STATUS NEUROLOGIS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Agama Status Perkahwinan Alamat Pendidikan Masuk RS Pengambilan Data : Ny. R. : Perempuan : 61 Tahun : Ibu Rumah Tangga : Islam : Menikah : Jl. Pondok Pinang III : SLTA : 14 Juni 2013 : 15 Juni 2013

II.

ANAMNESIS Dialakukan auto dan alloanamesis ( Anak perempuan pasien ) di IRNA TERATAI lt. 6 pada tanggal 14 Juni 2013.

a. KELUHAN UTAMA Kelemahan anggota gerak kiri sejak 2 hari SMRS. b. KELUHAN TAMBAHAN Kedua kaki terasa kesemutan, terutama kaki kanan. c. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan lemah di tangan dan kaki kiri sejak 2 hari SMRS, keluhan dirasakan mendadak saat pasien sedang

istirehat. Pasien sempat berobat ke dokter umum dan diberikan Nifedipin, tapi keluhan pasien tidak membaik maka pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati. Pasien mengeluh nyeri kepala, sakit kepala nya hilang timbul dan dirasakan diseluruh kepala. Sakit kepalanya makin lama makin memberat sampai menggangu aktivitas sehari-hari pasien. Pasien tidak mengeluh adanya mual dan muntah. Pasien menyangkal adanya penurunan ketajaman penglihatan dan tidak ada penglihatan dobel. Tidak ada perubahan pada pendengaran pasien dan tidak ada bunyi berdenging atau berdesis pada telinga. Pasien tidak ada masalah gangguan penciuman dan pengecapan. Bicara pasien sedikit pelo atau cadel, suara tidak berubah yaitu tidak serak dan tidak mengecil Anak perempuan pasien mengaku bahwa ingatan pasien masih bagus, tidak ada masalah untuk pasien mengemukan isi pikiran beliau dan memahami pembicaraan orang lain. Kemampuan membaca dan menulis pasien tidak terganggu. Menurut anak pasien dan pasien sendiri, beliau tidak pernah pingsan atau merasa seperti mahu pingsan dan pasien sentiasa aware/alert tentang apa yang terjadi disekitar beliau. Pasien merasakan baal dan kesemutan di kedua kaki, terutamanya kaki kanan. Rasa kesemutan ini tidak menjalar. Menurut anak pasien dan pasien sendiri, beliau tidak ada masalah buang air kecil dan air besar. d. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien menderita penyakit hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, pasien rutin minum obat anti hipertensi tapi hanya ke dokter apabila ada masalah atau keluhan.Pasien menderita Diabetes Melitus sejak 10 tahun yang lalu. Pasien tidak pernah dirawat sebelumnya. Pasien juga tidak pernah menjalani operasi.

e. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Hipertensi (+), DM (+), penyakit jantung (-), alergi (-). f. RIWAYAT KEBIASAAN Suka makan makanan yang banyak gula (manis), dan berlemak. Pasien mengaku tidak pernah merokok dan tidak pernah ber KB.

III.

PEMERIKSAAN FISIK (pada tanggal 16 Juni 2013) a. Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Sikap Koperasi Keadaan Gizi : Tampak sakit sedang : Compos mentis : Berbaring : Kooperatif : Cukup : Kanan 160/100mmHg, kiri 150/90 mmHg

Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan

: 80x/mnt : 37,0 c : 18x/mnt

b. Keadaan Lokal Trauma Stigmata Pulsasi A.Carotis Perdarahan Perifer KGB : (-) : Teraba, kanan = kiri, regular : capillary refill <2 detik : tidak teraba membesar

Columna Vertebralis : letak ditengah, skoliosis (-), lordosis(-)

Pemeriksaan Jantung Inspeksi Palpasi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V 1 jari kelateral dari

linea midclavicula sinistra. Perkusi : Batas atas Batas kanan : ICS III lineas parasternalis sinistra : ICS IV lineas parasternalis dextra

Batas kiri sin. Auskultasi

: ICS V 2 cm medial garis midklavikularis

: S1-S2 regular, Mumur (-), Gallop (-)

Pemeriksaan paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis : Vokal fremitus sama di kedua lapang paru : Sonor di kedua lapangan paru : Suara napas vesikular +/+ ; Ronkhi -/- ; Wheezing -/-

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Datar : Supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-) : Timpani diseluruh lapangan abdomen : Bising usus (+) normal.

Pemeriksaan Ekstrimitas Atas Bawah IV. : akral hangat, tidak ada edema : akral hangat, tidak ada edema

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS A. Ransang selaput otak Kaku kuduk Laseque Laseque Menyilang Kernig Brudzinski I Brudzinski II : : : Kanan : >70 : >135 : (-) (-) (-) (-) >135 (-) (-) >70 (-) Kiri (-)

B. Peningkatan Tekanan Intrakranial Nyeri kepala : (-)

Muntah proyektil

: (-)

Penurunan kesadaran : (-) C. Saraf Kranialis N.I N.II Acies Visus : Normosmia kanan dan kiri : : Kanan Baik Baik Baik Tidak dilakukan Kiri Baik Baik Baik

Visus Campus : Melihat Warna: Funduskopi :

N. III, IV, VI Kedudukan Bola Mata Pergerakan Bola Mata Nasal Temporal Nasal Atas Nasal Bawah Temporal Atas Temporal Bawah Eksoptalmus Nistagmus Pupil Bentuk Reflek cahaya Lansung

: :

Kanan Ortoposisi

Kiri Ortoposisi

: : : : : : : : : :

