BAB I PENDAHULUAN

Angka kejadian tumor intrakanial berkisar antara 4,2-5,4 per 100.000 penduduk. Pada semua autopsi yang dilakukan oleh bernat & Vincent (1987) dijumpai 2% tumor otak. Pada anak dibawah 16 tahun, angka kejadian tumor otak adalah 2,4 per 100.000 anak. Tampaknya angka kejadian tumor cenderung naik dengan bertambahnya umur. Tidak diketahui secara pasti perbedaan angka kejadian menurut ras, tempat tinggal maupun iklim. Kira-kira 10% dari semua proses neoplasmatik di seluruh tubuh ditemukan pada susunan saraf dan selaputnya, 8% berlokasi diruang intrakranial dan 2% di ruang kanalis spinalis. Di Amerika didapat 35.000 kasus baru dari tumor otak setiap tahun, sedang menurut Bertelone, tumor primer susunan saraf pusat dijumpai 10% dari seluruh penyakit neurologi yang ditemukan di Rumah Sakit Umum. Di Indonesia data tentang tumor susunan saraf pusat belum dilaporkan. Angka kejadian tumor otak pada anak-anak terbanyak pada dekade pertama, sedang pada dewasa pada usia 30-70 dengan puncak usia 40-65 tahun. Proses neoplasmatik atau proses malignansi di susunan saraf mencakup neoplasma saraf primer dan non-saraf atau metastatik. Urutan frekuensi neoplasma di dalam ruang tengkorak adalah sebagai berikut: (1) glioma (41%), (2) meningioma (17%), (3) adenoa hipofisis (13%), (4) neurilemoma (12%), (5) neplasma metastatik dan (6) neoplasma pembuluh darah serebral. Diagnosa tumor otak ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan radiologi dan patologi anatomi. Dengan pemeriksaan klinis kadang sulit menegakkan diagnosa tumor otak apalagi membedakan yang benigna dan yang maligna, karena gejala klinis yang ditemukan tergantung dari lokasi tumor, kecepatan pertumbuhan masa tumor dan cepatnya timbul gejala tekanan tinggi intrakranial serta efek dari masa tumor ke jaringan otak yang dapat menyebabkan kompresi, invasi dan destruksi dari jaringan otak.

BAB II LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Pendidikan Status pernikahan Alamat Masuk RS. Fatmawati : Ny. RS : 40 tahun : Perempuan : Bidan : Islam : Akademi : Menikah : Cibinong : 3 Mei 2013

II.

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 18 Mei

2013 jam 10.00 bertempat di Ruang HCU lantai 4 RSUP Fatmawati. A. Keluhan Utama Kelemahan pada kaki dan tangan kanan pasien sejak + 2,5 bulan SMRS B. Keluhan Tambahan (-) C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan kelemahan pada kaki dan tangan kanan pasien sejak + 2,5 bulan SMRS. Awalnya pasien merasakan jempol kaki kanan terasa lambat jika digerak-gerakkan. Setelah itu kaki kanan sering
2

kesemutan. Satu bulan kemudian telapak kaki kanan malah sulit untuk digerakkan. Pasien masih bisa berjalan dan kalau berjalan agak diseret. Keluhan ini disertai dengan kelemahan pada tangan kanan. Tangan kanan pasien terasa lemah dan tidak bertenaga sampai-sampai tidak bisa mengangkat gelas dengan tangan kanan. Selain itu tangan kanan pasien sulit sekali untuk diperintah. Akhirnya pasien segera berobat ke RS Sentra Medika, disana pasien diberikan obat namun tidak ada perbaikan. Pasien disarankan oleh dokter saraf RS tersebut untuk dilakukan CT scan kepala namun pasien masih ragu. Akhirnya setelah dirasakan keluhan semakin memberat, pasien mau melakukan CT scan kepala. Hasilnya didapatkan adanya sebuah tumor dibagian otak kiri. Karena tidak adanya ahli bedah saraf di RS tersebut maka pasien segera dirujuk ke RSUP Fatmawati untuk ditangani lebih lanjut. Pasien menyangkal adanya keluahan sakit kepala, pusing, mual, muntah menyembur, pandangan mata double, bicara pelo, leher kaku, kejang, penurunan kesadaran, riwayat terbentur dikepala, berat badan menurun, serta gangguan BAB dan BAK. D. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya. Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit hipertensi, penyakit kencing manis, asma, sakit jantung, riwayat trauma dikepala, stroke, alergi makanan dan obat-obatan. E. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien. Nenek pasien memiliki riwayat keganasan berupa kanker paru. Tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis, asma, stroke, alergi dan sakit jantung dalam keluarga pasien. F. Riwayat Kebiasaan Pasien tidak pernah merokok, tidak pernah meminum alkohol, ataupun makan makanan yang asin,bersantan ataupun daging jeroan.

III. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 22 Mei 2013 a. Keadaan Umum Kesan sakit Kesadaran Sikap Sikap pasien Status Gizi : Tampak sakit sedang : Compos mentis, GCS = 15 (E4 M6 V5) : Berbaring : Kooperatif pada saat pemeriksaan : Cukup

I.

Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan : 120/80 mmHg : 88x/menit : 36,60C : 20 x/menit

II.

Keadaan Lokal Trauma Stigmata Pulsasi A.Carotis Pembuluh Darah Perifer Columna Vertebralis : (-) : Teraba, kanan = kiri, reguler : Capillary refill time < 2 detik : Lurus ditengah

III.

Status Generalis Kepala - Leher Bentuk Rambut Wajah Kulit Mata : Normochepali : Botak, warna hitam : Pucat (-), ikterik (-) : Tidak pucat, ikterik (-) : CA (-/-), SI (-/-), Pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, hematom periorbita (-/-),RCL (+/+), RCTL (+/+) Telinga : Bentuk normal, darah (-/-), serumen (-/-), MT intak (+/+), hematom retroaurikuler (-/-) Hidung Gigi Mulut : Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-) : Bibir kering (-), gusi berdarah (-)
4

Leher Thoraks Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: KGB dan tiroid tidak teraba membesar, JVP 5-2 cm H2O

: Gerak dada simetris, retraksi intercostal (-/-) : Vocal fremitus sama kuat pada kedua hemitorak (+/+) : Sonor di kedua lapang paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), whezing (-/-)

: Tak pulsasi ictus cordis : Teraba di sela iga V garis midklavikula sinistra : Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra

Batas kanan : ICS V linea parasternal dextra Batas kiri Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi : Datar : Supel (+), Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), defans muskular (-), Hepar dan lien tidak teraba membesar Perkusi Auskultasi Ekstremitas Atas Bawah : akral hangat (+/+), edema (-/-) : akral hangat (+/+), edema (-/-) : Timpani (+) : Bising usus (+) normal : ICS V linea midklavikula sinistra

: Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (-)

IV.

