TRAUMA PADA GINJAL Cedera ginjal adalah cedera yang paling umum dari sistem saluran kemih.

Ginjal baik dilindungi oleh otot-otot panggung di sebelah posterior, tulang vertebra, tulang rusuk, dan organ abdomen disebelah anterior. Patah tulang rusuk dan prosesus transversus vertebra mungkin menembus parenkim ginjal atau pembuluh darah. Sebagian besar cedera terjadi karena kecelakaan mobil atau kecelakaan saat olahraga, terutama pada pria dan anak laki-laki. Ginjal dengan kondisi patologis yang ada seperti hidronefrosis atau tumor ganas lebih mudah pecah jika terkena trauma ringan. Etiologi 1. Trauma langsung ke perut pinggang dan panggul 2. Trauma tidak langsung, yaitu merupakan cedera deselerasi akibat pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam rongga retroperitoneum. Contohnya : Tabrakan kendaraan pada kecepatan tinggi dapat mengakibatkan trauma ginjal karena cepat perlambatan dan menyebabkan cedera pembuluh darah utama. Trauma dapat disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor, perkelahian, jatuh, dan olahraga. Jenis cedera yang mengenai ginjal dapat merupakan cedera tumpul, luka tembus (luka tusuk, luka tembakan), setiap luka seperti di daerah panggul harus dianggap sebagai penyebab cedera ginjal sampai terbukti sebaliknya. Terdapat cedera visceral perut dalam 80% ginjal luka tembus pada ginjal. Patologi dan klasifikasi Laserasi dari trauma tumpul biasanya terjadi pada bidang melintang ginjal. Mekanisme cedera dianggap sebagai kekuatan yang ditransmisikan dari pusat berdampak pada parenkim ginjal. Dalam cedera deselerasi cepat, goncangan ginjal di dalam rongga retroperitoneum (ginjal bergerak ke atas atau ke bawah), menyebabkan peregangan mendadak pada pedikel ginjal dan kadang-kadang terjadi avulsi parsial atau total. Peregangaan mendadak pedikel ginjal tersebut, dapat menimbulkan robekan tunika intima arteri renalis . Robekan ini memacu terbentuknya bekuan-bekuan darah yang selanjutnya dapat menimbulkan trombosis arteri renalis beserta cabang-cabangnya.

Gambar 1 Mekanisme cedera ginjal. Gambar kiri: pukulan langsung ke perut. Gambar kecil menunjukkan kekuatan meniup memancar dari hilus ginjal. Gambar kanan: Jatuh pada bokong dari ketinggian (contrecoup ginjal). Gambar keci menunjukkan arah gaya yang bekerja pada ginjal dari atas, dapat terjadi robekan dari pedikel ginjal.

Klasifikasi patologis cedera ginjal awal, sesuai dengan penemuan pada pemeriksaan pencitraan maupun hasil eksplorasi ginjal adalah sebagai berikut : Grade 1 (the most common) - Kontusio ginjal atau hematoma perirenal (parenkim ginjal). Terdapat hematuria mikroskopik (paling umum terjadi) , gross hematuria (jarang). Grade 2 - Laserasi parenkim ginjal terbatas pada korteks ginjal.Hematoma perirenal biasanya kecil Grade 3 - Laserasi ginjal sampai pada medula ginjal, mungkin terdapat trombosis arteri segmentalis Grade 4 Laserasi ginjal sampai mengenai sistem kalises ginjal, mungkin terdapat tombosis arteri renalis karena trauma tumpul, dan vena segmentalis. Grade 5 Avulsi pedikel ginjal, mungkin terjadi tombosis arteri renalis Ginjal terbelah (shatered)

Gambar 2 Klasifikasi cedera ginjal. Kelas I dan II yang kecil. Kelas III, IV, dan V adalah utama. A: Grade Imikroscopic atau gross hematuria, temuan normal pada studi radiografi, kontusio atau terkandung hematoma subcapsular tanpa laserasi parenkim. B: Kelas II-nonexpanding, terbatas hematoma perirenal atau laserasi kortikal kurang dari 1 cm tanpa ekstravasasi kemih. C: Kelas III-laserasi lebih dari 1 cm ke dalam korteks sampai medula ginjal tanpa ekstravasasi kemih. D: Kelas IV-laserasi parenkim memanjang melalui corticomedullary dan ke dalam kalises. Mungkin terdapat trombosis arteri segmentalis. E: Kelas IVtrombosis dari arteri segmentalis tanpa laserasi parenkim. Perhatikan iskemia parenkim yang sesuai. F: Kelas V-trombosis dari arteri renalis. The inset menunjukkan air mata intima dan trombosis distal. G: Kelas V-beberapa luka besar, menghasilkan "hancur" ginjal. H: Kelas Vavulsi arteri renalis utama atau vena atau keduanya Kelainan patologi lanjut 1. Urinoma Robekan dalam yang tidak diperbaiki dapat menyebabkan ekstravasasi kemih gigih dan komplikasi akhir dari perinephric massa ginjal yang besar dan, pada akhirnya, terjadi hidronefrosis 2. Hydronephrosis Hematoma besar di retroperitoneum dan ekstravasasi kemih terkait dapat menyebabkan fibrosis inperinephric pada persimpangan ureteropelvic, menyebabkan hidronefrosis. Tindak lanjut ekskretoris urography adalah diindikasikan pada semua kasus trauma ginjal utama. 3. Arteriovenous fistula Fistula arteriovenosa mungkin terjadi setelah luka tembus tetapi tidak umum. 4. Renal vascular hypertension Aliran darah dalam jaringan diberikan nonviable oleh cedera dikompromikan; Hasil ini dalam hipertensi vaskular ginjal dalam waktu kurang dari 1% kasus. Fibrosis dari trauma sekitarnya juga dilaporkan dapat menyempitkan arteri ginjal dan menyebabkan hipertensi ginjal

