PENDAHULUAN Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincinWaldeyer.

Cincin Waldeyer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang terdapat di dalam ronggamulut yaitu: tonsil laringeal (adenoid), tonsil palatina (tonsila faucial), tonsila lingual (tonsila pangkal lidah), tonsil tuba Eustachius (lateral band dinding faring/ Gerlachs tonsil).Peradangan pada tonsila palatine biasanya meluas ke adenoid dan tonsil lingual. Penyebaraninfeksi terjadi melalui udara (air borne droplets), tangan dan ciuman. Dapat terjadi padasemua umur, terutama pada anak. Peradangan pada tonsil dapat disebabkan oleh bakteri atau virus, termasuk strain bakteri streptokokus, adenovirus, virus influenza, virus Epstein-Barr, enterovirus, dan virusherpes simplex. Salah satu penyebab paling sering pada tonsilitis adalah bakteri grup AStreptococcus beta hemolitik (GABHS), 30% dari tonsilitis anak dan 10% kasus dewasa dan juga merupakan penyebab radang tenggorokan. Tonisilitis kronik merupakan peradangan tonsil yang perisitensin yang berpotensi membentuk formasi batu tonsil. Terdapat referensi yang menghubungkan antaranyeri tenggorokan yang memiliki durasi 3 bulan dengan kejadian tonsilitis kronik.Tonsilitis kronis merupakan salah satu penyakit yang paling umum dari daerah oral dan ditemukanterutama di kelompok usia muda. Kondisi ini karena peradangan kronis pada tonsil. Datadalam literatur menggambarkan tonsilitis kronis klinis didefinisikan oleh kehadiran infeksi berulang dan obstruksi saluran napas bagian atas karena peningkatan volume tonsil. Kondisiini mungkin memiliki dampak sistemik, terutama ketika dengan adanya gejala seperti demam berulang, odynophagia, sulit menelan, halitosis dan limfadenopati servikal dansubmandibula. Faktor predisposisi timbulnya tonsillitis kronik ialah rangsangan yang menahundari rokok, beberapa jenis makanan, hygiene mulut yang buruk, pengaruh cuaca, kelelahanfisik dan pengobatan tonsillitis akut yang tidak adekuat. ANATOMI TONSIL Tonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringanikat dengan kriptus didalamnya. Terdapat tiga macam tonsil yaitu tonsila faringeal(adenoid), tonsil palatina dan tonsila lingual yang ketigatiganya membentuk lingkaran yang disebut cincin Waldeyer. Tonsil palatina yang biasanya disebut tonsilsaja terletak didalam fossa tonsil. Pada kutub atas tonsil sering kali ditemukan celahintratonsil yang merupakan sisa kantong pharynx yang kedua. Kutub bawah tonsil biasanya melekat pada dasar lidah. Tonsil faringeal dalam kapsulnya terletak pada mukosa dinding lateral rongga mulut.Di depan tonsil, arkus faring anterior disusun oleh otot palatoglosus, dan dibelakangdari arkus faring posterior disusun oleh otot palatofaringeus.

Permukaan medial tonsil bentuknya beraneka ragam dan mempunyai celah yangdisebut kriptus. Epitel yang melapisi tonsil ialah epitel 1

skuamosa yang juga meliputikriptus. Didalam kriptus biasanya ditemukan leukosit, limfosit, epitel yang terlepas, bakteri dan sisa makanan. Permukaan lateral tonsil melekat pada fasia pharynx yangsering juga disebut kapsul tonsil. Kapsul ini tidak melekat erat pada otot pharynx,sehingga mudah dilakukan diseksi pada tonsilektomi.

Tonsil mendapat darah dari arteri palatina minor, arteri palatine asendens, cabangtonsil arteri maksila eksterna, arteri pharynx asendens dan arteri lingualis dorsal.Tonsil lingual terletak di dasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentumglosoepiglotica. Di garis tengah, di sebelah anterior massa ini terdapat foramensekum pada apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh papilla sirkum valata. Tempat inikadang-kadang menunjukkan penjalaran duktus tiroglossus dan secara klinik merupakan tempat penting bila ada massa tiroid lingual (lingual thyroid) dan kista duktus tiroglosus.

Vena-vena menembus m.constrictor pharyngeus superior dan bergabung dengan vena palatine eksterna, vena pharyngealis, atau vena facialis. Aliran limfe pembuluh- pembuluh limfe bergabung dengan nodi lymphoidei profundi. Nodus yang terpentingdari kelompok ini adalah nodus jugulodigastricus, yang terletak di bawah dan belakang angulus mandibulae. 7 TONSILITIS KRONIK Tonsila palatina adalah suatu jaringan limfoid yang terletak di fossa tonsilaris dikedua sudut orofaring dan merupakan salah satu bagian dari cincin Waldeyer. Tonsila palatina lebih padat dibandingkan jaringan limfoid lain. Permukaan lateralnya ditutupi olehkapsul tipis dan di permukaan medial terdapat kripta. Tonsila palatina merupakan jaringanlimfoepitel yang berperan penting sebagai sistem pertahanan tubuh terutama terhadap proteinasing yang masuk ke saluran makanan atau masuk ke saluran nafas (virus, bakteri, danantigen makanan). Mekanisme pertahanan dapat bersifat spesifik atau non spesifik. Apabila patogen menembus lapisan epitel maka sel-sel fagositik mononuklear pertama-tama akanmengenal dan mengeliminasi antigen. Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfoid yangmengandung sel limfosit, 0,1-0,2% dari kesuluruhan limfosit tubuh pada orang dewasa.Proporsi limfosit B danT pada tonsil adalah 50%:50%, sedangkan di darah 55-75%:15-30%.Pada tonsil terdapat sistem imun kompleks yang terdiri atas sel M (sel membran), makrofag,sel dendrit dan antigen presenting cells yang berperan dalam proses transportasi antigen kesel limfosit sehingga terjadi APCs (sintesis immunoglobulin spesifik). 3

Juga terdapat sellimfosit B, limfosit T, sel plasma dan sel pembawa Ig G. Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi.Tonsil mempunyai dua fungsi utama yaitu menangkap dan mengumpulkan bahan asingdengan efektif dan sebagai organ produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik. Tonsil merupakan jaringan kelenjar limfa yang berbentuk oval yang terletak padakedua sisi belakang tenggorokan. Dalam keadaan normal tonsil membantu mencegahterjadinya infeksi. Tonsil bertindak seperti filter untuk memperangkap bakteri dan virus yangmasuk ke tubuh melalui mulut dan sinus. Tonsil juga menstimulasi sistem imun untuk memproduksi antibodi untuk membantu melawan infeksi. Tonsil berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil mempunyai 10-30 kriptus yang meluas ke dalam jaringan tonsil. Tonsil tidak selalu mengisi seluruh fossa tonsilaris, daerah yang kosongdiatasnya dikenal sebagai fossa supratonsilar. Tonsil terletak di lateral orofaring. Secaramikroskopik tonsil terdiri atas tiga komponen yaitu jaringan ikat, folikel germinativum(merupakan sel limfoid) dan jaringan interfolikel (terdiri dari jaringan limfoid). Lokasi tonsilsangat memungkinkan terpapar benda asing dan patogen, selanjutnya membawanya ke sellimfoid. Aktivitas imunologi terbesar tonsil ditemukan pada usia 3 10 tahun. Bakteri penyebab tonsillitis kronis sama halnya dengan tonsillitis akut , namun terkadang bakteri berubah menjadi bakteri golongan Gram negatif. Patologi Tonsillitis berawal dari penularan yang terjadi melalui droplet dimana kumanmenginfiltrasi lapisan epitel. Adanya infeksi berulang pada tonsil menyebabkan pada suatuwaktu tonsil tidak dapat membunuh semua kuman sehingga kuman kemudian bersarang ditonsil. Pada keadaan inilah fungsi pertahanan tubuh dari tonsil berubah menjadi saranginfeksi (fokal infeksi) dan suatu saat kuman dan toksin dapat menyebar ke seluruh tubuhmisalnya pada saat keadaan umum tubuh menurun. 9 Bila epitel terkikis maka jaringanlimfoid superkistal bereaksi dimana terjadi pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit polimorfonuklear.Karena proses radang berulang maka epitel mukosa dan jarinagn limfoid terkikis, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid diganti dengan jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga kripti melebar. Secara klinik kripti ini tampak diisi oleh detritus.proses ini meluas sehingga menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan perlekatan dengan jaringan disekitar fosa tonsilaris. Pada anak proses ini disertai dengan pembesaran kelenjar limfa submandibula. 4

