Nomor KK :. FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA Kepala Keluarga : 1. Nama Kepala Keluarga 2. Jenis Kelamin 3.

Umur/ Tanggal Lahir 4. Agama / Suku Bangsa 5. Pendidikan 6. Pekerjaan 7. Alamat Anggota Keluarga
No 01 02 03 04 05 06 07 08 Nama L/ P Tgl lahir Agama Pendidikan Pekerjaan Hubungan Sehat/ sakit ket

: : : : : : :

Anggota Keluarga
No 01 02 03 04 05 06 07 08 Nama L/ P Tgl lahir BCG DPT Polio Campak Hepatitis B Ket

Data anggota Keluarga yang Meninggal No Nama L/P Tanggal Meninggal 01 02 03 04 Genogram Keluarga :

Umur

Sebab Meninggal

KEGIATAN SEHARI-HARI NUTRISI 1 Pengadaan Makan Keluarga a. Masak Sendiri b. Membeli 2 Komposisi Jenis Makanan Makanan Pokok Sumber Karbohidrat a. Nasi b. Jagung c. Ubi/Ketela d. Lain-lain 3 Frekwensi makan perhari : a. 3 kali b. 2 kali c. 1 kali d. Tidak teratur 4 Penyajian menu makanan a. Nasi,sayur,lauk, buah dan susu b. Nasi,sayur,lauk dan buah c. Nasi, lauk dan sayur d. Nasi dan sayur 5 Makanan berprotein hewani (telur, ikan, daging,susu) a. 1 kali seminggu b. 2 kali seminggu c. 3 kali seminggu d. Setiap hari e. Tidak sama sekali 6 Makanan berprotein nabati (tahu,tempe,kacangkacangan) : a. 1 kali seminggu b. 2 kali seminggu c. 3 kali seminggu d. setiap hari e. tidak sama sekali 7 Sayuran a. 1 x per hari b. 2-3 kali per hari c. Kadang-kadang/ minggu d. Tidak pernah 8 Buah-buahan a. 1 x per hari b. 2-3 kali per hari c. Kadang-kadang/ minggu d. Tidak pernah 9 Cara Pemberian Makanan diutamakan kepada : a. ayah b. anak 2

10

11

12

c. ibu d. sama rata Frekuensi Makan a. 1 kali/hari b. 2 kali/hari c. 3 kali/hari d. tidak tentu Kebiasaan minum air a. Dimasak b. Kadang-kadang dimasak c.Ttidak dimasak Kebiasaan masak sayur a. Tidak dicuci b. dipotong-potong baru dicuci c. dicuci baru ditopong-potong

ELIMINASI 1 Gangguan BAB : a. ada b. tidak ada 2 Gangguan BAK : a. ada b. tidak ada KEBERSIHAN DIRI 1 Mandi : x/hari Menggunakan Sabun Mandi a. ya b. Tidak 2 Sikat Gigi :x/hari Menggunakan a. Sabut Kelapa b. Pasir c. Genteng d. Arang e. Odol dan sikat gigi f. Lainnya 3 Cuci Rambut : x/hari Menggunakan Shampo untuk cuci rambut a. ya b. tidak ISTIRAHAT DAN AKTIFITAS 1 Jumlah Jam Tidur Rata-rata Keluarga 2 Apakah Menggunakan Penerangan saat tidur a. ya b. tidak 3 Perlindungan dari nyamuk saat tidur menggunakan : a. Kelambu b. Obat nyamuk bakar c. Obat nyamuk gosok

