NOURMA YUNITA SIGIRO 03006181

Cicely Williams pada tahun 1933 melukiskan suatu sindrom yang sering ditemukan pada anak di Ghana. Dimana diduga terdapat defisiensi bahan makanan yaitu defisiensi protein. Penyakit ini terdapat pada: Anak dari golongan penduduk yang berpenghasilan rendah. Pengetahuan yang kurang tentang nilai bahan makanan. Cara pemeliharaan anak. Ketakhayulan.

Kwashiorkor adalah suatu bentuk kurang gizi disebabkan oleh kekurangan protein. Istilah "kwashiorkor" berasal dari kata yang digunakan di Ghana yang berarti "disease of a baby deposed from the breast when the next one is born.

1. 2. 3. 4. 5.

Peranan Diet Peranan Faktor Sosial Peranan Kepadatan Penduduk Peranan Infeksi Peranan Kemiskinan

Pada negara berkembang

Pada area tropik dan subtropik

Kelaparan Persediaan makanan yang terbatas Pengetahuan yang kurang Prevalensi: - Anak-anak dibawah umur 5 tahun (balita) - Ibu yang sedang mengandung dan menyusui

Klasifikasi kualitatif Menurut Wellcome Trust

Edema Tidak ada Ada Kwashiorkor Marasmus Kwashiorkor

Berat Badan (%)

> 60 % < 60 %

Gizi Kurang Marasmus

Klasifikasi menurut Waterlow

Stunting (Tinggi menurut umur) >95 % Wasting (Berat menurut tinggi) >90 %

Kategori 0

1
2 3

90 80 %
80 70 % < 70 %

90 -80 %
80 70 % < 70 %

Klasifikasi menurut Jelliffe

BB/ U (%) 90 80 80 70 70 60 < 60

Kategori KEP I KEPII KEP III KEP IV

Klasifikasi Bengoa
BB/ U (%)

Kategori

KEP I KEP II

90 -76 75 -61

KEP III

Semua penderita dengan edema

Klasifikasi Gomez (1956)

Kategori

BB/ U (%)

(Derajat KEP) 0 = Normal

1 = Ringan 2 = Sedang 3 = Berat

< 90 %
89 75 % 74 60 % < 60 %

Gejala Klinis/ Laboratoris Edema Dermatosis Edema disertai Dermatosis Perubahan pada rambut Hepatomegali Albumin serum atau protein total serum/ g % < 1.00 1. 1.49 < 3.25 3.25 3.99 4.00 4.75

Angka 3 2 6 1 1 7 6 5 4

1.50 1.99

2.00 2.49
2.50 2.99 3.00 3.49 3.50 3.99 > 4.00

4.75 5.49
5.50 6.24 6.25 6.99 7.00 7.74 > 7.75

3
2 1 0

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Gejala terpenting ialah pertumbuhan yang terganggu Perubahan mental Pada sebagian besar penderita ditemukan edema baik ringan maupun yang berat. Gejala gastrointestinal Perubahan rambut sering dijumpai Kulit penderita biasanya kering dengan menunjukkan garis-garis kulit yang lebih mendalam dan lebar

7. 8. 9. 10.

Pembesaran hati Anemia ringan Kelainan kimia darah Biopsi hati ditemukan perlemakan

OEDEMA

CRAZY PAVEMENT DERMATOSIS

FLAK SIGN

Defisiensi vitamin A
Tuberculosis paru

Bronkopneumonia
Askariasis

KWASHIORKOR -Edema -Wajah membulat dan sembab -Pandangan mata sayu

MARASMUS -Tampak sangat kurus, tinggal tulang

terbungkus kulit -Wajah seperti orang tua

-Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut -Cengeng, rewel jagung, mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok -Perubahan status mental, apatis, dan rewel -Pembesaran hati -Otot mengecil (hipotrofi) -Kelainan kulit berupa crazy -Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (baggy pant/pakai celana longgar) -Perut cekung pavement -Iga gambang

dermatosis
-Sering disertai : - penyakit infeksi - anemia - diare.

-Sering disertai penyakit infeksi

- diare kronik atau konstipasi/ susah buang air

Marasmik-Kwashiorkor
Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa

gejala klinik Kwashiorkor dan Marasmus, dengan BB/U

<60% baku median WHO-NCHS disertai edema yang

tidak mencolok.