FAKTOR PREDISPOSISI

Sejauh ini belum ada penelitian lengkap mengenai keterlibatan faktor genetik maupun lingkungan yang berhasil dieksplorasi sebagai faktor risiko penyakit TonsilitisKronis. Pada penelitian yang bertujuan mengestimasi konstribusi efek faktor genetik danlingkungan secara relatif penelitiannya mendapatkan hasil bahwa tidak terdapat bukti adanyaketerlibatan faktor genetik sebagai faktor predisposisi penyakit Tonsilitis Kronis. 15 Beberapa Faktor predisposisi timbulnya tonsillitis kronik yaitu: 1 1.Rangsangan menahun (kronik) rokok dan beberapa jenis makanan2.Higiene mulut yang buruk 12

3.Pengaruh cuaca4.Kelelahan fisik 5.Pengobatan tonsillitis akut yang tidak adekuat Gejala dan Tanda Manifestasi klinik sangat bervariasi. Tanda-tanda bermakna adalah nyeritenggorokan yang berulang atau menetap dan obstruksi pada saluran cerna dan saluran napas.Gejala-gejala konstitusi dapat ditemukan seperti demam, namun tidak mencolok. 16 Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata,kriptus melebar dan beberapa kripti terisi oleh detritus. Terasa ada yang mengganjal ditenggorokan, tenggorokan terasa kering dan napas yang berbau. 1 Pada tonsillitis kronik jugasering disertai halitosis dan pembesaran nodul servikal. 2 Pada umumnya terdapat duagambaran tonsil yang secara menyeluruh dimasukkan kedalam kategori tonsillitis kronik berupa (a) pembesaran tonsil karena hipertrofi disertai perlekatan kejaringan sekitarnya,kripta melebar di atasnya tertutup oleh eksudat yang purulent. (b) tonsil tetap kecil, bisanyamengeriput, kadang-kadang 5

seperti terpendam dalam tonsil bed dengan bagian tepinyahiperemis, kripta melebar dan diatasnya tampak eksudat yang purulent. 8,17

Gambar 7. Tonsillitis kronik PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada penderita Tonsilitis Kronis: Mikrobiologi Penatalaksanaan dengan antimikroba sering gagal untuk mengeradikasi kuman patogendan mencegah kekambuhan infeksi pada tonsil. Kegagalan mengeradikasi organisme patogen disebabkan ketidaksesuaian pemberian antibiotika atau penetrasi antibiotikayang inadekuat (Hammouda et al, 6

2009). Gold standard pemeriksaan tonsil adalah kultur dari dalam tonsil. Berdasarkan penelitian Kurien di India terhadap 40 penderita TonsilitisKronis yang dilakukan tonsilektomi, didapatkan kesimpulan bahwa kultur yangdilakukan dengan swab permukaan tonsil untuk menentukan diagnosis yang akuratterhadap flora bakteri Tonsilitis Kronis tidak dapat dipercaya dan juga valid. Kumanterbayak yang ditemukan yaitu Streptokokus beta hemolitikus diukuti Staflokokusaureus. 20

Histopatologi Penelitian yang dilakukan Ugras dan Kutluhan tahun 2008 di Turkey terhadap 480spesimen tonsil, menunjukkan bahwa diagnosa Tonsilitis Kronis dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi dengan tiga kriteria histopatologi yaitu ditemukan 15

ringan- sedang infiltrasi limfosit, adanya Ugras abses dan infitrasi limfosit yang difus.Kombinasi ketiga hal tersebut ditambah temuan histopatologi lainnya dapat dengan jelasmenegakkan diagnosa Tonsilitis Kronis. 20

DIAGNOSIS Diagnosis untuk tonsillitis kronik dapat ditegakkan dengan melakukan anamnesissecara tepat dan cermat serta pemeriksaan fisis yang dilakukan secara menyeluruh untuk menyingkirkan kondisi sistemik atau kondisi yang berkaitan yang dapat membingungkandiagnosis.Pada anamnesis, penderita biasanya datang dengan keluhan tonsillitis berulang berupa nyeri tenggorokan berulang atau menetap, rasa ada yang mengganjal ditenggorok, adarasa kering di tenggorok, napas berbau, iritasi pada tenggorokan, dan obstruksi pada salurancerna dan saluran napas, yang paling sering disebabkan oleh adenoid yang hipertofi. Gejala7

gejala konstitusi dapat ditemukan seperti demam, namun tidak mencolok. Pada anak dapatditemukan adanya pembesaran kelanjar limfa submandibular. 1,16,17 Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata,kriptus melebar dan beberapa kripti terisi oleh detritus. Pada umumnya terdapat duagambaran tonsil yang secara menyeluruh dimasukkan kedalam kategori tonsillitis kronik. 17 Pada Biakan tonsil dengan penyakit kronis biasanya menunjukkan beberapaorganisme yang virulensinya relative rendah dan pada kenyataannya jarang menunjukkanstreptokokus beta hemolitikus. 8,17

XI. DIAGNOSIS BANDING 1.Tonsillitis difteriDisebabkan oleh kuman Corynebacterium diphteriae. Tidak semua orang yangterinfeksi oleh kuman ini akan sakit. Keadaan ini tergantung pada titer antitoksin dalamdarah. Titer antitoksin sebesar 0,03 sat/cc drah dapat dianggap cukup memberikandasar imunitas. Tonsillitis difteri sering ditemukan pada anak berusia kurang dari 10tahun dan frekuensi tertinggi pada usia -5 tahun. Gejala klinik terbagi dalam 3 golongan yaitu: umum, local, dan gejala akibat eksotoksin. Gejala umum sama sepertigejala infeksi lainnya yaitu kenaikan suhu tubuh biasanya subfebris, nyeri kepala, tidak nafsu makan, badan lemah, nadi lambat serta keluhan nyeri menelan. Gejala local yangtampak berupa tonsil membengkak ditutupi bercak putih kotor yang makin lama makinmeluas dan bersatu membentuk membrane semu (pseudomembran) yang melekat erat pada dasarnya sehingga bila diangkat akan mudah berdarah. Jika infeksinya berjalanterus, kelenjar limfa leher akan membengkak sedemikian besarnya sehingga leher menyerupai leher sapi ( bull neck ). Gejala akibat eksotoksin akan menimbulkankerusakan jaringan tubuh yaitu pada jantung dapat terjadi miokarditis sampai decompensatio cordis 8

, pada saraf kranial dapat menyebabkan kelumpuhan otot palatumdan otot-otot pernapasan dan pada ginjal menimbulkan albuminuria. 1

Gambar 10. Tonsila Difteri 2.Angina Plaut Vincent (stomatitis ulseromembranosa)Penyebab penyakit ini adalah bakteri spirochaeta atau triponema. Gejala pada penyakitini berupa demam sampai 30C, nyeri kepala, badan lemah, rasa nyeri dimulut,hipersalivasi, gigi dan gusi mudah berdarah. Pada pemeriksaan tampak mukosa danfaring hiperemis, membran putih keabuan diatas tonsil, uvula, dinding faring, gusi serta prosesus alveolaris, mulut berbau ( foetor ex ore ) dan kelenjar submandibular membesar. 1