Gambar 3 Temuan patologis akhir trauma ginjal. Kiri: stenosis ureteropelvic dengan hidronefrosis sekunder untuk fibrosis dari ekstravasasi darah dan urin. Kanan: Atrofi ginjal yang disebabkan oleh cedera (stenosis) dari suplai darah arteri. Temuan klinis Mikroskopis hematuria atau gross hematuria pada trauma perut menunjukkan cedera pada saluran kemih. Beberapa kasus cedera vaskular ginjal ada yang tidak berhubungan dengan hematuria. Kasus-kasus tersebut hampir selalu akibat cedera deselerasi dan merupakan indikasi untuk pencitraan. Tingkat cedera ginjal tidak sesuai dengan derajat hematuria, karena gross hematuria dapat terjadi di trauma ginjal ringan dan dapat hanya hematuria ringan pada trauma berat. Namun, tidak semua pasien dewasa dengan trauma tumpul memerlukan evaluasi pencitraan ginjal. Miller dan McAninch (1995) membuat rekomendasi berikut berdasarkan temuan di lebih dari 1800 trauma tumpul ginjal : Pasien dengan gross hematuria atau hematuria mikroskopik

dengan syok (darah sistolik tekanan <90 mm Hg) harus menjalani penilaian radiografi; pasien dengan hematuria mikroskopis tanpa syok tidak perlu. Namun, jika pemeriksaan fisik atau cedera terkait mendorong kecurigaan dari trauma ginjal, pencitraan ginjal harus dilakukan. Hal ini terutama berlaku pada pasien dengan trauma deselerasi, yang mungkin terjadi trauma ginjal tanpa adanya tanda klinis hematuria. Diagnosis Patut dicurigai adanya cedera pada ginjal jika terdapat : 1. Trauma di daerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, dan perut bagian atas dengan disertai nyeri atau didapatkan adanya jejas pada daerah itu 2. Hematuria 3. Fraktur kosta sebelah bawah (T8-12) atau fraktur prosessus spinosus vetrebra 4. Trauma tembus pada daerah abdomen atau pinggang 5. Cedera deselerasi yang berat akibat jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu lintas Gambaran klinis yang ditunjukkan oleh pasien trauma ginjal sangat bervariasi tergantung pada derajat trauma dan ada atau tidaknya trauma pada organ lain yang menyertainya. Perlu ditanyakan mekanisme cedera untuk memperkirakan luas kerusakan yang terjadi. Pada trauma derajat ringan mungkin hanya didapatkan nyeri di daerah pinggang terlihat jejas berupa ekimosis, dan terdapat hematuria makroskopik ataupun mikroskopik. Pada trauma major atau ruptur pedikel seringkali pasien datang dalam keadaan syok berat dan terdapat hematoma di daerah pinggang yang makin lama makin membesar. Dalam keadaan ini mungkin pasien tidak sempat menjalani pemeriksaan IVP, karena usaha untuk memperbaiki hemodinamik seringkai tidak membuahkan hasil akibat perdarahan yang keluar dari ginjal cukup deras. Untuk itu harus segera dilakukan eksplorasi laparatomi untuk menghentikan perdarahan.

Tanda

shock atau tanda-tanda kehilangan darah karena perdarahan retroperitoneal Ekimosis di pinggang, panggul atau kuadran atas abdomen, dada sebelah bawah Fraktur kosta sebelah bawah (T8-T12) atau fraktur prosessus spinosus vertebra Nyeri abdomen difus dapat ditemukan pada palpasi, akut abdomen biasanya menunjukkan perdarahan di rongga peritoneal. Teraba massa mungkin merupakan tanda hematoma retroperitoneal atau ekstravasasi kemih. Jika retroperitoneum telah robek, darah dapat masuk ke dalam rongga peritoneal tapi tidak teraba ada massa. Bising usus negatif. Pemeriksaan laboratorium : mikroskopik hematuria

