FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER TAHUN AKADEMIK 2013 / 2014

4x6

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI MOHON DIDAFTAR SEBAGAI MAHASISWA PADA : PROGRAM STUDI PILIHAN 90213002842 Reguler S2 ILMU KESEHATAN OLAH RAGA IDENTITAS DIRI FUAD NOOR HEZA S.Pd KABUPATEN PONOROGO, 28 Pebruari 1991 JALAN LAWU 06 PONOROGO KABUPATEN PONOROGO 085736884915 Laki-Laki WNI Islam Orang Tua Fuad_heza@ymail.com DATA PEKERJAAN Pekerjaan Asal Instansi Alamat Instansi Telp Instansi NIP / NIS / NRP Karpeg Pangkat Mahasiswa

Kode Voucher Kode Jurusan Prodi Pilihan 1

Nama Lengkap Gelar Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Kota No Telp Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Sumber Biaya Email

Perguruan Tinggi Status Perguruan Tinggi Program Studi Tanggal Masuk Tanggal Lulus Lama Studi Index Prestasi Jumlah Karya Ilmiah

DATA PENDIDIKAN (S1) UNIVERSITAS NEGERI MALANG Negeri PJK 15 September 2009 03 Juni 2013 4 3.28 2

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang sudah diisi adalah sebenar-benarnya dan jika ada pemalsuan dalam pengisian data maka saya siap kehilangan hak sebagai mahasiswa Universitas Airlangga ................., 09 Juli 2013 Tanda tangan yang bersangkutan

FUAD NOOR HEZA