Anda di halaman 1dari 1

Dibuat di atas Kerta Segel

Contoh Blangko.

Atau bermaterai Rp. 6000

KOP SEKOLAH
DAN ALAMAT
====================================================================
SURAT KETERANGAN
NOMOR :
/
/2012

Yang

bertandatangan

di

bawah

..
Provinsi

Jawa

Barat,

ini

Kepala

Sekolah

Menengah

Kejuruan

(SMK)

di Kecamatan Kabupaten Bogor

berdasarkan

surat

keterangan

laporan

Kepolisian

Nomor

Tanggal ( Terlampir ), dengan ini menerangkan


Bahwa :

Nama

Tempat tanggal lahir

Anak dari

Program Keahlian

Kompetensi

Telah kehilangan ijazah/Surat Keterangan Lulus ( SKL )

dengan Nomor Seri :

. Tahun Pelajaran . Yang bersangkutan


berasal dari Sekolah Menengah Kejuaruan ( SMK ) dengan
nomor Induk..

Demikian, Surat Keterangan ini sebagai pengganti Ijazah/SKL asli yang hilang.

Pas poto 3 X 4
Cap tiga jari
STEMPLE
dan
SEKOLAH
Tandatangan
pemegang Ijazah

..,20
Kepala Sekolah

.
NIP

Anda mungkin juga menyukai