CASE REPORT

ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) Anteroseptal

Oleh : Defi Nurlia Erdian Ellys Shinta Safitri

Pembimbing : dr. Ronald David Martua Nababan, Sp. PD

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD JENDERAL AHMAD YANI METRO SEPTEMBER 2012

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNILA RSUD JENDERAL AHMAD YANI KOTA METRO
PRESENTASI KASUS ST Elevasi Miokard Infark September 2012 Oleh : Defi Nurlia Erdian, S. Ked Ellys Shinta Safitri, S. Ked Pembimbing : dr. Ronald David Martua Nababan, Sp.PD

A. Pendahuluan Laporan kasus ini mengenai seorang laki-laki usia 63 tahun yang datang ke RSUD Jenderal Ahmad Yani dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri. Nyeri dada dirasakan seperti ditusuk benda tajam, kemudian mengeluh sesak napas dengan diagnosa ST Elevasi Miokard Infark (STEMI). Kasus ini membahas kemungkinan suatu ST Elevasi Miokard Infark dan penatalaksanaan yang seharusnya.

B. Laporan Kasus 1. Anamnesis Seorang laki-laki, 63 tahun sudah menikah datang ke unit gawat darurat (UGD) RSUD Jenderal Ahmad Yani dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri. Pasien mengatakan nyeri dada tidak menjalar ke pundak ataupun lengan. Menurut pasien nyeri dada dirasakan saat beraktivitas, nyeri dada baru pertama kali, seperti ditusuk benda tajam dan nyeri dada berlangsung kurang lebih selama 30 menit. Pasien mengatakan nyeri dada berkurang setelah diberikan isosorrbid dinitrat. Selain itu pasien mengeluh sesak napas yang berlangsung sepanjang hari, pasien juga mengatakan sering terbangun malam hari karena sesak napas. Sesak napas dirasakan sudah lama, kurang sebih selama 1 tahun terakhir. Pasien mengatakan saat tidur lebih suka menggunakan bantal yang tinggi karena terasa lebih nyaman. Beberapa minggu

ini pasien mengatakan dirinya menjadi cepat capek, terutama saat naik tangga dan berjalan jauh. Sebelumnya pasien pernah dirawat dirumah sakit karena sesak napas dan batuk-batuk kurang lebih 3 tahun lalu. Riwayat pengobatan OAT disangkal pasien. Selain itu pasien pernah dioperasi karena apendisitis pada tahun 1996. Pasien tergolong perokok berat, pasien memilki riwayat merokok sejak tahun 1962 hingga sekarang, setiap harinya pasien dapat menghabiskan 3 bungkus rokok. Pasien memiliki alergi obat antibiotik amoxcicilin dan antalgin. Riwayat asma, hipertensi, dan diabetes melitus disangkal pasien. Pasien juga menyangkal dikeluarganya terdapat yang memiliki penyakit seperti pasien, hipertensi dan diabetes melitus.

2. Pemeriksaan Fisilk Status Present Keadaan Umum Status Gizi BMI Tanda Vital Takanan darah Frekuensi Nadi Frekuensi Napas Suhu Status Generalis Kepala Rambut Mata Hidung Telinga Mulut Leher Trakea KGB JPV Thoraks Paru-paru : letak ditengah : tidak ditemukan pembesaran KGB : tidak ditemukan peningkatan JPV : kotor dan berminyak : konjungtiva ananemis, sklera anikterik : napas cuping hidung (-) : serumen (+) : sianosis bibir (+) dan lidah kotor : 120/90 mmHg : 132 x/mnt : 24 x/mnt : 37 0 C : tampak sakit berat : baik :

Inspeksi

: gerakan simetris kanan dan kiri, retraksi intercostal (+), pelebaran sela iga (+), dan penggunaan otot bantu pernapasan

Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: hemithoraks (-) flail chest (-) : sonor : ronki +/+

: ictus cordis terlihat : ictus cordis teaba di ICS V midclavikula : redup, tidak didapatkan pembesaran jantung : BJ I dan II murni reguler, bunyi jantung terdengar menjauh, mur-mur (+)