Pemeriksaan penunjang 1. IVP (Intravena Pyelography) Pemeriksaan dilakukan dengan menyuntikkan bahan kontras dosisi tinggi 2 ml/kb berat badan) guna melihat tingkat kerusakan ginjal dan melihat keadaan ginjal kontralateral. Pemeriksaan ini dilakukan jika diduga ada : 1- Luka tusuk atau luka tembak yang mengenai ginjal 2- Cedera tumpul ginjal yang memberikan tanda-tanda hematuria makroskopik 3- Cedera tumpul ginjal yang memberikan tanda-tanda hematuria mikroskopik dengan disertai syok Pemeriksaan IVP pada kontusio renis sering menunjukkan gambaran sistem pelvikalises normal. Dalam keadaan ini pemeriksaan USG abdomen dapat menunjukkan adanya hematoma parenkim ginjal yang terbatas pada subkapsuler dan dengan kapsul ginjal yang masih utuh. Kadang kala kontusio renis yang cukup luas menyebabkan hematoma dan edema parenkim yang hebat sehingga memberikan gambaran sistem pelvikalises yang spesifik atau bahkan tak tampak (non visualized). Sistem pelvikalises yang tak nampak pada IVP dapat pula terjadi pada ruptur pedikel atau pasien yang berada dalam keadaan syok berat pada saat menjalani pemeriksaan IVP.. pada derajat IV adanya ekstravasasi kontras, hal ini karena terobeknya sistem pelvikalises ginjal. Ekstravasasi ini akan tampak semakin luas pada ginjal yang mengalami fragmentasi (terbelah) pada cedera derajat V/

2. CT scan abdomen
jika IVP belum dapat menerangkan keadaan ginjal (misalkan pada ginjal nonvisualized) perlu dilakukan pemeriksaan CT scan atau arteriografiPenilaian dimulai dengan CT scan abdomen, merupakan cara yang paling langsung dan efektif untuk mengetahui adanya trauma ginjal. Teknik ini noninvasif dan jelas dalam mendefinisikan laserasi parenkim dan ekstravasasi kemih, menunjukkan luasnya hematoma retroperitoneal, mengidentifikasi jaringan nonviable, dan menguraikan cedera organ sekitarnya seperti pankreas, limpa, hati, dan usus (Gambar17-7). (Jika CT scan tidak tersedia, dapat dilakukan pemeriksaan IVP (intravena pyelogram) [Gambar 17-8]. 3. Arteriografi Arteriografi dapat menilai arteri renalis dan cedera parenkim ketika studi sebelumnya belum sepenuhnya melakukannya. Trombosis arteri dan avulsi pedikel ginjal yang terbaik didiagnosis dengan arteriografi dan mungkin ketika ginjal tidak divisualisasikan pada pencitraan studi (Gambar 17-9). Itu penyebab utama nonvisualization pada urogram ekskretoris adalah jumlah avulsi pedikel, trombosis arteri, memar yang parah menyebabkan kejang pembuluh darah, dan tidak adanya ginjal (baik bawaan atau dari operasi 4. Radionuklida Radionuklida scan ginjal telah digunakan dalam penilaian trauma ginjal. Namun, dalam manajemen darurat, ini Teknik kurang sensitif dibandingkan arteriografi atau CT scan.

Computed tomography scan ginjal kanan setelah pisau menusuk luka. Laserasi dengan air kencingekstravasasi terlihat. Besar tepat retroperitoneal hematoma

Trauma ginjal tumpul ke kiri ginjal menunjukkan ekstravasasi (pada panah) pada urogram intravena.

komplikasi awal 1. perdarahan Berat perdarahan retroperitoneal dapat menyebabkan exsanguination cepat. Pasien harus diperhatikan dengan seksama, dengan pengawasan yang teliti terhadap tekanan darah dan hematokrit. Lengkap pementasan harus dilakukan sejak dini (Angka 17-1 melalui 17-3). Ukuran dan perluasan massa teraba harus hati-hati dipantau. Pendarahan berhenti secara spontan dalam 8085% kasus. Perdarahan retroperitoneal persistenPersistent retroperitoneal perdarahan atau gross hematuria berat mungkin memerlukan operasi awal. 2. Ekstravasasi urin Ekstravasasi urin dari ginjal mungkin menunjukkan fraktur sebagai massa memperluas (urinoma) di retroperitoneum. Hal tersebut tersebut rentan terhadap pembentukan abses dan sepsis. Sebuah hematom peritoneal mungkin menyebabkan demam ringan (38,3 C [101 F]), tetapi suhu yang lebih tinggi menunjukkan adanya infeksi. Abses perinephric dapat menyebabkan, nyeri perut dan nyeri panggul Komplikasi lanjut Hipertensi, hidronefrosis, fistula arteriovenosa, pembentukan kalkulus, dan pielonefritis merupakan komplikasi akhir yang penting. Hati-hati pemantauan tekanan darah beberapa bulan perlu diwaspadai untuk hipertensi. Di 3-6 bulan, urogram ekskretoris lanjutan atau CT scan harus diperoleh untuk memastikan bahwa jaringan parut perinephric tidak menyebabkan hidronefrosis atau kompromi vaskuler; atrofi ginjal dapat terjadi dari kompromi vaskuler dan terdeteksi oleh urography tindak lanjut. Perdarahan berat akhir mungkin muncul 1-4 minggu setelah cedera. Pengelolaan Pada setiap trauma tajam yang diduga mengenai ginjal harus difikirkan untuk melakukan tindakan eksplorasi, tetapi pada trauma tumpul, sebagian besar tidak memerlukan tindakan operasi. Terapi yang dikerjakan pada trauma ginjal adalah : 1. Konservatif Ditujukan pada trauma minor. Pada keadaan ini dilakukan observasi tanda-tanda vital (tensi, nadi, dan suhu tubuh), kemungkinan adanya penambahan massa di pinggang, adanya pembesaran lingkaran perut, penurunan kadar hemoglobin darah, dan perubahan urin pada pemeriksaan urin serial. Jika selama observasi didapatkan adanya tanda-tanda perdarahan atau kebocoran urine yang menimbulkan infeksi, harus segera dilakukan tindakan operasi. Gambar : 2. Operasi Operasi ditujukan pada trauma ginjal dengan tujuan untuk segera menghentikan perdarahan. Selanjutkan mungkin perlu dilakukan debridement, reparasi ginjal (berupa renorafi atau penyambungan vaskuler) atau tidak jarang harus dilakukan nefrektomi parsial bahkan nefrektomi total karena kerusakan ginjal berat. Penyulit Jika tidak mendapatkan perawatan yang cepat dan tepat, trauma major dan trauma pedikel sering menimbulkan perdarahan hebat dan berakhir dengan kematian. Selain itu kebocoran sistem kaliks dapat menimbulkan ekstravasasi urine hingga menimbulkan urinoma, abses perirenal, urosepsis, dan kadang menimbulkan fistula renokutan. Dikemudian hari pasca cedera ginjal dapat menimbulkan penyulit berupa hipertensi, hidronefrosis, urolitiasis, atau pielonefritis kronis.

