Kegagalan Anestesi Spinal: Mekanime, Managemen, dan Pencegahan

P. D. W. Fettes1, J.-R. Jansson and J. A. W. Wildsmith Meskipun anestesi spinal (subarachnoid atau intratheal) dianggap menjadi salah satu jenis metode anestesi regional yang paling handal, tetapi kemungkinan terjadinya kegagalan masih bisa terjadi. Anestesi spinal apabila dilakukan dengan cara yang tidak memadai hal ini akan menjadi sulit, sehingga tehnik yang harus dimiliki harus memadai untuk meminimalkan resiko pada anestesi spinal. Demikian, para praktisi anestesi harus sadar pada semua kemungminan terjadinya kesalahan, sehingga hal tersebut dapat dihindari. Kesalahan yang biasa terjadi adalah kesalahan dalam persiapan, tidak adekuatnya menginjeksikan obat, kegagalan kerja obat pada jaringan saraf, dan kesulitan lebih terkait dengan manajemen pasien. Teknik untuk meminimalkan kemungkinan terjadinya kegagalan didiskusikan, semuanya dibutuhkan, pada dasarnya perlu ada perhatian. Pilihan untuk menanggulangi termasuk mengulangi injeksi, manipulasi postur pasien untuk mendorong penyebaran yang lebih luas dari penyuntikan, suplementasi dengan lokal anestesi oleh ahli bedah, penggunaan obat penenang atau obat analgesik sistemik, dan bantuan untuk anestesi umum. Prosedur pemantauan harus mencakup dokumentasi yang lengkap tentang apa yang terjadi, penyediaan penjelasan kepada pasien dan, jika diindikasikan oleh suatu peristiwa, perlu penyelidikan lebih rinci. Br J Anaesth 2009; 102: 73948 Kata kunci: teknik anestesi, regional, teknik anestesi, ; komplikasi Anestesi Spinal (intratekal) umumnya dianggap sebagai salah satu cara yang paling dapat diandalkan dalam metode anestesi regional: teknik penyisipan jarum relatif mudah, dengan cairan cerebrospinal (CSF) tersedia baik, indikasi yang jelas penempatan jarum berhasil dan melalui anestesi lokal tersebut biasanya menyebar dengan mudah. Namun, kemungkinan kegagalan telah lama

diakui, kutipan di atas yang diambil dari karya Gaston Labat, 24 'bapak' dari anestesi regional modern. Dua kondisi untuk sukses, meskipun mungkin sedikit sederhana ketika berkaitan dengan pengetahuan saat ini, masih menunjukkan esensi metode dan memberikan titik awal untuk pertimbangan kegagalan, meskipun mungkin membantu untuk mendefinisikan apakah ini berarti untuk yang pertama. Secara harfiah, kegagalan menyiratkan kata bahwa anestesi dicoba, tetapi tidak mengakibatkan blok, hal ini terjadi, tapi mungkin hasilnya adalah bahwa hasil blok, tetapi tidak memadai untuk operasi yang diusulkan. Kekurangan tersebut dapat berhubungan dengan tiga komponen blok: tingkat, kualitas, atau durasi tindakan anestesi lokal, seringkali dengan lebih dari satu yang tidak memadai. Ulasan ini telah mempertimbangkan semua tiga unsur dalam definisi kegagalan. Praktisi paling berpengalaman akan mempertimbangkan kejadian gagal dengan anestesi spinal menjadi sangat rendah, mungkin kurang dari 1%. Namun, sejumlah 17% telah dikutip dari rumah sakit pendidikan Amerika, namun sebagian besar kegagalan yang dinilai menjadi dihindari. Sebuah survei di lembaga lain seperti menganggap bahwa tingkat tinggi adalah tidak dapat diterima, dan dicatat angka, jauh lebih rendah, tetapi masih signifikan dari 4%, dengan kesalahan penghakiman sebagai factor. Implikasi utama yang jelas adalah bahwa perhatian terhadap hal terperinci sangat penting, dan telah menunjukkan bahwa tingkat kegagalan, 1% dicapai dalam praktik sehari-hari. Meminimalkan kejadian gagal jelas menjadi syarat sebelumnya untuk

memperoleh manfaat dari anestesi spinal, dan pencegahan harus dimulai dengan pengakuan penuh dari potensi terjebak sehingga praktek klinis dapat disesuaikan dengan menghindari hal tersebut. Secara umum, kegagalan blok biasanya dianggap berasal dari salah satu dari tiga aspek: teknik klinis, pengalaman dan ketelitian. Namun, hal tersebut mengungkapkan sedikit tentang banyak rincian cara dimana penyuntikan intratekal dapat salah arah dalam setiap lima fase anestesi individu, manusia tersebut, secara berurutan, pungsi lumbal, larutan injeksi, penyebaran obat melalui CSF, tindakan pada saraf, dan selanjutnya manajemen pasien. Semua masalah yang terlibat baik dijelaskan dalam literatur, tetapi biasanya lama, dan banyak

