina pektoris dan
keluhan yang setara (equivalent) angina pektoris
Membedakan antara nyeri dada iskemik dan nyeri
dada kardiak non-iskemik
Membedakan nyeri dada kardiak dan nyeri dada nonkardiak
Menerangkan nyeri dada pada penderita SKA
Mengetahui awitan (onset) timbulnya SKA
Membedakan antara nyeri dada pada penyakit
jantung koroner kronik dan nyeri dada pada SKA
Ilmu Penyakit Dalam

47

 Penyulit

Penyulit iskemik
o Infark ulang
o Angina pasca infark
Aritmia
o Aritmia ventrikular dan supraventrikular
o Blok dan gangguan konduksi
Kematian mendadak
Mekanik
o Gagal jantung dan renjatan
o Aneurisms
o Ruptur free wall, septum dan muskulus papilaris
Lain Iain
o Emboli sistemik/ paru
Faktor resiko dan penyakit penyerta
Merokok
Dislipidemia
Diabetes melitus
Hipertensi
Riwayat keluarga berpenyakitjantung koroner
Gejala penverta
Pingsan
Palpitasi (bradikardia, takhikardia, ekstrasistol, atrial
fibrilasi, gangguan konduksi)
Respon simpatis lain pada SKA
Gagal jantung
Faktor pencetus
Hipertensi
Anemia
Kerja fisik/ olah raga
b) Pemeriksaan fisik

48

Ilmu Penyakit Dalam

Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan fisik untuk

mendeteksi adanya kegawatdaruratan medikal, penyakit
penyerta non kardiak, sema komplikasi SKA
Umum
Tanda vital
Kepala: arkus komea, anemia
Leher: NP, nadi karotis (amplitude dan contour), thrills
dan bruit di pembuluh darah karotis
Toraks: titik impuls maksimal
Kulit: xantoma
Ekstremitas : nadi arteri brachialis, tanda penyakit
pembuluh darah perifer (peripheral vascular disease)

Jantung
Palpasi/ perkusi batasjantung
Auskultasi: Suara jantung (St, S2, S3, S4), paradoxical
splitting dari S2; ejection dick; murmur
Paru : ronkhi dan wheezing
c) Pemeriksaan penunjang
1. ECG istirahat
Mahasiswa mampu membaca ECG istirahat
membuat diagnosis sindroma koroner akut.
Irama
Axis gelombang QRS
Frekuensi gelombang QRS dalam 1 menit
Gelombang P
Interval PR
Gelombang QRS
Segment ST
Gelombang T
Ilmu Penyakit Dalam

untuk

49

 Ekstrasistol
Gangguan konduksi
2. Pemeriksaan laboratorium.
Mahasiswa
mampu
menginterpretasikan
hasil
Moratorium untuk membuat diagnosis sindroma koroner
akut dan mendeteksi faktor resiko.
Penandajantunguntuknekrosis
Dislipidemia
Gula darah
Faal girlial
3. Pemeriksaan foto toraks
Mahasiswa mampu menginterpretasikan foto toraks
untuk menentukan penyakit penyerta jantung dan
komplikasi
Kardiomegali
Bendungan paru
Rencana penatalaksanaan

Mahasiswa mampu menentukan stratifikasi risiko penderita SKA

Mahasiswa mampu merencanakan tatalaksana termasuk
mengetahui saat tepat untuk merujuk penderita SKA
Mahasiswa mampu mengamati dan menilai basil tatalaksana
penderita SKA
Tatalaksana keg-watdaruratan pada SKA

Tatalaksana medikamentosa nyeri dada dan tatalaksana

untuk mengurangi iskemia miokardium.
Tatalaksana revaskularisasi medikal dan invasif
Tatalaksana untuk mempertahankan fungsi jantung

Tatalaksana faktor risiko/ penyakit penyerta

Kepustakaan
Zippes DP, Libby P, Bonow RO. Braunwald E (ed). Braunwald's Heart
Disease: A TexiBook of Cardiovascular Medicine 7th Edition.
Philadelphia, WB Saunders, 2005.
Halaman 1141

50

Halaman 1167
Ilmu Penyakit Dalam

Halaman 1243

4.4. Heart Failure

Rationale
Congestive heart failure (CHF) is one of the most common
cardiac problems encountered in dinical practice. Identification and
correction of treatable underlying causes, control of precipitating
factors and judicious use of mufti-drug regimens for individuals
with CHF are important issues for third-year medical students.
Prerequisites
Knowledge of the structure and function of the heart and lungs
Knowledge of the epidemiology of heart disease