d. Obat nyamuk listrik e. Lain-lain: . 5 Apakah ada anggota keluarga yang tidur bersama-sama : a. ya b. tidak 6 Kalau ya : a. ayah dan ibu b. ayah dan anak-anak c. ibu dan anak-anak d. bapak,ibu dan anak 7 Kalau tidak : . 8 Apakah ada kebiasaan khsusus untuk olah raga a. ya b. tidak ada POLA KOMUNIKASI KELUARGA 1 Dalam menghadapi masalah,cara pengambilan keputusan untuk memecahkan masalah : a. bapak/suami b. ibu/isteri c. Anak-anak d. Orang lain yang mempunyai ikatan keluarga e. Orang lain 2 Adakah waktu tertentu untuk berkumpul dengan keluarga: a. ada b. tidak ada 3 Jika ada, frekwensi : a. setiap hari b. seminggu sekali c. sebulan sekali d. tidak teratur 4 Apakah pernah ada perselisihan dan konflik antar anggota keluarga: a. ada b. tidak ada 5 Jika ada, bagaimana jalan pemecahan masalahnya : a. musyawarah keluarga b. didiamkan saja c. minta bantuan orang lain d. keputusanada pada kepala keluarga KEBIASAAN SOSIAL 1 Apakah ada anggota keluarga yang memiliki kebiasaan Merokok : a. ya 4

b. tidak ada Minum Alkohol : a. ya b. tidak ada Obat-obatam : a. ya b. Tidak Sikap Keluarga Terhadap kebiasaan tersebut a. setuju b. acuh c. tidak setuju

REPRODUKSI DAN KB 1 Apakah Ada PUS diantara anggota keluarga (15-49 th) a. ya b. tidak ada 2 Apakah PUS tersebut ber KB a. ya b. tidak 3 Jika Ya Metode yang digunakan untuk ber KB saat ini : a. IUD b. Susuk c. Suntikan d. Pil e. MOP f. MOW g. Kondom h. Lain-lain:. 4 Bila tidak ber KB, Bagaimana pendapatnya bila anak lebih dari 2 orang a. Repot mengurusnya b. Anak membawa rezeki c. lain-lain 5 Apakah anggota keluarga terdapat Wanita Hamil (ibu Hamil) a. Ya b. Tidak ada 6 Umur kehamilan (bulan) 7 Kehamilan ke 8 Apakah memeriksakan kehamilannya. a. ya b. tidak 9 Jika Ya, Kemana Memeriksakan kehamilannya a. RS/Puskesmas b. Dokter c. Bidan d. Dukun Bayi e. Lainnya 10 Pemeriksaan sejak umur 11 Frekwensi pemeriksaan 5

kehamilan : a. teratur b. tidak teratur 12 Jika tidak, alasannya. 13 Imunisasi selama kehamilan: a. dapat,.. kali b. tidak 14 Apakah ibu pernah keguguran a. ya kali b. tidak 15 Kesulitan kehamilan yang pernah dialami : a. perdarahan b. kelainan letak c. kejang 16 Adakah pantangan makanan saat kehamilan : a. ada karena b. tidak ada 17 Dalam setahun terakhir apakah ada anggota keluarga yang bersalin/melahirkan a. ya b. tidak ada 18 Jika ada siapa yang menolong persalinan a. Dokter b. Bidan c. Dukun bayi d. Lainnya 19 Pemeriksaan selama nifas dilakukan: a. Dokter b. Bidan/perawat c. Puskesmas d. Dukun beranak 20. Makanan berpantang selama nifas : a. tidak ada b. ada, karena. 21 Porsi makan selama nifas: a. banyak b. cukup c. kurang 22 Penyulit selama nifas : a. perdarahan b. kejang c. infeksi d. KEADAAN LINGKUNGAN PERUMAHAN 1 Jenis Perumahan a. Permanen 6

3 4

b. Semi Permanen c. Non Permanen Status pemilikan rumah : a. milik sendiri b. sewa c. c. kontrak Luas Pekarangan :..m2 Pemanfaatan Pekarangan a. Apotik Hidup b. Warung hidup c. Tanaman bunga d. Tidak dimamfaatkan e. Lain-lain Ventilasi, Khususnya ruang tidur cukup a. Jendela b.Pintu c. lubang angin Lantai rumah : a. semen b. papan c. tanah d. lain-lain Penerangan yang digunakan a. lampu temple/listrik b. petromak c. listrik Kebersihan Rumah a. bersih b. cukup c. kotor

