Asuhan Keperawat an Profesi KMB

Nama Mahasiswa: Fikri Fadhilah

Kasus/Diagnosa Medis: bronchitis+DM

Asuhan Keperawatan Profesi KMB SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG

2012

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten Tlp/Fax.0254.232729 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DATA DEMOGRAFI Nama Klien Diag. Medis Ruang Usia Pekerjaan Agama Alamat : NY. J : Bronchitis : Fresia : 56 tahun : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja * Lain-lain .......................................................................(Sebutkan) : islam Status: K/BK/D/J ** : jl. Soekarno hatta RT/RW 02/01 Keluruhan kopo kecamatan bojong loa Kota Bandung Provinsi jawa barat Penanggung Jawab Klien Nama Usia Pekerjaan
*

(P) * Kamar : 3/1

:Tn. S : 30 tahun

(L)*

Hubungan dengan Klien : Anak : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja * Lain-lain ..................................................................(Sebutkan)
Coret yang tidak tepat ** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat *** Jika ada

PENGKAJIAN Waktu Masuk Rumah Sakit Tanggal 22 februari 2013 Waktu Masuk RS 15.00 WIB Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain...................... Saat Dikaji Tanggal: 04 maret 2013 Kesadaran compos mentis TD.140/80mm/Hg Suhu 36.0C Tanggal Operasi (Jika ada tindakan operasi: ............................................................................ Jenis Operasi Format Asuhan Keperawatan Nadi 88x/menit RR 26. x/menit

Asuhan Keperawatan Profesi KMB :................................................................................................................ 1. Deskripsi Riwayat Kesehatan Sekarang: Alasan Masuk RS:

2012

Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh sesak nafas yang dirasakan semakin memberat, keluhan sesak nafas nafas disertai batuk berdahak berwarna putih keluhan juga disertai demam 2. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu Keluhan sesak nafas sebelumnya ada sejak 10 tahun yang lalu klien pernah berobat namun tidak terkontrol jika sesak nafas klien klien mengkonsumsi neonapasin Riwayat darah tinggi ada Riwayat DM ada

3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat keluarga dengan kencing manis

- Klien juga mengatakan di keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama seperti saat ini 4. Genogram

5. Keluhan saat pengkajian awal, tanggal 04 maretb 2013 Keluhan utama sesak nafas P : klien mengeluh sesak nafas Q : dirasakan saat beraktifitas Bertambah saat beraktifitas Berkurang saat istirahat R : dirasakan pada bagian dada S: T : waktu dirasakan saat beraktifitas

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2012

6. Pengobatan yang dijalani sebelumnya:

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Baik Kesadaran Compos Mentis Tanda- tanda Vital : TD Nadi Respirasi Suhu : 140/80 mm/Hg : 88 x/menit : 26 x/menit : 36,0 0C

Pemeriksaan Fisik Kepala : bentuk kepala normal, kulit kepala sedikit kotor, lesi (-), benjolan (-), distribusi rambut merata, sudah beruban, nyeri tekan (-). Mata : bentuk bola mata simetris, konjungtiva anemis, pupil isokor, sklera tidak ikterik, pergerakan bola mata normal, lapang pandang normal (900 ), ketajaman penglihatan normal, nyeri tekan (-). Hidung : bentuk simetris, tidak ada polip, lesi (-), tidak ada pernafasan cuping hidung, fungsi penciuman normal. Mulut : bentuk normal, mukosa bibir tapak kering, terdapat karies, pergerakan lidah normal, fungsi pengecapan normal. Leher : bentuk simetris, lesi (-), benjolan (-), pergerakan leher normal, , tidak ada pembesar limfe maupun tyroid. Thorax : bentuk dada simetris, lesi (-),benjolan (-), tidak ada retraksi interkostal, tidak ada nyeri tekan, hasil perkusi dada terdengar suara sonor, hasil auskultasi paru terdengar suara wheezing, sedangkan bunyi jantung hasil auskultasi terdengar lubdub. Abdomen : bentuk datar normal, warna kulit abdomen sama dengan warna kulit bagian lain, BU + (10x/menit ), perkusi gaster terdengar timpani, nyeri tekan (-). Ekstremitas : bentuk ektreminatas atas dan bawah simetris, CRT < 3 detik, Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB kekuatan otot 5 4 5 4

2012

Genetalia : tidak terpasang kateter, tidak ada keluhan.

Hasil Pemeriksaan Penunjang (co: Rontgen, CT Scan, dll) Tidak tampak TB paru aktif Tidak tampak bercak lunak Tidak ada kardiomegali

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2012

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil Lab

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB Hemoglobin Hematocrit Eritrosit Leukosit Trombosit INDEX ERITROSIT MCV MCH MCHC Basophil Esofil Batang Segmen Limfosit Monosit Ureum Kreatinin GDS Natirium (Na) Kalium (Ka) 82.9 18.0 23.0 0 6 L2 50 L 29 13 16 6.55 265 136 L 3.3 80-100 26-34 32-36 0-1 1-6 3-5 40-70 36-45 2-10 15-50 P. 05-0.9 <140 135-145 3.6-5.5 12,8 38 45,7 10.000 429.000 P. 12.0-16.0 P. 35-47 P. 36-58 440011.300 150000-450000

2012

ANALISA DATA No Data Analisa Data Rumusan Diagnosa

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB 1 DS. klien mengatakan Sesak nafas DO. -RR 26 X/menit -klien tampak batuk di Dahak berwarna putih -terpasang nassal canul iritasi mukosa bronkus peningkatan akumulasi secret bersihan jalan nafas tidak efektik invasi kuman ke jalan nafas fenomena infeks

2012

Bersihan jalan nafas tidak efektif

DS.-klien mengatakan Merasa mual dan tidak Nafsu makan DO.-

batuk produktif tidak nafsu makan gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

No

Data

Analisa Data

Rumusan Diagnosa

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB 3 DS. klien mengatakan Lemas saat beraktifitas iritasi mukosa DO. KU lemah - aktifitas dibantu - tonus otot menurun -klien tampak lemah penyebaran bakteri/ virus ke seluruh tubuh lemah Defisit perawatan diri bronkus Invasi kuman ke jalan nafas

2012

Defisit perawatan diri

RUMUSAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas B.D pengumpulan sekresi, mucus berlebih 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh B.D anoreksia penurunan nafsu makan 3. Defisit perawatan diri B.D kelemahan

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien: ,....... tahun

2012

No Medrek:

Diagnosa Medis:

Format Asuhan Keperawatan

No

Diagnosa Keperawatan

Perencanaan Tujuan dan Kriteria Hasil Aktivitas (NIC) Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. Berikan O2 3l/mnt, Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Monitor status hemodinamik Berikan antibiotik : . Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi

Intervensi (NIC) (NOC) Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2012 Bersihan Jalan Nafas tidak Respiratory status : Ventilation efektif berhubungan Respiratory status : Airway dengan: patency - Obstruksi jalan nafas : Aspiration Control spasme jalan nafas, Setelah dilakukan tindakan sekresi tertahan, keperawatan selama ..pasien banyaknya mukus, menunjukkan keefektifan jalan adanya jalan nafas nafas dibuktikan dengan kriteria buatan, sekresi bronkus, hasil: adanya eksudat di Mendemonstrasikan batuk alveolus, adanya benda efektif dan suara nafas yang asing di jalan nafas. bersih, tidak ada sianosis dan DS: dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, - Dispneu bernafas dengan mudah, DO: Menunjukkan jalan nafas yang - Kelainan suara nafas paten (klien tidak merasa (wheezing) tercekik, irama nafas, frekuensi - Kesulitan berbicara pernafasan dalam rentang - Batuk, disertai dahak normal, tidak ada suara nafas - Produksi sputum abnormal) - Gelisah Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab. Saturasi O2 dalam batas normal Foto thorak dalam batas normal Perencanaan Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil No Intervensi (NIC) Keperawatan (NOC) Ketidakseimbangan nutrisi NOC: Manajemen nutrisi kurang dari kebutuhan a. Nutritional status: Adequacy tubuh of nutrient Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : food and Ketidakmampuan untuk Fluid Intake memasukkan atau mencerna c. Weight Control nutrisi oleh karena faktor Setelah dilakukan tindakan biologis, psikologis atau keperawatan selama.nutrisi ekonomi. kurang teratasi dengan DS: indikator: - Nyeri abdomen

Aktivitas (NIC) Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah Format Asuhan Keperawatan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor turgor kulit

Asuhan Keperawatan Profesi KMB Perencanaan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) NOC : Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil: Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan bantuan Intervensi (NIC) Self Care assistane : ADLs

2012

No

Diagnosa Keperawatan Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, penurunan kekuatan otot, kecemasan, kelemahan dan kelelahan. DO : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

Aktivi

NIC : Monitor kemempuan yang mandiri. Monitor kebutuhan untuk kebersihan diri dan makan. Sediakan bantuan s utuh untuk melakuka Dorong klien untuk m yang normal sesuai k Dorong untuk melaku bantuan ketika klien t Ajarkan klien/ ke kemandirian, untuk jika pasien tidak mam Berikan aktivitas kemampuan. Pertimbangkan usi pelaksanaan aktivitas

LEMBAR IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien : No Medrek : Tanggal Diagnosa 1 04-03-13 No Jam 07.30 Usia : Diagnosa Medis: Tindakan Keperawatan Merapikan tempat tidur Menciptakan lingkungan yang nyaman Memberikan posisi yang nyaman Melakukan pengkajian Pemeriksaan fisik Memberikan oksigen 3L/menit Fikri Paraf

04-03-13

08.00

Mengkaji adanya alergi makanan Menyuntik insulin sebelum makan

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2012

Monitor turgor kulit Monitor intake nutrisi Monitor adanya penurunan BB Fikri

04-04-13

08.30

mendorong klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya
Fikri

Tanggal Diagnosa 1 05-03-13

No

Jam 09.00 -

Tindakan Keperawatan Mengobservasi respirasi RR 26 X/menit Memberikan posisi yang nyaman Menjaga lingkungan senyaman mungkin Nebulisasi cobiven setiap 6 jam

Paraf

Fikri

05-03-13

10.00

Mengganti cairan infus Mencatat intake output Menimbang BB 50 kg Monitor mual muntah Fikri

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2012

05-03-13

10.30

Mengkaji kemampuan gerak klien Menganjurkan banyak istirahat

Mendorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya

fikri

Tanggal Diagnosa 1 06-03-13

No

Jam 08.00 -

Tindakan Keperawatan Memberikan posisi yang nyaman Menjaga lingkungan dan memberikan lingkungan senyaman mungkin

Paraf

Fikri

06-03-13

08.30

Memonitor intake nutrisi Kolaborasi dengan ahli gizi Menimbang BB 52 kg Fikri

05-03-13

09.00

Monitor respon gerak Menganjurkan gerak yang tidak dipaksakan Monitor kemampuan klien untuk fikri

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2012

perawatan diri

Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki

Menganjuurkan banyak istirahat

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien : No Medrek : Tanggal 04-03-13 No Diagnosa 1 S. klien mengatakan sesak 0. RR 26 x/menit Fikri A masalah belum teratasi P. intervensi dilanjutkan Usia: Diagnosa Medis: Catatan Perkembangan Paraf

04-03-13

S. klien mengatakan nafsu makan menurun 0. BB 50 A masalah belum teratasi P. intervensi dilanjutkan Fikri

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2012

04-03-13

S. klien mengatakan bahwa klien merasa lemah 0. klien tampak lemah A masalah belum teratasi P. intervensi dilanjutkan fikri

Tanggal 05-03-13

No

Catatan Perkembangan

Paraf

Diagnosa 1 S. klien mengatakan sesak 0. - RR 26 x/menit - N 88 A masalah belum teratasi P. intervensi dilanjutkan Fikri

05-03-13

S. klien mengatakan nafsu makan sudah membaik 0. - porsi makan 1 porsi habis - mukosa mulut lembab A masalah teratasi sebagian P. intervensi dilanjutkan Fikri

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2012

05-03-13

S. klien mengatakan bahwa klien merasa lemah Sudah berkurang 0. KU tampak sakit sedang A masalah belum teratasi P. intervensi dilanjutkan fikri

Tanggal 06-03-13

No

Catatan Perkembangan

Paraf

Diagnosa 1 S. klien mengatakan sesak nafas 0. - RR 24 x/menit - N 90 A masalah belum teratasi P. intervensi dilanjutkan Fikri

06-03-13

S. klien mengatakan nafsu makan sudah baik 0. - porsi makan 1 porsi habis - mukosa mulut lembab A masalah teratasi sebagian P. intervensi dilanjutkan Fikri

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2012

06-03-13

S. klien mengatakan bahwa klien merasa lemah Berkurang dan sudah berpakaian sendiri 0. KU tampak sakit sedang TD 160/90 RR 24 X/menit S 36,7 0C A masalah belum teratasi P. intervensi dilanjutkan Fikri

Format Asuhan Keperawatan