BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. PERDARAHAN ANTE PARTUM 1. Definisi Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir pada usia kehamilan 22 minggu atau lebih hingga sebelum waktu persalinan.1,2

2. Etiologi Perdarahan antepartum dapat disebabkan oleh : a. Kelainan plasenta : 1) Placenta previa 2) Solutio plasenta/abruption plasenta 3) Vasa previa 4) Rupture sinus marginalis b. Bukan kelainan plasenta, biasanya tidak begitu berbahaya, misalnya kelainan serviks dan vagina (erosion, polip, varises yang pecah) dan trauma.2,3

3. Insiden Insiden perdarahan antepartum sekitar 3%. Perdarahan yang terjadi umumnya lebih berbahaya dibandingkan perdarahan pada umur kehamilan kurang dari 28 minggu karena biasanya disebabkan faktor plasenta; perdarahan dari plasenta biasanya hebat dan mengganggu sirkulasi O2, CO2 dan nutrisi dari ibu ke janin.4 5
,

4. Pemeriksaan Pemeriksaan dalam merupakan kontraindikasi. USG sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk membantu diagnosis. Bila plasenta previa dapat disingkirkan dengan pemeriksaan USG dan pemeriksaan dengan spekulum dapat menyingkirkan kelainan lokal pada servik/vagina maka

kemungkinan

solusio

plasenta
6

harus

dipikirkan

dan

dipersiapkan

penanganannya dengan seksama.

5. Diagnosa banding Diagnosis banding untuk perdarahan antepartum dapat dilihat tabel dibawah ini. 7
Gejala dan tanda umum Perdarahan tanpa nyeri, usia gestasi >22 minggu. Darah segar atau kehitam dengan kebekuan Perdarahan dapat terjadi setelah miksi, defekasi, aktivitas fisik, dan kontraksi Broxton Hick atau Koitus. Perdarahan dengan nyeri intermitten atau menetap. Warna darah kehitaman dan cair; mungkin ada bekuan bila solusio relatif baru. Jika ostium terbuka, terjadi perdarahan warna merah segar. Perdarahan Intraabdominal atau vaginal. Nyeri hebat sebelum perdarahan dan syok yang kemudian hilang setelah terjadi regangan hebat pada perut bawah (kondisi tidak khas ) Predisposisi Grande Multipara. Penyulit Lain Syok Perdarahan setelah koitus. Tidak ada kontraksi uterus. Bagian terendah janin, tidak masuk pintu atas panggul. Kondisi janin normal atau gawat janin. Syok tidak sesuai jumlah darah yang keluar (tipe tersembunyi). Anemia berat. Gerak janin lemah atau hilang. Gawat janin. Uterus tegang dan nyeri. Syok atau takikardi Adanya cairan bebas intraabdominal atau Kavum tidak jelas nyeri raba / tekan / dinding perut & bagian-bagian janin mudah dipalpasi. Diagnosa Placenta Previa.

Hipertensi. Versi luar. Trauma abdomen. Polihidromni on. Gemelli. Defisiensi gizi. Riwayat sectio saesaria. Partus lama atau kasep. Diporposi kepala / fetopelvik Kelainan letak / presentasi Persalinan traumatik

Solusio Placenta Ruptura uteri.

 Pendarahan warna merah segar Uji pembekuan darah, tidak menunjukan adanya pembekuan darah setelah tujuh menit rendahnya faktor pembekuan darah, fibrinogen, trombosit, fragmentasi sel darah merah

Solusio Plasenta Janin mati dalam rahim. Eklamsia. Emboli air ketuban.

Perdarahan janin. Gambaran memar bawah kulit. Perdarahan dari tempat suntikan & jarum infus.

Gangguan pembekuan darah.

B. PLACENTA PREVIA 1. Definisi Plasenta previa adalah keadaan dimana implantasi terletak pada atau di dekat serviks (ostium internum). Istilah ini menggambarkan hubungan anatomik antara letak plasenta dan segmen bawah uterus 9,10.

2. Faktor Predisposisi a. Multiparitas dan umur lanjut (> 35 tahun) b. Defek vaskularisasi desicua oleh peradangan dan atrofi c. Cacat/jaringan parut pada endometrium oleh bekas-bekas pembedahan (SC, kuret, dan lain-lain) d. Khorion leve persistens e. Korpus luteum bereaksi terlambat f. Konsepsi dan nidasi terlambat g. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritropblastosis atau hidrops fetalis 1

3. Klasifikasi Klinis a. Plasenta previa totalis : ostium internum servisis tertutup sama sekali oleh jaringan placenta. b. Placenta Previa parsialis : ostium internum jaringan plasenta. tertutup sebagian oleh

c. Placenta marginalis : tepi placenta terletak pada bagian bagian pinggir ostium internum. d. Placenta letak rendah : placenta tertanam dalam segmen bawah uterus, sehingga tepi placenta sebenarnya tidak mencapai ositum internum tetapi terletak sangat berdekatan dengan ostium tersebut (3-4 diatas pembukaan).1,5,7 Karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik, maka klasifikasinya akan berubah setiap waktu 7.