Tatalaksana 1. Tatalaksana darurat Tujuan dari manajemen dini pengobatan yang tepat shock dan perdarahan, resusitasi lengkap, danevaluasi cedera terkait. 2. Pembedahan darurat a. Cedera tumpul Cedera tumpul pada ginjal 85% biasanya tidak memerlukan tindakan pembedahan. Perdarahan berhenti secara spontan dengan istirahat dan hidrasi. Kasus di mana operasi diindikasikan termasuk yang terkait dengan perdarahan retroperitoneal yang persisten, ekstravasasi kemih, bukti nonviable parenkim ginjal, dan cedera pedikel ginjal (kurang dari 5% dari semua cedera ginjal). Pementasan preoperative agresif memungkinkan definisi lengkap cedera sebelum operasi. b. Luka Tembus Pada luka tembus harus dilakukan eksplorasi pembedahan. Sebuah perkecualian yang jarang untuk aturan tersebut, ketika pada pemeriksaan penunjang yang lengkap didapatkan hanya sedikit parenkim yang cedera, dan tanpa ekstravasasi kemih. Dalam 80% dari kasus cedera penetrasi (luka tembus),yang terkait cedera organ membutuhkan tindakan operasi. Pengobatan pada keadaan komplikasi Pada irinoma retroperitoneal atau abses perinephric dilakukan tindakan drainase. Hipertensi maligna membutuhkan perbaikan pembuluh darah atau nephrectomy. hidronefrosis mungkin memerlukan koreksi bedah atau nefrektomi

Prognosis Dengan follow up yang cermat, kebanyakan trauma ginjal mempunyai prognosis yang sempurna dengan penyembuhan spontan dan pengembalian dari fungsi ginjal. Follow-up, Urografi eksretori dan monitoring tekanan darah dapat memastikan deteksi dan manajemen yang tepat untuk hidronephoris akhir dan hipertensi. Trauma Ureter Trauma ureter jarang terjadi tetapi mungkin saja terjadi, merupakan 1% dari seluruh cedera traktus urogenitalia. Cedera ini dapat terjadi karena trauma dari luar yaitu trauma tumpul maupun trauma tajam, atau trauma iatrogenik. Kecelakaan deselarasi mungkin mengalvulsi ureter dari pelvis ginjal. Operasi endourologi transureter (ureteroskopi atau ureterorenoskopi, ekstraksi batu, atau litotripsi batu ureter) dan operasi di daerah pelvis (diantaranya adalah operasi ginekologi, bedah digestif, atau bedah vaskuler) dapat menyebabkan terjadinya cedera ureter iatrogenik..

Etiologi Massa pelvis besar (jinak atau ganas) dapat menggantikan ureter lateral dan melingkupi dalam fibrosis reaktif. Hal ini dapat menyebabkan cedera ureter selama diseksi, karena organ anatomi terjadi malposisi. gangguan radang pelvis mungkin melibatkan ureter dengan cara yang sama. karsinoma usus yang luas dapat menyerang daerah di luar dinding usus besar dan langsung melibatkan ureter, dengan demikian, reseksi ureter mungkin diperlukan bersama dengan reseksi massa tumor. Devaskularisasi dapat terjadi dengan pembedahan ekstensif diseksi kelenjar limfe atau setelah terapi radiasi pada pelvis untuk kanker pelvis. Dalam situasi ini, fibrosis ureter dan pembentukan striktur selanjutnya dapat berkembang bersama dengan fistula ureter. Manipulasi Endoskopi dari kalkulus ureter atau ureteroskopi mungkin mengakibatkan perforasi ureter atau avulsi

