FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA Nama Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing : Nur Faiqah binti Abdul Rahman : 10.2009.292 : dr.Yvonne, SpA Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Adik M Tempat/tanggal lahir: Jakarta/ 18 Mei 2011 Umur : I tahun 10 bulan Pandenangan Barat, Jakarta Utara Hubungan dengan orang tua : anak kandung Tanggal masuk rumah sakit : 21 Maret 2013 jam 1558 WIB ANAMNESIS
1

Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Sunda Agama : Islam

Alamat : Jl Budi Mulia RT 013 RW 10 Pendidikan : -

Diambil dari : Alloanamnesis Nyonya S (Ibunya - 30 tahun), tanggal : 23 Maret 2013, jam: 0715 WIB Keluhan Utama : Kejang satu jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : 1 hari SMRS, ibu OS mengatakan bahwa OS mengalami peningkatan suhu badan dan pilek. Hidung OS mengeluarkan cairan jernih. Nafsu makan OS turut berkurang, OS akan meminta ASI hanya pada saat OS mahu tidur. Ibu OS menyangkal adanya kembung pada perut OS. BAB OS juga tidak terdapat sebarang kelainan. Ibu OS juga menyangkal kelainan pada BAK OS, dengan warna jernih dan tidak nyeri saat OS berkemih. Satu jam SMRS, ibu OS mendapati OS yang sedang tidur tiba tiba suhu badan mendadak tinggi kemudian lansung kejang, kurang dari satu menit OS sadar semula dan mulai menangis.. OS sempat kejang 3 kali sepanjang malam itu (3 kali dalam 12 jam), kurang lebih 1 menit pada tiap kali anak kejang. Karakter kejangnya, kedua mata melirik ke atas dan kedua tangan tersentak-sentak 2 kali (kaki tidak ikut tersentak-sentak) kemudian anak menangis dan kejang hilang tapi anak kelihatan lemas. Keluhan pilek masih ada. Bimbang dengan keadaan OS, ibu OS lansung membawa OS ke RS Koja untuk mendapatkan tindakan lanjut. Ibu OS mengaku bahwa OS mempunyai riwayat kejang demam 2 bulan yang lalu, dan telah mendapatkan rawatan di PUSKESMAS. Ibu OS juga mengatakan bahwa ibu OS pernah menderita kejang demam pada saat kecil sekitar usia 1 tahun. OS dilahirkan tidak cukup bulan pada minggu ke-32 pervaginam. Ibu OS menyangkal sebarang komplikasi saat melahirkan OS. OS merupakan anak kedua dari dua bersaudara dan kakaknya tidak pernah menderita keluhan yang sama dengan OS

Riwayat Kelahiran (Birth History) : Anak dilahirkan dalam keadaan belum cukup bulan di usia kehamilan kurang 8minggu. Dilahirkan di rumah bersalin oleh bidan dengan persalinan normal per vaginam. Kelahiran dengan BBL : 2200gram, TB : 48cm, dan OS lansung menangis saat dilahirkan.
2

Riwayat Imunisasi : (+) BCG 1 kali, pada umur 1 bulan. (+) DPT 3 kali, pada umur 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan (+) Polio 3 kali, pada umur 0 bulan, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan (+) Hep B 3 kali, pada umur 1 bulan, 2 bulan, 4 bulan (+) Campak 1 kali pada umur 9 bulan Riwayat Nutrisi ( Nutritional History) : Susu Makanan padat Makanan sekarang : ASI 3-4 kali sehari, sering diberi saat anak mahu tidur. : Dimulai umur 8 bulan sampai saat ini (makan bubur) : Nafsu makan : Baik Variasi : bervariasi Jumlah : satu mangkuk/kali makan Frekuensi : 3kali / hari Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) : Senyum / sosial smile: 3 bulan ( N : 2 bulan ) Kepala tegak : 6 bulan ( N : 4 bulan ) Duduk tanpa sandaran: 10 bulan ( N : 8 bulan ) Tengkurap/ crowling: 6 bulan ( N : 4 bulan ) Merangkak: 7 bulan ( N :5 bulan ) Berdiri sendiri: 1 tahun ( N : 10 bulan ) Berjalan tanpa bantuan: belum bisa ( N : 12 bulan ) Berlari: belum bisa Bicara tanpa arti/Bubling: 6 bulan ( N : 4 bulan ) Bicara satu ayat/ 1st word: belum bisa ( N : 10 bulan ) Bicara lebih 3 kata/ dengan kalimat: belum bisa ( N : 11 bulan ) Saat ini anak berusia 1 tahun 10 bulan dan mengalami riwayat perkembangan terlambat. Penyakit Dahulu
3

( - ) Sepis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Asma ( - ) Diare akut ( - ) Disentri ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Cacar air ( - ) Batuk rejan ( - ) Glomerulonephritis Riwayat Keluarga Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Hipertensi Diabetes Kejang Demam Epilepsy

