PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PALEMBANG BARI
Jalan Panca Usaha Nomor 1, Kelurahan 5 Ulu, Kecamatan Seberang Ulu I, Kota Palembang, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0711) 514165, 519211, Faksimile: (0711) 519212, Kode Pos: 30254
Email: tu@rsudpbari.palembang.go.id, Website: www.rsudpbari.palembang.go.id

Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal

Rumah Sakit Umum Daerah Palembang BARI
VISUM ET REPERTUM
Pro : Justicia
Rahasia
No
Lampiran
Perihal

: 440/077/med.rec/2012
:: Pemeriksaan Luar Jenazah a.n Ardini

Pada hari ini, Jumat tanggal tujuh bulan Desember tahun dua ribu dua belas pukul tujuh
belas lima puluh menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah
Palembang BARI, melalui permintaan Visum et Repertum Kepolisian Negara Republik Indonesia
................................................................................................... dengan No. Polisi : ...........................
................................................................. telah dilakukan pemeriksaan luar oleh : ...........................
dr. Binsar Silalahi, Sp.F, DFM, SH, selaku dokter forensik pada Departemen Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Palembang Bari ............................................
dibantu oleh dokter muda sebagai berikut : ...........................................................................................
1. Ivan Rayka, S.Ked
2. Defer Siska Meidawaty, S.Ked
3. Rizki Amelia, S.Ked
4. Ferda Puspalina, S.Ked
Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, tidak berlabel dan tidak bersegel,
dengan keterangan Visum et Repertum tertera sebagai berikut :
Nama

: Ardini ...............................................................................................................

Jenis Kelamin

: Laki-laki ..........................................................................................................

Umur

: 35 tahun ...........................................................................................................

Kewarganegaraan

: Indonesia..........................................................................................................

Agama

: ..........................................................................................................................

Pekerjaan

: ..........................................................................................................................

Alamat

: TKP Jl. Pipa Reja RT.20 Samping DAM .......................................................

Tinggi Badan

: 155 cm ............................................................................................................

Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut : ........................................................................................

A. Pemeriksaan Luar :.................................................................................................................
1.

Mayat tidak berlabel dan tidak bersegel ........................................................................

2.

Penutup Mayat : tikar berwarna hijau ...........................................................................

3.

Pakaian mayat : baju kaos lengan pendek warna merah polos, celana jeans hitam, dan
celana dalam merah .......................................................................................................

4.

Perhiasan: tidak ditemukan perhiasan ...................................................................

5.

Kulit : warna hijau kehitaman pada wajah, dada, perut, tangan dan kaki, punggung,
pantat dan sebagian paha. Sebagian kulit mengalami pengelupasan, kulit telapak
tangan dan kaki sianosis ................................................................................................

6.

Rambut...........................................................................................................................
a. Kepala: rambut berwarna hitam, lurus, panjang lima sentimeter ..........................
b. Alis mata : masih tampak alis mata.......................................................................
c. Bulu mata: tidak tampak bulu mata.............................
d. Kumis: tidak tampak kumis.......................................................................................
e. Janggut: tidak tampak janggut...............................................................................
f. Bulu dada: tidak tampak bulu dada.......................................................................
g. Bulu ketiak : tidak tampak bulu ketiak........................
h. Rambut kemaluan: tampak rambut kemaluan sedikit, ikal, berwarna hitam.....

7.

Lubang-lubang...........................................................................................................
a. Mata:

Kiri dan kanan terbuka, terdapat belatung ..................................................

Kelopak mata : selaput kelopak mata berwarna pucat...............................

Bola mata : agak menonjol, selaput bola mata keruh, tampak pelebaran
pembuluh darah dan bintik perdarahan.........................................................

Iris : warna hitam ..........................................................................................

Pupil : isokor, midriasis terlihat diameter lima milimeter ............................

b. Mulut: mulut terbuka .................................................................................................

Bibir : bengkak berwarna kehitaman ............................................................

Lidah : terjulur keluar ...................................................................................

Gigi geligi : masih lengkap............................................................................

Bagian mukosa dalam berwarna kemerahan, keluar belatung .................

c. Hidung: bentuk biasa, keluar belatung dari kedua lubang hidung .........................
d. Telinga: bentuk biasa, tidak keluar cairan dan darah dari telinga..........................

e. Kemaluan: Laki-laki tidak sunat, skrotum membesar, tidak keluar apa-apa dari
lubang kemaluan .......................................................................................................
f. Dubur: warna kemerahan pada lubang dubur, tidak keluar apa-apa dari lubang
dubur .........................................................................................................................
8.

Tanda-tanda kematian....................................................................................................
a. Lebam mayat: ditemukan lebam mayat di daerah pinggang belakang dan tungkai
yang berwarna merah keunguan ...............................................................................
b. Kaku mayat: tidak ditemukan kaku mayat................
c. Pembusukan: wajah membengkak, kulit terkelupas, pembuluh darah balik (vena)
melebar dan berwarna merah keunguan, skrotum membengkak, ditemukan warna
kulit berwarna hijau kehitaman pada wajah, dada, perut, punggung, kaki, tangan,
pantat dan paha mayat................................................................................................

9.

Luka-luka:
Pada daerah leher, terdapat jejas yang melingkarinya. Jejas berupa luka lecet tekan
warna merah kecoklatan. Letak jejas tersebut berbatasan dengan:
a. Leher bagian depan, yaitu enam sentimeter dibawah ujung dagu dan satu
sentimeter diatas pertengahan jakun.
b. Leher bagian samping kiri, yaitu empat sentimeter dibawah lubang telinga kiri.
c. Leher bagian samping kanan, yaitu lima sentimeter dibawah lubang telinga kanan.
d. Leher bagian belakang, yaitu dua sentimeter diatas garis tumbuh rambut.
Akhir daripada simpul jejas yang melingkar tersebut, terdapat pada sisi samping
kepala sebelah kanan, panjang seluruh jejas dua puluh lima sentimeter.

10. Patah tulang : tidak terdapat patah tulang ........................

B. Diskusi

C. Kesimpulan :
Pada mayat ini ditemukan jejas yang melingkari leher, yang berdasarkan pola dan bentuknya
sesuai dengan tanda-tanda penggantungan. Penyebab kematian pada mayat tersebut tidak
dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan otopsi.

Demikianlah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya atas sumpah jabatan sesuai dengan
Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga ratus lima puluh untuk
digunakan bila perlu ......................................................................................................................

Dokter yang memeriksa,

dr. Binsar Silalahi, Sp.F, DFM, SH