praktisi tampaknya tidak menyadari isu yang terlibat. Misalnya, bagian dari ilmu saraf dari Astra Zeneca menerima laporan 562 Produk Cacat Pemberitahuan pada tanggal 6 sampai dengan 31 Desember 2007, semuanya dianggap anestesi spinal yang gagal untuk solusi bupivacaine tidak efektif (Gambar 1). Hampir sepertiga dari laporan (179) berasal dari Inggris, namun hampir setiap negara di mana obat ini dipasarkan diwakili. Namun, analisis menunjukkan bahwa materi kembali berada dalam spesifikasi produk dalam setiap kasus sehingga tinjauan formal, didasarkan pada pencarian literatur, dianggap berharga. Pemecahan Masalah Untuk ulasan ini PubMed dan database Google dicari menggunakan istilah kegagalan anestesi, kegagalan anestesi regional, dan kegagalan anestesi spinal. Artikel yang relevan yang diambil seperti artikel-artikel yang mungkin relevan dalam daftar referensi mereka. Mendukung pencarian dilakukan pada penelitian yang tidak mungkin diidentifikasi, contoh-contoh yang spesifik pads volume CSF, dural ectasia, dan kompatibilitas kimia pada anestesi lokal dengan tambahan yang berarti. Selain itu, pencarian dilakukan dengan menggunakan Planet (sebuah AstraZeneca basis data internal), BIOSIS, Current Content, Embase, PsycINFO, dan Medline, Medline Daily Update, menggunakan istilah Failed Spinal Anaesthes dan Failed Spinal Anesthesiaia sebagai istilah pencarian tunggal spinal anesthesia or spinal anaesthesia or spinal anestheticor spinal cord anesthesia or spinal cord anaesthesiaor anesthesia, spinal or anaesthesia, spinal and treatment failure or therapy failure, and Intrathecal. Semuanya relevan dalam ulasan ini.

Mekanisme dan Pencegahan

Gagal dalam Lumbal Pungsi Ketidakmampuan untuk mendapatkan CSF, kadang-kadang disebut sebagai dry tap, merupakan satu-satunya penyebab kegagalan yang jelas. Menggunakan jarum untuk memblok lumen benar secara teoritis, tetapi paling tidak dengan peralatan modern. Namun, baik jarum dan stylet harus diperiksa

sebelum digunakan, dan jarum tidak boleh masuk tanpa mengunakan stylet, karena jaringan atau bekuan darah dengan mudah dapat menghalangi lubang jarum. Jika tidak, pungsi lumbal hampir selalu gagal karena salah posisi penyisipan jarum pada pasien, kedua faktor berada dalam kendali dokter anestesi. Kelainan tulang belakang (kyphosis, scoliosis, pengapuran ligamen, akibat dari osteoporosis), obesitas, dan kecemasan pasien membuat posisi pasien dan penyisipan jarum lebih sulit, terutama pada orang tua. Anestesi regional memiliki penjelasan yang lebih luas dari pada yang dijelaskan disini, pelatihan klinis yang baik adalah kunci keberhasilan, kegagalan kebanyakan disebabkan karena tidak dilakukan sesuai prosedur yang ada. Posisi Pasien ditempatkan pada permukaan keras, lamina lumbar dan punggung dipisahkan maksimal dengan meregangkan tulang belakang secara keseluruhan (termasuk leher), pinggul, dan lutut, rotasi dan kelengkungan tulang belakang lateral dihindari, titik-titik ini berlaku untuk pungsi lumbal dengan posisi duduk dan posisi berbaring miring. Peran asisten dalam mencapai dan mempertahankan pasien dalam posisi yang benar tidak bisa diperkirakan. Penyisipan Jarum Meskipun identifikasi yang akurat dapat menjadi sulit dengan

menggunakan tanda klinis, yang dinilai di ruang inter lumbal yang biasanya digunakan, tetapi indikasi pada pemeriksaan yang lain menunjukkan lebih baik. Namun, perawatan harus diambil untuk tidak berani terlalu cephalad dan risiko yang berbahaya untuk medula spinal. Dengan pendekatan tulang garis tengah penyisipan harus mulai tepat di mid-line, pertengahan jalan antara spina posterior, dengan poros jarum di sudut kanan ke belakang di keduanya. Perubahan kecil yang bertahap di sudut jarum yang dibuat hanya jika ada resisten, angulasi chepal yang harus dicoba pertama kali, dan anguladi seperti itu mungkin cocok dari awal jika pasien tidak mampu flex sepenuhnya (misalnya pasien obstetrik aterm). Derajat dari angulasi caudal kadang-kadang diperlukan, dengan arah lateral yang sangat jarang diperlukan. Semua yang berwenang

menyarankan anastesi harus memiliki pengetahuan yang baik tentang anatomi spinal dan berhubungan dengan perubahan pada resistensi jaringan. Adjuncts Tenang, pasien santai lebih cenderung menganggap dan mempertahankan posisi benar, jadi penjelasan (sebelum dan selama prosedur) dan lembut, dalam penanganan pasien tidak tergesa-gesa sangatlah penting, premedikasi ansiolitik membuat pasien untuk rileks, infiltrasi anestesi lokal di pungsi di tempat yang efektif tanpa menutupi tanda, tetapi harus di kedua intradermal dan injeksi SC. Mencapai posisi yang benar adalah tantangan khusus untuk pasien sakit (misalnya fraktur hip) dan analgesic sistemik (i.v. atau inhalasi) lebih jauh membantu. Tujuan dari adjuncts adalah untuk mengoptimalkan posisi pasien dan untuk mencegah setiap gerakan. Sebagaimana akan dibahas kemudian, dibutuhkan hanya sedikit gerakan untuk menggantikan jarum dari target. Kemajuan teknologi USG mencapai tahap di mana dapat digunakan untuk mengatasi kesulitan dengan pungsi lumbal, tetapi dokter masih perlu menyadari masalah-masalahyang ada dan bagaimana mereka mengatasinya. Keberhasilan Pungsi Pseudolumbal Munculnya cairan bening dari jarum biasanya menandakan bahwa ruang subarachnoid telah dimasuki jarum. Jarang ada cairan bening yang bukan CSF, tetapi suntikan anestesi lokal seperti top-up untuk epidural, kemudian dibuktikan dengan tidak adekuatnya untuk SC atau bahkan menyebar disana dari pleksus lumbal. Sayangnya, tes positif untuk glukosa di cairan yang tidak dikonfirmasi bahwa ada cairan yang mungkin dianggap sebagai CSF karena konstituen cairan ekstraseluler dapat menyebar dengan cepat ke dalam cairan yang disuntikkan kedalam ruang epidural. Yang lain, mungkin jarang, yang menunjukkan penyebab cairan bening muncul di hub jarum, tetapi tidak diketahui keberhasilannya pada pungsi lumbal, yang disebut kongenital kista arachnoid.

Kesalahan dalam Penyuntikan Larutan Munculnya CSF di hub jarum merupakan pentingnya persiapan awal untuk anestesi spinal, tetapi itu tidak menjamin dari keberhasilannya, ini juga membutuhkan keefektivan dosis yang penuh sebagai pilihan kedua dan benarbenar disimpan di CSF. Pemilihan Dosis Banyak faktor yang mempengaruhi penyebaran obat intrathecal yang ditunjukkan dari dosis yang disuntikkan, dalam kisaran normal yang digunakan, hanya memiliki efek kecil pada anestesi spinal, tetapi itu jauh lebih penting dalam menentukan kualitas dan durasi blok. Secara keseluruhan, dosis yang sebenarnya dipilih akan tergantung pada anestesi lokal tertentu yang digunakan, baricity dari larutan, posisi pasien, yang berikutnya jenis blok yang digunakan dan antisipasi dari durasi operasi. Dengan demikian, pengetahuan tentang faktor-faktor yang mempengaruhi penyebaran obat intrathecal dan pengalaman klinis dengan persiapan yang penting untuk panduan anestesi lokal yaitu untuk memilih dosis yang efektif. Namun, perlu untuk menjamin suatu efek yang adekuat brarti dosis obat yang disuntikkan dalam tehnik standar single shot yang ditembakkan lebih besar dari pada dosis yang benar-benar diperlukan, dari pengalaman dengan dosis titrasi selama terus menerus pada anestesi spinal menunjukkan dengan jelas bahwa dosis rendah seringkali efektif. Dalam upaya untuk meminimalkan hipotensi, misalnya dengan mencoba untuk memblok sebelah atau kecepatan mobilisasi pasca operasi, dengan mengurangi durasi, beberapa praktisi menggunakan dosis yang lebih rendah dari pada yang tradisional ( misalnya, 5-10 dari pada 15 mg bupivacaine hyperbaric). Digunakan dengan benar dan dalam situasi yang tepat, dosis tersebut dapat diandalkan, tetapi yang mereka lakukan berarti bahwa margin untuk kesalahan berkurang dan konsekuensi dari masalah lain (misalnya kehilangan obat suntikan- lihat dibawah ini) dan menjadi resiko blok yang tidak adekuat. Itu bahkan menjadi lebih penting untuk memastikan bahwa dosis rendah dapat mencapai CSF dan kemudian menyebar dengan baik,

mengingat bahwa ruang matipada jarum mempunyai proporsi yang signifikan dengan volume kecil untuk memulainya. Kehilangan Larutan Injeksi Koneksi Luer antara jarum suntik dan spuit mempunyai peluang untuk mengalami kebocoran larutan/solution. Khususnya masalah yang menjadi kebocoran melalui rusaknya pada persimpangan hub jarum dan porosnya. Kecilnya volume yang terlibat, jadi ketika hilangnya larutan atau bahkan beberapa tetes dapat menyebabkan penurunan yang signifikan pada massa obat untuk mencapai CSF, dan juga dalam keefektivitasnya. Untuk menghindari hal ini, ia mengajar lama konvensional bahwa jarum suntik yang mengandung injectate / injeksi larutan harus dimasukkan sangat tegas ke hub jarum, dan selanjutnya diperiksa agar tidak terjadi kebocoran. Kesalahan injeksi Spuit dan jarum suntik harus terhubung dengan tegas, tapi hati-hati harus diambil untuk menghindari pergeseran pada ujung jarum dari subarachnoid sampai ruang epidural, di mana pengendapan dosis spinal pada anastesi lokal memiliki sedikit atau bahkan tidak ada efek. Aspirasi cairan, setelah cairan masuk dalam spuit, harus dikonfirmasi dengan CSF bebas dan, dengan demikian, ujung jarum masih dalam ruang yang benar,kemudian suntikkan dengan hati-hati.. Untuk mencegah pergeseran pada setiap tahap, naka dianjurkan bahwa satu tangan dorsum harus berpegang tegas terhadap pasien dan jari-jari digunakan untuk imobilisasi jarum, sementara tangan yang lain digunakan untuk memanipulasi spuit. Kebanyakan praktisi akan merekomendasikan aspirasi untuk CSF setelah injeksi untuk mengkonfirmasi tempat yang benar untuk di rawat. Ujung pergeseran harus dijaga terhadap dengan jenis apa pun jarum spinal, tetapi merupakan isu tertentu dengan jarum pencil point yang sekarang digunakan secara luas untuk meminimalkan kejadian pungsisakit kepala pascadural. Pembukaan di terakhir jarum proksimal sampai ujung, sehingga hanya derajat minor gerakan mundur pada saat pemasangan spuit hasilnya injeksi epidural seperti yang dikenal pada tahap awal dalam penggunaan yang tersebar

luas seperti jarum. Jarak yang digunakan adalah dari urutan yang milimeter atau dua, tetapi (seperti dengan kebocoran) kesalahan penempatan

hanya dengan jumlah kecil dari larutan /solution dapat memiliki efek yang signifikan. Isu tambahan dengan jarum pencil point sebagai pembukaan, yang jauh lebih lama dari bevel dari Quincke jarum, mungkin straddle pada dura sehingga beberapa solution bisa mencapai CSF, dan beberapa ruang epidural. ini mungkin akan berlebihan pada tempat dura yang bertindak sebagai katup flap di pembukaan jarum. Pada awalnya, tekanan CSF mendorong dura keluar sehingga aspirasinya sukses, tetapi injeksinya mendorong dura kembali dan terjadi kesalahan pada penempatan larutan. Peristiwa ini, kesalahan pada tempatnya, tidak mungkin untuk mengidentifikasi waktu secara cepat, tapi rotasi dari jarum 3600 setelah tampak CSF, dan diperiksa sebelum aspirasi, dianjurkan sebagai cara untuk

meminimalkan kemungkinan yang terjadi, teorinya bahwa rotasi mengurangi risiko pada tepi membran untuk menangkap pada awal pembukaan. Penyebaran yang Tidak Adekuat di Intrathecal Penyebaran intrathecal pada anestesi lokal larutan, bahkan ketika ditempatkan dengan benar, dan sudah digambarkan dengan benar terkadang bisa berubah-ubah. Faktor-faktor yang mempengaruhi banyak, tetapi fokus di sini pada orang-orang yang dapat mengakibatkan penyebaran yang tidak adekuat. Kelainan Anatomi Penyebaran ke intratechal ditentukan oleh pengaruh antara karakteristik larutan tubuh, gravitasi, dan susunan canal vertebrae. Kelainan anatomi dipastikan untuk masalah dengan penyebaran yang dapat menjadikan keduanya jelas dan tersembunyi. Garis pada columna vertebrae digunakan untuk melengkapi penyebaran larutan dan ketidaknormalan yang jelas, kifosis, atau skoliosis yang dapat mengganggu proses. Pada pemeriksaan pasien akan menampakkan apakah akan berefek penyebaran yang berlebih atau terjadi kegagalan.

Sebuah kemungkinan yanmg sangat jarang, yaitu pemeriksaan yang tidak jelas, bahwa ligamen mendukung spinal cord sampai ke dalam theca dari septae yang lengkap dan tindakan pertahanan seperti longitudinal atau transversal untuk penyebaran anestesi lokal. Ini dapat menjadikan pemblokan yang sepenuhnya unilateral atau penyebaran ke chepal insufisien. Stenosis spinal atau lesi patologis lainnya, penyebaran yang terbatas, ketidakefektifan, atau keduanya, kasus seperti itu diperhatikan untuk persiapan sebelum kemoterapi intrathecal. Hal serupa, sebelum pembedahan dalam canal vertebrae mungkin ada adesi atau perlengketan yang dapat mengganggu penyebaran. Ketidaknormalan perlu diperhatikan, dipertimbangkan untuk mengetahui pembatasan penyebaran untuk pasien tunggal lebih besar daripada volume CSF sebelumnya di dalam theca lumbar. Kemudian, studi sistematik menyatakan bahwa volume lumbar CSF adalah faktor pengaruh variabilitas yang paling

penting yang dapat dilihat antar individu di dalam penyebaran dengan injeksi intrathecal. Hubungan negatif yang didapatkan antara volume lumbar CSF dan tingkat puncak sensoris dapat dicapai dengan hyperbaric bupivacaine pada saat diinjeksikan yang diposisikan keduanya supine dan posisi duduk. Perbedaan faktor ini adalah ektasia dural, yang mana pembesaran patologis pada dura terlihat pada sebagian besar pasien dengan Marfans syndrome dan beberapa yang lain yaitu penyakit pada jaringan penghubung. Kekentalan Larutan Keefektifan yang terus-menerus pada anestesi spinal membutuhkan praktisi yang mengerti baik faktor penyebaran intrathecal, ketelitian, dan tentang kekentalan larutan. Larutan dengan kekentalan sampai jarak normal pada CSF (isobaric) sebenarnya akan memblok lower limb dengan sedikit risiko memblok thoracic nervus dan kemudian hipotensi. Bagaimanapun, larutan bupivacaine, walaupun sering digunakan untuk isobaric, sebenarnya pada pemakaian rendah cukup untuk hypobaric terutama pada suhu tubuh.hasil dari jarak penyebaran diprediksikan banyak kehilangan dari persiapan isobaric yang sungguh-sungguh, dan kadang-kadang memblok tidak lebih tinggi daripada yang pertama atau yang

ke dua, terjadi dermatome lumbar pada saat dilakukan posisi supine untuk pasien yang tidak hamil. Waklaupun pengaruh perbedaan volume CSF kuat masih bisa dipelajari lagi tentang larutan-larutan tersebut, hal ini nampaknya bahwa faktor tersebut akan menjadi faktor dalam perbedaan larutan. Larutan dengan kekentalan yang lebih besar daripada CSF (hyperbaric) bergerak sangat pasti di bawah penggabungan pengaruh gravitasi dan garis canal vertebrae. Lebih dari seratus tahun yang lalu, Barker, salah satu pelopor pertama untuk anestesi spinal di UK, mengamati penjumlahan glukosa untuk larutan yang dibuat dengan efek yang dapat dipercaya. Standar skenarionya, bahwa pasien yang diposisikan supine setelah injeksi dengan persiapan hyperbaric pada tingkat mid lumbar, larutan akan menyebar ke bawah dengan landai dibawah efek gravitasi untuk tampungannya paling rendah yang dibatasi garis thoracic, sehingga semua sumber nervus dapat terbuka sampai ke tingkat dengan konsentrasi yang efektif untuk anestesi lokal. Bagaimanapun, jika lumbar ditususk dilakukan pada lumbar ke 4 atau antara lumbo-sacral, anestesi lokal mungkin akan menjebak ke bawah garis lumbar, terutama jika pasien dalam posisi duduk selama injeksi dan harus ditegakkan saat posisi tersebut untuk selanjutnya. Hasil memblok, dibatasi oleh segmental sacral, hanya dilakukan dengan kateter spinal dengan caudal kecil. Pencegahan dipercayai untuk menghindari kalau terjadi tingkatan injeksi yang terlalu rendah, tentu saja dimaksudkan untuk berhati-hati dalam memblok posisi duduk. Ketidakefektifan Aksi Obat Kemungkinana terakhir menerangkan tentang kegagalan spinal yang pada umumnya terjadi karena larutan diinjeksikan mencapai target nervus, teteapi tidak aktif atau tidak efektif, dengan perbedaan yang memungkinkan. Kesalahan Identifikasi Anestesi spinal tersedia dalam larutan encer yang siap diinjeksikan dan menghindari kebingungan dalam mempersiapkan larutan itu sendiri.

Bagaimanapun, diperlihatkan dengan larutan yang bersih, seperti melakukan anestesi lokal pada infiltrasi kulit atau adjuvan analgetik, sering digunakan dari

persiapan daerah steril dan kemungkinan keadaan membingungkan dalam ketidakefektifan saat memblok harus diperhatikan. Pengakuan pada kemungkinan terjadi kesalahan injeksi dipastikan adanya penyebaran luas dilakukan pelebelan semprotan dalam anestesi, tetapi hal ini tidak mudah dilakukan pada daeerah steril seperti dalam lingkungan kerja anestesi. Perhatian untuk keperluan yang rinci, tetapi memperkecil jumlah ampul pada percobaan memblok (seperti melakukan anestesi lokal diantara infiltrasi kulit dan spinal) dan konsisten semprotan digunakan pada ukuran yang berbeda masing-masing harus dapat membantu dengan benar-benar. Ketidaksesuaian Bahan Kimia Pencampuran dua obat yang berbeda juga menaikkan kemungkinan ketidakefektifan seperti hasil interaksi dianatara anestesi lokal dan ajuvan. Anestesi lokal terlihat cocok dengan kemungkinan terbanyak adalah opioid, tetapi sedikit penelitian formal tentang efek pada pencampurann obat tersebut, keadaan pasti sedikit menetukan adjuvan lain seperti colonidine, midazolam, dan bahan kimia keras lainnya. Tentu saja, ada penelitian pada stabilitas tiga atau lebih bahan kimia saat dicampurkan bertsama-sama untuk intrathecal pada ketidaktahuan praktik sekarang. Reaksi kimia menghasilkan endapan yang nyata, tetapi kemungkinan yang lain yaitu pH pada larutan anestesi lokal lebih rendah daripada memulainya. Pengurangan konsentrasi yang terionisasi sedikit menyebar ke dalam jaringan saraf, kecuali larutan akan dicampurkan dengan CSF untuk menghasilkan penurunan efek. Ada laporan yang menyatakan bahwa insiden kegagalan terjadi setelah penjumlahan larutan vasokonstriktor dan ini dapat mewakili contoh efek tersebut. Larutan Anestesi Lokal yang tidak Aktif Pada zaman dahulu, anestesi lokal jenis ester adalah bahan kimia yang tidak stabil jika disterilisasi dengan dipanaskan dan disimpan dalam jangka waktu yang lama, partikel pada cairan dapat menjadi tidak efektif karena hidrolisis, oleh karena itu ester memerlukan penangan yang aman. Meskipun lebih moderen obat golongan amida (seperti lidocain, bupivacaine dan lainnya) lebih stabil dan dapat

disterilisasi dengan pemanasan dan dapat disimpan dalam jangka waktu yang lebih lama, ada sejumlah laporan kegagalan anestesi spinal karena obat yang tidak aktif. Resisten terhadap Anestesi Lokal Jarang terjadi kasus kegagalan anestesi spinal yang dikaitkan dengan resistensi fisiologis pada anestesi lokal, meskipun ada kecenderungan anekdot. Sejak dahulu kegagalan pada teknik anestesi lokal disertai dengan spekulasi. Masalah tersebut dikarenakan adanya masalah mutasi sodium cannel yang menyebabkan obat menjadi tidak efektif. Namun, tidak seperti mutasi yang pernah dijelaskan dan laporan klinis yang lengkap, kegagalan yang terjadi

dipertimbangkan tidak hanya dengan mencari penyebabnya, tetapi juga dengan tingkat kecemasan pasien yang lebih memilih anestesi umum. Keterangan lebih rinci akan diberikan penjelasan pada setiap pasien untuk ditangani oleh yang sudah memiliki pengalaman klinis. Kegagalan Pengelolaan Sebelumnya Tidak semua pasien mengeluh tidak nyaman, atau bahkan merasa sakit selama diberi anestesi spinal. Anestesi spinal yang benar akan menimbulkan kelumpuhan somatic yang lengkap, dan pada derajat otonomik, tidak memblokir bagian bawah tubuh kecuali pada bagian tubuh yang bersangkutan. Khusus untuk yang berkaitan dengan kesadaran, pengaturannya ditularkan melalui saraf, dengan kedua faktor inilah yang mungkin dapat membuat pasien mengira anestesinya gagal. Kasus ini pernah terjadi, pasien mengira gagal dan membuat tuntutan. Berbaring terlentang adalah salah satu cara untuk menghindari hal buruk selama proses operasi. Rasa cemas pada individu dapat menyebabkan banyak kesulitan. Lebih lanjut, meja operasi didesain untuk akses bedah, kenyamanan pasien, dan rangsangan yang ditimbulkan di dalam perut dapat mengakibatkan terblokirnya impuls parasimpatis dan frenikus serat saraf. Pasien yang semakin cemas, akan menimbulkan dampak semakin besar terhadap klaim anestesi yang tidak bekerja secara tepat. Hal ini sebaiknya didukung oleh perkenalan anestesi selama proses operasi untuk menghindari adanya masalah, harus dilakukan secara

bijaksana dalam penggunaan sistem sedatif dan obat anestesi. Sedatif cukup untuk menimbulkan rasa kantuk, atau tertidur, dan jarang mengalami kontraindikasi selain dalam situasi kebidanan dan dosis kecil yang masih digunakan. Pengujian Blok Pada akhir tahun, pengaturan kebidanan diwajibkan untuk menguji tindakan formal sebelum pembedahan. Hal ini tampak susah atau tidak mungkin diterapkan pada beberapa pasien. Fokus yang berlebihan pada pengujian juga dapat memiliki dampak negatif. Banyak pasien yang terlihat cemas tentang proses injeksi dan meningkatkan penilaian singkat. Tindakan konvensional ditujukan untuk memeriksa kemampuan untuk mengangkat kaki disertai penilaian sensorik dengan ransangan lembut, dingin, tusukan, atau komponen lainnya. Dianjurkan untuk memulai penilaian dari segmen terbawah, dimana onset akan lebih cepat, dan bekerja ke bagian atas. Sebagai buktinya, pasien merasa nyaman dan tidak melakukan perlawanan. Bahkan jika tidak ada pernyataan resmi tentang tingkatan blok, petugas klinik harus bisa membuat kenyamanan yang adekuat.membangun tingkatan blok yang sesuai dengan tindakan pembedahan sering diambil untuk mendemostrasikan kualitas yang adekuat juga, tetapi tidak selalu pada kasus-kasus yang menggunkan ransangan. Sebuah sampul pada situs pembedahan memiliki indikator lebih baik pada anestesi kulit dan dapat meyakinkan bahwa onsetnya lebih lambat. Memang ada beberapa yang menyedihkan, khususnya ketika pasien sadar, untuk menanyakan kepada ahli bedah apa yang dilakukan sebelum menyayat kulit, tetapi sembunyi-sembunyi dan tanpa menanyakan berapa lama prosesnya. Apa yang menyakiti? Pasien akan mulai bingung dengan percakapan dan anestesi akan dibutuhkan lebih banyak untuk memulai tindakan pembedahan. Kateter dan Teknik Kombinasi Sebagian besar anestesi spinal adalah single, melalui jarum injeksi dan dicatat, ini membutuhkan kepastian untuk efektivitas pembedahan. Keuntungan dapat diambil dalam onset yang cepat dan memblokir yaitu dengan anestesi spinal. Keduanya berkelanjutan dan berkombinasi yaitu teknik spinal-epidural,

telah diperkenalkan untuk meningkatkan fleksibilitas. Jika kateter ditempatkan dengan benar, adanya masalah, kualitas, dan durasi efek akan dapat ditangani meskipun masalah teknik maih berlaku. Namun, kedua metode tersebut memerlukan tingkatan level yang lebih tinggi, pengalaman dalam penggunaan, serta penyisipan dalam intratekal kateter yang lumayan sulit untuk dimasukkan di dalam arsip pasien. Untuk teknik kombinasi, suntikan diberikan dalam volume kecil pada komponen spinal, maka masalah akan teratasi, setidaknya pada epidural kateter dapat dilakukan upaya untuk menyelamatkan situasi darurat. Kegagalan dalam Manajemen Kegagalan proses anestesi spinal pada kasus yang signifikan membuat pasien prihatin, dan sangat terlihat jelas saat itu. Ada keraguan mengenai waktu yang digunakan ahli bedah, dengan metode yang lebih dari sekedar anestesi spinal yang biasa digunakan. Para ahli anestesi melakukan pelatihan untuk menghindari kesalahan teknik, khususnya pada tindakan medis yang tanpa pengawasan. Perjanjian akan dicapai dengan tidak meninggalkan ruangan selama injeksi berlangsung, tetapi lebih dijaga sampai pasien tidak merasa sakit dan memastikan tidak dalam keadaan sadar dalam proses pembedahan. Apabila anestesi spinal gagal, dapat dilakukan beberapa cara sesuai dengan pengelolaannya, jadi aturan pertama yaitu mengupayakan tindakan pencegahan. Mencegah lebih Baik daripada Mengobati Setelah membuat keputusan untuk menggunakan anestesi spinal, blok harus menunjukkan perhatian dan ketelitian detailnya. Dimungkinkan untuk lebih ditekankan dalam hal ini. Kegagalan blok `Manajemen yang tepat untuk menangani kegagalan blok tergantung pada sifat yang adekuat dan waktu yang tepat. Demikian juga dengan monitoring tentang beberapa onset blok dan kebenaran interpretasi observasi, karena keduanya dalah vital. Semakin lambat onset baik blok motorik maupun blok sensorik, seperti pada blok yang tidak memadai, maka diperlukan detail tentang

penilaian yang diharuskan. Sementara itu, onset anestesi spinal yang cepat pada pasien, dapat diperlambat, dan setelah itu dapat digunakan. Kemudian, kebanyakan blok diharapkan dapat berjalan selama 15 menit, dengan ditambahkan manuver yang sudah pasti dan sering digunakan. Penjelasannya kemungkinan tentang tanggapan langsung yang disarankan sebagai berikut : 1) Tanpa blok ; solusi yang salah yaitu sudah terlanjur disuntikkan, kemudian disimpan di tempat yang tidak tepat, atau tidak efektif. Pengulangan prosedur atau konvensi untuk anestesi umum hanyalah sebuah pilihan. Apabila setelah operasi, pasien mengalami gangguan yang signifikan, maka opioid akan disuntikkan. 2) Pemblokan yang baik dari penyebaran cephalad yang memadai: tingkat injeksi terlalu rendah, kelainan anatomi menyebabkan pembatasan penyebaran, atau penginjeksian pada tempat yang salah. Jika solusi hiperbarik digunakan, melenturkan pinggul pasien dan lutut dan memiringkan kepala ke bawah meja. Ini meluruskan kurva lumbal, tetapi tetap mempertahankan 'kemiringan' cephalad. Sebuah variasi dengan dan tujuan yang sama, tapi mungkin lebih cocok untuk situasi obstetri, adalah untuk memposisikan pasien ke lateral penuh. Posisi dengan kepala di bawah miring, membalikkan samping setelah 2-3 min. Jika polos (dan biasanya sedikit Hypobaric) solusi telah digunakan, mungkin membantu pasien untuk duduk ke atas, tapi waspadalah terhadap perangkat penyatuan darah. Jika hasil kateter injeksi tulang belakang tidak memadai menyebar, respon tidak boleh untuk menyuntikkan lebih banyak solusi yang sama karena dosis memiliki efek minimal terhadap penyebaran intratekal .Entah postur harus dimanipulasi seperti di atas, atau solusi yang berbeda dari baricity harus dicoba, atau kateter harus ditarik sebelum injeksi diulang. 3) Blok yang baik, tetapi hanya pada satu sisi : ini kemungkinan besar karena posisi, namun ada kemungkinan bahwa ligamen longitudinal yang menghambat penyebaran obat. Jika operasi berada pada tungkai yang dibius, maka dokter bedah harus tahu bahwa kaki yang lain mersakan