Patogenesis & Patologi Ureter mungkin secara tidak sengaja diikat dan dipotong selama operasi pelvis yang sulit. Dalam kasus tersebut, sepsis dan kerusakan ginjal yang parah biasanya terjadi pasca operasi. Jika sebagian ureter tidak dapat dikenali ketika operasi, ekstravasasi saluran kemih dan selanjutnya dapat terjadi penumpukan dari urinoma besar, yang biasanya menyebabkan ureterovaginal atau ureterocupembentukan fistula taneous. Ekstravasasi intraperitoneal urine juga dapat terjadi, menyebabkan ileus dan peritonitis. Setelah transeksi parsial ureter, terjadi stenosis dan berkembang beberapa derajat dan fibrosis reaktif, dengan reaksi konkomitan sampai moderat hidronefrosis. A. GEJALA Jika ureter telah sepenuhnya atau sebagian diligasi selama operasi, pasca operasi biasanya ditandai dengan demam 38,3 C-38.8 C (101 F-102 F), nyeri di panggul dan tubuh bagian bawah. Pasien tersebut sering mengalami ileus paralitik dengan mual dan muntah. Terdapat ureterovaginal atau fistula kulit berkembang, biasanya terjadi pada 10 hari pertama pasca operasi. Cedera ureter akibat kekerasan eksternal harus di curigai pada pasien yang telah mengalami tusukan atau tembakan sampai ke retroperitoneum. Bagian pertengahan dari ureter tampaknya menjadi situs yang paling umum tertembus cedera. biasanya terkait pembuluh darah dan cedera perut bagian visceral lainnya

B. TANDA Hidronefrosis akut dari hasil ureter yang diligasi menyebabkan nyeri pelvis yang terasa sangat nyeri dan nyeri perut dengan mual dan muntah di awal perjalanan pasca operasi dan disekitar ileus . Mungkin terdapat tanda dan gejala peritonitis akut jika ada ekstravasasi kandung kemih ke rongga peritoneal. Jika diduga terdapat kebocoran urin, cairan yang keluar dari luka operasi, pipa drainase atau vagina mungkin diidentifikasi sebagai urin dengan menentukan konsentrasi kreatinin yang memperlihatkan konsentrasi kreatinin yang sama kadarnya dengan yang berada di dalam urin. Selain itu pemeriksaan dengan pemberian zat warna ( injeksi 10 mL indigo carmine intravena) yang dieksresikan lewat urin, akan memberikan warna biru gelap pada cairan di dalam pipa drainase atau pada luka operasi

C. TEMUAN LABORATORIUM Cedera ureter dari kekerasan eksternal dimanifestasikan oleh hematuria mikroskopik pada 90% kasus. Urinalisis dan penelitian laboratorium lainnya sedikit digunakan dalam diagnosis ketika cedera telah terjadi dari penyebab lain. C. TEMUAN IMAGING Diagnosis ditegakkan dengan urografi ekskretoris atau tertundanya CT scan spiral perut. Pemeriksaan BNO polos mungkin dapat menunjukkan area besar peningkatan kepadatan di pelvis atau di daerah retroperitoneum dimana dicurigai adanya cedera. Pada pemeriksaanBNO- IVP, setelah injeksi bahan kontras, tertundanya ekskresi merupakan tanda adanya hidronefrosis,tampak ekstravasasi kontras, atau terdapat deviasi ureter ke lateral karena hematoma atau urinoma. Transeksi parsial hasil ureter menyebabkan ekskresi lebih cepat, tapi biasanya terdapat hidronefrosis persisten, dan ekstravasasi kontras di lokasi cedera dicatat pada film(Gambar 17-10).Dalam cedera akut yang berasal dari kekerasan eksternal, eksresi urin biasanya muncul normal, dengan sangat ringan turun sampai pada ekstravasasi di transeksi ureter. Ureterography Retrograde menunjukkan tempat yang tepat dari obstruksi atau ekstravasasi. E.ULTRASONOGRAFI Ultrasonografi menguraikan hidroureter atau ekstravasasi urin yang berkembang menjadi urinoma dan mungkin merupakan cara yang terbaik mengesampingkan cedera ureter pada awal periode setelah operasi

F. RADIONUKLIDA SCANNING Radionuklida scanning menunjukkan tertundanya ekskresi pada sisi yang terluka, dengan bukti meningkatnya jumlah karena akumulasi urin di pelvis ginjal. Yang besar keuntungannya Namun hal tersebut berada dalam penilaian dari fungsi ginjal setelah koreksi bedah.

Diagnosis Obstruksi usus pasca operasi dan peritonitis mungkin dapat menyebabkan gejala yang sama pada mereka yang mengalami obstruksi ureter akut. Demam, "perut akut," dan mual terkait dan muntah setelah operasi pelvis, merupakan indikasi untuk skrining sonografi atau ekskretoris urography untuk menentukan apakah telah terjadi cedera ureter .Infeksi dari luka yang dalam harus dipertimbangkan setelah operasi pada pasien dengan demam, ileus, dan nyeri lokal. Temuan yang sama konsisten dengan ekstravasasi dari urin dan pembentukan urinoma. Pielonefritis akut pada periode awal pasca operasi mungkin juga menghasilkan temuan serupa dengan cedera ureter. Sonografi menunjukkan hasil yang normal, dan urografi tidak menunjukkan bukti obstruksi. Komplikasi Cedera ureter mungkin terlihat rumit karena pembentukan striktur dengan hasil hidronefrosis di daerah cedera. Ekstravasasi urin kronis dari cedera yang belum diketahui dapat menyebabkan pembentukan urinoma retroperitoneal yang besar. Pielonefritis dari hidronefrosis dan infeksi saluran kencing mungkin memerlukan drainase proksimal cepat.

