SEROTINUS

A. Definisi Kehamilan serotinus atau kehamilan post term adalah kehamilan yang berlangsung sampai 42 minggu (294 hari) atau lebih, dihitung dari hari pertama haid terahir menurut rumus neagle dan siklus haid rata 28 hari (Prof. Dr. dr. Sarwono Prawirohardjo ). Kehamilan post term memiliki pengaruh terhadap janinnya, walau masih dalam perdebatan tetapi kehamilan post term memiliki hubungan terhadap perkembangan hingga kematian janin. Ada janin yang lebih dari 42 minggu berat badannya terus bertambah, dan ada yang tidak bertambah dan lahir dengan berat badan kurang dari semestinya, atau meninggal di dalam rahim karena kekuangan oksigen dan makanan. B. Konsep Kehamilan Kehamilan merupakan masa dimulainya konsepsi sampai lahirnya janin. Lama kehamilan normal adalah 280 hari atau 40 minggu atau 9 bulan 7 hari, dihitung dari hari pertama haid terakhir .Kehamilan matur (cukup bulan) berlangsung kira-kira 40 minggu (280 hari) dan tidak lebih dari 43 minggu (300hari). Kehamilan berlangsung antara 28 dan 36 minggu disebut kehamilan premature, sedangkan lebih dari 43 minggu disebut kehamilan post matur atau serotinus. 2. Berikut mengenai tanda-tanda kehamilan a. Tanda kehamilan tidak pasti Nausea (enek) dan emesis (muntah). Enek terjadi umumnya pada bulan-bulan pertama kehamilan, disertai kadang-kadang oleh emesis. Sering terjadi pada pagi hari, tetapi tidak morning sickness Amenorea (tidak dapat haid). Gejala ini sangat penting karena umumnya wanita hamil tidak dapat haid lagi. Penting diketahui tanggal hari pertama haid terakhir, supaya dapat ditentukan tuanya kehamilan dan bila persalinan diperkirakan akan terjadi. selalu. Keadaan ini lazim disebut

Mengidam (ingin makanan khusus/tertentu). Mengidam sering terjadi pada bulan bulan pertama akan tetapi menghilang dengan makin tuanya kehamilan.

Pingsan. Sering dijumpai bila berada pada tempat-tempat ramai. Dianjurkan untuk tidak pergi ke tempat-tempat ramai pada bulanbulan pertama kehamilan. Hilang sesudah kehamilan 16 minggu.

Anoreksia (Tidak ada selera makan). Pada bulan-bulan pertama terjadi anoreksia, tetapi setelah itu nafsu makan timbul lagi.

Sering kencing. Terjadi karena kandung kemih tertekan oleh rahim yang membesar. Gejala ini akan hilang pada triwulan kedua kehamilan. Pada akhir kehamilan, gejala ini kembali, karena kandung kemih ditekan oleh kepala janin.

Obstipasi Terjadi karena tonus otot menurun yang disebabkan oleh pengaruh hormon steroid.

Pigmentasi kulit Terjadi pada kehamilan 12 minggu ke atas. Pada pipi, hidung dan dahi kadang-kadang tampak deposit pigmen yang berlebihan, dikenal sebagai chloasma gravidarum. Areola mammae juga menjadi lebih hitam karena didapatkan deposit pigmen yang berlebih. Daerah leher menjadi lebih hitam. Demikian pula linea alba di garis tengah abdomen menjadi lebih hitam (linea griea).pigmentasi ini terjadi karena pengaruh dari hormon kortiko-steroid plasenta yang merangsang melanofor dan kulit.

Epulis Epulis adalah suatu hipertrofi papilla ginggivae, sering terjadi pada triwulan pertama.

Varises. Sering dijumpai padaa triwulan terakhir pada triwulan terakhir. Didapat pada daerah genitalia eksterna, fosa poplitea, kaki dan betis. Pada multigravida kadang-kadang varises

ditemukan pada kehamilan terdahulu, timbul kembali pada triwulan pertama. Terkadang timbulnya varises merupakan gejala pertama kehamilan muda b. Tanda pasti kehamilan Pada palpasi dirasakan bagian janin dan balotemen serta gerak janin. Pada auskultasi terdengar detak jantung janin (DJJ). Dengan stetoskop laennec DJJ terdengar pada kehamilan pada kehamilan 18-20 minggu. Dengan alat doppler DJJ terdengar pada kehamilan 12 minggu. Dengan ultrasonografi (USG) atau scaning dapat dilihat gambaran janin. Pada pemeriksaan sinar X tampak kerangka janin. Tidak dilakukan lagi sekarang karena dampak radiasi terhadap janin

C.