Knowledge of the pathogenesis

cardiovascular disease

Knowledge of the pharmacology of cardiovascular drugs and the

interaction of multiple drugs given simultaneously
Ability to perform, a cardiovascular risk assessment and
understand issues related to primary and secondary prevention
of cardiovascular disease

and

pathophysiology

of

Knowledge
Students should be able to define and describe :
types of processes and most common disease entities that
cause CHF: ischemic
valvular
hypertrophic

infiltrative
inflammatory

dassification for heart failure:

types of processes that cause systolic vs. diastolic dysfunction

symptoms and signs of left-sided vs. right-sided heart failure

compensatory mechanisms of heart failure induding cardiac
Ilmu Penyakit Dalam

51

remodeling and activation of endogenous neurohormonal

systems
factors leading to symptomatic exacerbation of CHF induding
ischemia

arrhythmias
hypoxemia

anemia
fever

hypertension
thyroid disorders

non-adherence with medications and/or dietary restrictions

use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and other drugs
that may worsen CHF
importance of age, gender and ethnicity on the prevalence and
prognosis of HF
physiological basis and/or scientific evidence supporting each
type cf treatment, intervention or procedure commonly used in
the management of patients who present with heart failure
role of critical pathways or practice guidelines in delivering
high-quality, cost-effective care for patients presenting with
new or recurrent heart failure

Skill
Skills Students should demonstrate specific skills, induding:

52

History-Taking Skills: Students should be able to obtain,

document, and present an appropriately complete
medical history that :
o differentiates between various etiologies of heart
failure (answers the question: Why is the patient in
heart failure?)
o identifies dinical factors responsible for symptomatic
exacerbation (answers the question: Why is the patient
worse now?)
Specifically, the medical history of a patient with heart
failure should contain information about:
Ilmu Penyakit Dalam

exercise intolerance
fatigue
dyspnea on exertion
o fluid retention
peripheral edema
dyspnea
o changes in sleep pattem
orthopnea
paroxysmal noctumal dyspnea (PND)
nocturia
Students should be able to use the medical history as a
tool to assess the functional capacity of patients with CHF:
walking distance
New York Heart dassification
Physical Exam Skills: Students should be able to perform a
focused physical exam to help establish the diagnosis of
CHF and estimate its severity. The initial physical exam of
a patient with CHIF should indude:
measurement of vital signs induding weight and
respiratory rate/pattem
accurate measurement of arterial blood pressure and
recognition of the typical Wood pressure findings that
occur in patients with aortic stenosis and aortic
insufficiency
assessment of the neck veins for jugular venous
distention and, when necessary, evaluation for
abdominal jugular reflux
assessment of the extremities to ascertain for skin
conditions, induding :
o color
o temperature and the presence of edema
o cyanosis, dubbing
assessment of the lungs for
o crackles
o

Ilmu Penyakit Dalam

53

rhonchi
o decreased breath sounda
inspection and palpation of the anterior chest to
identify right- and left-sided heaves, lift and thrills
auscultation of the heart to determine:
o rhythm
o intensity of heart sounda
o splitting of S2 and the presence of rubs
o gallops (S3, S4, summation)
o extra heart sounda (e.g., dicks)
auscultation of the heart to detect the presence of
heart murmurs. When a heart murmur is present,
students should be able to:
o identify timing;
systolic vs. diastolic
holosystolic vs. ejection
o describe pitch, location and pattem of radiation
assessment of the abdomen to determine the
presence of.
hepatomegaly
ascites
abnormal pulsations
bruits
o

54

Differential Diagnosis: Students should be able to

generate a prioritized differential diagnosis and recognize
specific history and physical exam Ifin6ings that help
support or refute a dinical diagnosis of heart failure.
o Students should be able to distinguish between the
various underlying etiologies of CHIF induding disease
processes that primarily affect:
pericardium (constrictive pericarditis, pericardial
tamponade)
endocardium
Ilmu Penyakit Dalam

valvular (congenital, acquired)

endocarditis
myocardium
hypertension
coronary artery disease - ischemic
cardiomyopothy
hypertrophic cardiomyopathy
dilated cardiomyopathy

laboratory Interpretation: Students should be able to interpret

specific diagnostic tests and procedures that are commonly
ordered to evaluate patients who present with heart failure. Test
interpretation should take into account :
o pre-test and post-test likelihood of disease
o performance characteristics of individual tests:
sensitivity
specificity
positive and negative predictive value
likelihood ratios
Students should be able to define the indications for, and
independently interpret the results of the following
diagnostic tests and procedures :
o 12-lead electrocardiogram
o chest x-ray
o b-type natriuretic hormone level

Students should be -able to define the indications for, and

interpret (with consultation) the resufts of the following
diagnostic tests and procedures.
o echocardiography:
o treadmill exercise testing (for functional capacity)
o radionudide ventriculogram (multiple gated acquisition
scan (MUGAI)
Ilmu Penyakit Dalam