pengobatan Pengobatan yang tepat dari cedera ureter diperlukan. Kesempatan yang terbaik untuk perbaikan yang sukses adalah di ruang operasi komplikasi saat cedera terjadi. Jika cedera tidak diketahui sampai 7-10 hari setelah kejadian dan tidak ada infeksi, abses, atau komplikasi lain ada, reexploration segera dan perbaikan diindikasikan. Drainase kemih proksimal oleh percuta-nefrostomi neous atau nefrostomi resmi harus dipertimbangka jika cedera diketahui terlambat, atau jika pasien memiliki komplikasi signifikan yang membuat rekonstruksi langsung tidak memuaskan tion memuaskan. Tujuan dari perbaikan saluran kemih dapat mencapai debridement lengkap, bebas dari ketegangan spatulated anastomosis, kedap penutupan, stenting ureter (pada kasus tertentu), dan drainase retroperitoneal. Biasanya cukup panjang untuk tipe anastomosis ii. Flap tube kandung kemih bisa digunakan ketika ureter lebih pendek. Transureteruretorstomy bisa digunakan pada cedera 1/3 bawah jika urinoma melebar dan infeksi pelvis telah berkembang. Prosedur ini menyebabkan anastomosis dan rekonstruksi pada area tersebut cauh dari proses patologis

B. CEDERA DI BAGIAN TENGAH URETER Cedera di bagian tengah biasanya berasal dari kekerasan eksternal dan paling baik di perbaiki dengan ureterourestomy primer atau transureter ureterostomy C. cedera ureter bagian atas Cedera pada bagian 1/3 atas urter paling baik di atasi dengan ureterourerostomi primer . jika ada kematian yang meluas dari ureter , autransplantasi dari ginjal bisa dilakukan sebaik pemindahan isi perut dari ureter

D. STENTING
Kebanyakkan anastomosis setelah perbaik dari cedera ureter haruslah di stesi. Teknik yang dianjurkan adalah untuk memasukkan silikon internal stent melalui aastomosis sebelum penutupuan. Stents ini mempunya 1 memori pada tiap ujungnya untuk menghindari migrasi mereka pada periode paska operasi. Setelah 3-4 minggu dari penyembuhan , stenst bisa secara endoskopi diangkat dari kandung kemih. Keuntungan dari stent interal adalah pemeliharaan dari ureter lurus dengan kaliber konstan selama penyembuhan awal , dan keberadan saluran untuk urin selama penyembuha, penceghan dari ekstravasi urin, pemeliharan dari diversi urin dan pengangkatan mudah

Prognosis Prognosis untuk cedera ureter sempurna pada diagnosis yang dibuat lebih awal dan bedah korektif telah dilakukan

INJURIES TO THE BLADDER Luka pada kantung kemih Luka pada kantung kemihseringkali dari daya ekternal yang berhubungan dengan fraktur pelvis (sekitar 15%dari semua fraktur pelvis berkaitan dengan kantung kemih konkomitan atau luka ureter). Luka iatrogenik bisa dihasilkan dari ginekologi dan proseder pelvis ekstensif lainnya juga dari perbaikan hernia dan operasi trans uretral
Pathogenesis & Pathology (Figure 1711) Patogenisis dan patologi Tulang pelvis melindungi kantung kemih dengan baik. ketika pelvis dipatahkan karena trauma benda tumpul, fragmen dari tempat fraktur akan berperforasi ke kantung kemih. Perforasi ini Biasanya menghasilkan rupture ekstraperitoneal. Jika urinya terinfeksi, perforasi kantung kemih ekstraperitoneal mungkin menghasilkan abses pelvis yang dalam dan inflamasi pelvis yang hebat Ketika kantung kemih diisi hamper melebihi kapasitasnya , sebuah pukulan langsung pada abdomen bagian bawah akan mengakibatkan gangguan pada kantung kemih
Tipe gangguan ini biasanya adalah intrapertoneal. Sejak refelsi dari peritoneum pelvis melingkupi lengkungan dari kantung kemih, sebuah laserasi linera akan membiarkan urin untuk mengalir ke Ke kavitas abdominatl . jika diagnosis tidak ada

secara cepat dan jika urin steril, tidak ada gejala yang bisa di lihat untuk beberapa hari. Jika urinnya terinfeksi, peritonitis langsung dan adomen akut akan terjadi

Figure 1711. Mechanism of vesical injury. A direct blow over the full bladder causes increased intravesical pressure. If the bladder ruptures, it will usually rupture into the peritoneal cavity