Status Neurologis Kesadaran Kuantitatif : Compos mentis : GCS 15 (E4V5M6)

 Rangsang Selaput Otak Kanan Kaku Kuduk Laseque Kernig Brudzinski I Brudzinski II Peningkatan Tekanan Intrakranial Nyeri kepala Pupil anisokor Muntah proyektil Penurunan kesadaran : (-) : (-) : (-) : (-) > 70 > 135 (-) (-) (-) > 70 > 135 (-) (-) Kiri

Saraf Kranial

Nervus I Olfaktorius Nervus II Optikus

: Normosmia kanan dan kiri

Kanan Acies Visus Pengenalan Warna Visus Campus Fundus Okuli Baik Baik Normal Tidak dilakukan

Kiri Baik Baik Normal Tidak dilakukan

N. III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducen)

Kanan Kedudukan Bola Mata Ptosis Diplopia Eksopthalmus Nistagmus Gerak mata ke nasal Gerak mata ke atas Gerak mata ke bawah Gerak mata ke temporal Gerak mata ke nasal atas Gerak mata ke nasal bawah Gerak mata ke temporal atas Gerak mata ke temporal bawah Pupil Ukuran pupil Bentuk pupil Reflek cahaya langsung Reflek cahaya langsung Reflek Akomodasi Reflek Konvergensi
3 mm

Kiri Ortoposisi Negatif Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Ortoposisi Negatif Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik

3 mm

Bulat, isokor + + + +

Bulat, isokor + + + +

N. V. Trigeminus

Kanan Membuka mulut Sensibilitas ophtalmik Sensibilitas maxilla Sensibilitas mandibula Reflek kornea Baik Baik Baik Baik Baik

Kiri Baik Baik Baik Baik Baik

N. VII Fasialis Kanan Kerutan kulit dahi Mengangkat alis Memejamkan mata Menyeringai Menggembungkan pipi Mencucukan bibir Daya kecap lidah 2/3 depan + + + + + + Tidak dilakukan Kiri + + + + + + Tidak dilakukan

N. VIII (Vestibulo cochlearis) Vestibuler Vertigo Nistagmus Cochlear Tes Rinne Weber : (+) : Tidak ada lateralisasi
8

: (-) : (-)

Schwabach

: Sama dengan pemeriksa

N. IX, X (Glossofaringeus, Vagus) Arkus farings Uvula Daya kecap lidah 1/3 belakang Reflek muntah Menelan Simetris Simetris ditengah Tidak dilakukan Tidak dilakukan Baik

N. XI Aksesorius Kanan Memalingkan kepala Mengangkat bahu Trofi otot bahu Bisa melakukan + Eutrofi Kiri Bisa melakukan + Eutrofi

N. XII Hipoglossus

Kedudukan lidah dalam Kedudukan lidah dijulurkan Tremor Fasikulasi Atropi

Normal Normal (-) (-) (-)

Sistem Motorik Ekstremitas Atas Proksimal - Distal : 5555 5555

9

Ekstremitas Bawah Proksimal - Distal :

5555

5555

Sistem Sensorik Eksteroseptif Proprioseptif : baik : baik

Gerakan involunter Kanan Tremor Chorea Ballismus Athetose Mioklonik Tics (-) (-) (-) (-) (-) (-) Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Trofik Eutrofik Tonus Normotonus :+/+ :+/+

Reflek Fisiologis Kanan Extremitas superior Biceps Triceps Ekstremitas inferior

10

Kiri

+2 +2

+2 +2

Patella Achilles

+2 +2

+2 +2

Reflek Patologis Kanan Ekstremitas superior Hoffman Tromner Ekstremitas inferior Babinsky Chaddock Gordon Schaeffer Gonda Klonus Klonus patella Klonus achilles : : (-) (-) (-) (-) : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) : (-) (-) Kiri

Fungsi Cerebellar dan Koordinasi Ataxia Tes Rhomberg Disdiadokinesia Jari-Jari Jari-Hidung : (-) : (-) : (-) : Baik : Baik
11

Tumit-Lutut

: Baik

Fungsi Luhur Astereognosia Apraksia Afasia : (-) : (-) : (-)

Fungsi Otonom Miksi Defekasi Sekresi Keringat : terpasang DC : Baik : Baik

Keadaan Psikis Intelegensia Demensia Tanda regresi : baik : (-) : (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil EKG EKG : irama sinus, HR 84x/menit, ST elevasi (-), ST depresi (-), T inverted (-),

LVH (-), Kesan : Normal

Laboratorium (3 Mei 2013)

Pemeriksaan

Nilai Rujukan

Hasil

12

HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit VER/HER/KHER/RDW VER HER KHER RDW HEMOSTASIS APTT PT INR KIMIA KLINIK SGOT SGPT FUNGSI GINJAL Ureum Kreatinin DIABETES GDS ELEKTROLIT DARAH Natrium Kalium Klorida 70 140 mg/dl 135 147 mmol/l 3,1 5 mmol/l 95 108 mmol/l 93 mg/dl 137 mmol/l 3,77 mmol/l 106 mmol/l 11.7 15.5 g/dl 33-45% 5.0-10.0 ribu/ul 150-440 ribu/ul 4.40-5.90 juta/ul 80.0-100.0 fl 26.0-34.0 pg 32.0-36.0 g/dl 11.5-14.5% 27.4 39.3 dtk 11.3 14.7 dtk 13.6 g/dl 41% 8,9 ribu/ul 322 ribu/ul 4,43 juta/ul 93,2 fl 30,8 pg 33,0 g/dl 13.0 % 27.9 dtk 14.0 dtk 13.7 dtk 18 U/L 14 U/L 24 mg/dl 0,9 mg/dl