55

o
o

cardiac MRI
coronary angi6graphy

Communication Skills: Students should be able to:

o communicate the diagnosis, prognosis and treatment
plan to patients and their families
o educate patients about cardiovascular risk factors
o address palliative care and end-of-life issues vAth
patients who have intractable symptoms associated
with end-stage heart failure
Management Skills: Students should be able to:
o

develop a timely and appropriate evaluation and

treatment plan for patients with heart failure due to
systolic dysfunction. Specifically students should be able
to identify the indications, contraindidations, mechanisms
of action, adverse reactions, significant interactions, and
relative costs of the following treatmentsfinterventions.
Non-pharmacological management
sodium and fluid restriction
physical activity
Pharmacological management (recommended for
routine use)
diuretics
angiotensin converting enzyme Inhibitors or ARBs
and/or both
b-blockers
aldosterone antagonists
spironolactone
eplerenone
digoxin
Interventions considered for use in selected patients

56

Ilmu Penyakit Dalam

hydralazine and isosorbide dinitrate

angiotensin converting enzyme inhibitors or ARBs
and/or both
calcium channel blockers
anti-arrhythmic agents
anticoagulants/anti-thrombotic agents

Other modalities
coronary revascularization
synchronized biventricular pacing
develop a timely and appropriate evaluation and
treatment
plan
for
patients with heart failure due to diastolic dysfunction
induding
control of physiologic factors
blood pressure
heart rate
reduction in central blood volume by judicious use of
diuretics
Alleviation of myocardial ischemia
use of calcium channel blockers
use of beta-blockers
describe use of other agents and/or interventions that
may be useful in treating patients with refractory, endstage heart failure:
intravenous vasodilators,
intravenous positive isotropic agents
infustion of b-type natriuretic peptide (nesiritide)
ventricular assist devices
heart transplantation

demonstrate how critical pathways or practice guidelines

in ambulatory or hospitalized patients with CHF can be
Ilmu Penyakit Dalam

57

used to guide diagnostic test ordering and medical

decision making

determine when to consult a cardiologist

management of patients with heart failure

in

the

Attitudes and Professional Behaviors

Students should be able to :
recognize the importance of early detection and
treatment of risk factors that may lead to the
development of heart failure.
recognize the importance of lifestyle limitations caused by
heart failure and counsel patients appropriately.
recognize the significant morbidity and mortality
associated with a diagnosis of heart failure and, when
appropriate, provide palliative care for patients with
refractory symptoms associated with end-stage disease.
4.5. Asma Bronkiale
Introduction
Asthma is a major, chronic airway disorder that is a
serious public health problem. Asthma affects people of all
ages, can be severe, and is sometimes fatal.
Knowledge :
Students should be able to describe
Asthma as a chronic inflammatory disorder of the airways.
Risk factors for asthma, host and environmental factors
Mechanisms of asthma (overview of role inflammatory in
causing the airflow limitation and symptom characteristic
of asthma).
Diagnosis and dassification of asthma system for asthma
severity (intermitter, persistent mild-moderate-severe)

58

Ilmu Penyakit Dalam

 Asthma management :
o Define of goal for successful asthma management
o Avoid exposure or control asthma trigger (inciter,
inducer)
o Establish plan for management exacerbation
o Home management
o Hospital base management
o Medication plan for longterm asthma management
o Medication for asthma
Reliever
Controller
Skills
History taking skills :
Students should be able to obtain, document, and
present a medical history to establish the diagnosis and
dassification
of
asthma
and severity. of
asthma
exacerbations.
o Episodic breathlessness
o Wheezing
o Chest tightness
o Seasonal variability of symptoms
o Noctumal symptoms
o Family history of asthma
o Family history of another atopic disease
Physical examination skill
Students should be able to perform a physical exam
to establish the diagnosis and severity of disease induding :
o Awames
o Vital signs (increase respiratory rate, tachycardia)
o Examination of the head for
Sianosis
o Examination of the.chest
Ilmu Penyakit Dalam

59

Hyperresonan on percussion
Wheezing on auscultation
Use of accessory musdes and intercostals recession

Differential diagnosis
Students should be able to generate a prioritized
differential

diagnosis

recognizing

specific

history

and

physical exam findings that suggest a specific etiology.

Laboratory examination
Students should be 4ble recommend and interpret
diagnostic and laboratory test :
Students should be understand the rationale for and
correctly identify abnormalities detected by the following
tests
Complete blood count
Blood gas analysis
Immunoglobulin E (IgE)
Peak flow meter
Spirometry
Communication skills
Students should be able to :
Communicate the diagnosis, treatment plan, and
prognosis of the disease to patients and

f-milies, and

consider the patient's knowledge of asthma bronchiale and

60

Ilmu Penyakit Dalam

preferences rding treatment.