Temuan klinis Fraktur pelvis biasanya terjadi dengan ruptru saluran kemih dalam 90%kasus. Diagnosis dari fraktur pelvis bisa dibuat awalnya dalam ruang gawat darurt dengan kompresi lateral pada tulang pelvis, karena tempat fraktur akan memperlihatkan crepitus dan terasa sakit terhadap sentuhan A. SYMPTOMS Gejala Biasanya ada riwayat dari trauma abdominal , luka benda tumpul biasanya adalah penyebabnya. Pasien biasanya tidak bisa pipis, tetapi ketika ada kekosongan spontan terjadi, hematuria kotor biasanya ada. Kebanyakan pasien mengeluh nyeri pada pelvis atau abdomen bagian bawah B. SIGN Tanda Pendarahan hebat yang berkaitan dengan fraktur pelvis biasanya dihasilkan pada syok hemorrhagic, biasanya dari gangguan vena dari saluran darah di pelvis .bukti dari luka eksternal dari tembakan ata tusukan pada abdomen bagian bawah haruslah membuat satu dugaan luka pada kantung kemih yang termanifestasikan dengan lunaknya area suprapubik dan abdomen bagian bawah. Abdomen akut mungkin terjadi dengan kantung kemih intraperitoneal. Pada pemeriksaan rectal.tandanya mugkin tidak dapat dicermati karena luasya Hematoma pelvis
.

A. LABORATORY FINDINGS Temuan laboratories Katerisasi biasanya diperlukan pada pasien dengan trauma pelvis tetapi tidak perlu jika pemberhentikan pendarahan ureteral telah dilakukan. Pemberhetikan pendarahan ureter mengindikasikan luka uretral dan urethrogram diperlukan sebelum katerisasi (gambar 17-1 sampai 17-3) . ketika katerisasi selesai, hematura yang kotor atau kurang miksroskopik biasanya hadir. Urin di ambil dari kantung kemih pada katerisasi inisial yang harusnya dikultur untuk memastikan apakah infeksi ada atau tidak B. X-RAY FINDINGS

Temuan X-RAY Film abdominal terang seringkali memperlihatkan fraktur pelvis . ada kekaburan atas abdomen bagian bawah dari ekstravaksi urin dan darah. CT sca harusnya didapatkan untuk mendapatkan kepastian apakah cederan ureter dan ginjal ada. Gangguan kantung kemih terlihat pada cystografi. Kantung kemih harusnya di isi dengan 300ml contrast material dan ditaruh film pada bagian abdomen bagian bawah. Medium kontras harus bisa keluar semuanya da film kedua pada abdomen harus didapatkan

Film drainase ini penting karena mendemonstrasikan area pada Ekstravakasi extraperitoneal dari darah dan Penggelembungan yang tidak sempurna dengan konsekuensi diagnosis Yang terlewati dari ruptur kantung kemih seringkali terjadi Ketika kateter ureter di apit selama standar abdominal CT scan dengan injeksi kontra intravena
Komplikasi Abses pelvis mungkin akan terjadi dari kantung kemihEkstraperitonel , jika urin menjadi terinfeksi, hematoma Pelvis menjadi terinfeksi juga. ruptur kantung kemih Intraperitoneal dengan ekstravasai dari urint menjadi Kavitas abdominal mengakibatka peritonitis yang Tertunda. Tarak parsial yang diakibatkan dari cedera Kantung kemih ketika laserasi melebar sampai Leher kantung kemih. Perbaikan yang teliti memastian Kontrol urin normal

Treatment perawatan EMERGENCY MEASURES Tingkatan kegawatan Syok dan hemorrhage harus dirawat Urin yang mungkin muncul pada film yang terisi (gambar 17-12) . degan ekstravaksi intraperitoeal . medium kontras bebas di visualisasikan didalam abdmen memperlihatkan lengkunga mangkuk (gambar 17-13) CT cistografi adalah metode sempurna untuk mendeteksi rupture kantung kemih, namun pengisian retrograde dari kantung kemih dengan 300 ml medium kontras cukup utuk mengelembungkan kantung kemih seutuhnya

Tingkatakan bedah Insisi abdominal garis tengah di bawah haruslah dibuat . untuk kantung kemih yang didekati berada pada garis tengah. Sebuah pelvis hematoma, biasanya diarah lateral haruslah dihindari. Memasuki hematoma pelvis bisa mengakibatkan meningkatnya pendarahan dari terlepasnya tampon dan dalam infeksi pada hematoma dengan lanjutannya adalah abses pelvis. Kantung kemih harusnya dibuka pada garis tengah dan dengan hati-hati di cermati. Setelah perbaikan, tabung kistostomi suprabupk biasanya ditinggalkan di kir pad ditempatnya untuk memenuhi drainase urin dan mengontrol pendarahan

1. rupture kantung kemih ekstraperitoneal rupture ekstraperitoneal bisa secara sukses di tolong hanya dengan drainase kateter ureter (tipikalnya 10 hari akan menyediakan waktu penyembuhan yang adekuat) blood clot yang luas pada kantung kemih atau tempat cedera yang melibatkan leher kantung kemih harus dirawat secara bedah sedangkan untuk kantung kemih yang dibuka di bagian midline, harusnya secara cermat di inspeksi dan laserasi ditutup dari dalam. Asam Polyglykolik atau sutura yang bisa terserap kronik harus digunakan. Laserasi ekstraperitoneal kantung kemih biasanya meluas sampai ke leher kantug kemih dan harusnya di perbaiki dengan cermat. Sutura yang terserap dengan baik harusnya digunakan untuk memastikan rekonstruksi komplit sehingga pasien akan mempunyai kontroll urin setelah cedera. Beberapa cedera gampang di rawat dengan katerisasi yang tertanam dan diversi suprapubik 2. ruptur intreaperitoneal- ruptur intraperitoneal kantung kemih harusnya di perbaiki dengan