0-34 U/L 0-40 U/L 20-40 mg/dl 0,6-1,5 mg/dl

Laboratorium (15 Mei 2013) hasil post operasi Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit VER/HER/KHER/RDW VER HER 11.7 15.5 g/dl 33-45% 5.0-10.0 ribu/ul 150-440 ribu/ul 4.40-5.90 juta/ul 80.0-100.0 fl 26.0-34.0 pg 12.6 g/dl 39 % 19,0 ribu/ul 192 ribu/ul 4,28 juta/ul 90,8 fl 29,4 pg
13

Nilai Rujukan

Hasil

KHER RDW HEMOSTASIS APTT PT INR KIMIA KLINIK SGOT SGPT FUNGSI GINJAL Ureum Kreatinin DIABETES GDS ELEKTROLIT DARAH Natrium Kalium Klorida URINALISA Urobilinogen Protein Urine Berat Jenis Bilirubin Keton Nitrit pH Leukosit Darah Glukosa urin Warna Kejernihan SEDIMEN URIN Epitel Leukosit Eritrosit Silinder

32.0-36.0 g/dl 11.5-14.5% 27.4 39.3 dtk 11.3 14.7 dtk

32,4 g/dl 15.2 % 27.9 dtk 14.3 dtk 13.7 dtk 18 U/L 14 U/L 32 mg/dl 0,6 mg/dl

0-34 U/L 0-40 U/L 20-40 mg/dl 0,6-1,5 mg/dl 70 140 mg/dl 135 147 mmol/l 3,1 5 mmol/l 95 108 mmol/l

106 mg/dl 140 mmol/l 3,54 mmol/l 109 mmol/l

<1 Negative 1005 1.030 Negative Negative Negative 4,8 7,4 Negative Negative Negative Yellow Clear

32 mg/dl Trace 1.020 Negative Negative Negative 7,5 Negative +2 Negative Yellow Clear

+1 0 5 /LPB 0 2 /LPB Negative 3 5 /LPB 5 10 /LPB Negative

14

Kristal Bakteri Lain lain

Negative Negative Negative

Negative Negative Negative

Rontgen Thorak (3 Mei 2013)

Kesan

: Cor dan Pulmo dalam batas normal

CT Scan kepala tanpa dan dengan kontras (12 April 2013)

15

Tampak lesi extra axial, lobulated, slight hyperdens dengan kalsifikasi base broad di parietal kiri ukuran 6,3 x 6 x 4,7 cm yang pada pemberian contras tampak strong heterogenous contras enhancement.

Massa tampak mendesak ventrikel lateralis kiri ke kanan yang menyebabkan deviasi mid line ke kanan sejauh 1,7 cm disertai edema yang luas disebagian hemisfer cerebri kiri.

Tak tampak gambaran hiperostosis pada parietal kiri. Sulci dan gyri diluar lesi tampak normal. Ventrikel lateralis kanan, III, dan IV tampak normal. Tak tampak fraktur pada calvaria. Sinus paranasalis tampak baik.

Kesan

Lesi solid, lobulated, slight hyperdens dengan kalsifikasi base broad di parietal kiri mendesak ventrikel lateralis kiri ke kanan dengan edema yang luas di hemisfere cerebri

16

kiri dengan contrast tampak strong heterogenous contrast enhancement extra axial mengesankan suatu meningioma.

V.

RESUME Pada anamnesis didapatkan: Seorang pasien perempuan, usia 40 tahun, datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan kelemahan pada kaki dan tangan kanan pasien sejak + 2,5 bulan SMRS. Awalnya pasien merasakan jempol kaki kanan terasa lambat jika digerakgerakkan. Satu bulan kemudian telapak kaki kanan malah sulit untuk digerakkan. Pasien masih bisa berjalan dan kalau berjalan agak diseret. Keluhan ini disertai dengan kelemahan pada tangan kanan. Selain itu tangan kanan pasien sulit sekali untuk diperintah. Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit hipertensi (-), DM (-), asma (-), sakit jantung (-), riwayat trauma dikepala (-), stroke (-), alergi makanan dan obat-obatan (-). Tidak ada keluarga pasien yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien. Nenek pasien memiliki riwayat keganasan berupa kanker paru. Tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis, asma, stroke, alergi dan sakit jantung dalam keluarga pasien.

Pada Pemeriksaan fisik didapatkan: Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital Tekanan darah Suhu Pernafasan Nadi : 110/80 mmHg : 36,4 oC : 20 x / menit : 84 x / menit
17

Pada status neurologis, ditemukan keadaan pasien sebagai berikut : GCS Tanda rangsang meningeal Nervus Cranialis Motorik : 5555 5555 5555 5555 : E4 V5 M6 : (-) : Tidak ada parese

Sensorik Otonom Refleks fisiologis :

: Baik : Baik +2 +2 +2 +2

Refleks Patologis

:-/: baik

Fungsi cerebellar dan koordinasi Fungsi luhur : baik

Hasil pemeriksaan lab didapatkan :

Hasil pemeriksaan rontgen thorak dan EKG Kesan : Cor dan pulmo dalam batas normal

Hasil pemeriksaan CT Scan didapatkan : Kesan :

18

Lesi solid, lobulated, slight hyperdens dengan kalsifikasi base broad di parietal kiri mendesak ventrikel lateralis kiri ke kanan dengan edema yang luas di hemisfere cerebri kiri dengan contrast tampak strong heterogenous contrast enhancement extra axial mengesankan suatu meningioma.

VI.

DIAGNOSIS KERJA Diagnosis klinis Diagnosis etiologi Diagnosis topik : Hemiparese sinistra : Giant Meningioma : Lobus parietal sinistra

VII.

PENATALAKSANAAN Non medikamentosa: Mengedukasikan pasien tentang penyakitnya Monitoring Kesadaran Vital sign, keluhan Motorik Status neurologis pasien

Medikamentosa IVFD RL 500cc per 12 jam Ceftriaxone 2 x 2 gr IV Fenitoin 2 x 100 mg IV Ketorolac 3 x 1 amp IV Piracetam 3 x 3 gr IV Omeprazol 2 x 40 mg IV Metylprednisolon 3 x 125 mg IV Citicholin 3 x 500 mg IV

VIII. ANJURAN

19

IX.