Gambar. 11 Angina Plaut Vincent 3.FaringitisMerupakan peradangan dinding laring yang dapat disebabkan oleh virus, bakteri,alergi, trauma dan toksin.Infeksi bakteri dapat menyebabkan kerusakan 9

jaringan yanghebat, karena bakteri ini melepskan toksin ektraseluler yang dapat menimbulkandemam reumatik, kerusakan katup jantung, glomerulonephritis akut karena fungsiglomerulus terganggu akibat terbentuknya kompleks antigen antibody.Gejala klinissecara umum pada faringitis berupa demam, nyeri tenggorok, sulit menelan, dan nyerikepala.Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar, faring dan tonsil hiperemis danterdapat eksudat di permukaannya. Beberapa hari kemudian timbul bercak petechiae pada palatum dan faring. Kelenjar limfa anterior membesar, kenyal, dan nyeri pada penekanan. 1

Gambar 12. Faringitis PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan untuk tonsillitis kronik terdiri atas terapi medikamentosa danoperatif.1.MedikamentosaTerapi ini ditujukan pada hygiene mulut dengan cara berkumur atau obat isap, pemberian antibiotic, pembersihan kripta tonsil dengan alat irigasi gigi atau oral. 1,8 Pemberian antibiotika sesuai kultur. Pemberian antibiotika yang bermanfaat pada penderita Tonsilitis Kronis Cephaleksin ditambah metronidazole, klindamisin ( terutama jika disebabkan mononukleosis atau abses), amoksisilin dengan asam klavulanat ( jika bukan disebabkan mononukleosis). 9 2.Operatif Untuk terapi pembedahan dilakukan dengan mengangkat tonsil (tonsilektomi).Tonsilektomi dilakukan bila terapi konservatif gagal.Dengan tindakan tonsilektomi. 9

10

Pada penelitian Khasanov et al mengenai prevalensi dan pencegahan keluarga dengan Tonsilitis Kronis didapatkan data bahwa Terapi Terapi local ditujukan pada hygiene mulut dengan berkumur atau obat isap. Komplikasi Radang kronik tonsil dapat menimbulkan komplikasi ke daerah sekitarnya berupa rhinitis kronik, sinusitis atau otitis media secara perkontinuitatum. Komplikasi jauh terjadi secara hematogen atau limfogen dan dapat timbul endokarditis, arthritis, miositis, nefritis,uveitis, iridosiklitis, dermatitis, pruritus, urtikaria dan furunkulosis. Derajat Pembesaran Tonsil T0 T1 T2 : Post tonsilektomi : Tonsil berada dalam fossa tonsil : Tonsil sudah melewati fossa tonsil tapi masih berada diantara garis

khayal yang terbentuk antara fossa tonsil dan uvula ( Paramedian line ) T3 T4 : Tonsil sudah melewati Paramedian line dan menyentuh uvula :Tonsil sudah melewati garis median

Indikasi Tonsilektomi Indikasi tonsilektomi dulu dan sekarang tidak berbeda, namun terdapat perbedaan prioritas relatif dalam menentukan indikasi tonsilektomi pada saat ini. Dulu tonsilektomi diindikasikan untuk terapi tonsilitis kronik dan berulang. Saat ini, indikasi yang lebih utama adalah obstruksi saluran napas dan hipertrofi tonsil. Untuk keadaan emergency seperti adanya obstruksi saluran napas, indikasi tonsilektomi sudah tidak diperdebatkan lagi (indikasi absolut). Namun, indikasi relatif tonsilektomi pada keadaan non emergency dan perlunya batasan usia pada keadaan ini masih menjadi perdebatan. Sebuah kepustakaan menyebutkan bahwa usia tidak menentukan boleh tidaknya dilakukan tonsilektomi. Indikasi Absolut Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas, disfagia berat, gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner 11

Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi Indikasi Relatif Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik -laktamase resisten Pada keadaan tertentu seperti pada abses peritonsilar (Quinsy), tonsilektomi dapat dilaksanakan bersamaan dengan insisi abses. Saat mempertimbangkan tonsilektomi untuk pasien dewasa harus dibedakan apakah mereka mutlak memerlukan operasi tersebut atau hanya sebagai kandidat. Dugaan keganasan dan obstruksi saluran nafas merupakan indikasi absolut untuk tonsilektomi. Tetapi hanya sedikit tonsilektomi pada dewasa yang dilakukan atas indikasi tersebut, kebanyakan karena infeksi kronik. Akan tetapi semua bentuk tonsilitis kronik tidak sama, gejala dapat sangat sederhana seperti halitosis, debris kriptus dari tonsil (cryptic tonsillitis) dan pada keadaan yang lebih berat dapat timbul gejala seperti nyeri telinga dan nyeri atau rasa tidak enak di tenggorok yang menetap. Indikasi tonsilektomi mungkin dapat berdasarkan terdapat dan beratnya satu atau lebih dari gejala tersebut dan pasien seperti ini harus dipertimbangkan sebagai kandidat untuk tonsilektomi karena gejala tersebut dapat mempengaruhi kualitas hidup walaupun tidak mengancam nyawa. The American Academy of Otolaryngology- Head and neck Surgery Clinical Indicators Compedium tahun 1995 menetapkan:1 Serangan tonsilitis lebih tiga kali per tahun dengan terapi antibiotik adekuat Tonsil hipertrofi yang menimbulkan maloklusi gigi dan menyebabkan gangguan pertumbuhan orofasial. Sumbatan jalan napas yang berupa hipertrofi tonsil dengan sumbatan jalan napas, sleep apnea, gangguan menelan, gangguan berbicara dan cor pulmonale. Rhinitis dan sinusitis yang kronik, peritonsilitis, abses peritonsil yang tidak berhasil hilang dengan pengobatan. Napas bau yang tidak hilang dengan pengobatan.

12

Tonsilitis berulang yang disebabkan oleh bakteri grup A streptococcus beta hemolyticus. Hipertrofi kelenjar tonsil yang dicurigai tumor. Otitis media efusa/ otitis media supuratif. Kontraindikasi Terdapat beberapa keadaan yang disebutkan sebagai kontraindikasi, namun bila sebelumnya dapat diatasi, operasi dapat dilaksanakan dengan tetap memperhitungkan imbang manfaat dan risiko. Keadaan tersebut adalah: Gangguan perdarahan Risiko anestesi yang besar atau penyakit berat Anemia Infeksi akut yang berat Persiapan Praoperasi 1. Penilaian Praoperasi Mengingat tonsilektomi umumnya dilakukan di bawah anestesi umum, maka kondisi kesehatan pasien terlebih dahulu harus dievaluasi untuk menyatakan kelayakannya menjalani operasi tersebut. Karena sebagian besar pasien yang menjalani tonsilektomi adalah anak-anak dan sisanya orang dewasa, diperlukan keterlibatan dan kerjasama dokter umum, dokter spesialis anak dan dokter spesialis penyakit dalam untuk memberikan penilaian preoperasi terhadap pasien. Penilaian preoperasi pada pasien rawat jalan dapat mengurangi lama perawatan di rumah sakit dan meminimalkan pembatalan atau penundaan operasi (American Family Physician). Anamnesis dan Rekam Medik Riwayat kesehatan. Adanya penyulit seperti asma, alergi, epilepsi, kelainan maksilofasial pada anak dan pada orang dewasa asma, kelainan paru, diabetes melitus, hipertensi, epilepsi, dll. Riwayat kelahiran (trauma lahir, berat dan usia kelahiran), imunisasi, infeksi terakhir terutama infeksi saluran napas khususnya pneumonia, Penyakit kronik terutama paru-paru dan jantung, kelainan anatomi, obat yang sedang dan pernah digunakan beserta dosisnya. Riwayat operasi terdahulu dan riwayat anestesi

13

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Status gizi: malnutrisi Penilaian jantung dan paru: peningkatan tekanan darah, murmur pada jantung, tanda-tanda gagal jantung kongestif dan penyakit paru obstruktif menahun. Perlu perhatian khusus terutama bagi dokter spesialis THT untuk pasien dengan penyulit berupa kelainan anatomis, kelainan kongenital di daerah orofaring dan kelainan fungsional. Pada pasien ini, kelainan yang telah ada dapat menyulitkan proses operasi. Selain itu penting untuk mendokumentasikan semua temuan pemeriksaan fisik dalam rekam medik Pemeriksaan Penunjang2 Berdasarkan hasil kajian HTA Indonesia 2003 tentang persiapan rutin prabedah elektif, maka pemeriksaan penunjang yang direkomendasikan untuk tonsilektomi adalah sebagai berikut: 1) Pemeriksaan darah tepi: Hb, Ht, leukosit, hitung jenis, trombosit 2) Pemeriksaan hemostasis: BT/CT, PT/APTT Informed consent2 Informed consent perlu diberikan kepada pasien sehubungan dengan risiko dan komplikasi yang potensial akan dialami pasien. Persiapan praoperasi2 Puasa harus dilakukan sebelum operasi dilakukan. Lama puasa dapat dilihat pada tabel 2, berdasarkan umur pasien.

2. Penilaian Praanestesia Penilaian preanestesia (preanesthesia evaluation) merupakan proses evaluasi/penilaian klinis yang dilakukan sebelum melaksanakan pelayanan anestesi

14

baik untuk prosedur bedah maupun nonbedah. Penilaian preanestesi ini merupakan tanggung jawab dokter ahli anestesia dan terdiri dari: 18 Anamnesis dan Evaluasi rekam medik Mengetahui keadaan kesehatan pasien akan sangat bermanfaat dalam mengetahui riwayat kesehatan dan penyakit yang pernah atau sedang diderita pasien. Terutama adanya infeksi saluran pernapasan atas yang dapat mengganggu manajemen anestesi. Sehingga dapat dilakukan pelayanan anestesi yang baik dan persiapan untuk mengantisipasi kemungkinan komplikasi yang mungkin akan dihadapi dokter anestesi yang bersangkutan. Beberapa studi menyatakan bahwa terdapat kondisi-kondisi tertentu yang didapatkan dengan anamnesis disamping data dari rekam medik. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik minimum: evaluasi jalan napas, test Malampatti untuk feasibility intubasi, evaluasi paru-paru, jantung dan catatan mengenai tanda vital pasien. Penilaian praanestesia dilakukan sebelum pelaksanaan operasi. Tes praoperasi Tes yang dilakukan sebelum operasi terdiri dari tes rutin dan tes yang dilakukan atas dasar indikasi tertentu. Definisi Tonsilektomi Tonsilektomi didefinisikan sebagai operasi pengangkatan seluruh tonsil palatina. Tonsiloadenoidektomi adalah pengangkatan tonsil palatina dan jaringan limfoid di nasofaring yang dikenal sebagai adenoid atau tonsil faringeal. Epidemiologi Tonsilektomi merupakan prosedur operasi yang praktis dan aman, namun hal ini bukan berarti tonsilektomi merupakan operasi minor karena tetap memerlukan keterampilan dan ketelitian yang tinggi dari operator dalam pelaksanaannya. Di AS karena kekhawatiran komplikasi, tonsilektomi digolongkan pada operasi mayor. Di Indonesia, tonsilektomi digolongkan pada operasi sedang karena durasi operasi pendek dan teknik tidak sulit. Di Indonesia, data nasional mengenai jumlah operasi tonsilektomi atau tonsiloadenoidektomi belum ada. Namun, data yang didapatkan dari RSUPNCM selama 5 tahun terakhir (1999-2003) menunjukkan kecenderungan penurunan jumlah operasi tonsilektomi. Fenomena ini juga terlihat pada jumlah operasi tonsiloadenoidektomi dengan puncak kenaikan pada tahun kedua (275 kasus) dan terus menurun sampai tahun 2003 (152 kasus).10 Sedangkan data dari rumah sakit Fatmawati dalam 3 tahun terakhir (2002-2004) menunjukkan kecenderungan 15

kenaikan jumlah operasi tonsiloadenoidektomi. Teknik Operasi Tonsilektomi

tonsilektomi

dan

penurunan

jumlah

operasi

Di Indonesia teknik tonsilektomi yang terbanyak digunakan saat ini adalah teknik Guillotine dan diseksi. 1. Guillotine Tonsilektomi cara guillotine dikerjakan secara luas sejak akhir abad ke 19, dan dikenal sebagai teknik yang cepat dan praktis untuk mengangkat tonsil. Tonsilotom modern atau guillotine dan berbagai modifikasinya merupakan pengembangan dari sebuah alat yang dinamakan uvulotome. Uvulotome merupakan alat yang dirancang untuk memotong uvula yang edematosa atau elongasi. Hingga kini, di UK tonsilektomi cara guillotine masih banyak digunakan. Hingga dikatakan bahwa teknik Guillotine merupakan teknik tonsilketomi tertua yang masih aman untuk digunakan hingga sekarang. Negara-negara maju sudah jarang yang melakukan cara ini, namun di beberapa rumah sakit masih tetap dikerjakan. Di Indonesia, terutama di daerah masih lazim dilkukan cara ini dibandingkan cara diseksi. Kepustakaan lama menyebutkan beberapa keuntungan teknik ini yaitu cepat, komplikasi anestesi kecil, biaya kecil. Teknik : Posisi pasien telentang anestesi umum.Operatordisisi kanan berhadapan dengan pasien. Setelah relaksasi sempurna otot faring dan mulut, mulut difiksasi dengan pembuka mulut.Lidah ditekan dengan spatula. Untuk tonsil kanan, alat guillotine dimasukkan ke dalam mulut melalui sudut kiri. Ujung alat diletakkan diantara tonsil dan pilar posterior, kemudian kutub bawah tonsil dimasukkan ke dalam lubang guillotine. Dengan jari telunjuk tangan kiri pilar anterior ditekan sehingga seluruh jaringan tonsilmasuk ke dalam lubang guillotine. Picu alat ditekan, pisau akan menutup lubang hingga tonsil terjepit. Setelah diyakini seluruh tonsil masuk dan terjepit dalam lubang guillotine, dengan b antuan jari, tonsil dilepaskan dari jaringan sekitarnya dan diangkat keluar. Perdarahan dirawat. Keuntungan : dikenal sebagai cara yang cepat dan praktis, 16

komplikasi anestesi kecil biaya lebih murah Kerugian : sering terdapat sisa dari tonsil karena tidak seluruhnya terangkat dapat timbul perdarahan yang hebat 2. Diseksi Kebanyakan tonsilektomi saat ini dilakukan dengan metode diseksi. Hanya sedikit ahli THT yang secara rutin melakukan tonsilektomi dengan teknik Sluder. Di negaranegara Barat, terutama sejak para pakar bedah mengenal anestesi umum dengan endotrakeal pada posisi Rose yang mempergunakan alat pembuka mulut Davis, mereka lebih banyak mengerjakan tonsilektomi dengan cara diseksi. Cara ini juga banyak digunakan pada pasien anak. Walaupun telah ada modifikasi teknik dan penemuan peralatan dengan desain yang lebih baik untuk tonsilektomi, prinsip dasar teknik tonsilektomi tidak berubah. Pasien menjalani anestesi umum (general endotracheal anesthesia). Teknik operasi meliputi: memegang tonsil, membawanya ke garis tengah, insisi membran mukosa, mencari kapsul tonsil, mengangkat dasar tonsil dan mengangkatnya dari fossa dengan manipulasi hati-hati. Lalu dilakukan hemostasis dengan elektokauter atau ikatan. Selanjutnya dilakukan irigasi pada daerah tersebut dengan salin. Bagian penting selama tindakan adalah memposisikan pasien dengan benar dengan mouth gag pada tempatnya. Lampu kepala digunakan oleh ahli bedah dan harus diposisikan serta dicek fungsinya sebelum tindakan dimulai. Mouth gag diselipkan dan bilah diposisikan sehingga pipa endotrakeal terfiksasi aman diantara lidah dan bilah. Mouth gag paling baik ditempatkan dengan cara membuka mulut menggunakan jempol dan 2 jari pertama tangan kiri, untuk mempertahankan pipa endotrakeal tetap di garis tengah lidah. Mouth gag diselipkan dan didorong ke inferior dengan hati-hati agar ujung bilah tidak mengenai palatum superior sampai tonsil karena dapat menyebabkan perdarahan. Saat bilah telah berada diposisinya dan pipa endotrakeal dan lidah di tengah, wire bail untuk gigi atas dikaitkan ke gigi dan mouth gag dibuka. Tindakan ini harus dilakukan dengan visualisasi langsung untuk menghindarkan kerusakan mukosa orofaringeal akibat ujung bilah. Setelah mouth gag dibuka dilakukan pemeriksaan secara hati-hati untuk mengetahui apakah pipa endotrakeal terlindungi adekuat, bibir tidak terjepit, sebagian besar dasar lidah ditutupi oleh bilah dan kutub superior dan inferior tonsil terlihat. Kepala di ekstensikan dan mouth gag dielevasikan. Sebelum memulai operasi, harus dilakukan inspeksi tonsil, fosa tonsilar dan palatum durum dan molle. Mouth gag yang dipakai sebaiknya dengan bilah yang mempunyai alur garis tengah untuk tempat pipa endotrakeal (ring blade). Bilah mouth gag tersedia dalam beberapa ukuran. Anak dan dewasa (khususnya wanita) menggunakan bilah no. 3 17

dan laki-laki dewasa memerlukan bilah no. 4. Bilah no. 2 jarang digunakan kecuali pada anak yang kecil. Intubasi nasal trakea lebih tepat dilakukan dan sering digunakan oleh banyak ahli bedah bila tidak dilakukan adenoidektomi. Keuntungan:perdarahan seluruh jaringan tonsil Kerugian : a)nyeri hebat pasca-operasi b) durasi operasi lebih lama c)nyeri pascaoperasi yang signifikan akibat digunakannya elektrokauter untuk hem ostasis d) resiko perdarahan intraoperatif tinggi Berbagai teknik diseksi baru telah ditemukan dan dikembangkan disamping teknik diseksi standar, yaitu: 1. Electrosurgery (Bedah listrik) Awalnya, bedah listrik tidak bisa digunakan bersama anestesi umum, karena mudah memicu terjadinya ledakan. Namun, dengan makin berkembangnya zat anestetik yang nonflammable dan perbaikan peralatan operasi, maka penggunaan teknik bedah listrik makin meluas. Pada bedah listrik transfer energi berupa radiasi elektromagnetik (energi radiofrekuensi) untuk menghasilkan efek pada jaringan. Frekuensi radio yang digunakan dalam spektrum elektromagnetik berkisar pada 0.1 hingga 4 MHz. Penggunaan gelombang pada frekuensi ini mencegah terjadinya gangguan konduksi saraf atau jantung. Pada teknik ini elektroda tidak menjadi panas, panas dalam jaringan terbentuk karena adanya aliran baru yang dibuat dari teknik ini. Teknik ini menggunakan listrik 2 arah (AC) dan pasien termasuk dalam jalur listrik (electrical pathway). Teknik bedah listrik yang paling paling umum adalah monopolar blade, monopolar suction, bipolar dan prosedur dengan bantuan mikroskop. Tenaga listrik dipasang pada kisaran 10 sampai 40 W untuk memotong, menyatukan atau untuk koagulasi. Bedah listrik merupakan satu-satunya teknik yang dapat melakukan tindakan memotong dan hemostase dalam satu prosedur. Dapat pula digunakan sebagai tambahan pada prosedur operasi lain. 2. Radiofrekuensi Pada teknik radiofrekuensi, elektroda disisipkan langsung ke jaringan. Densitas baru di sekitar ujung elektroda cukup tinggi untuk membuat kerusakan bagian jaringan melalui pembentukan panas. Selama periode 4-6 minggu, daerah jaringan yang rusak mengecil dan total volume jaringan berkurang. Pengurangan jaringan juga dapat terjadi bila energi radiofrekuensi diberikan pada medium penghantar seperti 18 pasca operasi minimal ,dapat mengangkat

larutan salin. Partikel yang terionisasi pada daerah ini dapat menerima cukup energi untuk memecah ikatan kimia di jaringan. Karena proses ini terjadi pada suhu rendah (400C-700C), mungkin lebih sedikit jaringan sekitar yang rusak. Alat radiofrekuensi yang paling banyak tersedia yaitu alat Bovie, Elmed Surgitron system (bekerja pada frekuensi 3,8 MHz), the Somnus somnoplasty system (bekerja pada 460 kHz), the ArthroCare coblation system dan Argon plasma coagulators. Dengan alat ini, jaringan tonsil dapat dibuang seluruhnya, ablasi sebagian atau berkurang volumenya. Penggunaan teknik radiofrekuensi dapat menurunkan morbiditas tonsilektomi. Namun masih diperlukan studi yang lebih besar dengan desain yang baik untuk mengevaluasi keuntungan dan analisa biaya dari teknik ini. 3. Skalpel harmonik Skalpel harmonik menggunakan teknologi ultrasonik untuk memotong dan mengkoagulasikan jaringan dengan kerusakan jaringan minimal. Teknik ini menggunakan suhu yang lebih rendah dibandingkan elektrokauter dan laser. Dengan elektrokauter atau laser, pemotongan dan koagulasi terjadi bila temperatur sel cukup tinggi untuk tekanan gas dapat memecah sel tersebut (biasanya 1500C4000C), sedangkan dengan skalpel harmonik temperatur disebabkan oleh friksi jauh lebih rendah (biasanya 500C -1000C). Sistim skalpel harmonik terdiri atas generator 110 Volt, handpiece dengan kabel penyambung, pisau bedah dan pedal kaki. Alatnya memiliki 2 mekanisme memotong yaitu oleh pisau tajam yang bergetar dengan frekuensi 55,5 kHz sejauh lebih dari 80 m (paling penting), dan hasil dari pergerakan maju mundur yang cepat dari ujung pemotong saat kontak dengan jaringan yang menyebabkan peningkatan dan penurunan tekanan jaringan internal, sehingga menyebabkan fragmentasi berongga dan pemisahan jaringan. Koagulasi muncul ketika energi mekanik ditransfer kejaringan, memecah ikatan hidrogen tersier menjadi protein denaturasi dan melalui pembentukan panas dari friksi jaringan internal akibat vibrasi frekuensi tinggi. Skalpel harmonik memiliki beberapa keuntungan dibanding teknik bedah lain, yaitu: Dibandingkan dengan elektrokauter atau laser, kerusakan akibat panas minimal karena proses pemotongan dan koagulasi terjadi pada temperatur lebih rendah dan charring, desiccation (pengeringan) dan asap juga lebih sedikit. Tidak seperti elektrokauter, skalpel harmonik tidak memiliki energi listrik yang ditransfer ke atau melalui pasien, sehingga tidak ada stray energi (energi yang tersasar) yang dapat menyebabkan shock atau luka bakar. Dibandingkan teknik skalpel, lapangan bedah terlihat jelas karena lebih sedikit perdarahan, perdarahan pasca operasi juga minimal. Dibandingkan dengan teknik diseksi mengurangi nyeri pascaoperasi. standar dan elektrokauter, teknik ini

19

Teknik ini juga menguntungkan bagi pasien terutama yang tidak bisa mentoleransi kehilangan darah seperti pada anak-anak, pasien dengan anemia atau defisiensi faktor VIII dan pasien yang mendapatkan terapi antikoagulan.

