STATUS ILMU PENYAKIT DALAM (IPD) RUMAH SAKIT RAJAWALI --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------IDENTITAS PASIEN Nama : Ny Nani Umur : 26 tahun Status

pernikahan : Sudah menikah Pekerjaan : Tidak bekerja Alamat : Jalan Leuweng Gede 07/04 Jenis kelain : Perempuan Suku bangsa : Sunda Agama : Islam Pendidikan SMP

ANAMNESIS Diambil dengan autoanamnesis pada tanggal 27 Juni 2013

Keluhan utama : Panas sejak 7 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang : OS datang dengan keluhan panas dingin yang turun naik sejak 7 hari SMRS disertai sakit kepala seperti ditekan-tekan dengan kuat. OS tidak mengukur suhu badannya tetapi OS merasakan panas paling tinggi adalah pada waktu malam dan berkurang menjelang pagi. Panas tersebut membuat OS merasa lemah badan dan pegal. OS juga ada merasa mual yang disertai muntah. Muntah sekitar 6 kali sehari terutama setelah makan. Muntah berisi cairan dan makanan, tidak ada darah. Hal ini membuat pasien kurang nafsu makan. OS turut mengeluh terdapat rasa perih di ulu hati. Selain itu, OS mengatakan pernah mencret 2 kali , BAB berisi cairan, tidak ada darah. BAK dalam batas normal. Tidak ada batuk, tidak ada pilek. .OS telah mengkonsumsi paracetamol, panasnya semakin berkurang tetapi tidak hilang OS mengaku sering membeli makanan dari warung-warung tepi jalan. Riwayat Penyakit Dahulu : OS belum pernah mengalami hal yang serupa dan belum pernah dirawat dirumah sakit. Riwayat alergi disangkal. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis TTV : a) TD : 110/80 mmHg b) N : 86x/menit , reguler, kuat angkat c) S : 38.70c, suhu aksila d) RR : 22x/menit Berat badan : 48 kg Tinggi badan : 155 cm

Kepala Ekspresi wajah Rambut Kelainan Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva (CA) Sklera (SI) Lensa Pupil Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Faring Lidah

: Normal, wajar Simetri muka : Hitam, merata : Massa/benjolan (-) , jaringan parut (-)

: Simetris

: Tidak ada : Edema (-) : Anemis (-/-) : Ikterik (-/-) : Jernih : Isokor diameter + 2mm

: -/: +/+ : +/+ : -/-

Penyumbatan Pendarahan

: Tidak ada : Tidak ada

: Kering : Tidak hiperemis : Coated (+) di tengah

Tonsil Tremor

: T1-T1 tenang : (-)

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 - 2 cmH2O Kelenjar Tiroid : Tidak tampak membesar Kelenjar Limfe : Tidak tampak membesar Dada Bentuk

: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retrasi sela iga (-),

Paru-paru Inspeksi Kiri Kanan Kiri Palpasi Kanan Perkusi Auskultasi Kiri Kanan Kiri Kanan Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Benjolan (-), nyeri tekan (-) Fremitus taktil simetris Benjolan (-), nyeri tekan (-) Fremitus taktil simetris Sonor Sonor Vesikuler, Rhonki (-),Wheezing (-) Vesikuler, Rhonki (-),Wheezing (-) Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Benjolan (-), nyeri tekan(-) Fremitus taktil simetris Benjolan (-) , nyeri tekan (-) Fremitus taktil simetris Sonor Sonor Vesikuler, Rhonki (-),Wheezing (-) Vesikuler, Rhonki (-),Wheezing (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

Auskultasi

Ictus cordis tidak tampak Ictus cordis teraba ICS V line midklavicula kiri Batas atas : ICS II linea parasternal kiri. Batas bawah : ICS V linea idklavikula kiri Batas kiri : ICS V, I cm sebelah medial linea midklavikula kiri. Batas kanan : ICS IV, linea sternal kanan. BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Perut Inspeksi Dinding perut Palpasi Hati Limpa Ginjal Apendiks Warna kulit sawo putih, tidak ada jaringan parut dan striae Supel, nyeri tekan epigastrium (+) massa (-) Tidak teraba membesar Tidak teraba pembesaran Ballotement -/- , CVA -/Tidak nyeri tekan pada titik Mc. Burney Timpani Bising usus (+)

Perkusi Auskultasi

Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan Anggota Gerak Inspeksi : warna kulit sawo matang, jaringan parut (-), benjolan/massa (-), varises (-) Palpasi : Akral hangat, benjolan/massa (-), Normotonus, Nyeri tekan (-), Petechiae (-), Capillary refill time < 2 detik.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hemoglobin : 12,5 g/dL Leukosit : 4.800/uL Hematokrit : 42% Trombosit : 130.000/uL Test Widal Anti S.Typhi H : (+) 1/320 Anti S.H Paratyphi A : (+) 1/160 Anti S.H Paratyphi B : (-) Anti S.H Paratyphi C : (-)

Anti S.Typhi 0 : (+) 1/320 Anti S.O Paratyphi A : (+) 1/160 Anti S.O Paratyhi B : (+) 1/320 Anti S.O Paratyphi C : (-)

RESUME Seorang perempuan berusia 26 tahun datang ke RS Rajawali dengan keluhan demam 7 hari SMRS, panas meningkat terutama waktu sore. Cephalgia (+), nausea (+), vomittus (+) > 6 x/hari terutama setelah makan, mencret (+) 2x, malaise (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan coated tounge (+), nyeri tekan epigastrium (+). Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb : 12,5 g/dL; Leukosit : 4,800/uL, Ht: 42%, Trombosit: 130.000/uL; Anti S. Typhi H (+), Anti S.H Paratyphi A (+) 1/160, Anti S.H Pratyphi B (+) 1/160, Anti S.Typhi O (+) 1/320, Anti S.O Paratyphi A (+) 1/160, Anti S.O Paratyphi B (+) 1/320. DIAGNOSIS a) Working Diagnosis : Demam Tifoid b) Differential Diagnosis : Demam Berdarah Dengue Demam Malaria c) Usulan Pemeriksaan : QBC harian PCR Typhoid IgM & IgG Anti Dengue PENATALAKSANAAN a) Non-Medikamentosa Bed rest total Diet bubur saring b) Medikamentosa Infuse Ringer Lactate Tiamfenikol 500mg 4x1 tab No.XXXX Domperidone 10mg 3x1 tab No.X AC Injeksi Paramol 3x Fls PROGNOSIS Dubia ad Bonam