Cek lab ulang CT scan kepala ulang

PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : Dubia ad bonam : dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Laporan Operasi CT Scan Post OP Follow Up Pasien 23-24 Mei 2013

20

BAB III TINJAUAN PUSTAKA TUMOR OTAK

PENDAHULUAN Pada setiap tahun lebih dari 17.000 orang di Amerika Serikat diketahui mempunyai tumor otak. The National Cancer Institue (NCl), menulis buku tentang tumor otak untuk membantu pasien dan keluarganya dan teman-temannya untuk mengetahui tentang tumor otak. Tumor otak adalah sekumpulan massa sel-sel otak yang tumbuh abnormal, di luar kendali. Massa ini dapat bersifat jinak (disebut tumor otak) dan ganas (disebut kanker). Sebagian besar kanker otak dapat menyebar melalui jaringan otak, tetapi jarang menyebar ke area lain dari tubuh.

EPIDEMIOLOGI Tumor otak primer hanya 2 3% dari seluruh jumlah kanker pada orang dewasa. Kira-kira 18.000 kasus baru pasien tumor otak dan dengan kematian 14.000. Pada anak-anak tumor otak primer kira-kira 25% dari seluruh tumor. Tumor otak dapat terjadi pada setiap umur, dari penelitian, tumor otak sering terdapat pada anak-anak 3 12 tahun dan pada dewasa sekitar 40 70 tahun.

ANATOMI Sistem saraf pusat terdiri dari otak dan sumsum tulang belakang. Otak adalah organ penting yang mengendalikan pikiran, memori, emosi, sentuhan, keterampilan motorik, visi, respirasi, suhu, rasa lapar, dan setiap proses yang mengatur tubuh kita.

21

Otak dapat dibagi ke dalam otak besar (cerebrum), batang otak (brainstem), dan otak kecil (cerebellum): 1. Cerebrum Merupakan bagian yang paling besar. Terdiri atas bagian kiri dan kanan yang disebut hemispherium Cerebri. Berfungsi untuk kontrol terhadap pembicaraan, emosi, inisiasi gerakan, koordinasi gerakan, temperatur, sentuhan, penglihatan, pendengaran,

penilaian, penalaran, pemecahan masalah, emosi, dan pembelajaran. 2. Cerebellum Terletak dibawah Cerebrum dan dibelakang otak. Berfungsi untuk mengkoordinasi gerakan otot sukarela dan untuk

mempertahankan postur tubuh, keseimbangan, dan equilibrium. 3. Batang otak Batang otak (garis tengah atau bagian tengah otak) termasuk otak tengah, pons, dan medulla. Fungsi daerah ini meliputi: pergerakan mata dan mulut, penyampaian pesan sensorik (panas, nyeri, keras, dll), rasa lapar, respirasi, kesadaran, fungsi
22

jantung, suhu tubuh, gerakan otot tak sadar, bersin, batuk, muntah, dan menelan tekanan darah dan pernapasan.

Secara lebih spesifik, beberapa bagian lain dari otak adalah sebagai berikut: Pons: sebuah bagian yang terletak sangat dalam di otak, terletak di brainstem, pons berisi banyak daerah kontrol untuk gerakan mata dan wajah. Medulla: Bagian terendah dari batang otak, medula adalah bagian yang paling penting dari seluruh otak dan merupakan pusat control jantung dan paru-paru yang sangat penting. Saraf tulang belakang: merupakan sekumpulan besar serabut saraf yang terletak di bagian belakang yang memanjang dari dasar otak ke punggung bawah, syaraf tulang belakang ini membawa pesan ke dan dari otak dan seluruh tubuh. Lobus frontal: bagian terbesar dari otak yang terletak di bagian depan kepala, lobus frontal terlibat dalam karakteristik kepribadian dan gerakan. Lobus parietal: bagian tengah otak, lobus parietalis membantu seseorang untuk mengidentifikasi objek dan memahami hubungan spasial (dimana tubuh seseorang dibandingkan dengan benda-benda di sekitar orang tersebut). Lobus parietalis juga terlibat dalam interpretasi rasa sakit dan sentuhan pada tubuh. Lobus oksipital: lobus oksipital adalah bagian belakang otak yang terlibat dengan penglihatan. Lobus temporal: sisi otak, lobus temporal ini terlibat dalam memori, ucapan, dan indra penciuman. Otak dilindungi oleh tulang tengkorak dan ditutupi oleh 3 membran yang disebut meningen. Otak juga dilindungi oleh cairan serebrospinal, yang diproduksi oleh pleksus khoroideus, yang masuk ke dalam 4 ventrikel dan rongga antara meningen. Cairan serebrospinal membawa nutrient dari darah ke otak dan membawa kembali zat-zat yang tidak diperlukan lagi dari otak ke darah. Otak terdiri dari beberapa tipe sel, setiap tipe mempunyai fungsinya masing-masing. Ketika sel kehilangan kemampuan untuk mengontrol pertumbuhannya dan sel-sel diluar suatu massa jaringan disebut Tumor.

23

ETIOLOGI Penyebab tumor hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti, walaupun telah banyak penyelidikan yang dilakukan. Adapun faktor-faktor yang perlu ditinjau, yaitu : 1. Herediter Riwayat tumor otak dalam satu anggota keluarga jarang ditemukan kecuali pada meningioma, astrositoma dan neurofibroma dapat dijumpai pada anggota-anggota sekeluarga. Sklerosis tuberose atau penyakit Sturge-Weber yang dapat dianggap sebagai manifestasi pertumbuhan baru, memperlihatkan faktor familial yang jelas. Selain jenisjenis neoplasma tersebut tidak ada bukti-buakti yang kuat untuk memikirkan adanya faktor-faktor hereditas yang kuat pada neoplasma.