Etiologi Penyebab kehamilan post term sampai saat ini belum diketahui secara jelas, namun

beberapa teori kehamilan dapat menjelaskan tentang kehamilan post term seperti pengaruh progesteron, teori oksitosin, teori kortisol, teori syaraf uterus, dan herediter akan tetapi tidak ada yang dianggap mutlak benar dari teori-tersebut.

D.

Patofisiologi Pada kehamilan lewat waktu terjadi penurunan oksitosin sehingga tidak menyebabkan

adanya his, dan terjadi penundaan persalinan. Permasalahan kehamilan lewat waktu adalah plasenta tidak sanggup memberikan nutrisi dan pertukaran CO2/O2 sehingga janin mempunyai resiko asfiksia sampai kematian dalam rahim ( Manuaba, 1998), dimana terjadi perubahanperubahan pada faktor fisiologi yaitu disfungsi placenta. Yang terjadi pada placenta diantara lain adalah kalsifikasi yang ditimbulkan karena penimbunan kalsium, selaput vakulosinsial menjadi tambah tebal dan jumlah nya berkurang, terjadi proses degenerasi placenta, dan perubahan biokimia pada placenta. Fungsi placenta mencapai puncak pada umur 38 minggu, dan mulai menurun sejak umur kehamilan 42 minggu. Rendahnya fungsi placenta berkaitan dengan peningkatan kejadian gawat

janin sebesar 3 kali lipat. Akibat penuaan placenta membuat pasokan makanan dan oksigen menjadi berkurang disamping adanya spasme arteri spiralis. Sirkulasi uretoplasenter berkurang 50%, dan mempengaruhi beberapa hal, diantaranya : Berat janin : kehamilan lebih dari 42 minggu dapat menyebabkan pasokan dari placenta berkurang karena insufisiensi placenta sehingga berat janin berkurang tetapi juga dapat menyebabkan bayi terus tumbuh jika placenta masih baik, sehingga dapat menghasilkan bayi besar. Sindroma postmatur : ditemui pada bayi dengan post matur adalah gejala-gejala gangguan pertumbuahan, dehidrasi, kulit kering, keriput seperti kertas, kuku panjang, tulang tengkorak lebih keras, hilangnya verniks kaseosa dan lugano, maserasi kulit terutama di lipat paha dan genital, warna coklat kehijauan pada kulit , muka tampak menderita dan rambut yang sudah tebal. Tidak semua bayi menunjukan gejala tersebut, tergantung dari fungsi plasenta. Menurut derajatnya ada 3 stadium : Stadium 1 : kulit kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas Stadium 2 : gejala diatas disertai pewarnaan kehijauan muconium pada kulit Stadium 3 : disertai pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat.

E.

Gejala dan Tanda Tanda dan gejala tidak terlalu dirasakan, hanya dilihat dari tuanya kehamilan.

Biasanya terjadi pada masyarakat di pedesaan yang lupa akan hari pertama haid terakhir. Bila tanggal hari pertama haid terakhir di catat dan diketahui wanita hamil, diagnosis tidak sukar, namun bila wanita hamil lupa atau tidak tahu, hal ini akan sukar memastikan diagnosis. Pada pemeriksaan USG dilakukan untuk memeriksa ukuran diameter biparietal, gerakan janin dan jumlah air ketuban (Muchtar, 1998). Menurut Achdiat (2004), umur kehamilan melewati 294 hari/ genap 42 minggu palpasi bagian bagian janin lebih jelas karena berkurangnya air ketuban. Kemungkinan dijumpai abnormalitas detak jantung janin, dengan pemeriksaan

auskultasi maupun kardiotokografi (KTG). Air ketuban berkurang dengan atau tanpa pengapuran (klasifikasi) plasenta diketahui dengan pemeriksaan USG. F. Diagnosis Dalam menegakan diagnosis pada kehamilan post term sebenarnya cukup sulit, karena pada diagnosis kasus ini harus ditegakan berdasarkan umur kehamilan, bukan terhadap kondisi kehamilan, maka menentukan umur kehamilan harus dapat dipastikan karena dalam beberapa kasus, kesalahan dalam mendiagnosis kehamilan post term adalah karena kesalahan dalam perhitungan kehamilan. Untuk mendiagnosis kehamilan post term dapat dilakukan dengan beberapa cara : a. Riwayat haid Harus ditentukan dengan pasti riwayat HPHT nya, lalu siklus haid yang teratur, dan tidak minum pil KB dalam 3 bulan terakhir ini. b. Riwayat pemeriksaan antenatal Dilihat dari tes kehamilannya, Gerak janin biasanya dirasakan dalam 18-20 minggu. Pada primigravida biasanya dirasakan pada 18 minggu, sedangkan pada multigravida dirasakan pada umur kehamilan 16 minggu. Petunjuk umum untuk menentukan umur kehamilan adalah pada primigavida mulai gerak janin ditambah 22 minggu, sedangkan pada multigravida ditambahan 24 minggu dari awal garak janin. Pemeriksaan DJJ : DJJ dapat di dengar dengan stetoskop leanec pada kehanmilan 18-20 minggu, sedangkan dengan dopler dapat didengarkan 10-12 minggu. c. Pemeriksaan TFU Jika umur kehamilan lebih dari 20 minggu umur kehamilan dapat diperkirakan secara kasar. d. Pemeriksaan USG Dengan USG dapat diperkirakan umur kehamilan dengan menukur diameter biparietal dan panjang femur.

Yang paling penting dalam menangani kehamilan lewat waktu ialah menentukan keadaan janin, karena setiap keterlambatan akan menimbulkan resiko kegawatan. Penentuan keadaan janin dapat dilakukan: 1. Tes tanpa tekanan (non stress test). Bila memperoleh hasil non reaktif maka dilanjutkan dengan tes tekanan oksitosin. Bila diperoleh hasil reaktif maka nilai spesifisitas 98,8% menunjukkan kemungkinan besar janin baik. Bila ditemukan hasil tes tekanan yang positif, meskipun sensitifitas relatif rendah tetapi telah dibuktikan berhubungan dengan keadaan postmatur. 2. Gerakan janin. Gerakan janin dapat ditentukan secara subjektif (normal rata-rata 7 kali/ 20 menit) atau secara objektif dengan tokografi (normal rata-rata 10 kali/ 20 menit), dapat juga ditentukan dengan USG. Penilaian banyaknya air ketuban secara kualitatif dengan USG (normal >1 cm/ bidang) memberikan gambaran banyaknya air ketuban, bila ternyata oligohidramnion maka kemungkinan telah terjadi kehamilan lewat waktu. 3. Amnioskopi. Bila ditemukan air ketuban yang banyak dan jernih mungkin keadaan janin masih baik. Sebaliknya air ketuban sedikit dan mengandung mekonium akan mengalami resiko 33% asfiksia. 4. Kematian janin

disebabkan oleh makrosomnia yang dapat menyebabkan distosia, insufisiensi placenta yang berakibat pertumbuhan janin terhambat, oligohidramnion, hiposia dan kelarnya muconium dan terjadi aspirasi. Pengaruh pada ibu Morbiditas ibu karena makrosomnia bayi yang dilahirkan sehingga terjadi distosia persalian, partus lama, meningkatkan tindakan obstetric yang traumatis.

G.

Komplikasi

Kematian janin terhadap kehamilan post teram adalah 30%sebelum persalinan, 55% dalam persalinan, dan 15% setelah persalinan. Menurut Mochtar (1998), komplikasi yang terjadi pada kehamilan serotinus yaitu: (1) Komplikasi pada Ibu Komplikasi yang terjadi pada ibu dapat menyebabkan partus lama, inersia uteri, atonia uteri dan perdarahan postpartum. (2) Komplikasi pada Janin Komplikasi yang terjadi pada bayi seperti berat badan janin bertambah besar, tetap atau berkurang, serta dapat terjadi kematian janin dalam kandungan. H. Pencegahan Pencegahan dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan kehamilan yang teratur, minimal 4 kali selama kehamilan, 1 kali pada trimester pertama (sebelum 12 minggu), 1 kali pada trimester ke dua (antara 13 minggu sampai 28 minggu) dan 2 kali trimester ketiga (di atas 28 minggu). Bila keadaan memungkinkan, pemeriksaan kehamilan dilakukan 1 bulan sekali sampai usia 7 bulan, 2 minggu sekali pada kehamilan 7 8 bulan dan seminggu sekali pada bulan terakhir. Hal ini akan menjamin ibu dan dokter mengetahui dengan benar usia kehamilan, dan mencegah terjadinya kehamilan serotinus yang berbahaya. Perhitungan dengan satuan minggu seperti yang digunakan para dokter kandungan merupakan perhitungan yang lebih tepat. Untuk itu perlu diketahui dengan tepat tanggal hari pertama haid terakhir seorang (calon) ibu itu. Perhitungannya, jumlah hari sejak hari pertama haid terakhir hingga saat itu dibagi 7 (jumlah hari dalam seminggu). Misalnya, hari pertama haid terakhir Ny.X jatuh pada 2 Januari 1999. Saat ini tanggal 4 Maret 1999. Jumlah hari sejak hari pertama haid terakhir adalah 61. Setelah angka itu dibagi 7 diperoleh angka 8,7. Jadi, usia kehamilannya saat ini 9 minggu.