( - ) Meningoencephalitis ( - ) Pneumoni ( - ) Alergi Rhinitis ( - ) Diare Kronis ( - ) Kolera ( - ) DHF ( - ) Campak ( - ) Tetanus ( - ) Sindroma Nefrotik

( + ) Kejang demam ( - ) Alergi lainnya ( - ) Gastritis ( - ) Amoebiasis ( - ) Difteri ( - ) polio ( - ) Penyakit Jantung Bawaan ( - ) ISK ( - ) Operasi

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Penyakit Jantung Rematik ( - ) Kecelakaan

Ya

Tidak

Hubungan

Ibu

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

( 1 tahun 10 bulan ) Lelaki Perempuan Pasien

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History): Pasien menetap di sebuah rumah 1 kamar dengan keluasan 4x8 meter dilengkapi dengan 1 kamar, ruang tamu, bilik air dan dapur. Sistem ventilasi rumah OS adalah kurang baik karena hanya mempunyai 1 jendela pada bagian depan rumah. Rumah tersebut dihuni oleh 4 orang yaitu ibu,ayah,OS dan kakak OS. Sumber air minumnya adalah air ledeng dan dimasak dahulu sebelum digunakan, sumber air yang sama digunakan untuk mandi,cuci,masak dan minum. Sarana pembuangan sampah tiada. Jarak antara rumahnya dan jiran tetangga adalah kurang dari 100 meter. OS merupakan anak yang aktif bermain. Sejak kecil sehingga saat ini, OS diasuh oleh ibunya yang merupakan ibu rumah tangga.

ANAMNESIS SISTEM (Review of System) Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Merah ( - ) Sekret ( - ) Trauma Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret Hidung ( + ) Rhinnorhea ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Trauma Mulut ( - ) Bibir ( - ) Gusi tidak berdarah ( - ) Lidah ( - ) Mukosa
5

( - ) Rambut ( - ) Kuning

( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( - ) Nyeri ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan ( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Tersumbat ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Epistaksis ( - ) Benda asing / foreign body

Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan Thorax (Jantung & Paru paru) ( - ) Sesak napas ( - ) Batuk ( - ) Nyeri dada Abdomen (Lambung /Usus) ( - ) Mual ( - ) Diare ( - ) Nyeri epigastrium ( - )Tinja berdarah ( - ) Benjolan Saluran kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Enuresis (mengompol) Saraf dan Otot ( - ) Riwayat Trauma ( - ) Nyeri Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Nyeri ( - ) Deformitas ( - ) Sianosis ( - ) Bengkak ( - ) Hematuria ( - ) Muntah ( - ) Konstipasi ( - ) Nyeri kolik ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Mengi ( - ) Batuk darah ( - ) Berdebar debar ( - ) Nyeri leher ( - ) Perubahan suara

BERAT BADAN Berat badan rata rata Berat tertinggi kapan : 16 kg : 16 kg

6

Berat badan sekarang PEMERIKSAAN FISIK

: 15.7 kg (turun)

Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Tanda-tanda vital: T : 37.9 oC RR : 24 kali/ menit, reguler,equal, thorako-abdomino HR : 92 kali/menit, reguler Anthropometrics : PB : 87 cm BB : 15.7 kg Lingkar kepala : 45.2 cm Lingkar Lengan : BB/U : 83.33% (gizi baik) PB/U : 100% (Tinggi normal) BB/PB : 126.6% (Gizi baik) Kulit Kepala Mata Telinga : sawo matang, tugor baik, tidak ikterik, tidak sianonsis : cephalgia, ubun-ubun sudah menutup : tidak merah, CA (-/-), SI (-/-), mata tidak cekung : Nyeri (-/-), sekret (-/-),membran timpani utuh berwarna putih mutiara, refleks cahaya (+) dan serumen (+/+)

Hidung

: napas cuping hidung (-), normosepta (+), mimisan(-), deviasi septum (-),masih ada air mata

Mulut

: Sianosis (-), kering (-)

7

Tenggorokan : T1/T1, tenang, faring tidak hiperemis Leher Thorax : Paru-paru : Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi (-), tiada sikatrix, benjolan, lesi. Palpasi : simetris semasa inspirasi dan ekspirasi, tiada nyeri tekan, fremitus(+) Perkusi : terdengar bunyi sonor sepanjang lapang paru Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki(-/-), whezing(-/-) Jantung Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat, simetris statis dan dinamis, tiada sikatrix, benjolan, lesi Palpasi : simetris, tiada bagian iga yang tertinggal, teraba ictus kordis, Perkusi : batas jantung dalam batas normal, tiada pembesaran apex jantung Auskultasi : BJ I dan BJ II reguler, gallop(-), murmur(-) Abdomen Inspeksi : datar, tiada sikatrix, benjolan dan lesi Palpasi : nyeri tekan epigestrium(-), tidak teraba benjolan, turgor kulit baik. Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen Auskultasi : bunyi bising usus (+) normal. (12x/menit) Extremitas (lengan & tungkai) : Akral hangat ( + ) Oedema ( - ) Sendi : limitation of movement (-)
8

