DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK

PUSAT KRISIS TERPADU untuk Perempuan dan Anak

R.S.U.P NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71. Telp. 316-2261. Jakarta 10430
Petunjuk
Fisik

untuk

Formulir
Pemeriksaan
Korban Dugaan
Pemerkosaan

1. Untuk kepentingan peradilan, korban perkosaan harus menyertakan surat permintaan visum et repertum dari
2.
3.

4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

kepolisian sebelum menjalani pemeriksaan. Namun demikian di dalam OSCC ini surat permintaan visum et repertum
dapat dibuat bersamaan atau disusulkan kemudian.
Pemeriksaan wawancara korban sebaiknya dilakukan sekali saja dengan melibatkan seluruh petugas / ahli yang
berkaitan (dokter, perawat, pekerja sosial, polwan penyidik, psikolog).
Semua korban dugaan pemerkosaan harus dianggap sebagai pasien gawat darurat serta diklasifikasikan sebagai
berikut:
3.1
Kasus baru: kasus yang diperiksa dalam waktu kurang dari 72 jam setelah
kejadian
3.2
Kasus lama: kasus yang diperiksa dalam waktu lebih dari 72 jam setelah
kejadian
Pemerkosaan adalah kasus mediko-legal dan informed consent perlu didapatkan dari korban jika telah berusia 21
tahun atau lebih atau telah pernah menikah, dan juga dari orang tua atau pengampunya bagi korban di bawah usia 21
tahun.
Jika perlukaan yang terjadi memerlukan perawatan gawat darurat perlu dicatat terlebih dahulu luka-luka yang terjadi
serta sedapatnya perawatan tidak merusak barang bukti.
4.1. abrasi eksternal, memar, luka, dan laserasi dicari terutama pada daerah-daerah: wajah, gigi, gusi, leher, payudara,
lengan dan tangan, selangkangan, paha, kuku, punggung dan bokong. Robekan, laserasi, dan luka segera dijahit.
Korban diberikan Toksoid tetanus.
4.2. Luka tusuk atau luka tembak perlu dieksplorasi
4.3. Laserasi genital perlu penanganan ahli ginekologi
4.4. Jika dicurigai ada patah tulang, pasien harus di foto roentgen
Pemerkosaan bukan hanya pengalaman trauma fisik namun juga trauma psikis bagi korban. Perlu diperhatikan oleh
dokter pemeriksa untuk menjaga privacy dan memperlakukan korban dengan baik dan penuh perhatian
Pemeriksaan fisik dilakukan menggunakan pedoman / standar yang tersedia.
Dokter harus mengumpulkan sampel mediko-legal untuk pemeriksaan laboratorium dengan menggunakan Rape-kit
sesuai dengan pedoman yang tertera di dalamnya dan mencatatnya pada formulir yang tersedia
Dokter yang menggunakan formulir tersebut harus memberikan laporan awal (tentang hasil pemeriksaan) ke
kepolisian segera setelah pemeriksaan fisik.
Segera setelah pemeriksaan laboratorium selesai, laporan lengkap ke kepolisian harus segera diserahkan
Seluruh korban kekerasan seksual harus di follow up ke klinik ginekologi sedikitnya sampai tiga bulan
Perhatian khusus harus diberikan kepada:
12.1. Deteksi kehamilan dan penatalaksanaan
Masalah terbesar baik secara fisik maupun psikologis yang dihadapi oleh korban adalah kehamilan yang tidak
diinginkan akibat pemerkosaan.
12.2. Deteksi dan penatalaksanaan Penyakit Menular Seksual
Kekerasan seksual memiliki resiko penyakit menular seksual, dan oleh karena itu dokter ginekologi harus
cermat dalam mengupayakan pencegahan, deteksi, dan penatalaksanaan untuk menghindari resiko komplikasi
infeksi jangka panjang. Penggunaan rutin antibiotika dalam pencegahan PMS disarankan dan regimen dosis
yang disarankan adalah sebagai berikut:
12.2.1. Penisilin prokain 4,8 juta unit IM diberikan dalam dua kali pemberian dan probenecid 1 g oral
12.2.2. Jika korban sensitif terhadap penisilin berikan:
Spektinomisin hidroklorida 2 g IM dosis tunggal
12.2.3. Jika korban menolak disuntik berikan :

form RM Perkosaan.baru/09.00

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK

PUSAT KRISIS TERPADU untuk Perempuan dan Anak

R.S.U.P NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71. Telp. 316-2261. Jakarta 10430
Tetrasiklin 1,5 g oral kemudian 500 mg 4 kali per hari selama 4 hari
Jika penggunaan rutin antibiotika tidak diberikan pada kunjungan pertama, ambil spesimen untuk
pemeriksaan bakteriologi dan serologi pada kunjungan pertama dan sebulan kemudian.
Penatalaksanaan yang diberikan tergantung dari pemeriksaan bakteriologi dan serologi.
12.3. Rujukan ke spesialis Anak
12.4. Rujukan ke spesialis Psikiatri
12.5. Rujukan untuk konseling
12.2.4.