Management skills
Students should be able to develop an appropriate
evaluation and treatment plan for patients with :
Students should be able to access and utilize appropriate
information system s and resources to help delineate
issues related to asthma bronchiale.
Attitudes and professional behavior
Students should be able to :
Appreciate the importance of patient preferences and
compliance with management plans for those with
asthma bronchiale.
Appreciate the importance of side effects of medications
and their impact on quality of life and compliance.
Make appropriate referral to pulmonology consultant for
special case of asthma
Resources : GINA (Global Initiative for Asthma), Global
strategy for asthma
management and prevention, National Institutes of Health,
Revised 2002.
4.6. Pleural Effusion
DEFINITION
Pleural effusion Is defined as accumulation of fluid in
the pleural space that exceeda the physiologic amounts of
10-20ml-. Pleural effusion may represent a primary
manifestation of many disease, but must often they are
observed as secondary manifestation or complication of
other disease.
PATHOPHYSIOLOGY
Pleural effusion may result from a number of
pathophysiologic mechanisms, all of which disturb the
physiologic balance between the formation and removal of
Ilmu Penyakit Dalam

61

pleural fluid. Transudative effusions are either caused by

increased hydrostatic pressure (e.g. in cardiac failure) or by
reduced plasma oncotic pressure because of protein
deficiency (e.g. liver cirrhosis, nephritic syndrome). The
pleura itself remains intact. In contrast, pathologic changes
in the pleura result in exudation caused by a diffuse increase
of capillary permeability, to localized ruptures (e.g. blood
vessels, lymphatic vessels, lung abscess, esophagus), or to
disturbed absorptiol 1 (e.g. lymphatic blockage).

DIAGNOSIS
In the majority of cases, the etiology is based on the case
history, dinical presentation, imaging techniques, and
examination of the pleural fluid.
Diagnostic approach
The presence of a pleural effusion is established only by
thoracentesis. If the effusion is small, thoracentesis can be
performed under ultrasound guidarice. Evaluation of the
pleural fluid yielda valuable diagnostic information or even
permits a dear diagnosis. The most important criteria are
appearance, protein content, and cellular components.
The appearance may be serous (light to dark, dear to
turbid), serosangulneous (blood tinged, in some cases
because of thoracentesis), hemorrhagic (bloody), purulent
(fetid odor in anaerobic effusions) or chylous (milky) bilious
(cholothorax), brown (perforated amebic abscess) black
(aspergillar infection), or yellowish green (rheumatoid
pleuritic, pancreatic effusion) appearances extremely rare.
The standard manner in which transudates have been
differentiated from exudates is by measuring the protein and
lactic dehydrogenate (LDH) levels in the pleural fluid and in
the serum. If one or more of the following three criteria are
satisfied, the patient has an exudative PE (light's criteria): 1)
Pleural fluid protein/serum protein > 0.50: 2) pleural fluid
LDH/serum LDH >0.60: 3) pleural fluid LDHAwo-third the
upper limit or normal.

62

Ilmu Penyakit Dalam

Tuberculosis pleurisy
Tuberculous pleurisy mainly affects younger patients
and is twice as frequent In males than In females.
Most patients have a cough and pleuritic pain, which usually
precedes the cough. Previously, patients with a tuberculous
pleurisy were younger that those with a pulmonary tuberculosis,
but now it becomes more and more a disease of older
individuals.
Tuberculosis can be proved by granulomata in a pleural biopsy
specimen and from biopsy specimen culture. The effusion is
usually dear and serous, and seldom turbid and serous.
Predominantly, lymphocytes are present, but in the very early
stages, neutrophils may be prominent. Low glucose values are
found In only 20-50% of cases; however, the chances of a
positive Mycobacterium tuberculosis culture from the exudates
are higher in these cases.
History taking
Respiratory symptoms
Pleuritic pain, cough,, and dyspnoea are the three
cardinal symptoms in pleural disease.
A stick In the side constitutes the principal symptom of the
antients. Since the lung and the visceral pleura do not have pain
receptors, any pain witnessing a pleural involvement indicates
that the parietal pleura and/or the accompanying fascia is
Inflamed or infiltrated. The pleuritic pain does not indicate the
presence of a pleural effusion; on the contrary, it tenda to
subside when such an effusion appears.
Most frequenly a pleuritic pain has a sudden onset; it is usually
unilateral, fairly well localised, felt in the subaxillary region or
beneath the breasts. It is of a cutting, stabbing or tearing
character; it is also described as a knifelike or shooting pain. It is
definitely Intensified by deep breathing, coughing, laughing, or
sneezing, but relieved by anything that assists in immobilizing
the affected side, for instance by gentle pressure over the
affected side or by stopping breathing. The pain may be of such
a severity that it prevents sleep. In some cases (for instance in
mesothelioma), it is dull and dragging in character, or only some
Ilmu Penyakit Dalam

63

chest discomfort is present.

Contrary to pleuritic pain, cough is a non specific
respiratory symptom. Dinical observations in man suggest
that cough receptors are also present in the pleura, inducing
mainly acute symptoms. It is short, dry and hacking,
unattended by expectoration, but some scanty mucus may
appear.
At the outset of a pleuritic, dyspnoea may be due to fever and
pain. Later with the development of an effusion, and if the
exudation is rapid. A large effusion may even result in the
patient preferring to lie on their affected side, more rarely on the
sound side.
Nonrespiratory symptoms
The type of symptoms Is highly dependent on the
underlying disorder.
Chronic congestive heart failure (CCHF) is probably
the most common cause of all pleural effusions, with
dyspnoea on exercise and fatigue, as the two cardinal
symptoms.