I.

Penatalaksanaan

1. Pengelolaan aktif dengan persalinan anjuran atau induksi persalinan dapat dilakukan dengan metode : a). Persalinan anjuran dengan infus pituitrin (sintosinon) Persalinan anjuran dengan infus oksitosin, pituitrin, sintosinon 5 unit dalam 500 cc glukosa 5%, banyal digunakan. Teknik induksi dengan infus glukosa lebih sederhanan dan mulai dengan 8 tetes dengan maksimal 40 tetes/menit. Kenaikan tetesan 4 setiap 30 menit sampai kontraksi optimal. Bila dengan 30 tetes kontraksi maksimal telah tercapai, maka tetesan tersebut dipertahankan sampai terjadi persalinan. b). Memecahkan ketuban Memecahkan ketuban merupakan salah satu metode untuk mempercepat persalinan. setelah ketuban pecah, ditunggu sekitar 4 sampai 6 jam dengan harapan kontraksi otot rahim akan berlangsung. Apabila belaum berlangsung kontraksi otot rahim dapa diikuti induksi persalinan dengan infus glukosa yang mengandung 5 unit oksitosin. c). Persalinan anjuran yang menggunakan protaglandin Prostaglandin berfungsi untuk merangsang kontraksi otot rahim. pemakaian prostaglandin sebagai induksi persalinan dapat dalam bentuk infus intravena dan pervaginam (prostaglandin vagina suppositoria).

2. Pengelolaan pasif untuk menghindari persalianan tindakan yang berlebihan sehingga persalinan ditunggu dan diobservasi hingga persalinan berlangsung dengan sendiri atau adanya indikasi untuk mengakiri persalinan.

Melakukan persalinan anjuran pada umur kehamilan 41 atau 42 minggu untuk memperkecil resiko persalinan. Setelah usia kehamilan lebih dari 40 42 minggu adalah

monitoring janin sebaik baiknya. Apabila tidak ada tanda tanda insufisiensi plasenta, persalinan spontan dapat ditunggu dengan pengawasan ketat. Apabila ada insufisiensi plasenta dengan keadaan serviks belum matang, pembukaan belum lengkap, persalinan lama, ada tanda-tanda gawat janin, kematian janin dalam kandungan, pre-eklamsi, hipertensi menahun dan pada primi tua maka dapat dilakukan operasi seksio sesarea. Keadaan yang mendukung bahwa janin masih dalam keadaan baik, memungkinkan untuk menunda 1 minggu dengan menilai gerakan janin (Mochtar,1998).

SEROTINUS

I. DEFINISI Kehamilan lewat bulan adalah kehamilan yang berlangsung 42 minggu (294 hari) atau lebih dihitung dari HPHT dengan siklus haid rata-rata 28 hari atau kehamilan yang melebihi 42 minggu. Usia kehamilan atau usia gestasi janin pada umumnya berlangsung selama 40 minggu atau 280 hari, jika dihitung dari hari pertama haid terakhir (HPHT). Perhitungan ini dengan simpang baku sekitar 2 minggu dengan asumsi bahwa ovulasi dan konsepsi terjadi pada hari ke-14 dari siklus haid, dimana siklus haid umumnya berlangsung selama 28 hari. Dalam setiap kehamilan penting untuk mengetahui usia gestasi janin untuk menghindari kesalahan dalam pengelolaan selanjutnya jika kehamilan itu bermasalah. Usia gestasi janin dapat ditentukan dengan menggunakan rumus Naegele, dimana tanggal persalinan yang diperkirakan didapat dari tanggal HPHT ditambah 7, bulan dikurangi 3 dan tahun ditambah 1. Untuk itu dipastikan bahwa siklus haid teratur, lama haid dalam batas normal dan perdarahan haid terakhir bukan merupakan akibat dari metode kontrasepsi yang digunakan sebelum kehamilan. Selain dengan menggunakan rumus Naegele, dapat juga digunakan berbagai cara untuk memperkirakan usia gestasi janin (usia kehamilan) antara lain : saat pertama kali tes urin menunjukkan hasil positif, saat pertama kali merasakan gerakan janin, saat pertama kali terdengar denyut jantung janin, pengukuran tinggi fundus uteri, pengukuran biometri janin menggunakan alat ultrasonografi.

