PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 20 Juni 2013

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. 103 / VER / RS / V/ 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dr. Budi Suhendar,Sp.F.DFM, Dokter
Spesialis Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal BLUD Rumah
Sakit Umum Kabupaten Serang, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis atas nama
Direktur Lalu Lintas Polda Banten tertanggal dua puluh bulan April tahun dua ribu tiga
belas No.Pol: A.903 / 09 / IV / 2013 / Dit lantas, maka pada tanggal dua puluh lima bulan
Juni tahun dua ribu tiga belas, pukul dua puluh tiga lewat lima puluh tujuh Waktu
Indonesia Barat, telah melakukan pemeriksaan luar jenazah yang bertempat di Instalasi
Kedokteran Forensik dan Medikolegal BLUD Rumah Sakit Umum Kabupaten Serang,
atas jenazah dengan keterangan sebagai berikut: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama
Jenis kelamin
Usia
Agama
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat

: Andreas Billy Tenggera. -------------------------------------: Laki - laki. -------------------------------------------------------: 28 tahun. ---------------------------------------------------------: Katolik. ----------------------------------------------------------: Staff administrasi. ----------------------------------------------: Indonesia. --------------------------------------------------------: Lingkungan sumur pecing, pd kemenangan RT/RW 02/01
kelurahan sumur pecing kecamatan dan kota serang. --------

--------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------PEMERIKSAAN LUAR :---------------------------------------------------------------------------1.Label mayat : Tidak ditemukan. --------------------------------------------------------2.Tutup Mayat : Tidak ditemukan---------------------------------------------------------3.Perhiasan Mayat : --------------------------------------------------------------------------------- Satu kalung berbaha logam berwarna perak motif bulir dan gandul
kalung berbentuk salib, berbahan logam berwarna perak.--------------4. Pakaian Mayat : ----------------------------------------------------------------------------------a. Satu kaos lengan pendek tanpa kerah , warna dasar putih terdapat
strip berwarna hitam pada leher dan kedua bawah lengan. Pada sisi
atas kiri terdapat logo menyerupai kepala kelinci berwana hitam, pda
sisi atas kiri terdapat bercak merah kecoklatan merk GIPSON
tanpa ukuran.-----------------------------------------------------------------b. Satu celana panjang berwarna hitam berwarna hitam, pinggang karet
terdapat dua kantung pada sisi kanan dan kiri disertai penutup
resleting berwarna hitam dengan gandul berwarna hitam dan
berbahan karet bertuliskan sport . Pada sisi kanan dan kiri terdapat
strip berwarna putoh bertuliskan NIKE. Satu kantong pada sisi
belakang kanan disertai resleting berrmerk NIKE berukran L.----c. Satu celana dalam berwarna coklat muda pinggang karet berwarna
hitam dan beruliskan GT MAN berukuran M. Ada sisi bawah
depan terdapat bercak berwarna putih keruh. ---------------------------

Lanjutan

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Nomor : 103 / VER / RS / V/ 2013

Halaman ke 2 dari 4 halaman
5. Benda disamping mayat : Tidak ditemukan. -------------------------------------------------6. Kaku mayat : terdapat pada lipat siku dan lipat lutut, leher, perut dan sukar dilawan
7. Lebam mayat : terdapat pada punggung atas, berwarna merah kebiruan, hilang pada
penekanan. ----------------------------------------------------------------------------------------8. Mayat adalah seorang laki-laki ras mongoloid berumur kurang lebih delapan belas
sampai tiga puluh tahun, kulit kuning langsat, dan gizi baik. Panjang tubuh seratus
tujuh puluh sentimeter. Zakar tidak disunat. -------------------------------------------------9. Identitas khusus : Pada mata kaki kanan sisi dalam terdapat tatto menyerupai gambar
kalajengking berwarna biru kehitaman. ------------------------------------------------------10. Rambut berwarna hitam, tumbuhnya ikal lebat , panjang lima sentimeter. -----------Alis mata berwarna hitamm tumbuhnya tipis, panjang nol koma delapan sentimeter. -Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya lurus, panjang nol koma lima sentimeter.----Kumis tercukur.-----------------------------------------------------------------------------------Jenggot tdak ada. --------------------------------------------------------------------------------11. Mata kanan terbuka nol koma tujuh sentimeter dan mata kiri terbuka nol koma
sembilan sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------Selaput bening mata kanan dan kiri putih pucat disertai pelebaran pembuluh darah. -Teleng mata kanan dan kiri nol koma lima sentimeter. ------------------------------------Warna tirai mata kanan dan kiri kecoklatan. -------------------------------------------------Selaput bola mata kanan dan kiri putih bening. ---------------------------------------------Selaput kelopak mata kanan dan kiri putih pucat. ------------------------------------------12. Hidung : mancung. ------------------------------------------------------------------------------Telinga : oval. -----------------------------------------------------------------------------------Mulut terbuka satu koma delapan sentimeter. ----------------------------------------------Lidah terjulur atau tergigit, satu koma lima senti dari ujung lidah ------------------------13. Gigi Geligi : lengkap berjumlah 32 buah. --------------------------------------------------14. Dari lubang mulut keluar cairan merah (darah) ---------------------------------------------Dari lubang hidung keluar tidak keluar apa-apa. -------------------------------------------Dari lubang telinga kanan tidak keluar apa-apa. --------------------------------------------Dari lubang telinga kiri tidak keluar apa-apa. -----------------------------------------------Dari lubang kemaluan keluar putih keruh. --------------------------------------------------Dari luang pelepas tinja tidak keluar apa-apa. --------------------------------------------15. Luka-luka: ---------------------------------------------------------------------------------------a. Pada leher depan atas melebar kesisi belakang kanan dan kiri tepat
garis pertengan depan 8 cm diatas tuulang selagka terdapat luka lecet
tekan berukuran 36x3 centimeter. ----------------------------------------16. Patah tulang : tidak ada -------------------------------------------------------------------------17. Lain-lain : -----------------------------------------------------------------------------------------a. Pada leher atas melingkar kain berbahan katun motif kotak kotak
berwarna merah jambu dan hijau dengan posisi terpuntir dengan
iktan simpul pada sisi samping kiri sebanyak satu kali.--------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

b. Pada leher atas hingga wajah tampak warna kulit lebih gelap
dibanding kulit lainnya.-----------------------------------------------------c. Pada lidah tampak kebiruan.------------------------------------------------d. Pada bibir atas dan bawah tampak berwarna kebiruan.--------------e. Pada kuku jari tangan kanan dan kiri berwarna kebiruan (sianosis). -f. Pada kuku jari kaki kanan dan kiri berwarna kebiruan (sianosis). ----Pada pukul 23.55 WIB dilakukan pemotongan kain yang terpuntir melingkari leher. -18. Kesimpulan ---------------------------------------------------------------------------------------. Pada pemeriksaan mayat laki - laki ini yang berusia 28 tahun ditemukan luka
lecet tekan pada leher. Selanjutnya ditemukan warna lebih gelap pada bagian leher ke
atas dibanding dari tubuh yang lain, warna kebiruan pada kuku jari jari kaki yang
memberi petunjuk adanya gangguan pertukaran pernapasan jaringan (Asfiksi). Sebab
pasti kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan otopsi (bedah mayat).
Perkiraan saat kematian diperkirakan di diatas tiga puluh menit sebelum dilakukan
pemeriksaan. -------------------------------------------------------------------------------------Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan
saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab UndangUndang Hukum Acara Pidana (KUHAP). ---------------------------------------------------Dokter tersebut di atas

Dr. Budi Suhendar, DFM, SpF

NIP : 19661217 200502 1 001