Baik Baik Baik Baik Baik Baik (-) (-) Isokor Bulat, 3mm : +

Baik Baik Baik Baik Baik Baik (-) (-) Isokor Bulat, 3mm +

RCTL Akomodasi Konvergensi N. V Cabang Motorik Cabang Sensorik Optalmik Maxilla

: : :

+ Baik Baik Kanan

+ Baik Baik Kiri Baik Baik Baik Baik Baik Baik

: : :

Baik Baik Baik : Baik

Mandibularis :

N.VII Motorik Orbitofrontal Motorik Orbicularis Pengecap Lidah N.VIII Vestibular Vertigo Nistagmus Coclear :: :

Kanan Baik Baik : Baik

Kiri Baik Sulcus nasolabial datar

:-

Tes Rinne (+), Webber tidak ada lateralisasi, Schwabach sama dengan pemeriksa. Tuli Konduktif dan Tuli Perspeptif tidak ditemukan. N. IX X Motorik : Baik

Sensorik N.XI Mengangkat bahu Menoleh N. XII Pergerakan lidah Atrofi Fasikulasi Tremor D. Sistem Motorik : :

: Baik Kanan Baik Baik Kiri Baik Baik

: Deviasi ke kiri :::-

Ekstrimitas atas proximal distal Ekstrimitas bawah proximal distal E. Gerakan Involunter Tremor Chorea Atetose Mioklonik Tics F. Trofik G. Tonus H. Sistem sensorik Proprioseptif Ekstreoseptif I. Fungsi Luhur Astereognosia :: Baik : Baik :::::: Normotrofik : Normotonus

: :

5555 3333 5555 4444

Apraksia Afasia J. Fungsi otonom Miksi Defekasi

::-

: Baik : Baik

Sekresi Keringat : Baik K. Refleks Fisiologis L. Refleks Patologis Hoffman Tromer : Babinsky Chaddok Gordon Gonda Schaeffer Klonus Lutut Klonus Tumit :::::::: Baik dan normal, kanan kiri +2/+2 Kanan Kiri

M. Keadaan Psikis : Baik

V.

PEMERIKSAAN LAB Pemeriksaan Hematologi Hb Ht Leukosit Trombosit Eritrosit 11.7-15.5g/dl 31-45% 5.0-10.0 ribu/UI 150-440 ribu/UI 3.80-5,20juta/UI 15.1 47 9,7 4.86 Nilai Rujukan Hasil

VER/HER/KHER/RDW VER HER KHER RDW Kimia Klinik Fungsi Hati SGOT SGPT Protein total Albumin Globulin Fungsi Ginjal Ureum darah Creatinin darah Asam urat darah Diabetes GDS GDP Glukosa 2 jam PP Lemak TG Kolesterol Total HDL LDL Elektrolit Natrium Kalium Klorida 135-147 mmol/l 3,10-5,10 mmol/l 95-108 mmol/l 140 4.2 104 <150 mg/dl <200 mg/dl 37-92 mg/dl <130 mg/dl 167 296 31 163 70-140 mg/dl 80-100 mg/dl 80-145 mg/dl 220 20-40 mg/dl 0,6-1,5 mg/dl 36 1.0 0-34 u/l 0-40u/l 18 20 80-100 fl 26-34 pg 32-36 g/dl 11,5-14,5% 95,8 31 32,4 18

VI.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Kesan Ct scan kepala pada tanggal 13 Juni 2013 potongan aksial tanpa kontras :

Tampak cortical infark di region temporal kanan.

VII.

RESUME Pasien, perempuan 61 tahun datang dengan lengan dan tungkai kiri lemah sejak 2 hari SMRS. Keluhan timbul perahan lahan dan semakan memburuk. Pasien juga mengeluh bicara sedikit pelo. Mulut Mencong ( + ), Riwayat keluhan berulang ( -). Riwayat hipertensi lama dan Diabetes Melitus tidak terkontrol ( + ). Penurunan kesadaran ( - ), muntah ( - ), nyeri kepala ( - ), pandangan berganda ( - ), tersedak saat makan atau minum ( - ). Riwayat trauma dan kejang (-). Rasa kesemutan di tungkai bawah terutama kaki kanan. Pada pemeriksaan tanda vital di dapatkan hipertensi (160/100mmHg). Pada pemeriksaan status neurologis didapatkan parese N. VII sinistra dan N XII sinistra sentral. Motorik hemiparese sinistra. Pada pemeriksaan penunjang lab didapatkan hiperkolestrolnemia dan CT-scan tampak cortical infark region temporal kanan.

SIRIJAJ STROKE SCORE (2.5 x kesadaran) + (2 x muntah ) + ( 2x sakit kepala ) + (0.1 x tekanan darah diastolik ) ( 3 x atheroma ) 12.

= (2.5 x 0) + (2 x 0 ) + ( 2 x 0 ) + ( 0.1 x 100 ) ( 3 x 0 ) -12 = -2 ( stoke Iskemik )

VIII. DIAGNOSIS KERJA Klinis II Etiologi Topik : CVD Stroke Iskemik : Subkorteks : Parese NVII dan N XII sinistra, hemiparese sinistra, Ht grade

IX.

PENATALAKSANAAN

Bed rest Kepala dan tubuh atas dalam posisi 30 derajat dengan bahu pada sisi lemah diganjal dengan bantal. Oksigen 1-2 L/menit Aspirin 1 x1 Captopril 2 x 12.5 mg Amlodipin 1x5mg Citicolin 250 inj 2x2 amp Manajemen faktor resiko : diet rendah garam, rendah kolestrol . Fisioterapi

X.

PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanasionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam