PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM NO: Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa

Tengah Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 8 Juni 2013 No. Pol. R/488/X/2012/RESKRIM yang ditandatangani oleh Sri Raharto, pangkat Inspektur Polisi Dua, NRP.55010323 dan diterima tanggal 8 Juni 2013, pukul 12.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Yusuf Ali Quddusi, sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 8 Juni 2013, pukul 13.00 WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Kamar Jenazah Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi, telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas, nama bayi tanpa identitas, umur kurang lebih dua hari, jenis kelamin laki-laki, alamat tidak diketahui. Jenazah tersebut ditemukan meninggal di Sungai Jalan Tlogosari Raya, Kota Semarang, hari Sabtu pukul 08.00 WIB. HASIL PEMERIKSAAN: Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH: 1. Identitas Umum Jenazah : a. JenisKelamin : laki-laki. b. Umur : kurang lebih satu hari. c. Berat Badan : dua ribu tiga ratus gram. d. Panjang Badan : empat puluh lima sentimeter. e. Warna kulit : sulit dinilai. f. Lingkar Kepala : tiga puluh tujuh sentimeter. g. Ciri rambut : warna hitam, lurus, pendek. 2. Identitas Khusus Jenazah: a. Tato : tidak ada. b. Jaringan parut : tidak ada. c. Tanda lahir : tidak ada. d. Tahi lalat : tidak ada. e. Pakaian : tidak ada. f. Penutup Jenazah : terdapat satu buah karung beras dan tiga buah kantong plastik kresek. Karung beras berwarna putih bergambar ikan lele dangan tulisan di bawah gambar tertulis ROJO LELE Kantong plastik pertama berwarna hitam polos.

Kantong plastik kedua berwarna hitam polos Kantong plastik ketiga berwarna putih polos

Ciri ciri yang lain : tidak ada. B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN : a. Lebam Mayat : sulit dinilai b. Kaku Mayat : tidak ada. c. Pembusukan : telah terjadi pembusukan, terjadi pengelupasan kulit ari pada seluruh tubuh. C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR : 1. Permukaan Kulit Tubuh : sudah terjadi pembusukan a. Kepala : - Daerah berambut : sulit dinilai. - Wajah Mata : Alis mata : sudah tumbuh. Bulu mata: sulit dinilai. Kelopak mata :sulit dinilai. Selaput kelopak mata: sulit dinilai. Selaput biji mata: sulit dinilai. Selaput bening mata : sulit dinilai. Pupil mata: sulit dinilai. Pelangi Mata: sulit dinilai: Pipi : sulit dinilai Hidung : Bentuk hidung :tidak ada kelainan. Permukaan kulit hidung : sulit dinilai Lubang hidung : tidak ada kelainan. Telinga: Bentuk telinga : tidak ada kelainan. Permukan daun telinga : tidak ada kelainan. Lubang telinga :tidak ada kelainan Mulut : Bibir atas : sulit dinilai Bibir bawah :sulit dinilai Gigi geligi :

Rahang atas :belum tumbuh. Rahang bawah : belum tumbuh. Dagu: tidak ada kelainan.

a. Leher: tidak ada kelainan, tidak ada lemak bayi. b. Bahu: sulit dinilai. c. Dada: sela iga melebar, dada mengembang, puting susu sudah dapat di bedakan dengan kulit sekitar. d. Perut : tali pusat belum dipotong bersama ari-ari, panjang tali pusat lima puluh delapan sentimeter, warna merah, ari-ari ukuran panjang dua puluh sentimeter, lebar delapan belas sentimeter, tinggi satu koma delapan sentimeter. e. Punggung : sulit dinilai. f. Bokong : sulit dinilai. g. Dubur : tidak ada kelainan. h. AnggotaGerak : - Anggota Gerak atas : Kanan: garis tangan sudah terbentuk lebih dari dua pertiga telapak tangan, kuku sudah melewati ujung jari,. Kiri: garis tangan sudah terbentuk lebih dari dua pertiga telapak tangan, kuku sudah melewati ujung jari,. - Anggota Gerak bawah : Kanan: garis tangan sudah terbentuk lebih dari dua pertiga telapak kaki, kuku sudah melewati ujung jari,. Kiri: garis tangan sudah terbentuk lebih dari dua pertiga telapak kaki, kuku sudah melewati ujung jari,. b. Alat Kelamin : laki-laki Tulang-tulang : Tulang tengkorak : tidak ada kelainan. Tulang wajah : tidak ada kelainan. a. Tulang dada : tidak ada kelainan. b. Tulang belakang : tidak ada kelainan. c. Tulang punggung : tidak ada kelainan. d. Tulang-tulang Panggul : tidak ada kelainan. e. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM 1. Rongga Kepala a. Kulit kepala bagian dalam b. Tengkorak : tidak ada kelainan. : tidak ada kelainan

c. Selaput pembungkus keras otak: tidak ada kelainan, a. Selaput pembungkus lunak otak: tidak ada kelainan. b. Otak : seluruh jaringan otak sudah membubur 1. Leher bagian dalam a. Kulit bagian dalam b. Otot Leher bagian dalam c. Kerongkongan d. Tenggorokan e. Tulang pangkal lidah f. Tulang rawan gondok g. Kelenjar gondok h. Pembuluh darah i. Kelenjar getah bening 2. Rongga dada a. b. c. d. : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

e.