PEMAKAIAN AIR 1 Sumber Air untuk keperluan minum/memasak a. sungai/kali b. sumur gali c. sumur pompa d. kolam/ empang e. saluran irigasi f. mata air g. air hujan h. lainya 2 Sumber air untuk keperluan lainya (cuci, mandi, dll) a. sungai/kali b. sumur gali c. sumur pompa d. kolam/ empang e. saluran irigasi f. mata air g. air hujan h lainya 3 Jarak Sumber Air dengan tangki tinja a. kurang dari 5 meter 7

b. 5-10 meter c. lebih dari 10 meter Keadaan Fisik Air Kejernihan a. Keruh b. Jernih Bau a. berbau b. tidak berbau Rasa a. asin b. payau c. tawar Pembuangan Air Kotor a. Dihalaman b. Sungai c. Comberan d. Selokan e. SPAL Kebiasaan Buang Air Besar ? a. Kakus b. Sungai c. Kebun d. Empang Lainnya.. Apakah Punya Kakus.. a. ya b. Tidak Kalau Punya kakus jenis yang digunakan : a. Leher angsa b. Leher lurus c. Cemplurng/langsung kelubang d. Lainnya Pembuangan sampah terakhir oleh keluarga : a. Bak sampah umum b. Ditimbun dalam lubang c. Dibakar d. Disungai e. Got f. Sembarang Apakah Memiliki Kandang Ternak a. ya b. tidak ada Kalau ada, letaknya a. didalam rumah b. menempel didinding c. Terpisah dari rumah

7 8

10

11

SOSIO BUDAYA EKONOMI 1 Pendapatan Keluarga 8

2 3

Sebulan a. Kurang dari Rp.300.000 b. Rp 300.000-500.000 c. Lebih dari Rp 500.000,Pengeluaran Rata-rata Perbulan : Rp. Anggota Keluarga yang ikut Kegiatan keorganisasian masyarakat: a. ada b. tidak ada Fasilitas transportasi keluarga yang dimiliki : a. mobil b. sepeda motor c. sepeda d. tidak ada Fasilitas komunikasi keluarga a. Televisi b. Radio c. Telepon d. Lain-lain

DERAJAT KESEHATAN KEADAAN KESEHATAN 1 Apakah saat ini ada anggota keluarga yang sedang sakit a. ada b. tidak ada 2 Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis a. ada b. tidak ada KECACATAN 1 Apakah ada keluarga yang cacat Fisik (ya/ tidak) Cacat mental (ya/ tidak) KEJADIAN KEMATIAN 1 Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam 1 tahun terakhir a. ya b. tidak 2 Penyebab Kematian . PERILAKU DAN PENGGUNAAN LAYANAN KESEHATAN 1 Jarak rumah dengan fasilitas kesehatan : a. o-1 km b. 1-2 km c. 2-3 km d. lebih dari 3 km 2 Bagaimana kebiasaan berobat jika ada anggota 9

keluarga yang sakit a. Tidak Berobat b. Ke dukun c. Beli obat sendiri d. Ke Fasilitas kesehatan ; RS/PKM Kemana mencari pertolongan jika menderita sakit a. Puskesmas b. BP/RS c. Dokter praktek d. Mantri/bidan e. Dukun f. Mengobati sendiri Apakah keluarga ikut kegiatan dana sehat/JPKM a. ya b. Tidak Jika tidak, alasanya a. belum tahu bentuknya b. tidak ada minat c. kurang menguntungkan d. lainnya