64

Ilmu Penyakit Dalam

Parapneumonic effusions
At the outset of pneumonia, the dinical presentation of a patient
with pneumonia alone does not differ from patients with
pneumonia and pleural effusion. Later some purulent or
haemoptoic sputum may appear, as well as general signs such a
fever, chills, headache. In case of anaerobic infection, a bad
breath or even a putrid smeel can be perceived from a distance.
The frequency of parapneumonic effusions varies with the
responsible
microorganism,
being
>50%
in
cases
if
streptococcus pneumonlae and <10% in cases of mycoplasma
pneumoniae.
Malignant effusions
If a patient is already known to suffer from a cancer, the history
will be relatively easy to take. Otherwise the available symptoms
should also be used to orientate the diagnosis. The age, sex, and
smoking history all of major importance, lung and breast cancer
being the two most frequent causes of malignant pleural
effusion
followed
by
lymphomas,
and
ovarian
and
gastrointestinal carcinomas. As the primary disease is already in
an advanced stage, weight loss, anorexia, and malaise are
commonly found.
Connective tissue diseases
Approximately 5% of patients with rheumatoid arthritis develop
pleurisy, usually several years a'l*,er the onset of articular
symptoms; it may mimic an acute or subacute disease, or be an
asymptomatic radiographical finding. Involvement of the pleura
(pleuritic pain or pleural effusion) occurs in more than one-half
of the patients with systemic lupus erythematosus during the
course of the disease (usually during an exacerbation), and is
the presenting manifestation in 5% of the cases.

Ilmu Penyakit Dalam

65

The meig's syndrome (which associates ascites with a

hydrothorax)

is

found

in

females

shortly

following

menopause.
Theurapeutic alms in patients with pleural effusion are palliation
of symptoms (pain, dyspnea) treatment of underlying diseases,
prevention of pleural fibrosis with reduction of pulmonary
function, and prevention of recurrences. The theurapeutic
approach dependa on the availability of options for causal or
only symptomatic treatment.
4.7.

Tuberkulosis Paru

Pendahuluan
Penyakit Tuberkulosus (TB) saat ini merupakan salah
satu masalAh kesehatan masyarakat yang cukup besar di
seluruh dunia dan Indonesia. Indonesia merupakan negara
ketiga terbesar penyumbang kasus TBC di dunia.
Menurut

survey

kesehatan

rumah

tangga

(SKRT),

penyakit TBC merupakan penyebab kematian nomor 3

setelah penyakit kardlovaskuler dan penyakit pemafasan
pada semua kelompok usla, dan no 1 dari golongan penyakit
Infeksi di Indonesia. Hal Ini menunjukkan betapa pentingnya
pengelolaan penyakit tuberkulosis paru di Indonesia.
Para peserta P3D diharapkan mengetahui dan dapat
menjelaskan tentang gambaran penyakit tuberkulosis paru
dan penanganannya.
Prasyarat:
Peserta P3D diharapkan sudah memiliki pengetahuan
tentang

66

Ilmu Penyakit Dalam

Anatomi dan fisiologi sistem respirasi.

Etiologi dan patogenesls serta gambaran klinik penyakit
tuberkulosis paru.

Pengetahuan dan Teori :

Peserta P3D diharapkan dapat menjelaskan

Situasi TBC di dunia dan di Indonesia.

Penyebab tuberkulosis paru dan gejala-gejala tuberkulosis
paru.
Diagnosis tuberkulosis paru.
Cara dan resiko penularan.
Infeksi primer tuberkulosis paru.
Tuberkulosis pasca-primer.
Klasifikasi penyakit dan tipe penderita.
Pengambilan bahan pemeriksaan sputum BTA.
Indikasi radiologi paru.
Komplikasi penyakit tuberkulosis paru.
Prinsip dan manfaat pengobatan Tuberkulosis paru.
Jenis dan cara kerja serta panduan obat anti tuberkulosis
untuk setiap klasifikasl dan tipe penderita
Penanganan penderita putus berobat.
Pendeteksian dan penanganan komplikasi ringan, efek
samping OAT dan rujukan ke institusl/unit pelayanan
rujukan.
Strategi DOTS dan kelima komponennya.
Kecakapan:

Anamesis
Peserta P3D diharapkan dapat memperoleh riwayat
Ilmu Penyakit Dalam

67

penyakit untuk menegakkan diagnosis tuberkulosis paru

meliputi :

lama dan progesivitas dari keluhan utama yang dapat

berupa batuk lama ( >3 minggu, batuk darah, sesak
p
apas, nyeri dada atau pangs badan)
gejala sistemik penyakit tuberkulosis paru (demam,
penurunan berat badan dan keringat malam).
riwayat pengobatan TBC paru apakah tuntas atau tidak.
Pemeriksaan Fisilk
Peserta P3D

diharapkan

dapat

melakukan

pemeriksaan fisik untuk penegakan diagnosis dan

beratnya penyakit tuberkulosis paru meliputi:

68

Tanda Vital.
Berat dan tinggi badan.
pemeriksaan fisik kepala untuk anemia.
pemeriksaan leher untuk limfadenitis.
pemeriksaan toraks: inpeksi, palpasi, perkusi,
auskultasi meliputi: kelainan parenkim paru :
konsolidasi, fibrosis, atelektasis, dan kerusakan
parenkim dengan sisa suatu kavitas.
kelainan saluran nafas radang dari mukosa dengan
penyempitan maupun penimbunan sekret.
perubahan volume paru fibrosis, etelektasis dan
kavitas memperkecil volume jaringan paru yang
terkena sehingga menarik jaringan sekitamya
seperti
:
trakea,
mediastinum,
fossa
supraklavikularis, dan infraklavikularls, di tambah
lagi
dengan
penebalan
pleura.
Perubahan
penghantaran suara (auskultasi) pada konsolidasi,
fibrosis, obstruktif, atelektasis, sekret bronkus,
penyempitan kavitas.
pemeriksaan ekstremitas : jari tabus.
Ilmu Penyakit Dalam

Diagnosis Banding
Peserta P3D dapat memaparkan diagnosis banding
berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.

Ilmu Penyakit Dalam

69

Pemeriksaan Penunjang
Peserta P3D dapat merekomendasi kankan dan
menginterpretasikan pemeriksaan penunjang meliputi :
o
o
o
o
o
o

Sputum untuk diagnosis TB paru

Foto toraks
PPD 5 TU
Hematologi dan urine rutin
SGOT/SGPT
Ureum, kreatinin
Kecakapan berkomunikasi
Peserta P3D dapat :

o
o
o

Menyampalkan diagnosis, rencana, dan prognosis kepada

pasien dan keluarganya
Edukasi pasien tentang TB paru dan perlunya skrining
pada orang-orang yang kontak erat terutama anak-anak.
Menyampaikan
tentang
strategi
DOTS
dalam
penanggulangan penyakit tuberkuiosis paru
Manajemen

Peserta P3D dapat melakukan evaluasi dan rencana pengelolaan

pasien dengan:
o TB paru sesual dengan tipe penderita
o TB paru dengan putus obat
o TB paru dengan efek samping OAT (minor)
Sikap dan Perilaku
Peserta P3D dapat :
o Menyadari pentingnya keteraturan dan kepatuhan berobat
pada penderita TB paru
o Menyadari kemungkinan efek samping pengobatan TB
paru
o Menyadari resiko pengobatan yang tidak teratur dan

70

Ilmu Penyakit Dalam

o
o

putus obat pada penderita TB paru

Menyadari dan mempertimbangkan faktor sosial ekonomi
dalam penanganan TB paru
Melakukan rujukan ke spesialis penyakit dalam/ intem istkonsultan paru pada kasuskasus yang sulit ditangani.

Referensi
1. DepkesRI,PedomanNasionalPenangguianganTuberkulosis,c
etakanke8,Jakarta, 2002
2. WHO, TB A Dinical Manual For South East Asia, 1997
4.8.

Nephrotic Syndrom

Prerequisite
Prior knowledge of the

Anatomy of the normal glomerulus and the structure of

the glomerular caplillary wall and glomerular basement
membrane (GBM)
The pathophysiology of edema formation
Differential diagnosis of edema
The pathophysiology of proteinuria
Knowledge
Students should be able to :

Describe definition of Nephrotic Syndrome (NS)

Describe the main diseases that cause ISIS in adults
(primary and secondary NS)
Describe the pathophysiology of NS
Describe the relationship between hypercholesterolemia
and NS
Describe the renal histopathological dassification of NS
Describe dinical manifestation of NS
Ilmu Penyakit Dalam

71

Describe complications of NS
Explain diagnostic tools to diagnose NS
Give treatment of the major causes of NS: describe
pharmacological properties of immuno-suppresive drugs
(corticosteroid,cydophosphamide) and diuretics:
mechanism of action, adverse reaction, contraindication,
drug interaction
Explain prognosis of the disease
Skills
Students should demonstrate specific skills, induding:

History-Taking Skills :
Students should be able to obtain, document,
and present a medical history to diagnose NS:

72

swelling of the face

periorbital edema
edema of dependent parts. In most cases, this
indudes the ankles or legs
anasarca
increase in weight
frothy urine hematuria
dedine in urine output
thrombotic-eomplications (deep vein thrombosis of
the calf veins or the renal vein )
history of an antecedent sore throat or skin
infection
History of allergy
History of diabetes, arthritis, fever, skin rash
History of drug exposure

Physical Exam Skills

Ilmu Penyakit Dalam

Students

should

be

able

to

perform a physical exam which indudes :