2. Sisa-sisa Sel Embrional (Embryonic Cell Rest) Bangunan-bangunan embrional berkembang menjadi bangunan-bangunan yang mempunyai morfologi dan fungsi yang terintegrasi dalam tubuh. Tetapi ada kalanya sebagian dari bangunan embrional tertinggal dalam tubuh, menjadi ganas dan merusak bangunan di sekitarnya. Perkembangan abnormal itu dapat terjadi pada kraniofaringioma, teratoma intrakranial dan kordoma. 3. Radiasi Jaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat mengalami perubahan degenerasi, namun belum ada bukti radiasi dapat memicu terjadinya suatu glioma. Pernah dilaporkan bahwa meningioma terjadi setelah timbulnya suatu radiasi. 4. Virus Banyak penelitian tentang inokulasi virus pada binatang kecil dan besar yang dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi virus dalam proses terjadinya neoplasma, tetapi hingga saat ini belum ditemukan hubungan antara infeksi virus dengan perkembangan tumor pada sistem saraf pusat. 5. Substansi-substansi Karsinogenik

24

Penyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dan luas dilakukan. Kini telah diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik seperti methylcholanthrone, nitrosoethyl-urea. Ini berdasarkan percobaan yang dilakukan pada hewan.

KLASIFIKASI TUMOR Klasifikasi tumor, terbagi dua yaitu : 1. Tumor Jinak (Benigna) Tidak terdapat sel kanker Biasanya dapat diangkat dan tidak berulang Batas tegas Bersifat tidak menginvasi ke jaringan sekitar tapi dapat menekan daerah yang sensitive dari otak dan mengakibatkan gejala Bila terletak di daerah vital dari otak dan menganggu fungsi vital maka dapat dipikirkan suatu mlaignasi 2. Tumor Ganas (Maligna) Mengandung sel kanker Menganggu fungsi vital dan mengancam nyawa Tumbuh cepat dan menginvasi ke jaringan sekitar otak Seperti tanaman, tumor maligna mempunyai akar yang tumbuh ke dalam jaringan otak yang sehat Tumor otak maligna bisa encapsulated

Klasifikasi tumor otak menurut WHO, dibagi menjadi 9 kategori tumor otak primer, yaitu : Tipe Infiltratif astrositoma Sel Asal Astrosit

25

Pilositik Astrositoma Oligodendroglioma Mixed Oligodenodroglioma Glioblastoma Multiforme Ependimomaa Meduloblastoma Meningioma Other

Astrosit Oligodendrosit Oligidendrosit, astrosit Astrosit, Astroblas, Spongioblas Ependimosit Sel Primitif neural Meningen

Klasifikasi tumor otak menurut lokasi, yaitu : 1. Supratentorial, yaitu Tumor yang terletak di atas tentorium serebelli 2. Infratentorial atau subtentorial, yaitu : Tumor yang terletak di bawah tentorium serebelli dalam fossa Kranni Posterior

Klasifikasi tumor otak seluler berdasarkan histologi untuk orang dewasa, yaitu : 1. Tumor Glia Astrosit tumor Non-infiltrat (Juvenile Pilositik, Subependimal) Infiltratif (Well differentiated midly and moderately anaplastic astrositoma, glioblastoma, multiforme) Ependymal tumor Myxopapillary and well differentiated ependimoma Anaplastik ependimoma Ependimoblastoma Oligodendroglial tumor Well differentiated oligodendroglioma Anaplastik oligodendroglioma Mixed tumor
26

Mixed astrositoma-ependimoma Mixed astrositoma-oligodendroglioma Mixed astrositoma-ependimoma-oligodendriglioma Meduloblastoma

2. Non-glial tumor Pineal parenkim tumor Pineostioma Pineoblastoma Astrositoma Germ tumor Germinoma Embrional karsinoma Teratoma Craniopharingioma Meningioma Meningioma Maligna meningioma Choroid plexus tumor Choroid plexus papiloma Anaplastik choroids plexus papilloma

Pembagian tumor menurut asal sel, yaitu 1. Tumor otak primer Tumor yang berasal dari jaringan otak Diklasifikasikan berdasarkan tipe jaringan asal, yaitu : 1) Glioma Astrositoma, yaitu : Tumor otak yang berasal dari astrosit, yaitu sel kecil seperti bintang, pada orang dewasa terdapat pada secebrum dan pada anak-

27

anak dapat terjadi di batang otak, serebrum dan serebellum. Merupakan 25% dari seluruh tumor otak Pilositik astrositoma, yaitu non-infiltrating astrositoma, berdiferensiasi, baik, jarang berubah, mampu diangkat semua dengan operasi. Pada anak banyak pada Cerebellum, dan pada orang dewasa banyak terdapat pada Korteks serebri. Glioblastoma Multiforme, yaitu tumor otak yang tumbuh cepat, berasal dari astrosit, astroblas, spongioblas. Banyak pada usia 45 55 tahun. Prognosis buruk Ependimoma, berasal dari sel ependim yang ada di dinding ventrikel, dapat juga terjadi di Medulla spinalis. Bisa terdapat pada semua umur, terutama pada anak-anak dan dewasa Oligodendroglioma, berasal dari sel yang menghasilkan myelin untuk melindungi saraf, yang bermula dari serebrum. Tumbuh lambat dan tidak menyebar ke jaringan otak disekeliling. Sering terjadi pada usia pertengahan pada dewasa tetapi bisa terdapat pada semua umur 2) Medulloblastoma Sebelumnya diduga berasal dari sel glia, tetapi pada penelitian disimpulkan bahwa tumor ini berasal dari sel saraf yang primitif yang secara normal tidak ada pada tubuh setelah lahir, kadang disebut Primitif Neuro Ektoderma Tumor (PNET). Sering terdapat di Serebellum. Sering terjadi pada anak-anak terutama anak laki-laki dan puncak berada pada 3 5 tahun. Cenderung metastasis relatif tinggi 3) Meningioma Berasal dari Meningen, bersifat jinak karena tumbuhnya sangat lambat dan otak mampu untuk menerima adanya meningioma, sering tumbuh sampai cukup besar baru memberikan gejala. Banyak terdapat pada wanita antara 30 50 tahun 4) Schwannoma

28

Tumor jinak berasal dari sel Schwan, yang menghasilkan myelin yang melindungi saraf akustikus untuk pendengaran. Banyak pada orang dewasa, dan ternyata 2 kali lipat lebih banyak pada wanita daripada laki-laki 5) Craniopharingioma Tumor berasal dari kelenjar pituitary dekat hipotalamus, karena dapat menekan atau merusak hipotalamus dan dapat menyebabkan gangguan fungsi vital dan banyak terdapat pada anak-anak dan dewasa. 6) Germ Cell Tumor Berasal dari sel primitif sel kelamin atau dari germ sel, sering disebut Germinoma 7) Tumor Pineal Terjadi disekitar kelenjar pineal, yaitu suatu organ yang kecil di dekat pusat otak. Tumbuh lambat (Pineositoma), dapat tumbuh cepat

