STATUS PEMERIKSAAN PASIEN DEPARTEMEN BEDAH RSAL Dr.

MINTOHARDJO

A. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Agama Status Alamat Pekerjaan No. Rekam Medis Tgl. Masuk Rumah Sakit Ruang B. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 25 Maret 2013 pukul 10.00 WIB di bangsal Pulau Salawati RSAL Dr. Mintohardjo. 1. Keluhan Utama Benjolan di lipat paha sebelah kanan sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit 2. Keluhan Tambahan Tidak ada 3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan di lipat paha sebelah kanan. Benjolan terasa terutama saat pasien sedang berjalan kaki. Benjolan berjumlah 1,berbentuk lonjong dengan permukaan rata dan warna sama seperti warna kulit sekitarnya. Permukaan benjolan rata dengan konsistensi kenyal. Ukuran benjolan kira-kira berdiameter 10cm. Benjolan dapat digerakkkan, tidak dapat di di kembalikan lagi, tidak terasa sakit, tidak merah, tidak terasa tegang. Pasien mengaku kadang mengangkat beban berat. : Tn. M.J : Laki-laki : 58 tahun : Islam : Menikah : Jl. Poltangan 8A RT/RW 01/05 Tanjung Barat Jak-Sel : Pensiunan : 088571 : 16 Maret 2013 : Pulau Salawati

4. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku pernah mengalami penyakit yang sama pada lipat paha kanan dan kiri kemudian dilakukan operasi pada tahun 2008. Pasien pernah operasi jantung pada tahun 2002. Pasien memiliki riwayat hipertensi (+). 5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi (+) Riwayat diabetes mellitus (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat alergi (-)

C. OBJEKTIF Pemeriksaan fisik tanggal 25 Maret 2013 pukul 10.00 WIB 1. Keadaan umum Kesadaran Status gizi 2. Tanda vital Tekanan darah Nadi Respiration rate Suhu 3. Kulit Warna : Kecoklatan, tidak ikterik, tidak terdapat : 130/90 mmHg : 80 bpm, reguler, isi dan tegangan cukup : 20 x/menit, reguler, torakoabdominal : 36,2 o C : Tampak sakit sedang : Compos mentis : Kesan gizi baik

hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi. Lesi : Tidak terdapat lesi primer seperti macula, papul

vesicular, pustule maupun lesi sekunder seperti jaringan parut atau keloid pada bagian tubuh yang lain. Rambut Turgor Suhu raba : Tumbuh rambut di permukaan kulit : Baik : Hangat

4. Kepala Ekspresi Simetri wajah Nyeri tekan sinus : Ekspresif : Simetris : Tidak terdapat nyeri tekan sinus

Pertumbuhan rambut : Distribusi merata, berwarna hitam

Pembuluh darah Mata

: Tidak terdapat pelebaran pembuluh darah

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor,

reflek cahaya (+/+), mata cekung (-/-) Hidung : Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), polip (-), perdarahan

(-), lendir (-), sumbatan (-) Mulut : Mukosa lembab, sianosis (-), faring hiperemi (-), gigi palsu (-

), gigi goyah (-) 5. Leher Tampak simetris, limfonodi tidak teraba, pembesaran kelenjar tiroid (-) 6. Thorax Paru-paru : Inspeksi : Bentuk normal, simetris dalam statis dan dinamis,

retraksi suprasternal (-) Palpasi Perkusi Auskultasi : Gerak simetris, vocal fremitus (+/+) sama kuat : Sonor pada kedua lapang paru : Suara dasar vesikuler, ronki basah kering (-/-), ronki

basah halus (-/-), wheezing (-/-) Jantung : Inspeksi Palpasi : Iktus cordis tampak : Iktus cordis teraba pada ICS V, 2 cm lateral

linea midclavicularis sinistra Perkusi sinistra Batas kanan jantung Batas kiri jantung midclavicularis sinistra Auskultasi gallop (-) : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), : ICS III, IV, V linea sternalis dextra : ICS V 2 cm disebelah lateral linea : Batas atas jantung, ICS III linea sternalis

Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi 7. Ekstremitas Superior perfusi baik Inferior perfusi baik D. STATUS LOKALISATA I : Terdapat massa dengan bentuk lonjong dengan ukuran 10 cm : Gerak aktif (+/+), gerak pasif (+/+), oedem (-/-), akral hangat, : Gerak aktif (+/+), gerak pasif (+/+), oedem (-/-), akral hangat, : Datar, tidak tampak adanya massa : Bising usus (+) lemah : Timpani, nyeri ketuk (+) : Supel, defance muscular (-)

didaerah inguinal dextra berwarna seperti warna kulit disekitarnya tidak tegang dan tidak terdapat tanda-tanda radang. P : Teraba massa dengan bentuk lonjong dengan ukuran 10 cm di daerah

inguinal dextra, permukaan rata, nyeri tekan (-), massa teraba kenyal, tidak dapat dimasukkan. A : Bising usus (+) lemah

Rectal Toucher Tonus sfingter ani (+), ampula rekti kolaps(-), mukosa licin, pembesaran prostat (-) Sarung tangan : Feses (-), darah (-), lendir (-) Finger test teraba pada ujung jari.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium (19 Maret 2013) Darah Rutin Hasil Satuan / Rujukan

Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Thrombosit LED Hitung jenis leukosit / Diff Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit

6.900 5.13 15.9 46 145.000 5

/ul 5.000-10.000 Juta/mm3 P:4,5-5,5 P: 14-18 g/dl W:12-16 g/dl % P: 43-51% W: 38-46% ribu/mm3 150-400 15 mm/jam

**1 54 40 5

(normal % 0-1) (normal % 2-4 ) (normal % 2-6) (normal % 50-70) (normal % 20-40) (normal % 2-8)

2. Anjuran pemeriksaan Pemeriksaan elektrolit darah USG abdomen

F. DIAGNOSA KERJA Appendisitis akut G. DIAGNOSA BANDING Gastroenteritis akut H. PROGNOSIS Ad Vitam Ad Sanationam Ad Fungsionam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

I. PENATALAKSANAAN

1. Terapi Konservatif IVFD RL 30 tetes permenit Ciprofloxacin 2 X 500 mg (po) Asam mefenamat 3 X 500 mg (po)

2. Tindakan Operatif Appendiktomi