Abdomen Inspeksi : cembung (+), terdapat luka bekas jahitan operasi di inguinal kanan Palpasi : nyeri tekan (+) di epigastrium, hipokondrium dektra dan sinistra serta suprapubik. hepatosplenomegali (-) Perkusi Auskultasi Genitalia Ekstremitas Superior Inferior Kulit : edema -/: edema -/: sianosis (-) : timpani : BU (+) : laki-laki

3. Pemeriksaan Penunjang Saat di unit gawat darurat dilakukan pemeriksaaan : Hematologi WBC RBC HB HT PLT GDS : 11.900/mm3 : 6.810.000/ mm3 : 18,9 g/dl : 62,7 % : 114.000/mm3 : 76 mg/dl

Rontgent Thorax

Bronkopneumonia dan emfisematous paru, besar jantung dalam batas normal.

EKG STEMI anteroseptal

4. Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding STEMI antero septal dengan dd/ angina pectoris, ppok dan gagal jantung kiri

5. Penatalaksanaan Saat di unit gawat darurat mendapatkan terapi O2 2-4 L/mnt, infus RL 20 tetes per menit, ceftriaxon 2x1 1 gram (IV), Ranitidin 2x1 ampul (IV), B19 3x1 (PO), OBH 3x1C (PO), Ketorolac 3x30 (IV), Aspilet 1x80 mg (PO), ISDN 3x5 mg, CPG 1x1.

6. Follow up Hari rawat ke-2, tanggal 30 Agustus 2012 Pada perawatan hari ke-2 keadaan umum sakit sedang, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, Frekuensi nadi 100 x/mnt, frekuensi napas 24 x/mnt, suhu 37,3 0 C. Pasien mengeluh nyeri dada berkurang, sesak napas, lemas, sulit tidur. Dari pemeriksaan fisik ditemukan rambut berminyak, JPV tidak meningkat, bibir sianosis, lidah kotor, ronki pada kedua lapang paru-paru, retraksi interkostal, penggunaan otot bantu napas, pelebaran sela iga. Diagnosis CAD STEMI anteroseptal Killip III fr. Merokok dan usia. Penatalaksanaan O2 3L/mnt, Infus D5 % 20 tetes/mnt, ceftriaxon 2x1 gr (IV), aspilet 1x2 tab (PO) selanjutnya 1x1 tab (PO), ISDN 3x10 gr (PO), ISDN 5 gr (SL) kalau nyeri, bisoprolol, alprazolam 2x0,3, laxadin 1x15 cc (PO), Rontgent thorax PA, Pemeriksaan profil lipid.

Hari rawat ke-3, tanggal 31 Agustus 2012 Pada perawatan hari ke-3 sulit tidur, pinggang sakit, sesak (+), nyeri dada (+) menjalar (-). Kesadaran kompos mentis, tekanan darah 100/60 mmHg, frekuensi nadi 112 x/mnt, frekuensi napas 32 x/mnt, suhu 37,1 0C, JPV tidak meningkat, bibir pucat, napas vesikuler +/+ ronki -/-, retraksi interkostal, penggunaan otot bantu napas, pelebaran sela iga. Terapi lanutkan dan konsul dokter spesialis paru.

Hasil konsul dr. Andreas I, Sp.P

Diagnosa Saran Terapi

: Kronik Bronkitis Early PPOK : Pemeriksaan SPS dan kultur sputum : O2 2 L/mnt, chest fisiotheraphy, D5 % + aminofushcin 15 tetes/mnt, Nebulizer Farbivex /8 jam, ceftriaxon 2x1 gr (IV), terapi lain teruskan.

Hari rawat ke-4, tanggal 1 September 2012 Pada perawatan hari ke-4 sulit tidur karena pinggang sakit dan sesak napas, nyeri dada berkurang. Kesadaran kompos mentis, tekanan darah 130/80 mmHg, frekuensi nadi 100x/mnt, frekuensi napas 32x/mnt, suhu 36,5
0

C, lidah kotor, bibir sianosis,

retraksi interkostal, penggunaan otot bantu napas, pelebaran sela iga. Penatalaksanaan : lanjutkan terapi seperti kemarin. Penatalaksanaan dari paru-paru :nebulisasi, D 5% : NaCl 0,9 % 15 tetes/mnt, ceftriaxon 2x1 gr (IV), gentamisin 1x150 mg (IV), Nebulizer Farbivex /8 jam, muco.... 3x1C lain-lain teruskan.