(Pineoblastoma). Daerah pineal sulit dicapai dan sering tidak dapat diangkat

2. Tumor otak sekunder Tumor yang tumbuh ketika kanker menyebar dari tempat lain ke otak dan menyebabkan tumor otak Tumor sekunder tidak sama dengan tumor otak primer, karena sel yang terdapat pada tumor otak sekunder mirip dengan sel asal tumor metastasis tersebut yang abnormal Terapi tergantung pada asal tumor dan perluasan penyebaran tumor, umur, keadaan umum pasien, respon terhadap pengobatan sebelumnya

PEMBAGIAN STADIUM TUMOR, MENURUT DIFERENSIASI TUMOR YANG TAMPAK SECARA MIKROSKOPIK Derajat I : Sifat kurang agresif, tumbuh lambat, gambar sel hampir normal, bila dilakukan operasi maka merupakan terapi yang efektif.
29

Derajat II : Relatif tumbuh lambat, ada sel yang abnormal di bawah mikroskop, menginvasi jaringan normal, dapat timbul kembali bila diangkat.

Derajat III: Cenderung tumbuh lebih cepat, menginfiltrasi dan dapat timbul kembali bila diangkat.

Derajat IV: Tumbuh sangat cepat, bersifat agresif, gambaran bizarre pada mikroskop

GEJALA Tumor otak menunjukkan manifestasi klinik yang tersebar. Tumor ini dapat menyebabkan peningkatan TIK serta tanda dan gejala lokal sebagai akibat dari tumor yang menggangu bagian spesifik dari otak. Gejala-gejala peningkatan TIK disebabkan oleh tekanan yang berangsur-angsur terhadap otak akibat pertumbuhan tumor. Pengaruhnya adalah ganguan keseimbangan yang nyata antara otak, cairan serebrospinal dan darah serebral. Sebagai akibat pertumbuhan tumor, maka kompensasi penyesuaian diri dapat dilakukan melalui penekanan pada venavena intrakranial, melalui penurunan volume cairan serebrospinal ( Dengan meningkatkan absorbsi dan menurunkan produksi ), penurunan sedang pada aliran darah serebral dan menurunkan masa jaringan otak intraseluler dan ekstraseluler. Bila kompensasi ini semua gagal, maka pasien mengalami tanda dan gejala peningkatan TIK. Gejala yang biasanya banyak terjadi akibat tekanan ini adalah sakit kapala, muntah, papiledema (Choked disc atau edema saraf optik), perubahan kepribadian dan adanya variasi penurunan fokal motorik, sensori dan disfiungsi saraf kranial. Gejala klinik pada tumor intrakranial dibagi dalam 3 kategori, yaitu : Gejala klinik umum, gejala klinik lokal, dan gejala lokal yang menyesatkan (False lokalizing features).

1. Gejala Klinik Umum Gejala umum timbul karena peningkatan tekanan intrakranial atau akibat infiltrasi difus dari tumor. Gejala yang paling sering adalah sakit kepala, perubahan status mental, kejang, nyeri kepala hebat, papil edema, mual dan muntah. Tumor maligna (ganas)
30

menyebabkan gejala yang lebih progresif daripada tumor benigna (jinak). Tumor pada lobus temporal depan dan frontal dapat berkembang menjadi tumor dengan ukuran yang sangat besar tanpa menyebabkan defisit neurologis, dan pada mulanya hanya memberikan gejala-gejala yang umum. Tumor pada fossa posterior atau pada lobus parietal dan oksipital lebih sering memberikan gejala fokal dulu baru kemudian memberikan gejala umum. Nyeri Kepala Merupakan gejala awal pada 20% penderita dengan tumor otak yang kemudian berkembang menjadi 60%. Nyerinya tumpul dan intermitten. Nyeri kepala berat juga sering diperhebat oleh perubahan posisi, batuk, maneuver valsava dan aktivitas fisik. Muntah ditemukan bersama nyeri kepala pada 50% penderita. Nyeri kepala ipsilateral pada tumor supratentorial sebanyak 80 % dan terutama pada bagian frontal. Tumor pada fossa posterior memberikan nyeri alih ke oksiput dan leher. Perubahan Status Mental Gangguan konsentrasi, cepat lupa, perubahan kepribadian, perubahan mood dan berkurangnya inisiatif adalah gejala-gejala umum pada penderita dengan tumor lobus frontal atau temporal. Gejala ini bertambah buruk dan jika tidak ditangani dapat menyebabkan terjadinya somnolen hingga koma. Seizure Adalah gejala utama dari tumor yang perkembangannya lambat seperti astrositoma, oligodendroglioma dan meningioma. Paling sering terjadi pada tumor di lobus frontal baru kemudian tumor pada lobus parietal dan temporal. Edema Papil Gejala umum yang tidak berlangsung lama pada tumor otak, sebab dengan teknik neuroimaging tumor dapat segera dideteksi. Edema papil pada awalnya tidak menimbulkan gejala hilangnya kemampuan untuk melihat, tetapi edema papil yang berkelanjutan dapat menyebabkan perluasan bintik buta, penyempitan lapangan pandang perifer dan menyebabkan penglihatan kabur yang tidak menetap. Muntah

31

Muntah sering mengindikasikan tumor yang luas dengan efek dari massa tumor tersebut juga mengindikasikan adanya pergeseran otak. Muntah berulang pada pagi dan malam hari, dimana muntah yang proyektil tanpa didahului mual menambah kecurigaan adanya massa intrakranial.

