LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI OKTOBER (Bulan) / 2012 (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar): No. Kad Pengenalan: Gred/Kategori/ DGA 32 / KUMP VI [Kumpulan(*)]: Jawatan: PK KO-KURIKULUM Gaji Pendapatan (RM) Elaun-elaun Jumlah Jenis/Model No. Pendaftaran Kenderaan Kuasa (C.C) Kelas Tuntutan : 1600 CC : 'A' : : : RM 2,394.91 RM 1125.00 Cawangan:
TANAH RATA

MOHD KHAIRULNIZAM B. MOHAMAD KHAIRY 810715-08-6149 No. Akaun: Nama Bank: 156048132256 MAYBANK

RM 3,519.91

: NISSAN GRAND LIVINA : PKP 4567

SEKOLAH KEBANGSAAN PERMATANG PASIR

Alamat Pejabat

34950 BANDAR BAHARU KEDAH DARUL AMAN

Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat 50 kilometer

Alamat Rumah

3688 JALAN LAGENDA 13/6, TAMAN LAGENDA, 09400 PADANG SERAI, KEDAH

Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat 23 kilometer

KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu Tarikh Bertolak Sampai Tujuan / Tempat ( k.m ) Jarak

1.10.2012 ISNIN

12.00 thg 2.00 ptg

Dari rumah (3688, Taman Lagenda, Padang Serai Kedah) ke Hotel Bustani, Jitra kerana menghadiri Mesyuarat Pemantapan Pengurusan PBS kepada guru tahun 3 peringkat negeri RUJ : JPK 03-25/3152/5 JLD (12)

200

3.10.2012 RABU 6.10.2012 SABTU

2.30 ptg

4.00 ptg Bertolak pulang dari Hotel Bustani, Jitra ke rumah

200

7.00 pg

7.45 pg

Bertolak dari rumah (3688, Taman Lagenda, Padang Serai Kedah) ke Pejabat Pelajaran Daerah Kulim untuk menghadiri Kursus Penyebaran KSSR dan PBS (Matematik) dan pulang ke rumah. RUJ : JPK 03-23/3152/5 JLD (10)

40

7.10.2012 AHAD

7.00 pg

7.45 pg

Bertolak dari rumah (3688, Taman Lagenda, Padang Serai Kedah) ke Pejabat Pelajaran Daerah Kulim untuk menghadiri Kursus Penyebaran KSSR dan PBS (Matematik) dan pulang ke rumah. RUJ : JPK 03-23/3152/5 JLD (10)

40

8.10.2012 ISNIN

7.00 pg

7.45 pg

Bertolak dari rumah (3688, Taman Lagenda, Padang Serai Kedah) ke Pejabat Pelajaran Daerah Kulim untuk menghadiri Kursus Penyebaran KSSR dan PBS (Matematik) dan pulang ke rumah. RUJ : JPK 03-23/3152/5 JLD (10)

40

9.10.2012 SELASA

7.00 pg

7.45 pg

Bertolak dari rumah (3688, Taman Lagenda, Padang Serai Kedah) ke Pejabat Pelajaran Daerah Kulim untuk menghadiri Kursus Penyebaran KSSR dan PBS (Matematik) dan pulang ke rumah. RUJ : JPK 03-23/3152/5 JLD (10)

40

JUMLAH

520

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan / Tempat Jarak ( k.m )

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi: 500 km pertama 501 1,000 km 1,001 1,700 km 1,701 km dan seterusnya 520 km x 0 km x 0 km x 0 km x 70 sen 65 sen 55 sen 50 sen sen/km: sen/km: sen/km: sen/km: Jumlah TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM Teksi [ Resit ..]: Bas [ Resit ..]: Kereta Api [ Resit ....]: Feri [ Resit ..]: Lain-lain [ Tambang gantian kapal terbang ]: Jumlah* TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN 0 0 hari x Elaun Makan Sebanyak hari x Elaun Harian Sebanyak RM RM 40.00 20.00 1 1 /hari /hari Jumlah* TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING x BSH sebanyak RM /hari RM 0.00 RM RM RM 0.00 0.00 0.00 RM RM RM RM RM RM 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 RM RM RM RM RM 364.00 364.00

[ Resit no: Rujuk Lampiran..]: Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: 0 x Elaun Lojing sebanyak RM 45.00 /hari Jumlah* TUNTUTAN PELBAGAI Tol [ Resit ....]: Tempat Letak Kereta [ Resit .......]: Dobi [ Resit .....]: Pos [ Resit ......]: Telefon, Teleks, Faks [ Resit ...]: Kerugian pertukaran matawang asing (@3%) [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja] JUMLAH TUNTUTAN RM 364.00 *RM RM RM RM RM RM 0.00 0.00 0.00 RM RM RM 0.00

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa: (a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkenaan yang berkuatkuasa semasa; (c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM dibayar oleh saya; (d) panggilan telefon sebanyak RM telah sebenarnya dilakukan dan

dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: ____________________ (Tandatangan) PENGESAHAN Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi. Tarikh: ____________________ (Tandatangan)

. (Nama) Ketua Pasukan D2000 BM012 . (Jawatan) b.p Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri Diberi Tolak: Tuntutan sekarang Baki dituntut/Baki dibayar balik Catatan: (*) jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB (**) potong mana yang tidak berkenaan

RM RM RM