Laporan Kasus

Terapi Radiasi Intraoperatif pada Keganasan Digestif

Dukut Respati Kastomo

Pusat Kanker Nasional Dharmais, Jakarta

Abstrak: Pengendalian keganasan lokoregional dan harapan hidup pada keganasan digestif dengan operasi agresif tidak selalu memuaskan. Pengalaman menunjukkan terapi radiasi intraoperatif (IORT) sebagai adjuvan memperbaiki prognosis penderita. Sejak 1994 sampai 2004, terdapat 2 orang penderita kanker pankreas dan 3 penderita kanker kolon di Rumah Sakit Kanker Dharmais, yang menjalani prosedur tersebut dan hidup lebih dari 17 bulan. Seorang penderita kanker pankreas meninggal karena serangan jantung, dan empat penderita lainnya hidup lebih dari 5 tahun. Kata kunci: kanker pankreas.

Intra Operative Radiation Therapy for Digestive Malignancy Dukut Respati Kastomo
Dharmais Cancer Center Hospital, Jakarta

Abstract: The control and survival rate for some patiens with locoregional digestive malignancy with aggressive approach remains not satisfying. Recent studies show that intraoperative and adjuvant radiation therapy (IORT) improved the prognosis of these patients. Between 1994 and 2004, two pancreatic cancer patients and three colonic cancer patients at Dharmais Cancer Center Hospital, Jakarta, underwent intraoperative radiation therapy with good result. They survived more than 17 months after the operation. One of pancreatic cancer patient died of heart attack, but the other four patients had more than 5 years survival. Key words: pancreatic cancer.

Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 3, Maret 2007

91

Terapi Radiasi Intraoperatif pada Keganasan Digestif Pendahuluan Keganasan digestif pankreas merupakan penyebab kematian ke-4 pada laki-laki dan ke-5 pada perempuan dengan survival rate 15-20%.1.2 Pada keganasan kolon dengan stadium rendah (Dukes A, B) dan penanganaan yang baik, survival rate berhasil mencapai 79 %. Di USA kedua keganasan ini merupakan penyebab kematian kedua setelah keganasan paru dan banyak dijumpai pada usia di atas lima puluh tahun.3 Intraoperative Radiation Therapy (IORT) dikerjakan untuk mengendalikan keadaan locoregional, yang juga dikenal sebagai tumor bed. Pasca pembedahan, seringkali tumor bed bersih secara makroskopis tetapi sel-sel ganas mikroskopik akan berkembang dan menjadi residif lokal; bila residif lokal tidak diatasi dapat menjadi localy advanced. IORT dilakukan dengan pemberian radiasi interna sebesar 2000 Gy pada tumor bed segera setelah massa tumor diangkat. Laporan Kasus Di Rumah Sakit Kanker Dharmais (RSKD), sejak 1994 sampai 2004 prosedur IORT telah dikerjakan pada 2 penderita kanker pankreas dan 3 penderita kanker kolon, yang kesemuanya perempuan. Dari 45 penderita kanker pankreas di RSKD, hanya 10 penderita yang operable dan 4 di antaranya (2 perempuan dan 2 laki-laki) menjalani operasi kuratif. Pada keempat penderita ini dilakukan total pankreatektomi dan deseksi kelenjar peri pankreas. Pada kedua penderita perempuan dilakukan IORT. Dari pemeriksaan patologi ditemukan adenokarsinoma pankreas pada korpus dan kelenjar peri pankreas (stadium tiga). Pada periode yang sama, terdapat 247 penderita kanker kolon, 106 (42,92%) di antaranya kanker kolon Dukes C. Pada tiga penderita dilakukan IORT dengan lokasi fleksura hepatika, sigmoid, dan caecum. Pada ketiganya juga dilakukan deseksi kelenjar pada tumor bed kolon; hasil pemeriksaan patologi menunjukkan metastasis karsinoma kolon (Dukes C).
Tabel 1. No 1. 2. 3. 4.