2. Gejala Klinik Lokal Manifestasi lokal terjadi pada tumor yeng menyebabkan destruksi parenkim, infark atau edema. Juga akibat pelepasan faktor-faktor ke daerah sekitar tumor (contohnya : peroksidase, ion hydrogen, enzim proteolitik dan sitokin), semuanya dapat menyebabkan disfungsi fokal yang reversibel. Tumor Kortikal Tumor lobus frontal menyebabkan terjadinya kejang umum yang diikuti paralisis pos-iktal. Meningioma kompleks atau parasagital dan glioma frontal khusus berkaitan dengan kejang. Tanda lokal tumor frontal antara lain disartri, kelumpuhan kontralateral, dan afasia jika hemisfer dominant dipengaruhi. Anosmia unilateral menunjukkan adanya tumor bulbus olfaktorius. Tumor Lobus Temporalis Gejala tumor lobus temporalis antara lain disfungsi traktus kortikospinal kontralateral, defisit lapangan pandang homonim, perubahan kepribadian, disfungsi memori dan kejang parsial kompleks. Tumor hemisfer dominan menyebabkan afasia, gangguan sensoris dan berkurangnya konsentrasi yang merupakan gejala utama tumor lobus parietal. Adapun gejala yang lain diantaranya disfungsi traktus kortikospinal kontralateral, hemianopsia/ quadrianopsia inferior homonim kontralateral dan simple motor atau kejang sensoris. Tumor Lobus Oksipital Tumor lobus oksipital sering menyebabkan hemianopsia homonym yang kongruen. Kejang fokal lobus oksipital sering ditandai dengan persepsi kontralateral episodic terhadap cahaya senter, warna atau pada bentuk geometri. Tumor pada Ventrikel Tiga dan Regio Pineal

32

Tumor di dalam atau yang dekat dengan ventrikel tiga menghambat ventrikel atau aquaduktus dan menyebabkan hidrosepalus. Perubahan posisi dapat meningkatkan tekanan ventrikel sehingga terjadi sakit kepala berat pada daerah frontal dan verteks, muntah dan kadang-kadang pingsan. Hal ini juga menyebabkan gangguan ingatan, diabetes insipidus, amenorea, galaktorea dan gangguan pengecapan dan pengaturan suhu. Tumor Batang Otak Terutama ditandai oleh disfungsi saraf kranialis, defek lapangan pandang, nistagmus, ataksia dan kelemahan ekstremitas. Kompresi pada ventrikel empat menyebabkan hidrosepalus obstruktif dan menimbulkan gejala-gejala umum. Tumor Serebellar Muntah berulang dan sakit kepala di bagian oksiput merupakan gejala yang sering ditemukan pada tumor serebellar. Pusing, vertigo dan nistagmus mungkin menonjol.

3. Gejala Lokal yang Menyesatkan (False Localizing Features) Gejala lokal yang menyesatkan ini melibatkan neuroaksis kecil dari lokasi tumor yang sebenarnya. Sering disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial, pergeseran dari struktur-struktur intrakranial atau iskemi. Kelumpuhan nervus VI berkembang ketika terjadi peningkatan tekanan intrakranial yang menyebabkan kompresi saraf. Tumor lobus frontal yang difus atau tumor pada korpus kallosum menyebabkan ataksia (frontal ataksia).

DIAGNOSA Untuk menegakkan diagnosis pada penderita yang dicurigai menderita tumor otak yaitu melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik neurologik yang teliti. Dari anamnesis kita dapat mengetahui gejala-gejala yang dirasakan oleh penderita yang mungkin sesuai dengan gejala-gejala yang telah diuraikan di atas. Misalnya ada tidaknya nyeri kepala, muntah dan kejang. Sedangkan melalui pemeriksaan fisik neurologik mungkin ditemukan adanya gejala seperti edema papil dan deficit lapangan pandang.

33

PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto tulang tengkorak, dapat memperlihatkan defisit kalsium yang ada dalam beberapa tipe tumor. Dapat memperlihatkan perubahan dalam tulang yang disebabkan oleh sel tumor Lumbal pungsi EEG Mielografi Angiografi atau arteriografi CT-Brain (Computerized Tomography Scanning Brain) MRI (Magnetic Resonance Imaging) PET (Position Emission Tomography)

DIAGNOSIS BANDING Gejala yang paling sering dari tumor otak adalah peningkatan tekanan intrakranial, kejang dan tanda deficit neurologik fokal yang progresif. Setiap proses desak ruang di otak dapat menimbulkan gejala di atas, sehingga agak sukar membedakan tumor otak dengan beberapa hal berikut : Abses intraserebral Epidural hematom Hipertensi intrakranial benigna Meningitis kronik

TERAPI Tergantung pada banyak faktor, diantaranya : tipe, lokasi, ukuran tumor, umur pasien, keadaan umum pasien

34

Metode terapi pada anak-anak berbeda dengan dewasa dan disesuaikan dengan kebutuhan dari setiap pasien

Metode-metode terapi yaitu : Operasi craniotomy Radioterapi Kemoterapi

Sebelum diterapi diberikan terlebih dahulu : Steroid untuk menghilangkan edema otak Antikonvulsan, untuk mencegah atau mengontrol kejang P-V shunt, untuk hydrocephalus

OPERASI Merupakan terapi yang paling sering dilakukan pada tumor otak Untuk mengambil tumor otak, operasi ini disebut kraniotomi Jika mungkin tumor diambil semua, tetapi bila tumor tidak dapat diangkat semua tanpa merusak jaringan otak vital, maka akan diangkat tumor sebanyak-banyaknya. Pengambilan sebagian tumor dapat menghilangkan gejala dengan mengurangi tekanan pada otak dan mengurangi ukuran tumor dan terapi dapat dilanjutkan dengan radioterapi atau kemoterapi Pada tumor yang tidak dapat diangkat sama sekali, akan dilakukan biopsy untuk mengetahui tipe sel sehingga dapat membantu untuk memutuskan terapi yang akan dilakukan, biasanya dilakukan Needle biopsy dengan bantuan CT-Scan atau MRI untuk mengarahkan ke lokasi yang tepat. Operator membuat lubang kecil di tulang tengkorak dan menuntun jarum ke tumor, teknik ini disebut stereotaksis Radiosurgery stereotactic Adalah tehnik "knifeless" yang lebih baru untuk menghancurkan tumor otak tanpa membuka tengkorak. CT scan atau MRI digunakan untuk menentukan lokasi yang tepat dari
35

tumor di otak. Energi radiasi tingkat tinggi diarahkan ke tumornya dari berbagai sudut untuk menghancurkan tumornya. Alatnya bervariasi, mulai dari penggunaan pisau gamma, atau akselerator linier dengan foton, ataupun sinar proton.