IMUNISASI BALITA 1 Apakah ada anggota keluarga berusia bayi (0-1 tahun) a. ya b. tidak ada 2 Jika ada bayi, Apakah telah diimunisasi : a. Lengkap b. Belum Lengkap c. Tidak di imunisasi 3 Apakah ada anggota keluarga berusia Balita d. ya e. tidak ada 4 Kelengkapan Imunisasi balita a. lengkap b. tidak lengkap c. tidak imunisasi 5 Jika Ya ,Apakah dalam sebulan ini mengikuti kegiatan di Posyandu/ penimbangan a. ya b. tidak 6 Berapa kali anak anda ditimbang : a. 1 bulan sekali b. 2 bulan sekali 7 Apakah keluarga memiliki KMS penimbangan anak a. ya b. tidak 8 Apakah ada makanan 10

pantangan untuk anak a. tidak ada b. ada, karena 9 Apakah anak diberikan makanan tambahan : a. ya, kali/minggu b. tidak, karena BUTEKI 1 Apakah ibu menyusui anaknya sampai sekarang : a. ya b. tidak, karena 2 Frekwensi meneteki : a. bila bayi menangis b. 8 kali sehari c. 6 kali sehari d. lain-lain 3 Jika tidak, pengganti ASI : a. air tajin b. air teh manis c. susu bubuk d. susu kental e. lain-lain 4 PMT diberikan pada anak umur : a. satu tahun b. 2 tahun c. 3 tahun d. lain-lain 5 Jenis PMT yang diberikan : a. dari buah b. bubur susu c. bubur biasa d. nasi tim e. Lain-lain 6 Umur anak mulai disapih : a. kurang dari 6 bulan b. l6-12 bulan c. 1-2 tahun d. lebih 2 tahun 7 Alasan penyapihan : a. ASI tidak ada b. Sudah hamil lagi c. Ibu sedang sakit d. Lain-lain 8 Lamanya menyusui : a. 5 menit b. 10 menit c. 15 menit d. .

11

PEDOMAN PENJAJAKAN II (HEALTH DEFICIT) 1. Masalah kesehatan keluarga : . . . . . . . . . . . . . . . .. 2. Apa yang bapak/ibu ketahui tentang masalah tersebut diatas ? a. Tanda/gejala : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Penyebab c. Akibat d. Lain-lain :.......................................................... :.......................................................... :..........................................................

3. Apa yang bapak/ibu lakukan dengan adanya masalah tersebut ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Bagaimana cara saudara memberikan perawatan terhadap anggota keluarga yang menderita penyakit tersebut diatas ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................................. 5. Bagaimana saudara menata lingkungan yang dapat meningkatkan kesembuhan pasien ? . . . . . ............................................................................. 6. Apakah bapak/ibu memanfaatkan sarana/fasilitas kesehatan yang ada di masayarakat untuk mengatasi masalah penyakit penderita ? ya tidak

Jika ya, jelaskan apa yang bapak/ibu peroleh : ............................................................. ............................................................. Jika tidak apa alasannya : ............................................................. .............................................................

Banjarbaru Pewawancara,

...............

12

PEDOMAN PENJAJAKAN II (Masalah Kes : Ancaman Kesehatan) 1. Masalah kesehatan keluarga : . . . . . . . . . . . . . . . .. 2. Apa yang bapak/ibu ketahui tentang masalah tersebut diatas ? Tanda/gejala : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Apa yang bapak/ibu melakukan alternatif tindakan untuk mengatasi masalah tersebut diatas ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. .... ya tidak

Jika ya, jelasakan apa alternatifnya : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jika tidak, apa alasannya : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Bagaimana saudara menata lingkungan untuk mengantisipasi masalah kesehatan diatas ? . . . . ............................................................................. 6. Apakah bapak/ibu memanfaatkan sumber/potensi yang ada dimasyarakat untuk menanggulangi masalah diatas? Ya tidak Jika ya, jelaskan apa yang bapak/ibu peroleh : ............................................................. ............................................................. Jika tidak apa alasannya : ............................................................. .............................................................

Banjarbaru Pewawancara,

...............

13