Kulit bagian dalam : tidak ada kelainan Tulang-tulang iga : tidak ada kelainan Otot dada : tidak ada kelainan Paru-paru : menutupi sebagian jantung - Kanan : terdiri dari tiga baga tiap, warna merah kecoklatan, perabaan seperti spons, tepi tumpul, permukaan tidak rata, ukuran panjang tujuh sentimeter, lebar lima koma satu sentimeter, tinggi satu sentimeter, berat lima puluh lima gram, pada pengirisan tidak ada kelaianan. - Kiri : terdiri dari dua baga, warna merah kecoklatan, perabaan seperti spons, tepi tumpul, permukaan tidak rata, ukuran panjang tujuh koma tiga sentimeter, lebar lima sentimeter, tinggi satu sentimeter, berat empat puluh delapan gram, pada pengirisan tidak ada kelaianan. Jantung : pembuluh darah tidak ada kelainan, ukuran panjang empat sentimeter, lebar tiga koma delapan sentimeter, tinggi satu koma delapan sentimeter, berat empat belas gram, warna kemerahan, perabaan kenyal. - Kanan : katup serambi bilik kanan berjumlah tiga buah katup, panjang lingkar katup dua koma dua sentimeter, panjang lingkar katup pembuluh nadi paru satu koma lima sentimeter, tinggi otot bilik jantung kiri nol koma sembilan sentimeter, pada pengirisan tidak ada kelainan. - Kiri : katup serambi bilik kiri jantung sejumlah dua katup, dengan ukuran lingkaran katup dua sentimeter, tinggi dinding bilik kiri nol koma empat sentimeter.

2. Rongga perut a. b. c. d. Dinding bagian dalam perut : tidak ada kelainan. Tirai usus : tidak ada kelainan. Rongga perut : tidak ada kelainan. Lambung : berwarna merah pucat, ukuran panjang lengkung besar delapan sentimeter, lengkung kecil empat sentimeter,tinggi nol koma tujuh sentimeter, berat empat puluh gram, isi kosong.

a.

5. 6. 7.

Hati: permukaan licin, berwarna merah tua, perabaan kenyal, tepi tajam, ukuran panjang sepuluh sentimeter,lebar enam koma satu sentimeter, tinggi satu koma tiga sentimeter, berat delapan puluh tujuh gram, pada pengirisan tidak ada kelainan. b. Limpa: berwarna merah gelap, perabaan kenyal, permukaan licin, ukuran panjang lima sentimeter, lebar tiga koma lima sentimeter, tinggi nol koma delapan sentimeter, berat empat puluh gram, pada pengirisan tidak ada kelainan. c. Ginjal - Kanan : berwarna merah, ukuran panjang empat koma lima sentimeter, lebar tiga sentimeter, tinggi nol koma dua sentimeter, berat tiga puluh gram, pada pengirisan tidak ada kelainan. - Kiri : berwarna merah, ukuran panjang empat sentimeter, lebar dua koma lima sentimeter, tinggi nol koma tiga sentimeter, berat tiga puluh gram, pada pengirisan tidak ada kelainan. Usus : terdapat kotoran bayi. Rongga panggul : kandung kencing kosong. Tulang tulang a. b. c. d. e. f. g. Tulang tengkorak Tulang wajah Tulang dada Tulang belakang Tulang punggung Tulang-tulang Panggul Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan. : tidak ada kelainan. : tidak ada kelainan. : tidak ada kelainan. : tidak ada kelainan. : tidak ada kelainan. : tidak ada kelainan.

FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG 3. Uji Apung Paru : positif ( terapung ). Uji Apung Usus : positif ( terapung) KESIMPULAN :

Berdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpul kan bahwa jenazah adalah seorang bayi laki-laki, umur kurang lebih satu hari, warna kulit sulit dinilai, sudah mampu hidup diluar kandungan tanpa alat bantu khusus, lahir hidup, tidak terdapat tanda-tanda perawatan, tidak terdapat luka akibat kekerasan tajam, luka akibat kekerasan tumpul sulit dinilai. Sebab kematian tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan yang telah dilakukan.

PENUTUP: Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter. Semarang, 8 Juni 2013 Dokter yang memeriksa,

dr. Yusuf Ali Quddusi