Vital signs ( blood pressure hypertension , pulse rate,
respiratory rate, temperature)
Body weight and hight
Edema is the predominant feature and initially
develops around the eyes and lower extremities
examination of the head 4 generalized (anasarca)
examination of the thorax: pleural effusion
examination of the abdomen:
subcutis edema
ascites
Differential Diagnosis
Students should

be

able

to

generate

differential diagnosis for each patient with attention to

probabilities based on history and physical examination

Laboratory Interpretation
Students should be able to recommend and
interpret diagnostic and laboratory tests:
Examination of the urine
urinalysis
microscopic examination
testing for the ratio of urinary protein to urinary
creatinine
determination of light-chain protein excretion
Blood
serum chemistry profile, induding values for serum
creatinine, urea nitrogen, serum albumin, and
serum lipida
complete blood cell count
Ilmu Penyakit Dalam

73

hepatitis B and hepatitis C testing, HIV screening

serum complement values
Serum protein electrophoresis or urine protein
electrophoresis
Communication Skills: Students should be able to:
communicate the diagnosis, treatment plan, and
subsequent follow-up to patients
Management Skills :
Students should be able to develop an
appropriate evaluation and treatment plan for
patients with NS
Diet : dietary protein restriction, fluid and sodium
restriction
Diuretics: furosemide, spironolactone
Albumin Anti proteirluria agents e.g ace-inhibitor,
NSAIDA (indomethacin) Corticosteroid
Immunosupressive agents: cydophosphamide,

4.9.Urinary Tract Infection (UTI)

Prerequisite
Prior knowledge of the:
anatomy and physiology of urinary tract
the organisms associated with urinary infections (etiology
of UTI) and the mechanisms which make these organisms
uropathogenic (pathophysiology of UTI)
ability to interpret an urinalysis.
Pharmacology of the major dasses of antimicrobial drug of
UTI
Describe the management of UTI
Knowledge
Students should be able to:
Recognize and describe UTI and be able to distinguish
between
asymptomatic and symptomatic UTI

74

Ilmu Penyakit Dalam

lower and upper UTI

uncomplicated and complicated UTI
Describe the dinical manifestation of UTI (frequency,
dysuria, urgency, etc)
Describe the organisms associated with urinary infections
and the mechanisms which make tl-ese organisms
uropathogenic (pathophysiology of UTI)
Describe the diagnostic measurements of UTI
Describe the management of UTI

Skills
Students should demonstrate specific skills, induding:

History-Taking Skills:
Students should be able to obtain, document,
and present a medical history to differentiate the
diagnosis of upper and lower UTI induding

dysuria
urgency
hecitancy
polyuria
incomplete void
gross hematuria
suprap u bic. and/or loin pain (costovertebro angle
pain)
presendie of fever, nausea, vomiting
Physical Exam Skills
Students should be able to perform a physical
exam which indudes:
vital signs ( blood pressure, pulse rate, respiratory
rate, temperature)
examination oh the head
examination of the abdomen:
palpate the kidney
Ilmu Penyakit Dalam

75

suprapubic tendemess
unilateral
or
bilateral
tendemess

angle

Differential Diagnosis
Students should be able to generate a differential
diagnosis for each patient with attention to probabilities
based on history and physical examination

Laboratory Interpretation
Students should be able to recommend and
interpret diagnostic and laboratory tests :
Examination of the urine (from midatream urine sample)
Macroscopic examination
Microscopic examination
Biochemical examination
Culture (colony forming units) and sensitivity test
Complete blood count
Blood culture
Imaging studies: renal ultrasound for complicated UTI

Communication Skills: Students should be able to:

communicate the diagnosis, treatment plan,
and subsequent follow-up to patients

Management Skills :
Students should be able to develop an appropriate
evaluation and treatment plan for patients with UTI
Diet : hydration
Antimicrobial therapy

4.10. Thyrotoxitosis
Prerequisites

76

costovertebral

Ilmu Penyakit Dalam

Prior knowledge and skills during the predinical years should

indude
Put on anamnesis and physical diagnosis of
Thyrotoxicosis.
Understand and analyze laboratory tests, and other
diagnostic tests.
Explain and summarize the diagnosis and differential
diagnosis of Thyrotoxicosis
Put on the principles of the management of
Thyrotoxicosis.
summarize the prognosis of Thyrotoxicosis and its
complications
Knowledge
Students should be able to :

Know and. define Thyrotoxicosis and Understand and

explain the etiology, pathophysiology and dinical signs
Thyrotoxicosis and its chronic complications.
Describe sign and simptoms complications Thyrotoxicosis
Analyze
anamnesis
and
physical
diagnosis
of
Thyrotoxicosis and complications.
Analyze laboratory tests, and other diagnostic tests.
Summarize the diagnosis and differential diagnosis of
Thyrotoxicosis and complications.
Explain
the
principles
of
the
management
of
Thyrotoxicosis and its complications.
Explain and summarize the prognosis of Thyrotoxicosis
and its complications.