: tiada pembesaran tiroid, tiada pembesaran kelenjar getah bening

Kekuatan :

+5 +5

+5 +5

Sensoris:

+ + +

Edema :

Cyanosis

Rangsang meningeal Kaku kuduk Kernig Brudzinsky Laseque Saraf Saraf otak I Saraf otak II Saraf otak III Saraf otak IV Saraf otak V Saraf otak VI Saraf otak VII Saraf otak VIII Saraf otak IX Saraf otak X Saraf otak XI Saraf otak XII Refleks Refleks Kanan Kiri
9

: negatif : negatif : negatif : negatif

: Penciuman Menjauhi bau wangi (baik) : Penglihatan Melihat orang disekeliling (baik) : Gerak bola mata Dapat mengikut arah gerak tangan (baik) : Gerak bola mata Dapat melirik orang lain (baik) : Sensoris daerah wajah Rasa geli bila digores lembut di pipi (baik) : Gerak bola mata tidak dapat dilakukan : Tersenyum, Menutup mata simetris (baik) : Pendengaran Menoleh ke arah ibu apabila dipanggil (baik) : Posisi uvula Pemeriksaan tidak dilakukan : Disfonia, disphagia, reflex Pemeriksaan tidak dilakukan : Angkat bahu simetris atau tidak Pemeriksaan tidak dilakukan : Deviasi lidah Pemeriksaan tidak dilakukan

Refleks tendon Bisep Trisep Patela Achiles PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 21 Maret 2013, jam 1514 Hb Ht : 9.5 g/dl ( N : 13.7 g/dl 17.5g/dl) : 30% ( N: 40% - 51%)

2+ 2+ 2+ 2+ 2+

2+ 2+ 2+ 2+ 2+

Leukosit

: 12.400 /ul (N : 4.200 9.100/uL)

Trombosit : 341.000 (N: 163.000/ul 337.000/ul) Kimia Glukosa sewaktu : 116mg/dL Elektrolit Na : 135 mmol/L K : 4.45 mmol/L Cl : 108 mmol/L

Tanggal 22 Maret 2013, jam 1412 Hb Ht : 9.7 g/dl ( N : 13.7 g/dl 17.5g/dl) : 31% ( N: 40% - 51%)

Leukosit: 9.200 /ul (N : 4.200 9.100/uL) Eritrosit : 4.38 juta/uL (N : 4.5-5.5juta/uL) MCV(VER) : 72 fL (N : 80 100fL) MCH(HER) : 22pg (N:26-34pg) MCHC(KHER) : 31g/dL (N:31-36g/dL) Hitung Jenis Basofil : 1% (N: 0-2%) Eosinofil : 0% (N: 0-5%) Batang : 0% (N: 2-6%) Segmen : 48% (N:47-80%)
10

Limfosit : 39% (N:13-40%) Monosit : 11% (N:2-11%) Trombosit : 341.000 /ul (N: 163.000/ul 337.000/ul) RDW : 17.7 mm/jam (11.6-14.8mm/jam) RINGKASAN ( RESUME / SAILENT FEATURES) : Anamnesis : Anak lelaki berusia 1 tahun 10 bulan datang ke RS dengan keluhan suhu badan tiba tiba mendadak naik kemudian kejang satu jam SMRS. Anak juga sudah mengalami kejang 3 kali dalam 12 jam. Kejang berlansung sekitar 1 menit tiap kalinya dengan karakter kejan klonik yaitu dari bagian kedua tangannya dan ke atas (kedua kakinya tidak ikut kejang). Saat kejang anak masih teraba panas. Namun sejak 1 hari SMRS, anak sudah mulai panas dan pilek. Anak ada riwayat kejang demam 2 bulan yang lalu. Ibu anak tersebut turut mempunyai riwayat kejang demam saat kecil. Pemeriksaan Fisik : keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, suhu 37.9oC, RR 24x/menit, nadi 92x/menit, perkusi paru terdengar sonor, auskultasi tidak didapatkan bunyi rhonki pada kedua lapangan paru dan tiada bunyi wheezing. Pemeriksaan Penunjang : Semua pemeriksaan neurologis dalam batas normal. Hb 9.7

g/dl, Leukosit 9.200 /ul, HT 31%, Trombosit 341.000 /ul.