Berdasarkan pengamatan selama lebih dari 10 tahun, satu penderita kanker pankreas, perempuan usia 43 tahun, hidup sampai 10 tahun pasca bedah dan meninggal setelah 2 tahun sebelumnya didiagnosis kanker payudara (Tabel 1). Penderita perempuan lainnya yang juga menjalani IORT meninggal 18 bulan pasca bedah karena serangan jantung. Dua penderita lainnya yang tidak menjalani IORT: seorang laki-laki usia 66 tahun meninggal 6 bulan pasca bedah karena metastasis ke paru sedangkan laki-laki yang berusia 73 tahun meninggal 2 bulan pasca bedah karena multi organ failure. Ketiga penderita kanker kolon yang menjalani IORT hidup lebih dari 5 tahun pasca bedah tanpa terapi adjuvan lain (Tabel 2). Survival 42 penderita kanker kolon Dukes C yang menjalani operasi paliatif di RSKD ditampilkan di Tabel 3.
Tabel 3. Survival Penderita Kanker Kolon Secara Umum di RSKD 1994-2004 (n=89) Masa hidup dalam tahun 1-2 2-3 3-4 4-5

Dukes 0-1 A B C D Total

>5

Jumlah 0 14 42 33 89

12 16 28

20 13 33

4 1 5

4 2

10 4 3 17

Dukes A: tumor terlokalisasi pada mukosa usus; Dukes B: tumor menembus lamina propria usus; Dukes C: tumor sampai kelenjar getah bening; Dukes D: tumor menginfiltrasi organ terdekat/locally advanced atau metastasis jauh. Diskusi Operasi radikal tidak selalu bisa membersihkan mikrometastasis kanker yang sering terjadi berupa infiltrasi ke

Karakteristik Penderita Kanker Pankreas yang Menjalani Operasi Kuratif Usia 43 th 60 th 66 th 73 th Stadium 3 3 3 3 Tindakan Total Total Total Total Adjuvan IORT IORT Radiasi eksterna Survival > 5 tahun 18 bulan 6 bulan 2 bulan Lokasi Kaput Kaput Kaput Kaput Ca19-9 32-50 IU 233-24 IU 42 IU 24 IU

Gender Perempuan Perempuan Laki-laki Laki-laki

Tabel 2. No 1. 2. 3.

Karakteristik Penderita Kanker Kolon yang Menjalani IORT Usia 48 45 44 Stadium Dukes C Dukes C Dukes C Tindakan HKD SD HKD Adjuvan IORT IORT IORT Survival >5th >5th >5th Lokasi Fleksura Hepatika Sigmoid Caecum

Gender Perempuan Perempuan Perempuan

HKD = Hemikolektomi dekstra , SD = Sigmoidektomi

92

Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 3, Maret 2007

Terapi Radiasi Intraoperatif pada Keganasan Digestif jaringan sekitar (locoregional); keadaan ini juga tidak bisa dideteksi prabedah bahkan intraoperatif. Seringkali satu minggu pasca bedah, dari pemeriksaan histopatologi dilaporkan ditemukan sel kanker di luar batas/kapsul, di dalam atau di luar kelenjar regional. Karena laporan patologi baru diketahui setelah satu minggu pasca bedah, maka tindakan yang paling mungkin hanya radiasi eksterna-yang tidak mungkin dikerjakan pada beberapa lokasi kanker tertentu. Dengan IORT, setelah kanker diangkat, dalam keadaan terbuka lokasi radiasi (tumor bed) dapat dipersiapkan lebih pasti dan akurat sehingga keadaan locoregional diharapkan lebih bisa dikuasai. Berdasarkan laporan IORT yang dikumpulkan sejak 1984-2004 oleh Okamoto A et al,4 35,4% dari 144 penderita adenokarsinoma pankreas mencapai 3-tahun survival, 3 penderita survive lebih dari 5 tahun. Aslfieri et al5 yang sejak 1985-1995 melakukan observasi pada 46 penderita karsinoma pankreas mendapatkan harapan hidup dan kontrol lokal sebesar 13% dan 48.6%. Di RSKD, 2 penderita kanker pankreas yang menjalani operasi kuratif dan IORT; satu di antaranya hidup lebih dari 5 tahun pasca bedah. Valentini et al7 sejak Sept 1989 sampai Juni 1997 meneliti 47 kanker rektum dan menyimpulkan bahwa reseksi radikal dan IORT akan memperbaiki kontrol lokal dan harapan hidup penderita: kontrol lokal dan harapan hidup 5 tahun pasca bedah masing-masing sebesar 79% dan 41 %. Nag et al8 sejak 1992 hingga 1996 melakukan IORT pelvis dan para aorta dengan dosis 10-20 Gy setelah reseksi maksimal pada 28 penderita recurrent colorectal carcinoma. Observasi selama tiga tahun menunjukkan kontrol lokoregional mencapai 40%. Dilaporkan masing-masing satu kasus komplikasi fistel saluran urin, enteral, entero vaginal dan nyeri pelvis; angka morbiditas 29%. Kelompok peneliti lain mendapatkan 4 penderita recurrent colon carcinoma yang menjalani pengangkatan enblock dilanjutkan dengan IORT dan EBRT berhasil bertahan hidup 53-77 minggu pasca bedah; hanya satu penderita mengalami metastasis jauh.9,10 Tiga penderita penderita kanker kolon Dukes C di RSKD yang menjalani IORT setelah reseksi kolon dilakukan memiliki harapan hidup yang lebih panjang dibandingkan penderita Dukes C lainnya. Untuk keperluan penentuan clinical target volume (CTV), telah diperkenalkan tehnik baru, yaitu radio immune guided-intraoperative radiation therapy (RIG-IORT). Teknik ini menggunakan radiolabeled monoclonal antibodies sehingga CTV untuk IORT dapat ditentukan secara akurat.11 Penutup Peneliti belum bisa menyimpulkan bahwa IORT lebih unggul dari pendekatan lain untuk terapi kanker saluran cerna. Tetapi dari 2 penderita kanker pankreas dan tiga kanker kolon tampak bahwa IORT sebagai adjuvan dapat mengendalikan keadaan lokoregional dan memperpanjang survival.

Gambar 1. Intraoperative radiation therapy

Fleksura hepatika

Sigmoid

Caecum

Pankreas

Gambar 2. Keganasan Digestif yang Diterapi dengan IORT

Daftar Pustaka
1. 2. Kastomo DR, Soemardi A. Kanker pankreas. Maj Kedokt Indon 2004;54(12):524-8. Gnant M, Teleky B, Kuehrer I, Goetzinger P, et al. Survival improvement aftetr neoadjuvant chemotheraphy for locally advanced pancreatic cancer. Eur J Surg Oncol 2004;30(2):194. Kim GP, Takimoto CH, Allegra CJ. Colorectal cancer. In: Jame A, Carmen A, eds. Bethesda handbook of clinical oncology. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins; 2001. Okamoto A, Matsumoto G, Tsuruta K, Baba H, Karasawa K, Kamisawa T, et al. Intraoperative radiation therapy for pancreatic adenocarcinoma: the Komagame hospital experience. Pancreas 2004;28(3):296-300. Aslfieri S, Morganti AG, Di Giorgio A, Valentini V, Bossola M, Trodella L, et al. Improved survival and local control after intraoperative radiation therapy and postoperative radiotherapy. Arch Surg 2001;136:343-7. Kastomo DR, Soemardi A. Tindakan bedah pada keganasan kolorektal stadium lanjut. Maj Kedokt Indon 2005;55(7):408502. Valentini V, Morganti AG, De Franco A, et al. Chemoradiation with or without intraoperative radiation therapy in patients with locally recurrent rectal carcinoma: Prognostic factors and long term out come. Medline: 20062540. Cancer 1999; 86(12):261224. Nag S, Martinez-Monge R, Martin EW. Intraoperative electron beam radiotherapy in recurrent colorectal carcinoma. J Surg Oncol 1999 Oct;72(2):66-71. Pezner RD, Chu DZ, Wagman LD, Vora N, Wong JY, Shibata SI. Resection with external beam and intraoperative radiotherapy for recurrent colon cancer. Arch Surg 1999;134:63-7.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 3, Maret 2007

93

Terapi Radiasi Intraoperatif pada Keganasan Digestif

10. Pezner RD, Chu DZ, Ellenhorn JD. Intraoperative radiation therapy for patients with recurrent rectal and sigmoid colon cancer in previously irradiated fields. Radiother Oncol 2002; 64:47-52. 11. Nag S, Martinez-Monge R, Nieroda C, Martin EW. Radioimmune guided-intraoperative radiation therapy in colorectal carcinoma: A new technique to precisely define the clinical target volume. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44(1):133-7.

SS

94

Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 3, Maret 2007