Skills
Students should demonstrate specific skills, induding :

A. History-Taking Skills:
Ilmu Penyakit Dalam

77

By the end of the derkship students should be atle to

obtain, document, and present an age-appropriate history,
that distinguishes among the type of etiology thyrotoxicosis
induding :
Struma diffusa toksis
Struma nodosa toksik
Mola Hydatidosa

78

Ilmu Penyakit Dalam

B. Physical Exam Skills:

Students should be able to perform a physical
examination to aid in the diagnosis and etiology of
thyoid involment,

induding: Thyrotoxicosis, Struma nodosa non toxic

Physical:
General signs
Tender thyroid gland or palpable nodule,
fast pulse,
tremor,
eyelid lag,
and warm moist skin
palpitations, and
intolerance for warm room or weather is the pathognomonic,
Decreased reflexes
Elderly patient may have few symptoms and limited signs of
disease ; they may have only atrial fibrillation, lethargy, or
weight loss.
Vital signs
Tachycardia
Hypotension
Fever, if infection
Coma

Ilmu Penyakit Dalam

79

C. Perform Laboratory and Other Diagnostic Procedures

To determine:
Baseline data on patient's health status.
The existence of thyrotoxycosis

Laboratory Interpretation:
Students should be able to perform and to interpret a
CBC,

urinalysis,

laboratory

recommended

or

optional

request, induding :

White blood cell count and blood and urine cultures to rule out
infection
Thyroid testing
Thyroid scan
Other tests :
Kreatinine and ureum
Transaminase
Thorax photo Lipid Profile Total Cholesterol, HDL- Cholesterol,
LDL-cholesterol,
Trigliserida,
Uric Acid
Electrocardiography
USG pankreas
BNO
BUN is increased.
Anion gap is higher than normal.
D. Management Skills:
The principle of management thyrotoxicosis
Antithyroid drugs
Radioactive iodine
Surgery

80

Ilmu Penyakit Dalam

4.11. ACUTE RENAL FAILURE (ARF)

Prerequisites
Prior knowledge and skills during the predinical years should
indude :

Knowledge of drugs that can have adverse effect on renal

function.

ability to interpret an urinalysis.

Knowledge
Students should be able to :

define and describe Acute Renal Failure (ARF) and be able

to distinguish between the three major pathophysiologic
etiologies for ARF:

decreased renal perfusion (pre-renal)

intrinsic renal disease (renal)

acute renal obstruction (post-renal)

bladder outlet obstruction (prostatic hypertrophy)

stone, thrombus or tumor in ureter

distinguish major pathophysiologic etiologiesof "pre-renal"

ARF, induding:
o

hypovolemia

decreased cardiac output (CHF, tamponade)

systemic vasodilation (sepsis)

renal vasoconstriction

distinguish major pathophysiologic etiologies of intrinsic

*"renal" ARF, induding :
o

vascular lesions

TTP

Hemolytic-Uremic Syndrome

DIC
Ilmu Penyakit Dalam

81

Malignant hypertension

Renal vein thrombosis

glomerular lesions

interstitial nephritis

drugs, infection

intra-tubule deposition/obstruction

crystals, protein

actue tubular necrosis

ischemia (severe ? RBF)

toxins (dye, aminoglycosides, amphotericin B,

metals, acetaminophen, platinum)

pigments

discuss the natural history, initial evaluation and

treatment and complications of ARF.

Skills
Students should demonstrate specific skills, induding :

History-Taking Skills : By the end of the derkship students

shou'ld be able to obtain, document, and present an ageappropriate history, that distinguishes among the three
major reasons for ARF
(pre-renal,
post-renal),
induding :
o

pre-disposing conditions

nephrotoxic drugs or agents

Systemic disease

Physical Exam Skills : Students,should be able to perform

a physical examination to aid in the diagnosis and
etiology of ARF, induding :
o

82

the determination of a patient's volume status through

estimation of the central venous pressure using the
Ilmu Penyakit Dalam

height of jugular venous distention and measurement

of pulse and blood

palpation and percussion of the bladder to recognize

bladder distention

examination for evidence of

induding: skin, joints and nails

systemic

disease,

Laboratory Interpretation : Students should be able to

perform and interpret a urinalysis, induding :
o

the recognition of casts, red blood cells, white blood

cells and crystals

calculate fractional excretion of sodium and appreciate

its usefulness in distinguishing between pre-renal and
intrinsic renal disease

calculate creatinine dearance

Students should be able to recommend when each of these tests should be

ordered.

Management Skills: Students should be able to design

an appropriate management plan for initial management
of ARF, induding
o

discontinuing renal toxins

volume management

dietary recommendations

drug dosage alterations

electrolyte monitoring

indications for acute dialysis (fluid overload,

hyperkalemia, acidosis, complications of uremia altered mental status, bleeding, pericarditis,
myopathy)
Resources

Nefrologi Klinik, E. Sukandar, Ed 2, 1997

Ilmu Penyakit Dalam

83

84

Braunwald E, Fauci As, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL

editor. Harrison's Principle of Intemal Medicine, 15th Ed,
Mac Graw Hill, NewYork, 2003.

Ilmu Penyakit Dalam