form RM Perkosaan.baru/09.00

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK

PUSAT KRISIS TERPADU untuk Perempuan dan Anak

R.S.U.P NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71. Telp. 316-2261. Jakarta 10430

1. Nomor klien

: _________________________________________________________

2. Nomor Rekam Medis

:__________________________________________________________

3. Hari, tanggal klien masuk

:__________________________________________________________

4. Tanggal pendaftaran

:__________________________________________________________

5. Waktu pemeriksaan

:__________________________________________________________

6. Tempat pemeriksaan

:__________________________________________________________

7. No. Keterangan polisi

:__________________________________________________________

8. Nama Polisi

:__________________________________________________________

9. Kepolisian

:__________________________________________________________

PERSETUJUAN PEMERIKSAAN (Informed Concent)

Dengan ini saya menyatakan bahwa para petugas telah menjelaskan kepada saya tujuan dan manfaat pemeriksaan serta tata cara
pemeriksaan tersebut kepada saya, dan saya memahami sepenuhnya.
Selanjutnya saya menyatakan bersedia diperiksa untuk mencari adanya bukti-bukti kekerasan seksual.

Tanda tangan pasien/orang tua/wali

form RM Perkosaan.baru/09.00

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK

PUSAT KRISIS TERPADU untuk Perempuan dan Anak

R.S.U.P NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71. Telp. 316-2261. Jakarta 10430

Jika diperlukan, untuk kepentingan peradilan, laporan hasil pemeriksaan dan bukti-bukti yang ditemukan akan diserahkan kepada pihak
kepolisian atas permintaan resmi penyidik sebagai bagian dari pemeriksaan dalam bentuk visum et repertum. Saya menyadari
sepenuhnya tentang hal ini dan saya bersedia dilakukan pemeriksaan fisik terhadap saya/ anak saya / anak perwalian /
_______________________ saya untuk pembuktian pemerkosaan :

A. IDENTITAS KORBAN
10.

Nama lengkap

form RM Perkosaan.baru/09.00

: ____________________________________________________________________

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK

PUSAT KRISIS TERPADU untuk Perempuan dan Anak

R.S.U.P NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71. Telp. 316-2261. Jakarta 10430

11.

Nama inisial

: ____________________________________________________________________

12.

Nomor KTP

: ____________________________________________________________________

13.

Alamat

: ____________________________________________________________________

14.

Jenis Kelamin

: ____________________________________________________________________

15.

Tempat, tanggal lahir

16.

Umur

: ____________________________________________________________________

17.

Agama

: ____________________________________________________________________

18.

Suku bangsa

: ____________________________________________________________________

19.

Pendidikan terakhir

: ____________________________________________________________________

20.

Pekerjaan

: ____________________________________________________________________

21.

Penghasilan per bulan

: ____________________________________________________________________

22.

Status pernikahan

: tidak kawin/kawin/berpisah/cerai/janda

: ____________________________________________________________________

a. Jika kawin, tahun menikah: _____________th

b. Jika kawin, jumlah anak : _____________orang
c. Usia anak/saudara-saudara klien :
- Anak ke-1

:__________________

- Anak ke-3 :_______________

- Anak ke-2

:__________________

- Anak ke-4 :_______________

d. Sekolah anak/saudara-saudara klien :