4. Coblation Teknik coblation juga dikenal dengan nama plasma-mediated tonsillar ablation, ionised field tonsillar ablation; radiofrequency tonsillar ablation; bipolar radiofrequency ablation; cold tonsillar ablation. Teknik ini menggunakan bipolar electrical probe untuk menghasilkan listrik radiofrekuensi (radiofrequency electrical) baru melalui larutan natrium klorida. Keadaan ini akan menghasilkan aliran ion sodium yang dapat merusak jaringan sekitar. Coblation probe memanaskan jaringan sekitar lebih rendah dibandingkan probe diatermi standar (suhu 600C (45850C) dibanding lebih dari 1000C). National Institute for clinical excellence menyatakan bahwa efikasi teknik coblation sama dengan teknik tonsilektomi standar tetapi teknik ini bermakna mengurangi rasa nyeri, tetapi komplikasi utama adalah perdarahan.

5. Intracapsular partial tonsillectomy Intracapsular tonsillectomy merupakan tonsilektomi parsial yang dilakukan dengan menggunakan mikrodebrider endoskopi. Meskipun mikrodebrider endoskopi bukan merupakan peralatan ideal untuk tindakan tonsilektomi, namun tidak ada alat lain yang dapat menyamai ketepatan dan ketelitian alat ini dalam membersihkan jaringan tonsil tanpa melukai kapsulnya. Pada tonsilektomi intrakapsular, kapsul tonsil disisakan untuk menghindari terlukanya otot-otot faring akibat tindakan operasi dan memberikan lapisan pelindung biologis bagi otot dari sekret. Hal ini akan mencegah terjadinya perlukaan jaringan dan mencegah terjadinya peradangan lokal yang menimbulkan nyeri, sehingga mengurangi nyeri pasca operasi dan mempercepat waktu pemulihan. Jaringan tonsil yang tersisa akan meningkatkan insiden tonsillar regrowth. Tonsillar regrowth dan 6. Laser (CO2-KTP) Laser tonsil ablation (LTA) menggunakan CO2 atau KTP (Potassium Titanyl Phospote) untuk menguapkan dan mengangkat jaringan tonsil. Teknik ini mengurangi volume tonsil dan menghilangkan recesses pada tonsil yang meyebabkan infeksi kronik dan rekuren. LTA dilakukan selama 15-20 menit dan dapat dilakukan di poliklinik dengan anestesi lokal. Dengan teknik ini nyeri pascaoperasi minimal, morbiditas menurun dan kebutuhan analgesia pascaoperasi berkurang. Tekhnik ini direkomendasikan untuk tonsilitis kronik dan rekuren, sore 20

throat kronik, halitosis pembesaran tonsil. KOMPLIKASI

berat

atau

obstruksi

jalan

nafas

yang

disebabkan

Tonsilektomi merupakan tindakan bedah yang dilakukan dengan anestesi umum maupun lokal, sehingga komplikasi yang ditimbulkannya merupakan gabungan komplikasi tindakan bedah dan anestesi. Sekitar 1: 15.000 pasien yang menjalani tonsilektomi meninggal baik akibat perdarahan maupun komplikasi anestesi dalam 5-7 hari setelah operasi. Komplikasi anestesi Komplikasi terkait anestesi terjadi pada 1:10.000 pasien yang menjalani tonsilektomi dan adenoidektomi (brookwood ent associates). Komplikasi ini terkait dengan keadaan status kesehatan pasien. Adapun komplikasi yang dapat ditemukan berupa: Laringospasme Gelisah pasca operasi Mual muntah Kematian saat induksi pada pasien dengan hipovolemi Induksi intravena dengan pentotal bisa menyebabkan hipotensi dan henti jantung Hipersensitif terhadap obat anestesi Komplikasi bedah Perdarahan Merupakan komplikasi tersering (0,1-8,1% dari jumlah kasus). Perdarahan dapat terjadi selama operasi, segera sesudah operasi atau di rumah. Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama dikenal sebagai early bleeding, perdarahan primer atau reactionary haemorrage dengan kemungkinan penyebabnya adalah hemostasis yang tidak adekuat selama operasi. Umumnya terjadi dalam 8 jam pertama. Perdarahn primer ini sangat berbahaya, karena terjadi sewaktu pasien masih dalam pengaruh anestesi dan refleks batuk belum sempurna. Darah dapat menyumbat sehingga terjadi asfiksia. Perdarahan dapat menyebabkan keadaan hipovolemik bahkan syok. Perdarahan yang terjadi setelah 24 jam disebut dengan late/delayed bleeding atau perdarahan sekunder. Umumnya terjadi pada hari ke 510 pascabedah. Perdarahan sekunder ini jarang terjadi, hanya sekitar 1%. Penyebabnya belum dapat diketahui secara pasti, bisa karena infeksi sekunder pada fosa tonsilar yang menyebabkan kerusakan pembuluh darah dan perdarahan dan trauma makanan yang keras. 21

Nyeri Nyeri pascaoperasi muncul karena kerusakan mukosa dan serabut saraf glosofaringeus atau vagal, inflamasi dan spasme otot faringeus yang menyebabkan iskemia dan siklus nyeri berlanjut sampai otot diliputi kembali oleh mukosa, biasanya 14-21 hari setelah operasi. Nyeri tenggorok muncul pada hampir semua pasien pascatonsilektomi. Penggunaan elektrokauter menimbulkan nyeri lebih berat dibandingkan teknik cold diseksi dan teknik jerat. Nyeri pascabedah bisa dikontrol dengan pemberian analgesik. Jika pasien mengalami nyeri saat menelan, maka akan terdapat kesulitan dalam asupan oral yang meningkatkan risiko terjadinya dehidrasi. Bila hal ini tidak ditangani di rumah, perawatan dirumah sakit untuk pemberian cairan intravena dibutuhkan.

Komplikasi lain Dehidrasi, demam, kesulitan bernapas, aspirasi, otalgia, pembengkakan uvula, insufisiensi velopharingeal, stenosis faring, lesi di bibir, lidah, gigi dan pneumonia.

Komplikasi tonsilektomi dapat terjadi saat pembedahan atau pasca bedah. Komplikasi saat pembedahan dapat berupa perdarahan dan trauma akibat alat. Jumlah perdarahan selama pembedahan tergantung pada keadaan pasien dan faktor operatornya sendiri. Perdarahan mungkin lebih banyak bila terdapat jaringan parut yang berlebihan atau adanya infeksi akut seperti tonsilitis akut atau abses peritonsil. Pada operator yang lebih berpengalaman dan terampil, kemungkinan terjadi manipulasi trauma dan kerusakan jaringan lebih sedikit sehingga perdarahan juga akan sedikit. Perdarahan yang terjadi karena pembuluh darah kapiler atau vena kecil yang robek umumnya berhenti spontan atau dibantu dengan tampon tekan. Perdarahan yang tidak berhenti spontan atau berasal dari pembuluh darah yang lebih besar, dihentikan dengan pengikatan atau dengan kauterisasi. Bila dengan cara ini tidak menolong, maka pada fosa tonsil diletakkan tampon atau gelfoam, kemudian pilar anterior dan pilar posterior dijahit. Bila juga masih gagal, dapat dilakukan ligasi arteri karotis eksterna. Trauma akibat alat umumnya berupa kerusakan jaringan disekitarnya seperti kerusakan jaringan dinding belakang faring, bibir terjepit, gigi patah atau dislokasi sendi temporomandibula saat pemasangan alat pembuka mulut. Komplikasi pasca bedah dapat digolongkan berdasarkan waktu yaitu:

Immediate Complication 22

Immediate complication pasca bedah dapat berupa perdarahan dan komplikasi yang berhubungan dengan anestesi. Perdarahan segera atau juga disebut perdarahan primer adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama pasca bedah. Keadaan ini cukup berbahaya karena pasien masih dipengaruhi obat bius dan refleks batuk belum sempurna hingga darah dapat menyumbat jalan napas menyebabkan asfiksi. Asfiksi inilah yang dapat mengakibatkan tersumbatnya saluran napas dan membuat komplikasi yang berat dan mengancam nyawa. Penyebabnya diduga karena hemostasis yang tidak cermat atau terlepasnya ikatan.

Yang penting pada perawatan pasca tonsilektomi adalah: Baringkan pasien pada satu sisi tanpa bantal Ukur nadi dan tekanan darah secara teratur Awasi adanya gerakan menelan karena pasien mungkin menelan darah yang terkumpul di faring Napas yang berbunyi menunjukkan adanya lendir atau darah di tenggorok. Bila diduga adanya perdarahan berhenti spontan. Bila perdarahan belum berhenti, dapat dilakukan penekanan dengan tampon yang mengandung adrenalin 1:1000. Selanjutnya bila masih gagal dapat dicoba dengan pemberian hemostatik topikal di fossa tonsil dan hemostatik parenteral dapat diberikan. Bila dengan cara diatas perdarahan belum berhasil dihentikan, pasien dibawa ke kamar operasi dan dilakukan perawatan perdarahan seperti saat operasi. Komplikasi yang berhubungan dengan tindakan anestesi segera pasca bedah umumnya dikaitkan dengan perawatan terhadap jalan napas. Lendir, bekuan darah atau kadang-kadang tampon yang tertinggal dapat menyebabkan asfiksi.

Intermediate complication Komplikasi dari intermediate berupa perdarahan sekunder, hematom dan edema uvula, infeksi, komplikasi paru dan otalgia. Perdarahan sekunder adalah perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pasca bedah. Umumnya terjadi pada hari ke 5-10. Jarang terjadi dan penyebab tersering adalah infeksi serta trauma akibat makanan, dapat juga oleh karena ikatan jahitan yang terlepas, jaringan granulasi yang menutupi fosa tonsil terlalu cepat terlepas sebelum luka sembuh sehingga pembuluh darah dibawahnya terbuka dan terjadi perdarahan. Perdarahan hebat jarang terjadi karena umumnya berasal dari pembuluh darah permukaan. Cara penanganannya sama dengan perdarahan primer. Pada pengamatan pasca tonsilektomi, pada hari ke dua uvula mengalami edem. Nekrosis uvula jarang terjadi, dan bila dijumpai biasanya akibat kerusakan bilateral pembuluh datah yang 23

mendarahi uvula. Meskipun jarang terjadi, komplikasi infeksi melalui bakteremia dapat mengenai organ-organ lain seperti ginjal, dan sendi mungkin dapat terjadi endokarditis. Gejala otalgia biasanya merupakan nyeri alih dari fosa tonsil, tapi kadang-kadang merupakan gejala otitis media akut karena penjalaran infeksi melalui tuba Eustachius. Abses parafaring akibat tonsilektomi mungkin terjadi, karena secara anatomik fosa tonsil berhubungan dengan ruang parafaring. Dengan kemajuan teknik anestesi, komplikasi paru jarang terjadi dan ini biasanya akibat aspirasi darah atau potongan jaringan tonsil.

Late complication Late complication pasca tonsilektomi dapat berupa jaringan parut di palatum mole. Bila berat, gerakan palatum terbatas dan menimbulkan rinolalia. Komplikasi lain adalah adanya sisa jaringan tonsil. Bila sedikit umumnya tidak menimbulkan gejala, tetapi bila cukup banyak dapat mengakibatkan tonsilitis akut atau abses peritonsil.

CARA PEMULIHAN POST TONSILEKTOMI Observasi Pasca Operasi di Ruang Pemulihan (PACU-Post anesthesia care unit) Pasca operasi, pasien dibaringkan dalam posisi tonsil. Yaitu dengan berbaring ke kiri dengan posisi kepala lebih rendah dan mendongak. Pasien diobservasi selama beberapa waktu diruang pemulihan untuk meminimalkan komplikasi selain untuk memaksimalkan efektivitasbiaya dari pelayanan kesehatan. Saat ini, pasien yang menjalani tonsilektomi sudah bisapulang pada hari yang sama untuk pasien-pasien yang telah diseleksi secara tepatsebelumnya. Belum ada kesepakatan mengenai lama observasi optimum sebelum pasiendipulangkan. Umumnya, observasi dilakukan selama minimal 6 jam untuk mengawasi adanyaperdarahan dini. Evaluasi keadaan/status pasien di unit perawatan pascaanestesi (PACU) memerlukan dokterspesialis anestesi, perawat dan dokter ahli bedah yang bekerja sebagai sebuah tim. Bersama-sama, dilakukan observasi adanya masalah terkait medis, bedah dan anestesi dengan tujuandapat memberikan terapi secara cepat sehingga dapat meminimalkan efek komplikasi yangtimbul.Idealnya, penilaian rutin postoperasi meliputi pulse oximetry, pola dan frekuensi respirasi,frekuensi denyut dan irama jantung, tekanan darah dan suhu. Frekuensi pemeriksaantergantung kondisi pasien, namun paling sering dilakukan setiap 15 menit untuk jam pertamadan selanjutnya setiap setengah jam.Untuk menentukan secara objektif kapan pasien bisa

24

dipulangkan, dapat digunakan sistemskoring. Sistem yang saat ini digunakan secara luas adalah Skor Aldrete yang dimodifikasi: SKOR 2 Kesadaran Aktivitas perintah Pernapasan Sadar penuh atas Menggerakkan semua ekstremitas 1 0

Respon bila nama Tidak ada respon dipanggil Menggerakkan ekstremitas 2 Tidak bergerak

Napas dalam Dispneu, tanpa hambatan hiperventilasi, obstruksi pernapasan

Apneu

Sirkulasi

TD dalam kisaran TD dalam kisaran TD 50% dari 20% nilai pre-op 50-20% nilai pre- nilai pre-op op SpO2 > 92% Butuh tambahan SpO2 < 92% pada udara O2 untuk dengan ruangan mempertahankan tambahan O2 SpO2 > 92%

Saturasi 02

Skor total= 10; skor < atau = 9 membutuhkan PACU Perawatan postoperasi Dalam hal ini terjadi kontroversi mengenai diet. Belum ada bukti ilmiah yang secara jelas menyatakan bahwa memberikan pasien diet biasa akan menyebabkan perdarahan postoperatif. Bagaimanapun juga, pemberian cairan secara rutin saat pasien bangun dan secara bertahap pindah ke makanan lunak merupakan standar di banyak senter. Cairan intravena diteruskan sampai pasien berada dalam keadaan sadar penuh untuk memulai intake oral. Kebanyakan pasien bisa memulai diet cair selama 6 sampai 8 jam setelah operasi dan bisa dipulangkan. Untuk pasien yang tidak dapat memenuhi intake oral secara adekuat, muntah berlebihan atau perdarahan tidak boleh dipulangkan sampai pasien dalam keadaan stabil. Pengambilan keputusan untuk tetap mengobservasi pasien sering hanya berdasarkan pertimbangan
25