C. Resume Laki-laki, 63 tahun datang dengan keluhan nyeri dada tidak menjalar ke pundak ataupun lengan, nyeri dada dirasakan saat beraktivitas, nyeri dada baru pertama kali, seperti ditusuk benda tajam dan nyeri dada berlangsung kurang lebih selama 30 menit. Keluhan disertai sesak napas yang berlangsung sepanjang hari. Diagnosa awal : STEMI anteroseptal Killip III dengan DD angina pectoris, PPOK dan gagal jantung kiri. Dalam perjalanan penyakitnya penderita Pada hari ke-2 sesak napas (+), nyeri dada(-), lemas, sulit tidur, sianosis, lidah kotor, ronki pada kedua lapang paru-paru, retraksi interkostal, penggunaan otot bantu napas, pelebaran sela iga. Pada hari ke-3 sulit tidur, pinggang sakit, sesak (+), nyeri dada (+) menjalar (-),, bibir pucat, napas vesikuler +/+ ronki -/-, retraksi interkostal, penggunaan otot bantu napas, pelebaran sela iga. Pada hari ke-4 sulit tidur karena pinggang sakit dan sesak napas, nyeri dada berkurang, , lidah kotor, bibir sianosis, retraksi interkostal, penggunaan otot bantu napas, pelebaran sela iga.

Diagnosa Akhir : STEMI anteroseptal

ANALISIS KASUS
1. Bagaimana pendekatan diagnosa pada kasus? Berdasarkan hasil dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pendekatan diagnosis sebagai berikut : Anamnesis Nyeri dada sebelah kiri, Nyeri seperti di tusuk-tusuk benda tajam, Cetusan nyeri terjadi saat beraktivitas, Nyeri berlangsung + 30 menit, Nyeri dada berkurang setelah diberikan isosorbid dinitrat, Sesak napas yang menganggu aktivitas, Pasien merupakan perokok berat, hal ini sesuai dengan Indeks Brinkman (IB), yaitu perkalian jumlah rata-rata batang rokok yang dihisap per hari dikalikan dengan lamanya merokok dalam tahun. Pada pasien ini lama merokok sudah 50 tahun dan banyaknya rokok sekitar 36 batang. IB = 50 x 36 = 1800 Perokok ringan IB < 200 Perokok sedang IB 200 600 Perokok berat IB >600

Pemeriksaan Fisik Sianosis bibir Berkeringat banyak Takikardi Mur-mur (+)

Pemeriksaan penunjang ST elevasi anteroseptal

Maka dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan dapat disimpulkan Tn. S menderita CAD STEMI anteroseptal Killip II dengan faktor risiko merokok dan usia.

2. Apakah penatalaksanaan pada kasus sudah tepat? Penatalaksanaan pada kasus ini kurang tepat karena : O2 , suplemen oksigen harus diberikan pada pasien STEMI baik dengan komplikasi ataupun tidak selama 6 jam pertama. Infus Ringer Laktat, untuk memenuhi kebutuhan cairan harian yaitu dengan memberikan cairan isotonik, Ceftriaxon, antibiotik golongan sefalosporin generasi ketiga diberikan sebagai profilaksis, Ranitidin, mengurangi produksi asam lambung yang dirangsang oleh pemberian CPG, B19, pemberian B 19 dirasakan kurang bermanfaat pada kasus ini. B 1 dapat membantu metabolisme karbohidrat sehingga tidak terjadi penumpukan asam piruvat pada metabolisme yang tidak sempurna yang dapat menganggu kontraksi dari otot jantung, OBH, dirasakan kurang tepat karena pasien tidak mengeluh batuk, Ketorolac, untuk mengurangi nyeri yang akut sedang ataupun berat, Aspilet, mencegah terjadinya trombus yang dapat memperberat keadaan aterosklerosis ISDN, relaksasi otot polos dan vasodilatasi vaskular sehingga mengurangi tekanan pengisian dan meningkatkan curah jantung pada arteriol kecil serta menurunkan bendungan paru-paru, Clopidogrel, mengurangi progresivitas terjadinya aterosklerosis dan infark pada pembuluh darah koroner.