4. Gejala Klinis Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri dan biasanya berulang (painless, causeless, recurrent bleeding), darahnya berwarna merah segar; bagian terdepan janin tinggi (floating), sering dijumpai kelainan letak janin; perdarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak fatal, kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya, sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit, perdarahan berikutnya (recurrent bleeding) biasanya lebih banyak; janin biasanya masih baik.1,7,10

5. Diagnosis Diagnosis didasarkan atas gejala klinis dan pemeriksaan ultrasonografi (USG). 3

6. Pengaruh Placenta Previa terhadap Kehamilan dan Proses Persalinan Pada plasenta previa karena dihalangi oleh plasenta maka bagian terbawah janin tidak terfiksir kedalam pintu atas panggul sehingga dapat terjadi kesalahan letak janin (letak sungsang, letak lintang dan lain-lain). Baik pada jenis total maupun parsial, pelepasan spontan plasenta dengan derajat tertentu merupakan konskuensi yang tidak dapat dihindari akibat pembentukan segmen bawah uterus dan dilatasi serviks. Pelepasan plasenta

akan disertai dengan pendarahan akibat pembuluh darah yang pecah 11 Pengaruh plasenta previa terhadap partus : a. Letak janin yang tidak normal, menyebabkan partus akan menjadi patologik. b. Bila pada plasenta previa parsialis, ketuban pecah atau dipecahkan dapat terjadi prolaps funikuli c. Sering di jumpai inersia primer. d. Perdarahan 12

7. Penatalaksanaan Semua pasien dengan perdarahan pervaginam pada kehamilan trimester ke tiga, dirawat di rumah sakit tanpa dilakukan periksa dalam (toucher vagina). Bila pasien dalam keadaan syok karena perdarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus atau transfusi darah. kepada : - keadaan umum pasien, kadar Hb - jumlah perdarahan yang terjadi - umur kehamilan/taksiran BB janin - jenis plasenta previa - paritas dan kemajuan persalinan3 a. Penatalaksanaan Ekspektatif Kriteria : 1) Umur kehamilan kurang dari 37 minggu 2) Perdarahan sedikit 3) Belum ada tanda-tanda persalinan 4) Keadaan umum pasien baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih3,8 Rencana penanganan : 1) Istirahat baring mutlak 2) Infus Dextrose 5% dan elektrolit 3) Spasmolitik, tokolitik, plasentotropik, roboransia
3

Selanjutnya penanganan plasenta previa tergantung

4) Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah 5) Pemeriksaan USG 6) Awasi perdarahan terus menerus, tekanan darah (tensi), nadi dan denyut jantung janin 7) Apabila ada tanda-tanda plasenta previa, tergantung keadaan, pasien dirawat sampai kehamilan 37 minggu, selanjutnya penanganan secara aktif

b. Penatalaksanaan Aktif Kriteria : 1) Umur kehamilan (masa gestasi) >37 minggu, BB janin >2500 gram 2) Perdarahan banyak, 500 ml atau lebih 3) Ada tanda-tanda persalinan 4) Keadaan umum pasien tidak baik, ibu anemik, Hb < 8%.3,8 Untuk menentukan tindakan selanjutnya, SC atau partus

pervaginam, dilakukan pemeriksaan dalam (VT) di kamar bedah, infus/tranfusi darah sudah dipasang. Umumnya dilakukan SC. Partus pervaginam dilakukan pada plasenta previa marginalis dan atau anak sudah meninggal. Tetapi bila perdarahan banyak, segera dilakukan SC. Tindakan versi Braxton Hicks dengan pemberat atau pemasangan cunam Willet-Gausz dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin terbadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi 3

8. Komplikasi a. Perdarahan dan syok b. Infeksi c. Laserasi serviks d. Plasenta akreta e. Prolaps tali pusat

f. Prolaps placenta g. Bayi prematur atau lahir mati 3,7 9. Prognosis Dengan adanya fasilitas diagnose dini (USG), transfusi darah, tehnik anestesi dan operasi yang baik dengan indikasi SC yang lebih liberal, prognosis ibu cukup baik. Prognosis kurang baik jika penolong melakukan VT di luar rumah sakit dan mengirim pasien sangat terlambat dan tanpa infus. 3 Dengan antibiotik, transfusi darah yang cukup, penanganan persalinan baik pervaginam maupun perabdominal (seksio sesaria) yang tepat akan memberikan prognosis yang baik untuk ibu. 7 Mortalitas perinatal yang terkait dengan placenta previa sekitar 1520 % atau sekitar 10 kali dari kehamilan normal. Penanganan obstetrik dan perawatan neonatal yang baik dapat dapat menurunkan angka mortalitas tersebut. 3,7