perasaan ahli bedah daripada adanya bukti yang jelas dapat menunjang keputusan tersebut. Antibiotika postoperasi diberikan oleh kebanyakan dokter bedah. Sebuah studi randomized oleh Grandis dkk. Menyatakan terdapat hubungan antara berkurangnya nyeri dan bau mulut pada pasien yang diberikan antibiotika postoperasi. Antibiotika yang dipilih haruslah antibiotika yang aktif terhadap flora rongga mulut, biasanya penisilin yang diberikan per oral. Pasien yang menjalani tonsilektomi untuk infeksi akut atau abses peritonsil atau memiliki riwayat faringitis berulang akibat streptokokus harus diterapi dengan antibiotika. Penggunaan antibiotika profilaksis perioperatif harus dilakukan secara rutin pada pasien dengan kelainan jantung. Pemberian obat antinyeri berdasarkan keperluan, Bagaimanapun juga, analgesia yang berlebihan bisa menyebabkan berkurangnya intake oral karena letargi. Selain itu juga bias menyebabkan bertambahnya pembengkakan di faring. Sebelum operasi, pasien harusdimotivasi untuk minum secepatnya setelah operasi selesai untuk mengurangi keluhan pembengkakan faring dan pada akhirnya rasa nyeri. Penyembuhan pasca operasi
Penyembuhan pascaoperasi adalah proses mengembalikan klien kepada tingkat kesehatan fungsionalnya sesegera mungkin pascaoperasi. Cepatnya pemulihan lanjutan ini bergantung pada jenis atau luasnya pembedahan, faktor resiko, komplikasi pascaoperasi, dan rencana asuhan keperawatan. Pasien bedah sehari pulang ke rumahnya setelah memenuhi beberapa criteria seperti : Dapat berkemih (jika mungkin) Bisa melakukan ambulasi Sadar dan memiliki orientasi Mual/muntah minimal Tidak meminum obat-obat nyeri selama 1 jam Nyeri pascaoperatif minimal Tidak ada pendarahan atau drainase yang berlebihan Menerima instruksi tertulis dan resep pascaoperatif

26

Mengungkapkan pemahaman tentang intruksi Pulang dengan orang yang bisa bertanggung jawab Sedangkan untuk pasien bedah besar perlu tetap tinggal di unit perawatan pasca anestesi (UPPA) sampai kondisinya stabil. Untuk itu harus evaluasi kesiapan pasien dari UPPA berdasarkan kestabilan tanda-tanda vitalnya jika dibandingkan dengan data preoperative: Hal yang harus dipenuhi pasien : Kontrol suhu tubuh baik Fungsi ventilasi baik Nyeri dan mual minimal Drainase luar kontrol Nyeri dan mual minimal Cairan dan elektrolit seimbang Apabila setelah 2 sampai 3 jam kondisi pasien tetap buruk, waktu pasien tinggal di UPPA akan diperpanjang atau memindahkan pasien ke ruang ICU. DIET POST TONSILEKTOMI Setelah post operasi tonsilektomi, pasien harus mengkonsumsi diet adekuat supaya terjadi penyembuhan yang cepat. Di sini, tidak ada data yang mendukung bahwa diet spesifik diperlukan setelah post tonsilektomi, tetapi biasanya pasien diberikan makanan yang lunak berbanding makanan kasar supaya lebih mudah ditelan. Pemberian cairan secara rutin saat pasien bangun dan secara bertahap pindah ke makanan lunak merupakan standar di banyak senter pelayanan kesehatan. Cairan intravena diteruskan sampai pasien berada dalam keadaan sadar penuh untuk memulai intake oral. Kebanyakan pasien bisa memulai diet cair selama 6 sampai 8 jam setelah operasi. Hari 1 sampai hari 3 Diberikan minuman seperti air putih, teh, susu dan bubur saring. Hindari minum minuman berdingin dan es.

27

Asupan cairan yang adekuat dapat mencegah terjadi dehidrasi dan mengurangi nyeri. Hari 3 sampai hari 4 Diberikan makanan yang mudah dikunyah dimana teksturnya lembut dan tidak keras. Misalnya, bubur saring, bubur sumsum, susu, dan makanan berkuah. Hari 5 sampai 6 Diberikan bubur beras biasa, bubur havermut, telur dan makanan berkuah. Hari 7 sampai 8 Diberikan nasi tim, dan makanan berkuah. Hari seterusnya Diberikan nasi yang biasa dimakan sehari-hari dan dipastikan pasien mengunyah makanan dengan benar dan baik. Makanan harus dihindari Selama 2 minggu tidak boleh makan makanan yang keras, panas, pedas dan asam seperti keripik, kerupuk, kacang dan bakso. Kapan harus kontrol Seminggu setelah operasi atau pada bila-bila ada keluhan gejala. Instruksi pasien di rumah Tidur miring untuk memudahkan mengeluarkan sekret Meningkatkan masukan cairan minimal 2000 ml untuk mengurangkan resiko terhadap kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan penurunan masukan cairan sekunder terhadap nyeri saat menelan. Minum dingin untuk membantu proses pembekuan darah, mencegah perdarahan Beri makanan porsi kecil dan sering supaya dapat mengurangi intensitas dalam menelan agar dapat memenuhi nutrisi yang adekuat Makanan yang menarik untuk meningkatkan nafsu makan daya tahan tubuh dan mempercepat penyembuhan luka. untuk meningkatkan

Hindari makanan panas dan kasar selama 1 minggu karena makanan panas mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah yang meningkatkan resiko 28

perdarahan, makanan kasar bisa melukai area post operasi yang bisa menyebabkan perdarahan. Berikan lingkungan yang tenang dan cukup bagi mengurangkan rasa nyeri. nyaman agar pasien dapat istirahat yang

Penutup PROGNOSIS Tonsilitis biasanya sembuh dalam beberapa hari dengan beristrahat dan pengobatan suportif. Menangani gejala-gejala yang timbul dapat membuat penderitaTonsilitis lebih nyaman. Bila antibiotika diberikan untuk mengatasi infeksi, antibiotikatersebut harus dikonsumsi sesuai arahan demi penatalaksanaan yang lengkap, bahkan bila penderita telah mengalami perbaikan dalam waktu yang singkat. Gejala-gejala yang tetap adadapat menjadi indikasi bahwa penderita mengalami infeksi saluran nafas lainnya, infeksi yang sering terjadi yaitu infeksi pada telinga dan sinus. Pada kasus-kasus yang jarang,Tonsilitis dapat menjadi sumber dari infeksi serius seperti demam rematik atau pneumonia. 9 Kesimpulan: Tonsilektomi merupakan teknik operasi pengangkatan tonsil . Penilaian praoperasi, preanestesi dan teknik operasi yang teliti dapat menurunkan resiko perdarahan dan komplikasi post operasi yang lain. Penyembuhan post operasi yang tepat dapat memberikan kesembuhan maksimal pada pasien.

29

References :

Rahardjo E, Sunatrio H, Mustafa I, Umbas R, Thayeb U, Windiastuti E, dkk. Persiapan rutin prabedah elektif. HTA Indonesia 2003 Efiaty AS, Nurbaiti I, Jenny B, Ratna DR. buku ajar ilmu kesehatan telinga, hidung, tenggorok, kepala dan leher. Edisi 6. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007. Hal 212-6 Boies fundamentals of otolaryngology,text book or ear,nose and throats desease 6 th edision. Penyembuhan post tonsilektomi diunduh pada 12 september 2012,

http://medlinux.blogspot.com/2007/09/tonsilektomi.html
Penyembuhan dan post operasi toksilektomi, diunduh pada 12 september 2012,

http://fkumyecase.net/wiki/index.php? page=GENERAL+ANESTESI+TONSILEKTOMI+PADA+ANAK+TONSILITIS+KRO NIS http://sehat-sakitstikes.blogspot.com/2012/07/asuhan-keperawatan-klien-post-operasi.html

Post tonsilektomi, diunduh pada 12 september 2012,

30

31