II. ETIOLOGI Terjadinya kehamilan lewat bulan belum jelas diketahui. Secari garis besar penyebab terjadinya KLB adalah sebagai berikut : 1. HPHT tidak jelas, terutama pada ibu-ibu yang tidak melakukan pemeriksaan antenatal yang teratur dan berpendidikan rendah. 2. Ovulasi yang tidak teratur dan adanya variasi waktu ovulasi oleh karena sebab apapun. 3. Kehamilan ekstrauterine

4. Riwayat KLB sebelumnya, sebesar 15% beresiko untuk mengalami KLB 5. Penurunan kadar estrogen janin 6. Kurangnya air ketuban, insufisiensi placenta dan rendahnya kadar kortisol dalam darah janin akan menimbulkan kerentanan terhadap tekanan dari miometrium sehingga tidak timbul kontraksi 7. Kurangnya estrogen tidak cukup untuk merangsang produksi dan penyimpanan glikofosfolipid pada membran janin yang merupakan penyedia asam arakhidonat pada pembentukan prostaglandin.

III. DIAGNOSIS Dalam menegakkan diagnosis sering mengalami kesulitan, terutama jika penderita tidak mengetahui/memperhatikan siklus haidnya. Oleh karena itu perlu dilakukan anamnesis dan pemeriksaan yang teliti saat antenatal maupun postnatal. Anamnesis dan beberapa pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah : 1. Riwayat haid 2. Denyut jantung janin 3. Gerakan janin 4. Pemeriksaan ultrasonografi Menurut Pernoll, digunakan beberapa parameter, dianggap KLB jika 3 dari 4 kriteria hasil pemeriksaan ditemukan, yaitu : 1. Telah lewat 36 minggu sejak tes kehamilan urin dinyatakan positif 2. Telah lewat 32 minggu sejak denyut jantung janin pertama kali terdengar dengan menggunakan fetalphone Doppler 3. Telah lewat 24 minggu sejak ibu merasakan gerakan/aktifitas janin 4. Telah lewat 22 minggu sejak denyut jantung janin pertama kali terdengar dengan menggunakan stetoskop Laennec.

IV. RESIKO PADA JANIN Tumbuh dan berkembangnya janin di dalam rahim tergantung pada dua fungsi penting plasenta. Fungsi tersebut adalah pernapasan dan gizi. Jika kehamilan telah lewat waktu,

plasenta akan mengalami proses penuaan sehingga fungsinya akan menurun atau berkurang. Menurunnya fungsi plasenta ini akan berakibat pada pertumbuhan dan perkembangan bayi. Bayi mulai kekurangan asupan gizi dan pasokan oksigen dari ibunya. Bayi juga disebut dismatur atau pasca matur. Karena lewat waktu, cairan ketuban bisa berubah menjadi sangat kental dan hijau. Sehingga cairan dapat terhisap masuk ke dalam paru-paru bayi, maka harus dihisap keluar dari saluran nafas bayi. Janin juga dapat lahir dengar berat badan yang berlebihan. Ketika lahir, bayi akan memiliki kulit yang kering, pecah-pecah, mengelupas, keriput, serta kuku jari yang panjang dan rambut yang lebat. Verniks yang membungkus tubuhnya pun sedikit. Si bayi akan tampak seperti kekurangan gizi karena berkurangnya jumlah lemak di bawah kulit. Karena bayi lewat waktu menghadapi bahaya kehilangan dukungan gizi dari plasenta, maka penting mengetahui perkiraan tanggal lahir yang sebenarnya. Selain itu pemeriksaan kehamilan harus dilakukan secara rutin.

V. PENATALAKSANAAN Dilakukan induksi persalinan yaitu merupakan berbagai macam tindakan untuk menimbulkan dimulainya persalinan atau merangsang timbulnya his pada ibu hamil yang belum inpartu. Untuk keberhasilan induksi persalinan, umumnya dilakukan pemeriksaan kematangan serviks dengan sistem Bishop. Induksi persalinan dapat dilakukan dengan berbagai cara baik operatif maaupun dengan menggunakan obat-obatan. Untuk menentukan cara induksi persalinan yang dipilih, beberapa faktor dapat mempengaruhi dan perlu dipertimbangkan yaitu : paritas, kondisi serviks, keadaan kulit ketuban dan adanya parut uterus. Sistem scoring menurut Bishop Kriteria Dilatasi serviks (cm) Pendataran serviks (%) Penurunan kepala dari H III (cm) Konsistensi serviks Keras Sedang Lunak 0 0 0-30 -3 1 1-2 40-50 -2 2 3-4 60-70 (-1)-(0) 3 5-6 80 (+1)-(+2)