Kelebihan dari prosedur knifeless ini adalah memperkecil kemungkinan komplikasi pada pasien dan memperpendek waktu pemulihan. Kekurangannya adalah tidak adanya sample jaringan tumor yang dapat diteliti lebih lanjut oleh ahli patologi, serta pembengkakan otak yang dapat terjadi setelah radioterapi. Kadang-kadang operasi tidak dimungkinkan. Jika tumor terjadi di batang otak (brainstem) atau daerah-daerah tertentu lainnya, ahli bedah tidak mungkin dapat mengangkat tumor tanpa merusak jaringan otak normal. Dalam hal ini pasien dapat menerima radioterapi atau perawatan lainnya.

RADIOTERAPI Radioterapi menggunakan X-ray untuk membunuh sel-sel tumor. Sebuah mesin besar diarahkan pada tumor dan jaringan di dekatnya. Mungkin kadang radiasi diarahkan ke seluruh otak atau ke syaraf tulang belakang. Radioterapi biasanya dilakukan sesudah operasi. Radiasi membunuh sel-sel tumor (sisa) yang mungkin tidak dapat diangkat melalui operasi. Radiasi juga dapat dilakukan sebagai terapi pengganti operasi. Jadwal pengobatan tergantung pada jenis dan ukuran tumor serta usia pasien.

36

Beberapa bentuk terapi radiasi: Fraksinasi: Radioterapi biasanya diberikan lima hari seminggu selama beberapa minggu. Memberikan dosis total radiasi secara periodik membantu melindungi jaringan sehat di daerah tumor. Hyperfractionation: Pasien mendapat dosis kecil radiasi dua atau tiga kali sehari, bukan jumlah yang lebih besar sekali sehari.

Efek samping dari radioterapi, dapat meliputi: perasaan lelah berkepanjangan, mual, muntah, kerontokan rambut, perubahan warna kulit (seperti terbakar) di lokasi radiasi, sakit kepala dan kejang (gejala nekrosis radiasi).

KEMOTERAPI Kemoterapi, yaitu penggunaan satu atau lebih obat-obatan untuk membunuh sel-sel kanker. Kemoterapi diberikan secara oral atau dengan infus intravena ke seluruh tubuh. Obatobatan biasanya diberikan dalam 2-4 siklus yang meliputi periode pengobatan dan periode pemulihan. Dua jenis obat kemoterapi, yaitu: temozolomide (Temodar) dan bevacizumab (Avastin), baru-baru ini telah mendapat persetujuan untuk pengobatan glioma ganas. Mereka lebih efektif, dan memiliki efek samping lebih sedikit jika dibandingkan dengan obat-obatan kemo versi lama. Temozolomide memiliki keunggulan lain , yaitu bisa secara oral. Untuk beberapa pasien dengan kasus kanker otak kambuhan, ahli bedah biasanya melakukan operasi pengangkatan tumor dan kemudian melakukan implantasi wafer yang mengandung obat kemoterapi. Selama beberapa minggu, wafer larut, melepaskan obat ke otak. Obat tersebut kemudian membunuh sel kankernya.

BIOLOGICAL TERAPI Merupakan cara baru untuk mengobati tumor otak dan masih dalam penelitian. Cara ini menggunakan prinsip meningkatkan system imun tubuh untuk melawan penyakit

37

REHABILITASI Merupakan bagian yang sangat penting pada bagian terapi Tergantung pada kebutuhan pasien dan bagaimana tumor mempengaruhi aktivitas kerja Occupational terapi, untuk mengatasi kesulitan dalam aktivitas untuk kehidupan sehari-hari seperti makan, mandi, berpakaian dan pergi ke toilet Physical terapi terutama pada lengan yang lemah atau paralyse dan pada gangguan keseimbangan Speech terapi terutama pada pasien dengan gangguan bicara.

PROGNOSIS Prognosisnya tergantung jenis tumor spesifik. Berdasarkan data di Negara-negara maju, dengan diagnosis dini dan juga penanganan yang tepat melalui pembedahan dilanjutkan dengan radioterapi, angka ketahanan hidup 5 tahun (5 years survival) berkisar 50-60% dan angka ketahanan hidup 10 tahun (10 years survival) berkisar 30-40%. Beberapa hal yang merupakan prognosis buruk tumor otak metastase adalah usia lanjut, gejala-gejala muncul kurang dari 1 minggu, dan adanya penurunan kesadaran. 4,6

38

DAFTAR PUSTAKA

1. Sylvia A Price dan Lorraine M Wilson, Buku Patofisiologi edisi ke IV,1995, EGC, Jakarta. 2. Youmans,Neurological Surgery,edisi IV,1996, by sounders company 3. Raymond D Adamx and Mourice Victor. Allan H Rapper, Principle of Neurologi,1997,by sounders company 4. Bailey and loves, Short Practice of Surgery 21 st edition,1992, Chapman and Hall Medical

5. Annegers JF, Laws ER Jr, Kurland LT, Grabow JD. Head trauma and subsequent
brain tumors. Neurosurgery. 1979, 4: 203-206. 6. Deangelis, Lisa M. 2001. Brain tumor. N Engl J Med, Vol. 344, No. 2 7. Greenberg, Harry S., Chandler, William F., Sandler, Howard M. 1999. Brain Tumors. Oxford University Press: New York 8. Harsono. 2008. Buku Ajar Neurologi Klinis. Gajah Mada University Press; Yogyakarta. Hal 201-207 9. Japardi, Iskandar. 2002. Gambaran CT-Scan pada Tumor Otak Benigna. USU digital library; Sumatera Utara. 10. Japardi, Iskandar. 2002. Tekanan Tinggi Intrakranial. USU digital library; Sumatera Utara. 11. Mardjono, mahar. 2006. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat; Jakarta. Hal 390-396 12. Ngoerah, I Gst Ng Gd. 1991. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Saraf. Airlangga University Press; Surabaya. Hal 332-345. 13. Pillay, Prem. 2009. Brain Tumors. Available from:

http://www.drprempillay.org/eng/services_brain_tumors.htm. (Accessed at: 2013, May 12) 14. Sitepu, Firman., Nara, P. 1985. Metastasis Tumor di Otak. Cermin Dunia Kedokteran No. 36,1985 41 15. Kegawatdaruratan saraf dan bedah, PT Delta Citra Grafinda, 2002,FK uph lippo karawaci

39