Pemeriksaan Fisik: -Pedal edema -Perut yang buncit -Rambut rontok -Gangguan pertumbuhan -Depigmentasi kulit

Laboratorium: -Kadar albumin serum

Penunjang: -Biopsi hati

yang rendah
-Kadar globulin yang normal atau sedikit meninggi -Kadar kolesterol serum merendah -Uji turbiditas timol meninggi -Kekurangan asam amino -Penurunan kalium

-Radiologi
-Pemeriksaan sumsum tulang -SADT

dan dermatitis
-Iritabilitas dan anoreksia.

OEDEMA Gagal Jantung Gagal Ginjal Marasmus Kwashiorkor

KULIT Pellagra

1. 2. 2. 3.

Atasi/ cegah hipoglikemia

Atasi/ cegah hipotermia

Atasi/ cegah dehidrasi Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

5.
6. 7.

Obati/ cegah infeksi

Mulai pemberian makanan Fasilitasi tumbuh - kejar (catch up growth)

8.
9. 10.

Koreksi defisiensi nutrien mikro

Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/ mental Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh

No

FASE

STABILISASI

TRANSISI

REHABILITA SI

Hari ke 1-2 1 2 Hipoglikemia Hipotermia ----------------- -----------------

Hari ke 2-7

Minggu ke-2

Minggu ke 3-7

3
4 5 6 7

Dehidrasi
Elektrolit Infeksi Mulai Pemberian makanan Tumbuh kejar (Meningkatkan Pemberian Makanan)

-----------------
--------------------------------------- ----------------- -------------------- ----------------- ----------------- -------------------------------------- ----------------- ----------------- ----------------

8 9 10

Mikronutrien Stimulasi Tindak lanjut

------------------Tanpa Fe -------------------------------dengan Fe------- ------------------------------------------ -------------------- ----------------- -----------------

1. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia (kadar gula dalam darah

rendah)

Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian. Anak terlihat lemah, suhu tubuh rendah. Makanan saring/ cair 2 - 3 jam sekali (sadar). Berikan air gula dengan sendok (masih mau minum). Berikan infus cairan glukosa dan segera rujuk (gangguan kesadaran).

2. Pengobatan dan pencegahan hipotermia (suhu tubuh rendah)

Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 360C. Anak harus dihangatkan: -Ibu atau orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut (Metode Kanguru). Perlu dijaga agar anak tetap dapat bernafas. -Membungkus anak dengan selimut tebal, dan meletakkan lampu didekatnya.

Dilakukan pengukuran suhu anak pada dubur setiap setengah jam sekali. Suhu normal& stabil tetap bungkus (selimut/ pakaian rangkap) HIPOTERMI

3. Pengobatan dan Pencegahan kekurangan cairan

`Tanda

klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/ Gizi buruk dengan dehidrasi

adalah :

Ada riwayat diare sebelumnya Mata cekung Tangan dan kaki teraba dingin

Anak sangat kehausan Nadi lemah Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama.

Tindakan yang dapat dilakukan adalah :

Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap jam sekali tanpa berhenti. Rehidrasi oral dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan

sendok Jika masih mau minum. (ReSoMal -> Oralit, encerkan 2x)

Rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer Laktat/ Glukosa 5 % dan NaCL dengan perbandingan 1:1 Tidak dapat minum

4. Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolit

Gangguan keseimbangan elektrolit diantaranya :

Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.

Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg)

Ketidakseimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema

Berikan :

Makanan tanpa diberi garam/ rendah garam Untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X ( dengan penambahan 1 liter air ) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula

Bila balita KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral dalam bentuk makanan lumat/ lunak

5. Lakukan Pengobatan dan pencegahan infeksi

UMUR ATAU KOTRIMOKSASOL (Trimetoprim + Sulfametoksazol) AMOKSISILIN Beri 3 kali

BERAT BADAN Beri 2 kali sehari selama 5 hari Tablet dewasa 80 trimetoprim mg + Tablet Anak 20 trimetoprim mg + Sirup/5ml 40 trimetoprim mg +

sehari untuk 5 hari Sirup 125 mg/5 ml

400

mg

100

mg

200

mg

sulfametoksazol 2 sampai 4 bulan (4 - < 6 kg)

sulfametoksazol

sulfametoksazol

2,5 ml

2,5 ml

sampai

12
2 5 ml 5 ml

bulan (6 - < 10 Kg) 12 bln s/d 5 thn

6. Pemberian makanan balita KEP berat/ Gizi buruk

Fase Stabilisasi ( 1-2 hari )

-Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati,

karena keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang.

-Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisma basal saja.

-Formula khusus seperti Formula WHO 75/ modifikasi/ Modisco yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus

disusun sedemikian rupa

Pantau dan catat :

Jumlah yang diberikan dan sisanya Banyaknya muntah Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja Berat badan (harian) Selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita dengan edema , mula-mula berat badannya akan berkurang kemudian berat badan naik

7. Perhatikan masa tumbuh kejar balita (catch- up growth)

Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi :

Fase Transisi (minggu ke 2)

Pemberian makanan diberikan secara perlahan-lahan.

Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram

per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam.

Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali pemberian (200 ml/kgbb/hari).

Pemantauan pada fase transisi:

1. Frekuensi nafas
2. Frekuensi denyut nadi Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 kali/menit dan denyut nadi > 25 kali /menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula.

Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti

di atas. 3. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan

Setelah fase transisi dilampaui, anak diberi: -Formula WHO

Fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi : -Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering

100/pengganti/Modisco 1 dengan

jumlah tidak terbatas dan sering. -Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari -Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari -Protein 4-6 gram/kg bb/hari Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula WHO
-Protein 4-6 g/kgbb/hari

Bila anak masih mendapat ASI,

teruskan ASI, ditambah dengan makanan Formula karena energi dan

protein ASI tidak akan mencukupi

untuk tumbuh-kejar. Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga

100/Pengganti/Modisco 1, karena

Pemantauan fase rehabilitasi

Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan

badan :

Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.

Setiap minggu kenaikan bb dihitung.

Baik bila kenaikan bb 50 g/Kg bb/minggu.

Kurang bila kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu, perlu re-evaluasi menyeluruh.

TAHAPAN PEMBERIAN DIET

FASE STABILISASI

FORMULA PENGGANTI

WHO

75

ATAU

FASE TRANSISI

FORMULA

WHO

75

FORMULA
PENGGANTI FASE REHABILITASI :

WHO

100

ATAU

FORMULA WHO 135 (ATAU PENGGANTI) MAKANAN KELUARGA

8. Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro

Semua pasien KEP berat/Gizi buruk, mengalami kurang vitamin dan mineral.

Walaupun anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan preparat

besi (Fe) tunggu hingga mau makan& berat badan mulai naik

Berikan setiap hari : Tambahan multivitamin lain Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat atau sirup besi dengan dosis sebagai berikut :

UMUR

TABLET

SIRUP BESI

DAN
BERAT BADAN

BESI/FOLAT

Sulfas ferosus 150 ml

3 kali

Sulfas ferosus 200 mg Berikan + 0,25 mg Asam Folat sehari Berikan sehari 3 kali

6 sampai 12 bulan (7 - < 10 Kg) 12 bulan sampai

tablet

2,5 ml (1/2 sendok teh)

5 tablet

5 ml (1 sendok teh)

tahun

Bila anak diduga menderita kecacingan

berikan Pirantel Pamoat dengan dosis tunggal

sebagai berikut
PIRANTEL PAMOAT (125mg/tablet)
(DOSIS TUNGGAL)

UMUR ATAU BERAT BADAN

4 bulan sampai 9 bulan (6-<8 Kg)

tablet

9 bulan sampai 1 tahun (8-<10 Kg)

tablet

1 tahun sampai 3 tahun (10-<14 Kg)

1 tablet

3 Tahun sampai 5 tahun (14-<19 Kg)

1 tablet

Umur

Kapsul Vitamin A

Kapsul Vitamin A

200.000 IU

100.000 IU

6 bln sampai 12 bln

1 kapsul

12 bln sampai 5 Thn

1 kapsul

9. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya berikan :

-Kasih sayang

-Ciptakan lingkungan yang menyenangkan

-Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 30 menit/hari -Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh

-Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb)

Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat di rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di desa.

Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makanan dan aktifitas bermain.

Nasehatkan kepada orang tua untuk :

Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di

Puskesmas

Pelayanan di PPG untuk memperoleh PMT-Pemulihan selama 90 hari. Ikuti nasehat pemberian makanan dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di posyandu/puskesmas.

pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat

penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu

Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal

Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau

100.000 SI ) sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus.

A.Tingkat Rumah Tangga

Ibu memberikan aneka ragam makanan dalam porsi kecil dan sering kepada anak sesuai dengan kebutuhan

Teruskan pemberian ASI sampai anak berusia 2 tahun

B. Tingkat Posyandu /PPG Anjurkan ibu memberikan makanan kepada anak di rumah sesuai usia anak, jenis makanan yang diberikan mengikuti anjuran makanan Perlu mendapat makanan tambahan pemulihan (PMT-P) dengan komposisi gizi mencukupi minimal 1/3 dari kebutuhan 1 hari, yaitu : Energi 350 400 kalori Protein 10 -15 g Bentuk makanan PMT-P Makanan yang diberikan berupa : -Kudapan (makanan kecil) yang dibuat dari bahan makanan setempat/lokal. -Bahan makanan mentah berupa tepung beras,atau tepung lainnya, tepung susu, gula minyak, kacang-kacangan, sayuran, telur dan lauk pauk lainnya

Lama PMT-P Pemberian makanan tambahan pemulihan (PMT-P)

diberikan setiap hari kepada anak selama 3 bulan (90 hari)

Cara penyelenggaraan

-Makanan kudapan diberikan setiap hari di Pusat Pemulihan Gizi

(PPG) atau
-Seminggu sekali kader melakukan demonstrasi pembuatan makanan pendamping ASI/makanan anak, dan membagikan makanan tersebut kepada anak balita KEP, selanjutnya kader membagikan paket bahan makanan mentah untuk kebutuhan 6 hari.

C. Tingkat Puskesmas

Tata laksana diet pada balita KEP berat/gizi buruk ditujukan untuk memberikan makanan tinggi energi, tinggi protein, dan cukup vitamin mineral secara

bertahap, guna mencapai status gizi optimal. Ada 4 (empat) kegiatan penting
dalam tata laksana diet, yaitu : pemberian diet, pemantauan, dan evaluasi, penyuluhan gizi, serta tindak lanjut.

Pemberian diet balita KEP berat/gizi buruk harus memenuhi syarat sebagai
berikut :

Melalui 3 fase yaitu : fase stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi Kebutuhan energi mulai 100-200 kal/Kgbb/hari Kebutuhan protein mulai 1-6 g/Kgbb/hari

Pemberian suplementasi vitamin dan mineral khusus, bila tidak tersedia

diberikan bahan makanan sumber mineral tertentu

Jumlah cairan 130-200 ml/kgbb/hari, bila ada edema dikurangi menjadi 100 ml/Kg bb/hari

Jumlah pemberian peroral atau lewat pipa nasogastrik

Porsi makanan kecil dan frekwensi makan sering Makanan fase stabilisasi harus hipoosmolar, rendah laktosa, dan rendah serat Terus memberikan ASI Makanan padat diberikan pada fase rehabilitasi dan berdasarkan berat badan,

yaitu : bb < 7 kg diberikan kembali makanan bayi dan bb > 7 Kg dapat

langsung diberikan makanan anak secara bertahap

Timbang berat badan sekali seminggu, bila tidak naik kaji penyebabnya (asupan gizi

tidak adequat, defisiensi zat gizi, infeksi, masalah psikologis).

Bila asupan zat gizi kurang, modifikasi diet sesuai selera. Bila ada gangguan saluran cerna (diare, kembung,muntah) menunjukkan bahwa formula tidak sesuai dengan kondisi anak, maka gunakan formula rendah atau bebas lactosa dan hipoosmolar, misal: susu rendah laktosa, formula tempe yang ditambah tepung-tepungan.

Kejadian hipoglikemia : beri minum air gula atau makan setiap 2 jam

Menggunakan leaflet khusus yang berisi jumlah, jenis, dan frekuensi

pemberian bahan makanan

Selalu memberikan contoh menu Mempromosikan ASI bila anak kurang dari 2 tahun Memperhatikan riwayat gizi Mempertimbangkan sosial ekonomi keluarga

Memberikan demonstrasi dan praktek memasak makanan balita untuk

ibu

 Merencanakan
Merencanakan

kunjungan rumah
pemberdayaan keluarga

KOMPLIKASI

Noma Kecacatan Fisik dan Mental yang permanen Koma Syok

Semakin muda usia anak mengalami malnutrisi maka prognosis buruk. Penanganan secara prognosis baik. Jika pengobatan tidak diberikan atau terlambat, kondisi ini bisa mengancam jiwa.

Tindakan

pencegahan

penyakit

KEP

bertujuan

untuk

mengurangi insidensi KEP dan menurunkan angka kematian

sebagai akibatnya. Tujuan yang lebih luas dalam pencegahan KEP ialah memperbaiki pertumbuhan fisik dan perkembangan mental anakanak Indonesia sehingga dapat menghasilkan manusia Indonesia

yang dapat bekerja baik dan memiliki kecerdasan yang cukup.

Ada berbagai macam cara intervensi gizi, masing-masing untuk mengatasi satu atau lebih dari satu factor dasar penyebab KEP

Meningkatkan hasil produksi pertanian Penyediaan makanan formula yang mengandung tinggi protein dan tinggi energy untuk anak-anak yang disapih

Memperbaiki infrastruktur pemasaran

Subsidi harga bahan makanan

Pemberian makanan suplamenter

Pendidikan gizi
Pendidikan dan pemeliharaan kesehatan

Tujuan intervensi gizi meliputi:

Peningkatan kapasitas kerja manusia Peningkatan kesejahteraan rakyat Pemerataan pendapat yang lebih baik

Diperbaiki dengan:

-Terapi dietetik -Pemberian antibiotika setempat maupun sistemik -Membersihkan jaringan-jaringan yang sudah nekrotis

-Rekonstruksi plastik

Berikan vitamin A oral pada hari 1, 2, 14 ( usia < 6 bulan, 50.000 IU: usia 6-12

bulan 100.000 IU: anak-anak 200.000 IU). Jika dosis pertama sudah diberikan,
obati pada hari 1 dan 14 saja. Jika mata menunjukkan tanda-tanda peradangan atau ulserasi, berikan perawatan tambahan berikut untuk mata yang terkena

untuk mencegah pecahnya kornea dan ekstraksi lensa:

Tetes mata kloramfenikol atau tetrasiklin, 2-3 jam selama 7-10 hari Tetes mata atropine 1 tetes 3 kali sehari selama 3-5 hari Tutup dengan bantalan mata Perban mata

Kwashiorkor merupakan gangguan bentuk akut anak malnutrisi protein ditandai dengan edema, moon face, iritabilitas, anoreksia, ulserasi dermatosis, dan pembesaran hati dengan infiltrat lemak dimana prevalensinya paling banyak terdapat pada anak dibawah lima tahun, ibu yang sedang mengandung serta menyusui dan pada negara berkembang, area tropik serta subtropik (seperti Africa, Asia dan Amerika Selatan), di area dimana terdapat kelaparan, persediaan makanan yang terbatas serta pengetahuan yang kurang.

Salah satu permasalahan kesehatan di Indonesia adalah kematian anak usia bawah lima tahun (balita). Angka kematian balita di negara-negara berkembang khususnya di Indonesia masih cukup tinggi. Salah satu penyebab yang menonjol diantaranya karena keadaan gizi yang kurang baik atau bahkan buruk.

Malnutrisi energy protein merupakan masalah gizi yang multifaktorial, sehingga tindakan pencegahan mengurangi insiden dan menurunkan angka kematian, maka untuk mencegah bisa dilakukan beberapa langkah antara lain: Penyuluhan pada masyarakat mengenai gizi seimbang, Pemantauan tumbuh kembang dan

penentuan status gizi secara berkala, Mencari kemungkinan adanya pantangan makanan, Perlunya bahan
makanan bergizi baik disamping kuantitas, Mengobati infeksi karena adanya interaksi sinergis antara malnutrisi energy protein dengan infeksi, Mengadakan kerjasama antara pemerintah dengan dinas kesehatan setempat untuk mendidik tenaga-tenaga kesehatan, Melakukan penyuluhan tentang Keluarga Berencana kepada masyarakat, Penyediaan bahan makanan di Puskesmas untuk perbaikan gizi terutama kepada keluarga dengan gizi buruk, Mengadakan kerjasama dengan dinas pertanian untuk mengajari masyarakat cara bercocok tanam.

THANK YOU