C. DIABETES MELITUS GESTASIONAL 1. Definisi Suatu keadaan toleransi glukosa,yang mulanya atau ditemukan pertama kali pada saat kehamilan tanpa mengeklusi kemungkinan sudah adanya diabetes yang menyertai kehamilan.11 2. Klasifikasi Klas A1 A2 Saat Terjadi Hamil Hamil GDP < 105 mg/dl > 105 mg/dl GD2PP < 120 mg/dl > 120 mg/dl Terapi Diet Insulin

3. Faktor Risiko a. usia lebih dari 30 tahun b. obesitas dengan IMT > 30 kg/m2 c. riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah) d. pernah menderita DM gestasional sebelumnya

e. pernah melahirkan anak besar > 4000 gram f. adanya glukosuria11 4. Diagnosis WHO menganjurkan diagnosis DM gestasional dengan menggunakan tes toleransi glukosa oral dengan beban 75 gram. Dinyatakan DM gestasional bila glukosa plasma puasa 126 mg/dl dan atau gula darah 2 jam setelah beban glukosa 200 mg/dl atau toleransi glukosa terganggu.11
Wanita hamil

Glukosa 50 gr < 140 mg% 140 mg%

Normal

TTGO-2 jam 75gr glukosa

Normal

DM gestasional

Bagan 1. Tes toleransi glukosa oral 2 jam dengan beban glukosa 75 gram11
Tabel 2. Nilai Glukosa Plasma Puasa dan Tes Toleransi Glukosa Oral dengan Beban Glukosa 75 gram Glukosa plasma puasa Normal Glukosa puasa terganggu Diabetes Melitus < 110 mg/dl 110 mg/dl s/d < 126 mg/dl 126 mg/dl

Glukosa plasma 2 jam post 75 gram glukosa oral Normal Toleransi glukosa terganggu < 140 mg/dl 140 mg/dl s/d < 200 mg/dl Sedang puasa < 126 mg/dl Diabetes Melitus 200 mg/dl

5. Penatalaksanaan
DM gestasional

GDP 130 mg/dl

GDP > 130 mg/dl

Perencanaan makan 1 minggu

GDP < 105 dan GD 2 jam setelah makan < 130 Teruskan perencanaan makan

GDP > 105 dan GD 2 jam setelah makan > 130 Perencanaan makan + insulin

6. Komplikasi
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. KOMPLIKASI MATERNAL Hipertensi Hidramnion Bakteriuria Persalinan distosia Kematian maternal Ggn vaskulerinsuf plasenta,preeklampsia Infertilitas Emesis dan Hiperemesis berat Dampak kolesterol tinggi dan hipertensi : Retinopati Nefropati Neuropati aterosklerosis KOMPLIKASI JANIN Kematian perinatal Kelainan kongenital Makrosomia Kematian intrauterin Abortus berulang Respiratory distress syndrome 7. Janin makrosomia 8. Kesulitan pertolongan persalinan 1. 2. 3. 4. 5. 6.

DAFTAR PUSTAKA

1. J. Slamet K, Perdarahan Hamil Tua dan Perdarahan Postpartum. Cermin Dunia Kedokteran. No. 80, 2002 2. Notobroto dan Hari Basuki, 2002. Insidensi Anemia Kehamilan, Faktor yang Mempengaruhi dan Pengaruhnya Terhadap Terjadinya Komplikasi Kehamilan, Persalinan dan Nifas. Airlangga University Library, Surabaya 3. Yoseph, Perdarahan Selama Kehamilan. Cermin Dunia Kedokteran. No. 112. 2006 4. Anonim, 2004. Protap Pelayanan Profesi kelompok Staf Medis Fungsional Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. Moewardi, 2004. Surakarta 5. Derek LJ, 2002. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi (alih bahasa: Hadyanto). Hipokrates. Jakarta 6. H. Wiknjosastro, 2002. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta 7. Abdul Bari Saifudin, 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 8. Cunningham, MC.Donald, 1995, William obstetrics, 20 the Prentice Hall International, Inc. New York. 9. Martin L Pernall, MD, 2004. This Trimester Hemorrhage in Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 7th edition. Appleton and Lange, California 10. Harry Oxorn, 1996. Perdarahan Antepartum dalam Ilmu Kebidanan

Fisiologi dan Patologi Persalinan. Yayasan Essentia Medica, Jakarta. 11. Adam, John MF. 2006. Diabetes Melitus Gestasional. In: Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: PAPDI