- Anak ke-1

:__________________

- Anak ke-3 :_______________

- Anak ke-2

:__________________

- Anak ke-4 :_______________

e. Alamat rumah

form RM Perkosaan.baru/09.00

: ________________________________________________________________________

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK

PUSAT KRISIS TERPADU untuk Perempuan dan Anak

R.S.U.P NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71. Telp. 316-2261. Jakarta 10430

f. Telepon rumah

: ________________________________________________________________________

g. Alamat kantor

: ________________________________________________________________________

h. Telepon kantor

: ________________________________________________________________________

B. IDENTITAS PELAKU
23. Nama
: ________________________________________________________________________
24. Hubungan
:_________________________________________________________________________
25. Umur
:________________ No KTP _________________________________________________
26. Pendidikan
:________________________________________________________________________
27. Alamat
:_________________________________________________________________________
28. Lama kenal
: _______________hr/bl/th
29. Suku bangsa
: ________________________________________________________________________
30. Agama
: ________________________________________________________________________
31. Pekerjaan
: ________________________________________________________________________
32. Tak dikenal, jelaskan : ________________________________________________________________________
33. Apakah terjadi cedera pada pelaku : _____________________________________________________________
34. Deskripsi tentang pelaku
: _________________________________________________________________
34. Penghasilan
: _________________________________________________________________
35. Riwayat penyalah-gunaan obat
: __________________________________________________________
36. Riwayat penyalah-gunaan alkohol
: __________________________________________________________
37.

Riwayat tindak pidana yang pernah dilakukan

: _________________________________________________

C. RIWAYAT

form RM Perkosaan.baru/09.00

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK

PUSAT KRISIS TERPADU untuk Perempuan dan Anak

R.S.U.P NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71. Telp. 316-2261. Jakarta 10430
38. Waktu kejadian: (hari, tanggal-bulan-tahun, jam)_________,___________________,________________________
39. Tempat kejadian: hotel/rumah/mobil/di luar rumah/lain-lain; jelaskan : __________________________________
40. Alamat tempat kejadian: ________________________________________________________________________
41. Pakaian korban :______________________________________________________________________________
42. Kronologis kejadian/latar belakang masalah (riwayat kejadian ) :
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

43. Sebelum ke PKT sudah tindakan apa saja yang telah dilakukan:
[ ] Melapor ke polisi, Polres__________________________________________________________________
[ ] Laporan No: ___________________________________________________________________________
[ ] Tindakan polisi : ________________________________________________________________________
[ ]Tanggal : ______________________________________________________________________________
[
] Periksa ke RS, RS _______________________________________________________________________
44. Ke PKT atas kemauan:
[
] Sendiri, nama pengantar :______________________, hubungan dengan klien: _______________________
[
] Polisi, nama polisi pengantar : ______________________________________________________________
[
] Lainnya :_______________________________________________________________________________
45. Solusi yang diharapkan:
[
] Klien sembuh secara fisik (dilakukan tindakan medis terhadap klien).
[
] Klien sembuh secara mental (dilakukan terapi psikologis terhadap klien).
[
] Damai.
[
] Proses hukum (pelaku ditangkap dan dihukum sesuai pelanggaran yang dilakukan).

46. Riwayat penyakit :

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
____

form RM Perkosaan.baru/09.00

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK

PUSAT KRISIS TERPADU untuk Perempuan dan Anak

R.S.U.P NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71. Telp. 316-2261. Jakarta 10430

47.

Latar belakang keluarga, lingkungan sosial, dan ekonomi klien:

Keluarga:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Lingkungan sosial:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Ekonomi:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

form RM Perkosaan.baru/09.00

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK

PUSAT KRISIS TERPADU untuk Perempuan dan Anak

R.S.U.P NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71. Telp. 316-2261. Jakarta 10430
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________

Genogram (peta hubungan dengan sistem klien):

48.

Need assesement/masalah yang diderita klien:

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

form RM Perkosaan.baru/09.00

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK

PUSAT KRISIS TERPADU untuk Perempuan dan Anak

R.S.U.P NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71. Telp. 316-2261. Jakarta 10430

49. Saran dan rekomendasi:

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

50. Terjadi tindak kekerasan

: [

] ya / [

] tidak

Korban melawan

: [

] ya / [

] tidak

Ancaman kekerasan

: [

] ya / [

] tidak , sebutkan _______________________________________

Pelaku menggunakan senjata : [

] ya/ [

] tidak

Jenis senjata yang digunakan : pistol/pisau/senjata tumpul/senjata tajam/lain-lain, jelaskan:

_________________________________________________________________________________________
(jelaskan : sebelum, selama, setelah kejadian)
_________________________________________________________________________________________
51. Rincian perlakuan :
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

form RM Perkosaan.baru/09.00

10

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK

PUSAT KRISIS TERPADU untuk Perempuan dan Anak

R.S.U.P NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71. Telp. 316-2261. Jakarta 10430
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Jenis perlakuan seksual: _______________________________________________________________________

- oralpenetrasi

ya / tidak / tak pasti

ejakulasi

ya / tidak / tak pasti

- vagina

penetrasi

]ya/ [ ] tidak/ [ ] tak pasti

ejakulasi [ ]ya / [ ]tidak /[ ] tak pasti

- rektal

penetrasi [

]ya/ [ ] tidak/ [ ] tak pasti

ejakulasi [

]ya / [ ]tidak/[ ] tak pasti

____________________________________________________________________________________________
Yang digunakan :
- jari tangan [ ]ya/[ ] tidak

penetrasi [ ]sebagian / [

]seluruh

- penis

penetrasi [

]seluruh

[ ]ya / tidak

]sebagian / [

____________________________________________________________________________________________
Perkiraan lamanya koitus _________ jam _________ menit
Korban merasa nyeri

]ya / [

]tidak

Terjadi perdarahan

]ya / [

] tidak

Jumlah pelaku
1 2 3 4 5 6 7 8 lebih, jelaskan:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Terdapat penggunaan obat-obatan

]ya/ [

]tidak

jelaskan ______________________________

Terdapat penggunaan alkohol

]ya/ [

]tidak

jelaskan ______________________________

52. Yang dilakukan oleh korban setelah kejadian pemerkosaan

Korban berganti pakaian : [

form RM Perkosaan.baru/09.00

] ya / [

] tidak

_______________________________________________

11

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK

PUSAT KRISIS TERPADU untuk Perempuan dan Anak

R.S.U.P NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71. Telp. 316-2261. Jakarta 10430
Korban berpakaian

: [

] ya / [

] tidak

sarung / rok / celana _______________________________

Celana dalam

: [

] ya / [

] tidak

bra

Korban mencuci mulut

: [

] ya / [

] tidak

berkumur/gosok gigi/minum

Korban membasuh badan : [

] ya / [

] tidak

Korban mandi setelah kejadian [

Korban buang air besar

] ya / [

] tidak

Korban sudah ke dokter sebelum ke RS

: [

: [

] ya/ [

] tidak

] ya /[ ] tidak
ya/tidak

____________________________________________________________________________________________
Dokter telah memberikan terapi : [

] ya/ [

] tidak ____________________________________________

___________________________________________________________________________________________

53. Riwayat Menstruasi : Menarche: _____________

Lamanya menstruasi _______________________

Siklus teratur/tidak teratur ( ____ ) hari,

Hari pertama haid terakhir _______________________

54. Riwayat Obstetri : Gravid _______ Partus _______ Abortus ______

Lama menikah _____ tahun
55. Keluarga Berencana

tanggal lahir anak terakhir: _______________

]ya/ [

]tidak

Metode pantang berkala/kondom/pil/IUD/sterilisasi ____________________________________

56. Riwayat Kegiatan Seksual
Masturbasi sebelumnya:

[ ]ya / [

] tidak ____________________________________________________

Koitus sebelumnya

[ ]ya / [

] tidak ____________________________________________________

Tanggal koitus terakhir

(tanggal-bulan-tahun) _____________ Bila ya, kondom: [

]ya / [

]tidak

57. Riwayat medis

Korban sedang dalam pengobatan

]ya/ [

]tidak jelaskan: ______________________________

Pengguna obat-obatan (adiksi)

[ ]ya/[ ]tidak
____________________________________________________
Pengguna alkohol
____________________________________________________

]ya/[ ]tidak

Suntik ATS/TT terakhir (tanggal-bulan-tahun) _____________________________________________________

58. Riwayat operasi

[ ]ya/ [ ]tidak
jelaskan: ____________________________________

___________________________________________________________________________________________

D. PEMERIKSAAN FISIK
59. Pemeriksaan umum
Tinggi badan _________cm

Berat badan ______kg

Keadaan umum baik/sedang/buruk

Sikap

form RM Perkosaan.baru/09.00

tenang/gelisah
12

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK

PUSAT KRISIS TERPADU untuk Perempuan dan Anak

R.S.U.P NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71. Telp. 316-2261. Jakarta 10430
Pakaian: korban menggunakan pakaian yang sama
Jika ya: Terdapat noda

]ya/ [ ]tidak

]ya/ [

]tidak

jelaskan ___________________________________

Ada sobekan

]ya/ [

]tidak

jelaskan ___________________________________

Kancing hilang

]ya/ [

]tidak

jelaskan ___________________________________

Ritsleting sobek

]ya/ [

]tidak

jelaskan ___________________________________

Tampak lebih tua/sesuai/lebih muda dari usia, ______________________________________________________

Cara berjalan: normal/lunglai/tidak stabil __________________________________________________________
Suhu ________Nadi ____________TD ________________ Resp _______________
THT

________________________________________________________________________________

Paru

________________________________________________________________________________

Jantung

________________________________________________________________________________

Abdomen

________________________________________________________________________________

60. Ciri Seksual Sekunder

Payudara

berkembang baik

infantil

Tanda-tanda kehamilan sebelumnya [ ]ya/[

Rambut aksila

[ ]ada/[

]tidak

Tanda-tanda kehamilan saat ini [

]tidak ada,

Rambut pubis

Gigi ke tujuh ___________________________

61. Terdapat memar / abrasi / luka / laserasi

]ya/ [

]ya/ [

[ ]ada/ [

]tidak

]tidak ada,

Gigi ke delapan __________________________

]tidak

(Jika ya, periksa bagian-bagian ini) :

Wajah _____________ gigi/gusi __________________ mulut ________________leher ________________

Payudara ___________ lengan ____________________ selangkangan _______________________________
Kuku ______________ punggung _________________ bokong ____________________________________
Jelaskan __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
gambarkan dalam diagram A
62. Inspeksi Genitalia eksterna
Vulva

rambut pubis

rambut terlepas pada penyisiran

]ada / [

mons pubis

robekan / memar / abrasi [

]ya/ [

]tidak

Labia mayora

robekan / memar / abrasi [

]ya/ [

]tidak

Labia minora

robekan / memar / abrasi [

]ya/ [

]tidak

Clitoris

robekan / memar / abrasi [

]ya/ [

]tidak

Posterior fourchette
Hymen

robekan / memar / abrasi

robekan / memar / abrasi

]ada / [

]ada / [

]tidak

]tidak

]tidak

Jika terjadi robekan:

Robekan baru:

pada posisi: _______________________________________________________________

Robekan lama

pada posisi: _______________________________________________________________

Berdarah / darah kering / granulasi / __________________________________________________________

form RM Perkosaan.baru/09.00

13

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK

PUSAT KRISIS TERPADU untuk Perempuan dan Anak

R.S.U.P NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71. Telp. 316-2261. Jakarta 10430
Gambarkan robekan pada Diagram B dan deskripsikan robekan jika partial atau komplit
63. Jika Hymen intak, pertimbangkan kemungkinan pemeriksaan di bawah ini.
Tak bisa dilalui satu jari / dilalui satu jari longgar / dilalui dua jari longgar
Ambil sediaan apus dari introitus sebagai spesimen III.1.1. dan juga untuk spesimen III.2
lakukan pemeriksaan rektal seperti ditunjukkan pada II.6.3.
64. Jika terdapat robekan hymen
64.1. Pemeriksaan spesimen (ambil smear sesuai 3.1)
vagina ____________________________

serviks _____________________________________

64.2. Pemeriksaan bimanual

vagina__________________________________________________________________________________
serviks ________________________________________________________________________________
uterus

________________________________________________________________________________

forniks ________________________________________________________________________________
64.3 Pemeriksaan rektal
anus/liang dubur __________________________________________________________________________
scratches (luka garukan)

[ ] ya/ [

]tidak ___________________________________________________

Robekan otot

[ ] ya/ [

]tidak ___________________________________________________

Noda feses pada bokong

[ ] ya/ [

]tidak ___________________________________________________

Bengkak

[ ] ya/ [

]tidak ___________________________________________________

Sfingter anus
Tonus otot

___________________________________________________
[

]baik/ [

] tidak baik (longgar)

E. PENGUMPULAN SAMPEL MEDIKOLEGAL UNTUK PEMERIKSAAN LABORATORIUM

65. Sampel dari vulva/vagina/serviks/rektum
65.1. apusan basah dari introitus

]ya/ [ ]tidak

65.2. apusan basah dari forniks untuk spermatozoa

]ya/ [ ]tidak

65.3 apusan dari fornik posterior dan endoserviks

mikroskopik

]ya/ [

]tidak

Bakteriologi

]ya/ [

]tidak

]tidak

Tes presipitasi

]ya/ [

]tidak

65.4 Swab dari liang vagina/vulva untuk:

Tes fosfatase

]ya/ [

65.5 Swab rektal untuk spermatozoa

]ya/ [

] tidak

66.1. Scraping (kerokan) kuku

]ya/ [

] tidak

66.2. Rambut pubis

]ya/ [

] tidak

66.3. Rambut kepala

]ya/ [

] tidak

66. Benda asing

form RM Perkosaan.baru/09.00

14

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK

PUSAT KRISIS TERPADU untuk Perempuan dan Anak

R.S.U.P NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71. Telp. 316-2261. Jakarta 10430
66.4. Kain bernoda darah/semen
66.5. Darah

]ya/ [

Faktor Rh

] tidak

Grup ABO

VDRL

66.6. Pemeriksaan darah untuk Alkohol _____ obat-obatan _____anti-HIV _____Hepatitis B _____

67. Terapi yang diberikan :

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

F. KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Hymen

intak

robek

Jika terdapat robekan hymen, jawab pertanyaan berikut ini

68. Apakah telah terjadi penetrasi penis

]ya/ [

] tidak____________________________________

69. Apakah pelaku melakukan kekerasan

]ya/ [

] tidak____________________________________

70. Apakah terdapat luka / cedera pada korban

]ya/ [

] tidak____________________________________

71. Apakah terdapat bukti klinis tertentu

]ya/ [

] tidak____________________________________

72. Adakah cedera rektum

]ya/ [

] tidak____________________________________

73. Temuan lain

]ya/ [

] tidak____________________________________

: __________________________________________________________________________________________

G. LAPORAN AWAL KE KEPOLISIAN BERDASARKAN BAGIAN F

Dokter harus memberikan laporan awal singkat kepada pihak kepolisian untuk membantu mereka dalam penyelidikan /
penyidikan. Jawaban-jawaban terhadap pertanyaan di atas sudah cukup untuk tahap ini.
Laporan dibuat

lisan

tertulis

Laporan pemeriksaan harus dilampirkan pada formulir ini

form RM Perkosaan.baru/09.00

15

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK

PUSAT KRISIS TERPADU untuk Perempuan dan Anak

R.S.U.P NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71. Telp. 316-2261. Jakarta 10430

Nama dokter yang memberikan laporan :

___________________________________________________________

Nama Polisi

___________________________________________________________

Tanggal pembuatan laporan

___________________________________________________________

H. LAPORAN LENGKAP
Berdasarkan riwayat, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium; sesegera mungkin.
Tanggal dan Nama dokter yang menulis laporan:
Laporan tertulis harus dilampirkan dalam laporan ini

I. TINDAK LANJUT DI RUMAH SAKIT

74. Kunjungan tindak lanjut pertama, tanggal _______, _________, ____________

Nama dokter

_________________________________________________________________________

Identitas dokter

_________________________________________________________________________

Riwayat

_________________________________________________________________________

Hpht

_________________________________________________________________________

Vaginal discharge

_________________________________________________________________________

Tanda-tanda kehamilan ya/tidak, jelaskan ________________________________________________________

Pemeriksaan fisik ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Pemeriksaan laboratorium ____________________________________________________________________

Pemeriksaan urine (hamil + / _ ; ______________________________________________________________)
__________________________________________________________________________________________
Penatalaksanaan _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
form RM Perkosaan.baru/09.00

16

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK

PUSAT KRISIS TERPADU untuk Perempuan dan Anak

R.S.U.P NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71. Telp. 316-2261. Jakarta 10430
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Rujukan
Konseling

[ ]ya/ [ ]tidak __________________________________________________

Spesialis anak

[ ]ya/ [ ]tidak __________________________________________________

Spesialis psikiatri

[ ]ya/ [ ]tidak __________________________________________________

Lain-lain

[ ]ya/ [ ]tidak __________________________________________________

75. Informasi dari Shelter / LSM / ahli non medis

76. Kunjungan tindak lanjut kedua, tanggal _______________________________________________________

Nama dokter _________________________________________________________________________________
Anamnesis ___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Pemeriksaan fisik _____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Pemeriksaan laboratorium ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Rujukan _____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

77. Tindak lanjut selanjutnya

form RM Perkosaan.baru/09.00

17

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK

PUSAT KRISIS TERPADU untuk Perempuan dan Anak

R.S.U.P NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71. Telp. 316-2261. Jakarta 10430

K. PENGADILAN
Dokter perlu untuk:

1. Mengisi formulir ini selengkapnya

2. Membawa formulir ini ke pengadilan sehingga mampu memberikan laporan secara terinci
Tanggal pengadilan

: (tanggal-bulan-tahun) ______________________________________________________

Nama dokter __________________________________________________________________________________

Gambar C :

( Hasil Pemeriksaan Fisik )

form RM Perkosaan.baru/09.00

18