DIAGNOSIS KERJA: Kejang demam kompleks Dasar mendukung: i. ii. iii. iv. v. Ada riwayat kejang demam Kejang yang muncul saat demam Kejang berlansung selama 1 menit, klonik dan berulang dalam 24 jam. Suhu tubuh anak 370C dan hidung berair Hasil pemeriksaan neurologis dalam batas normal
11

DIAGNOSIS DEFERENSIAL: 1) Meningitis Persamaan : pilek dan demam Perbedaan : - Anamnesis : kesadaran os compos mentis - Pemeriksaan fisik : tanda rangsang meningeal (-) - Pemeriksaan penunjang : - ( disarankan untuk melakukan pemeriksaan pungsi lumbal ) 2) Ensefalitis Persamaan : Suhu tubuh meningkat, tanda rangsang meningeal (-) Perbedaan : Anamnesis : usia anak baru 1 tahun 10 bulan, kesadaran compos mentis, tidak ada keluhan mual muntah, aktivitas os tidak menurun Pemeriksaan fisik : mata nistagmus (-/-) Pemeriksaan penunjang : tidak ada leukositosis.

PENATALAKSANAAN: Medikamentosa: 1. IVFD KAEN 1B 3. Diazepam (Sibital) 10 tetes/menit (tpm) 100mg iv bolus perlahan dilanjutkan dengan Sibital 4. Diazepam 5. Parasetamol 3x2mg per oral 4xCth I syrup per oral 2x50mg iv drip (disuntikan ke dalam botol infus)

8. Diazepam (Stesolid) rektal + Parasetamol (Pamol) suppositoria, jika suhu tubuh 38.5 C
12

Non Medikamentosa: 1. Pemberian cairan dan makanan yang mencukupi. 2. Istirahat.

Edukasi (untuk orang tua si anak) : 1. Menjaga jalan napas anak jika anak kejang lagi di kemudian hari 2. Mengajarkan cara pemberian obat putus kejang (diazepam) rektal saat anak kejang 3. Mengajarkan cara kompresi suhu tubuh anak ketika demam dengan pemberian parasetamol, kompresi dengan air dingin, pastikan aliran udara ruangan sentiasa lancar

Anjuran pemeriksaan Pemeriksaan lab darah perifer lengkap Elektrolit Urinalisis Elektrosenfalogram (EEG) Pemeriksaan pungsi lumbal

PROGNOSIS : Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam FOLLOW UP Tanggal 24 Maret 2013, jam 0800 WIB
13

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

S: Os masih belum kejang hari ini, panas masih turun naik, tidak pilek, tidak ada muntah, tidak mencret, tidak sesak dan anak masih tidak aktif.

O: Keadaan umum Kesedaraan Nadi Nafas Suhu Kepala Mata Jantung Paru-paru Abdomen Ekstremitas Berat badan Reflex patologis

: : : : : : : : : : : : :

Tampak sakit sedang Compos mentis 128x/menit 52x/menit 36.5 C Normosefalik CA -/-, SI-/BJ I II regular murmur (-), gallop (-) suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-, retraksi supel, datar, bising usus + normal akral hangat 15.8 kg negatif

Rangsang meningeal Kaku kuduk Kernig Brudzinsky Laseque Saraf Saraf otak I Saraf otak II Saraf otak III Saraf otak IV Saraf otak V Saraf otak VI Saraf otak VII : Penciuman Menjauhi bau wangi (baik) : Penglihatan Melihat orang disekeliling (baik) : Gerak bola mata Dapat mengikut arah gerak tangan (baik) : Gerak bola mata Dapat melirik orang lain (baik) : Sensoris daerah wajah Rasa geli bila digores lembut di pipi (baik) : Gerak bola mata tidak dapat dilakukan : Tersenyum, Menutup mata simetris (baik)
14

: negatif : negatif : negatif : negatif

Saraf otak VIII Saraf otak IX Saraf otak X Saraf otak XI Saraf otak XII Refleks

: Pendengaran Menoleh ke arah ibu apabila dipanggil (baik) : Posisi uvula Pemeriksaan tidak dilakukan : Disfonia, disphagia, reflex Pemeriksaan tidak dilakukan : Angkat bahu simetris atau tidak Pemeriksaan tidak dilakukan : Deviasi lidah Pemeriksaan tidak dilakukan

Refleks Refleks tendon Bisep Trisep Patela Achiles

Kanan 2+ 2+ 2+ 2+ 2+

Kiri 2+ 2+ 2+ 2+ 2+

A: Kejang demam kompleks P: 1. IVFD KAEN 1B 2. Diazepam (Sibital) 10 tetes/menit (tpm) 100mg iv bolus perlahan dilanjutkan dengan Sibital 2x50mg iv drip (disuntikan ke dalam botol infus) 3. Diazepam 4. Parasetamol 38.5 C 3x2mg per oral 4xCth I syrup per oral

5. Diazepam (Stesolid) rektal + Parasetamol (Pamol) suppositoria, jika suhu tubuh

15