Posisi serviks

Posterior Medial Anterior

1. Induksi persalinan secara operatif/tindakan a. Melepas kulit ketuban dari bagian bawah rahim b. Amniotomi (pemecahan kulit ketuban) c. Rangsangan pada putting susu d. Stimulasi listrik e. Pemberian bahan-bahan ke dalam rahim/rectum dan hubungan seksual 2. Induksi persalinan secara medicinal a. Tetes oksitosin b. Pemakaian prostaglandin c. Cairan hipertonik intrauterine 3. Indikasi Induksi persalinan umumnya dilakukan dengan bermacam-macam indikasi, dapat karena indikasi dari ibu maupun dari janin. a. Indikasi ibu 1) Kehamilan dengan hipertensi 2) Kehamilan dengan diabetes mellitus 3) Perdarahan antepartum tanpa kontraindikasi persalinan pervaginam b. Indikasi janin 1) Kehamilan lewat bulan 2) Ketuban pecah dini 3) Kematian janin dalam rahim 4) Pertumbuhan janin terhambat 5) Kelainan congenital mayor 4. Kontraindikasi Pada keadaan-keadaan ini induksi persalinan tidak dapat dilakukan atau jika terpaksa dilakukan diperlukan pengawasan yang sangat hati-hati a. Malposisi dan malpresentasi janin b. Insufisiensi plasenta c. Disproporsi sefalopelvik

d. Cacat rahim e. Grandemultipara f. Gemelli g. Distensi perut berlebihan h. Plasenta previa 5. Komplikasi induksi persalinan Komplikasi dapat ditemukan selama pelaksanaan induksi persalinan maupun setelah bayi lahir. Pada penggunaan infus oksitosin dianjurkan untuk meneruskan pemberian hingga 4 jam setelah bayi lahir. Komplikasi yang dapat ditemukan adalah : a. Hiponatremia b. Atonia uteri c. Hiperstimulasi d. Fetal distress e. Prolaps tali pusat f. Solusio plasenta g. Rupture uteri h. Hiperbilirubinemia i. Perdarahan postpartum j. Kelelahan ibu dan krisis emosional k. Infeksi intrauterin

VI. MACAM-MACAM INDUKSI Penggunaan misoprostol untuk induksi persalinan cenderung lebih besar

keberhasilannya daripada oksitosin dengan efek samping yang lebih kecil. Selain itu induksi persalinan menggunakan misoprostol cenderung lebih cepat dengan resiko sectio caesarea lebih tinggi pada penggunaan oksitosin. 1. Oksitosin Oksitosin digunakan sebagai stimulan uterus. Penggunaan secara umum untuk induksi persalinan atau perbaikan kontraksi uterus dan perdarahan postpartum dengan pemberian injeksi 10 U secara intramuskuler. Disintesis pada nuclei supraoptik dan

paraventrikuler hipotalamus dan dibawa ke hipofisis posterior dengan waktu paruh 3-4 menit. Masa kerjanya sekitar 20-30 menit. Untuk induksi persalinan dapat digunakan dengan berbagai cara, sebagian besar penggunaan dengan cara melalui infuse intravena. Beberapa cara pemberian oksitosin bisa menggunakan intranasal, transbukal, intramuskuler dan intravena. Keuntungan pemberian melalui infuse intravena adalah dimana dosis pemberian dapat diketahui dengan jelas dan jika terjadi penyulit dapat dihentikan setiap waktu. Penggunaan oksitosin perlu berhati-hati adanya komplikasi obstetric. Tidak dianjurkan digunakan untuk dilatasi serviks dan penggunaannya perlu

mempertimbangkan factor individual. Efek samping oksitosin umumnya mudah diprediksi selama dilakukan pengawasan yang seksama pada penggunaanya. Salah satu efek samping yang dapat ditemukan adalah hiperstimulasi, dimana terjadi kontraksi hipertonik atau tektanik atau tonus sebesar 15-20 mmHg diantara kontraksi dapat menyebabkan rupture uteri, hipoperfusi uterus dan akhirnya fetal distress akibat hipoksia juga bias terjadi DJJ abnormal, perdarahan postpartum, korioamnionitis dan takistol. 2. Misoprostol Misoprostol dapat diberikan secara oral, sublingual, per vaginam maupun per rektal dan telah diketahui bioavalibiltas-nya berbeda-beda. Kondisi ini dapat dimanfaatkan untuk berbagai kondisi klinis yang berbeda. Berikut ini adalah tabel yang membandingkan berbagai rute pemberian misoprostol dilihat dari onset dan lamanya reaksi. Rute Oral Sublingual Vaginal Rektal Onset Reaksi 8 menit 11 menit 20 menit 100 menit Lama Reaksi ~ 2 jam ~ 3 jam ~ 4 jam ~ 4 jam

Misoprostol merupakan stimulator kontraksi uterus pada kehamilan lanjut yang sangat kuat dan dapat menyebabkan kematian janin serta ruptur uterus jika digunakan dalam dosis yang tinggi. Oleh karena itu, pemakaiannya harus mengikuti dosis yang

dianjurkan dan tidak melebihi dosis tersebut. Misoprostol berguna sebagai bahan abortifisien. Selain itu digunakan untuk pematangan serviks dan induksi persalinan dan pengelolaan perdarahan postpartum karena atonia uteri dan retensio placenta. Misoprostol vaginal dosis tunggal aman diberikan untuk menyebabkan kontraksi uterus di berbagai usia kehamilan. Untuk kehamilan trimester I : dosis 800 g selama 24 jam dapat dengan aman digunakan. Untuk kehamilan trimester II : dosis 200 g selama 12 jam umum digunakan, sementara untuk usia kehamilan diatas 24 minggu dosisnya biasanya adalah 25 g setiap 6 jam. Jika menggunakan dosis yang lebih tinggi dari dosis diatas, akan terjadi rangsangan uterus yang berlebihan sehingga dapat menyebabkan terjadinya ruptur uteri atau gawat janin Penggunaan misoprostol mengakibatkan beberapa efek samping, namun efek samping yang bermakna tidak ditemukan pada bidang hematologi, endokrin, biokimia, imunologi, oftalmologi, respiratorik, kardiovaskular maupun faktor pembekuan darah. Efek samping utama yang banyak dilaporkan adalah diare (4.1%) namun biasanya ringan dan sembuh dengan sendirinya. Mual dan muntah juga sering terjadi (10,2%) dan akan menghilang dalam 2 hingga 6 jam. Efek samping lain yang banyak dilaporkan adalah menggigil (17,3%), nyeri abdomen/kram perut (79,6%), nyeri kepala (7,1%), demam, dan kulit kemerahan.

SEROTINUS

Serotinus (Kehamilan lewat waktu) Kehamilan umumnya berlangsung 40 minggu atau 280 hari dari pertama haid terakhir. Kehamilan aterm adalah usia kehamilan antara 38 sampai 42 minggu dan ini merupakan periode di mana terjadi persalinan normal. Kehamilan yang melewati 294 hari atau lebih dari 42 minggu lengkap disebut sebagai post term atau kehamilan lewat waktu. Angka kejadian kehamilan lewat waktu kira-kira 10% , bervariasi antara 3,5%-14%. Perbedaan yang lebar disebabkan perbedaan dalam menentukan usia kehamilan. Di samping itu perlu diingat bahwa para ibu sebanyak 10% lupa akan tanggal haid terakhir di samping sukar menemukan secara tepat saat ovulasi. Perhitungan usia kehamilan umumnya memakai rumus Naegele, tetapi selain pengaruh faktor di atas masih ada faktor siklus haid dan kesalahan perhitungan. Kekhawatiran dalam menghadapi kehamilan lewat waktu ialah meningkatnya risiko kematian dan kesakitan perinatal. Risiko kematian perinatal kehamilan lewat waktu dapat menjadi 3 kali dibandingkan kehamilan aterm. Di samping itu ada pula komplikasi yang lebih sering menyertai seperti letak defleksi, posisi oksiput posterior, distosia bahu dan perdarahan postpartum.

Etiologi Menjelang partus terjadi penurunan hormon progesteron, peningkatan oksitosin serta peningkatan reseptor oksitosin, tetapi yang paling menentukan adalah terjadinya produksi prostaglandin yang menyebabkan his yang kuat. Prostaglandin telah dibuktikan berperan paling penting dalam menimbulkan kontraksi uterus. Nwosu dan kawan-kawan menemukan perbedaan dalam rendahnya kadar cortisol pada darah bayi sehingga disimpulkan kerentanan akan stress merupakan faktor tidak timbulnya his, selain kurangnya air ketuban dan insufisiensi placenta. Masalah perinatal Fungsi placenta mencapai puncaknya pada kehamilan 38 minggu dan kemudian mulai menurun terutama setelah 42 minggu, hal ini dapat dibuktikan dengan penurunan kadar estriol dan plasental laktogen. Rendahnya fungsi plasenta berkaitan dengan peningkatan kejadian gawat janin dengan risiko 3 kali. Akibat dari proses penuaan plasenta maka pemasokan makanan dan oksigen akan menurun di samping adanya spasme arteri spiralis. Janin akan mengalami

pertumbuhan terhambat dan penurunan berat, dalam hal ini dapat disebut dismatur. Sirkulasi uteroplasenter akan berkurang dengan 50% menjadi hanya 250 ml/menit. Jumlah air ketuban yang berkurang mengakibatkan perubahan abnormal jantung janin. Kematian janin akibat kehamilan lewat waktu ialah terjadi pada 30% sebelum persalinan, 55% dalam persalinan dan 15% post natal. Penyebab utama kematian perinatal ialah hipoksia dan aspirasi mekonium. Komplikasi yang dapat dialami oleh bayi baru lahir ialah suhu yang tak stabil, hipoglikemi, polisitemia dan kelainan neurologik.

Diagnosis Tanda postterm dapat dibagi dalam 3 stadium : 1. Stadium I Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh, dan mudah mengelupas. 2. Stadium II Gejala di atas disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) pada kulit. 3. Stadium III Terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit, dan tali pusat. Diagnosis kehamilan lewat waktu biasanya dari perhitungan rumus Naegele setelah mempertimbangkan siklus haid dan keadaan klinis. Bila terdapat keraguan, maka pengukuran tinggi fundus uteri serial dengan cm akan memberikan informasi mengenai usia gestasi lebih tepat. Keadaan klinis yang mungkin ditemukan ialah air ketuban yang berkurang, dan gerakan janin yang jarang. Penilaian keadaan janin dan penanganan persalinan Yang terpenting dalam menangani kehamilan lewat waktu ialah menentukan keadaan janin karena setiap keterlambatan akan menimbulkan risiko kegawatan. Penentuan keadaan janin ialah dengan cara berikut : 1) Tes tanpa tekanan (non stress test) Bila memperoleh hasil non reaktif maka dilanjutkan dengan tes tekanan oksitosin. Bila diperoleh hasil reaktif maka nilai spesifisitas 98,8% menunjukkan kemungkinan besar janin baik. Bila ditemukan hasil tes tekanan yang positif, meskipun sensitifitas relatif rendah tetapi telah dibuktikan berhubungan dengan keadaan postmatur.

2) Gerakan janin Gerakan janin dapat ditentukan secara subyektif (normal rata-rata 7 kali/20 menit) atau secara obyektif dengan tokografi (normal rata-rata 10 kali/20 menit). Gerakan janin dapat pula ditentukan pada pemeriksaan USG. Dengan menentukan nilai biofisik maka keadaan janin dapat dipastikan lebih baik. Penilaian banyaknya air ketuban secara kualitatif dengan USG (normal >1 cm/bidang) memberikan gambaran banyaknya air ketuban, bila ternyata oligohidramnion maka kemungkinan telah terjadi kehamilan lewat waktu. 3) Amnioskopi Bila ditemukan air ketuban yang banyak dan jernih mungkin keadaan janin masih baik. Sebaliknya air ketuban sedikit dan mengandung mekonium akan mengalami risiko 33% asfiksia. Keadaan yang mendukung bahwa janin masih baik memungkinkan untuk mengambil keputusan : 1. Menunda 1 minggu dengan menilai gerakan janin dan tes tanpa tekanan 3 hari lagi. 2. Melakukan induksi partus. Hasil tes tekanan yang positif menunjukkan penurunan fungsi plasenta janin, hal ini mendorong untuk melakukan seksio sesarea. Induksi dengan oksitosin dapat dilakukan bila serviks telah matang dan bila perlu dilakukan amniotomi. Prostaglandin E dapat pula dipakai untuk mematangkan serviks. Gawat janin relatif cukup banyak (14,7%) dan terutama terjadi pada persalinan, sehingga memerlukan pengawasan degan kardiotokografi. Sebaiknya sectio dilakukan bila terdapat deselerasi lambat berulang, variabilitas yang abnormal (<5 dpm) pewarnaan mekonium, dan gerakan janin yang abnormal (<5/20 menit). Tentu saja kelainan obstetri (berat bayi > 4000 g, kelainan posisi, partus > 18 jam) perlu diperhatikan untuk indikasi seksio sesarea. Pada saat persalinan perlu diperhatikan adanya pewarnaan mekonium untuk mengambil sikap melakukan resusitasi aktif. Bila mekonium kental sebaiknya langsung dilakukan intubasi dan pembilasan trakhea. Bayi dengan tanda postmatur mungkin mengalami hipovolemia, hipoksia, asidosis, sindrom gawat nafas, hipoglikemia dan hipofungsi adrenal. Dalam hal ini perlu tindakan yang adekuat sesuai dengan kasus tersebut.