Dr.

Ichram Riyadi

BAGIAN PENYAKIT DALAM CATATAN MEDIK PASIEN

No. Reg. RS Nama Umur Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk

: RI13016829 / 737985 : Tn. S K : 64 tahun : Petani : Tl. Gabus Pasar, Tanjung Enim : 14 Juni 2013, Pukul : 14.16 wib

1. ANAMNESIS a. Keluhan Utama : Nyeri dada kanan bertambah sejak 1 minggu SMRS b. Riwayat Perjalanan penyakit : Sejak 3 bulan SMRS os mengeluh batuk (+), dahak (+), putih kekuningan, frek 2-3 x/hari, banyak sdm tiap batuk, demam (-). Nyeri dada kanan (+) nyeri seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar, batuk darah(-), sesak (-), mual (+) , muntah (-) nafsu makan menurun, berat badan terasa menurun, BAB dan BAK biasa. OS tidak berobat. Sejak 2 bulan SMRS os mengeluh Badan lemas, batuk (+), dahak (+), kekuningan, frek 3 x/hari, banyak sdm tiap batuk, demam (-). Nyeri dada kanan (+) nyeri seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar, batuk darah(-), sesak (-), mual (+) , muntah (-) nyeri uluhati (+), nafsu makan menurun, berat badan terasa menurun, mata kuning (+), BAK seperti teh tua.OS berobat ke dokter umum , diberi obat.Keluhan sedikit berulang Sejak 1 minggu SMRS os mengeluh nyeri dada kanan bertambah, badan lemas, batuk (+), dahak (+), kekuningan, frek 3 x/hari, banyak sdm tiap batuk, demam (-). Nyeri dada kanan (+) nyeri seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar, batuk darah (-), sesak (-), mual (+) , muntah (-) nyeri ulu hati (+), nafsu makan menurun, berat badan terasa menurun, mata kuning (+), BAK seperti teh tua.OS berobat ke RSMH dan dirawat. Riwayat Penyakit Dahulu dan kebiasaan : Riwayat sakit kencing manis disangkal Riwayat sakit kuning disangkal Riwayat minum jamu-jamuan gendong (+) selama 1 thn. Seminggu 3 kali.

 Riwayat merokok (+) sejak usia muda.

2. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : a. Tampak sakit sedang b. Sensorium c. TD d. Nadi e. RR f. T g. TB h. BB i. RBW : Compos mentis : 120/80 mmHg : 82 x/m, reguler, isi dan tegangan cukup : 22 x/m : 36,3 C : 163 cm : 46 kg : 80 % (Underweight)

Keadaan Spesifik : Kepala : Conj. Palp. Pucat (-), Sklera ikterik (+), atropi papil lidah (-) Leher : JVP (5-2) CmH2O, Pembesaran KGB (-) Thorax : COR: I : Iktus kordis tidak terlihat P : Iktus kordis tidak teraba P : Batas atas ICS II, kanan LS dekstra, kiri LMC sinistra A : HR: 82 x/m, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: I : Statis tidak simetris, dinamis kanan tidak sama kiri P : Stemfremitus kanan menurun dibandingkan dengan kiri P : redup pada ICS III ke atas pada lapangan paru kiri A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen: I : datar P : Lemas, hepar teraba 5 jbac, permukaan tidak rata, tepi tumpil, kenyal, NT (+), lien tidak teraba, nyeri tekan regio epigastrium (+)

P : Timpani A : Bising usus (+) normal

Extremitas: Edema pretibial (-), akral pucat (-)

2.

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium (RSMH 14 juni 2013): Hb: 10,1 Ht : 27 Leukosit 10.800 LED 93 BSS 110 Chol.tot 299 HDL 6 LDL 35 Trigliserid 298 Na : 128 K : 4,5 HbsAG (-) Anti HCV (-) Ureum 24 Kreatinin 0,79 As.urat 2,7 SGOT 93 SGPT Bil.tot 23,83 Bil.Dir 19,61 Bil.Ind 4,22

b. EKG

SR, Aksis N, HR 82x/mnt, gel P N dinilai, PR int. 0,16 sec,QRS komplek 0,06 sec, R/S di V1 <1, S di V1+R di V5/V6 < 35, ST-T changed (-), amplitude QRS di I,II,III,aVR,aVL dan aVF < 10mm Kesan : Sinus rithm + Low Voltage

c. RO Thorax

Kondisi foto kurang baik Simetris kanan = kiri Trachea terdorong ke kiri Sela iga tidak melebar Kondisi tulang baik Sudut costofrenicus tumpul kanan dan kiri CTR < 50 % Diafragma tenting (-) Parenkim : infiltrat (-), coil lesion (+), perselubungan homogen di mediastinum atas. Kesan : Massa mediastinum + metastase Paru

3.

MASALAH DAN PENGKAJIAN No. Masalah Rencana Diagnosis 1. Massa Mediatinum Paru CT scan thorak TTB Tramadol 2x50 mg Radioterapi Rencana Terapi Rencana Monitoring KU

2.

Hepatomegali

USG Abdomen AFP

Curcuma 3 x 1

KU

3.

Dislipidemia -

Simvastatin 1x10 mg

4.

DIAGNOSIS KERJA Tumor Mediastinum dengan metastase paru dan hepar+dislipidemia DIAGNOSA BANDING : Tumor Mediastinum + Hepatoma+dyslipidemia

5.

PENATALAKSANAAN Nonfarmakologis : Istirahat Diet NB TKTP Farmakologis : IVFD RL gtt XX/mnt Vit B1 B6B12 3 x 1 tab OBH 3 x 1 C Curcuma 3 x 1 Simvastatin 1 x 10 mg Rencana radioterapi

6.

Rencana Pemeriksaan : CT scan thorak TTB USG Abdomen AFP Sitologi Sputum Bronkoskopi

7.

Anggota Tim Jaga : UGD : Tahap 1 : dr. Reysginawati ( dr. Dwi Indira ( ) )

Tahap 2 :

dr. Bobby P dr. Fenny dr. Herianto (

) ( ) )

Bangsal : Tahap 1 : dr. Ichram Tahap 2: dr. Edy Hidayat (

( )

Mengetahui, Pembimbing Laporan Jaga Ketua Tim Jaga

dr. H.Ian Effendi, SpPD-KGH, FINASIM

dr. Irwan Setiawan