kemudian di tutup dalam lapisan terpisah dengan suture yang terserap. Semua cairan ekstravasasi dari kavitas peritoneal harusnya di angkat sebelum penutupan. Pada waktu penutupan, perhatian harus diambil bahwa cystosomi suprapubik ada dalam posisi ekstraperitoneal

pendekatan trasnperitoneal setelah inspeksi transvesikal dengan hati-hati dan penutupan dari berbagai perforasi lainnya. Peritoneium harusnya ditutup secara hati-hati diatas bagian yang mengalami luka. Kantung kemih kemudian ditutup sempurna diatas area yang luka. Luka

3. fraktur pelvis fraktur yang stabil pada

publik rami biasanya ada pada beberapa kasus, pasie bisa dirawat jalan selam 4-5 hari tanpa kerusakan

ataupun kesusuan. Fraktur pelvis yang tidak stabil memerlukan fiksasi eksternal dan memerlukan jangka waktu yang lebih lama

4. pelvis hematoma
ada pendarahan hebat yang tidak terkontrol dari ruptur saluran darah pelvis hingga jika hematoma belum masuk kedalam operasi pada eksplorasi dan perbaikan kantung kemih, memungkus pelvis dengan tipe laparotomi seringkali mengontrol masalah. Jika perdarahan berlanjut mungkin perlu utuk meninggalkan plester pada tempat tersebut selama 24 jam dan operasi kembali untuk mengangkatnya. Embolisasi saluran darah Dari pelvis dengan gelfoam atau otot skelet angiografis kontrol berguna dalam mengontrol Perdarahan pelvis yang persisten

Prognosis Prognosis Dengan perawatan yang benar, prognosisnya Sempurna .tabung kistostomi suprapubik bisa diangkat Dalam waktu 10 hari dan pasien seringkali buang air Dengan normal. Pasien dengan laserasi yang meluas ke leher kantung kemih Mungkin secara sementara tetapi kontrol penuh biasanya didapatkan. Pada waktu pemberhentikan kultur urin harusnya dilakukan untuk Memastikan apakah infeksi kateter memerlukan perawatan lebih lanjut

Cedera pada urethra

Cedera uretra tidak biasa dan terjadi seringkali pada laki-laki biasanya berhubungan denga fraktur pelvis atau jatuh yang mengangkang. Lebih langka lagi pada wanita. Berbagai bagian dari urethra mungkin bisa di laserasi, transeksi atau konfusi. Manajemen bervariasi tergatung dari tingkat cedera. Ureter bisa dipisahkan menjadi 2 divisi anatomis yang luas. Urethra posterior ,terdiri dari prostatik dan bagian membra, dan urethra anterior, teriri dari bagian pendulous dan bulbous Etiologi (gambar 17-14)
Etiology (Figure 1714) Uretra bermembran melewati dasar pelvis dan spinchter uriner dan bagian dari posterior ureter yang biasanya terkena cedera. Ketika fraktur pelvis terjadi karena trauma tumpul, uretra membran dicukur dari apeks prostatik pada pertemuan prostatomembran. Uretra bisa ditranseksi dengan mekanisme yang sama pada permukaan interior pada membran urethra Clinical Findings Temuan klinis A. SYMPTOMS Gejala Pasien biasanya mengeluh nyeri abdominal bagian bawah dan ketidak mampuan untuk pipis. Riwayat dari cedera tabrakan pada pelvis biasanya didapatkan

A. SIGNS Tanda Darah pada meatus uretral yang tersendiri biasanya adalah tanpa cedera uretral yang paling penting. Kepentingan dari penemuan ini tidak bisa terlalu ditekankan, karena usaha untuk melewat kateter uretral bisa mengakibatkan infeksi dari periprostatik dan pervesikal hematoma dan konversi dari laserasi yang tidak utuh menjadi utuh. Kehadiran darah pada eksternal uretral meatus mengindikasikan bahwa urethrografi cepat perlu untuk meneggakan diagnosis Kelunakan suprapubik dan kehadiran fraktur pelvis dicatat pada pemeriksaan fisik. Sejumlah besa Hematoma yang berkembag mungkin bisa di palpasi. Perineal atau suprapubik kontusions juga bisa dicatat. Pemeriksaan rectal akan menyingkap hematoma pelvis yang besar dengan prostat yang terposisikan terlalu superior. Pemeriksaan rectal mungkin bisa salah, namun karena kekerasan hematoma pelvis bisa menyerupai prostat pada palpasi. Penempatan yang salah dibagian superior pada prostat tidaklah terjadi jika ligament puboprostatik tetap utuh. Gangguan parsial dari uretra yang bermembran (sekarang 10 %dari kasus) tidak selalu beriringan dengan salah posisi pada prostat B. X-RAY FINDINGS Temuan X-Ray Fraktur dari tulang pelvis biasanya ada. Sebuah urethrogram (menggunakan 20-30 ml dari material kontras air) menunjukkan tempat ekstravasi pada prostatomembran