sensasi, dan harus diyakinkan bahwa pasien dimonitor dengan ketat. Jika tidak, pasien harus diyakinkan dan diawasi secara ketat. Jika tidak, merubah posisi pasien ke sisi yang di blok jika cairan hiperbarik yang digunakan ( atau sebaliknya untuk smengubah pasien ke sisi diblokir jika solusi hiperbarik digunakan (atau sebaliknya untuk cairan biasa) dapat membantu penyebaran blok. 4) Patchy block (Istilah ini digunakan untuk menggambarkan sebuah blok efektif dalam batas tertentu, tetapi efek sensorik dan motorik tidak lengkap.): Penyebab blok hanya efektif dalam batas tertentu (setengah setengah), penjelasan yang paling mungkin adalah anestesi lokal dimasukkan pada posisi yang salah, , atau dosis yang diberikan tidak memadai. Jika ini diketahui sebelum operasi dimulai, pilihannya adalah mengulangi injeksi tulang belakang atau menambah dosis dari dosis awal, yang terakhir menjadi satu-satunya pilihan setelah insisi kulit. hal ini memungkinkan untuk tidak mengkonversikan ke anestesi umum, menggunakan sedatif atau obat obat analgesik cukup jika kecemasan pasien merupakan faktor utama. Infiltrasi pada jaringan yang luka oleh dokter bedah dapat mengggunakan anestesi lokal, anestesi lokal dapat beruguna untuk hal hal seperti ini. 5) Durasi yang tidak memadai: penjelasan yang paling mungkin dari beberapa alasan adalah tidak adekuatnya dosis anestesi local yang masuk ke CSF. Sebagai alternative , lidocain (dimaksudkan unttuk infiltrasi kulit) atau bingung untuk bupivacaine. Atau operasi akan lebih lama dari yang diharapkan. Suplementasi sistemik atau infiltrasi anestesi lokal dapat terjadi hal hal diatas, dapat pasang hal-hal di atas,biasanya pilahan satu satunya adalah mengkonversi ke anestesi umum. Mengulangi Blok Dimana tidak ada efek sama sekali setelah injeksi, tampaknya wajar untuk mengulang prosedur, dilakukan dengan cermat untuk menghindari penyulit yang tidak terduga. Pada situasi yang lain, selain kesalahan total, harus ada beberapa

anestesi local yang sudah masuk CS. Dan kecemasan yang berhubungan beberapa hal yang harus diperhatikan : 1. Blok terbatas mungkin karena beberapa faktor, mungkin secara anatomi, penyebaran cairan terhambat, dan kemungkinan memiliki dampak yang sama persis pada suntikan kedua, mengakibatkan konsentrasi tinggi anestesi lokal pada daerah dekat suntikan. Terdapat gambaran lesi pada cauda equine setelah anestesi spinal yang terus menerus ketika penyebaran sangat terbatas sehingga mendorong injeksi berulang dari pada mencari faktor faktor lainnya. Dan masalah yang sama telah dijelaskan setelah injeksi berulang. 2. Ulangi injeksi, terutama ketika blok berkualitas buruk, dapat menyebabkan penyebaran yang berlebihan, sehingga dapat dikatakan bahwa dosis yang lebih rendah harus digunakan untuk mengurangi risiko ini. 3. Sebuah blok berkualitas baik, tapi unilateral, mungkin menyebabkan upaya untuk menempatkan suntikan kedua ke sisi 'lainnya' dari teka, tetapi risiko menempatkan dosis kedua di sisi yang sama harus signifikan. 4. Hambatan menyebar di dalam ruang subarachnoid juga dapat

mempengaruhi penyebaran pada epidural (dan sebaliknya), sehingga upaya blok epidural tidak mungkin berhasil baik. 5. Penyebaran sebuah blok yang tidak adekuat mungkin dapat diatasi dengan mengulangi injeksi pada daerah yang lebih tinggi, tetapi mungkin hanya bisa dicoba ketika indikasinya pada daerah yang luas. 6. Perhatian akhir, terutama berlaku untuk yang terakhir disebutkan, namun relevan untuk hampir semua keadaan dimana blok diulangi, jaringan saraf yang berdekatan sudah dipengaruhi oleh tindakan anestesi lokal sehingga risiko trauma akibat jarum meningkat. Hanya beberapa dari masalah ini telah benar benar dijelaskan, sebagian besar kategori ini bersifat kemungkinan secara teoritis, namun

kekhawatiran tersebut tidak memperkuat pandangan bahwa setiap upaya

harus dilakukan untuk memastikan bahwa injeksi pertama sepenuhnya efektif.

Cara Lain untuk Anestesi Umum Ada banyak cara di mana sebuah blok yang tidak memadai mungkin diselamatkan, tapi ada batas untuk berapa banyak ketidak nyamanan atau tekanan yang dapat ditoleransi oleh pasien, sehingga anestesi umum harus dipertimbangkan jika satu atau dua langkah langkah sederhana tidak dapat mengatasi masalah. Pengetahuan dan pengalaman klinis merupakan indikator terbaik kapan harus mengganti ke anestesi umum. sehingga peserta pelatihan tanpa pengawasan dapat berada pada posisi yang kurang menguntungkan. Namun, jauh lebih baik untuk membuat keputusan cepat dari pada nantinya pasien akan merasa merasa lebih kesakitan. Tentu saja, kemudian menjelaskan mengapa cara tersebut sulit dilakukan. Ini adalah alasan lain mengapa pencegahan (memulai dengan blok yang tepat) adalah cara yang terbaik, juga alasan untuk tidak 'over selling' anestesi regional sebelum operasi. Jika anestesi umum diinduksi untuk melengkapi sebagian efektifitas anestesi tulang belakang, kemungkinan dapat terjadi hipotensi.

Follow-up Initiatives
Tindak Lanjut Klinis Setiap komplikasi anestesi, harus dicatat secara detail, dan dijelaskan secara lengkap kepada pasien setelah operasi. Memberikan ringkasan secara tertulis kepada pasien agar dapat digunakan saat pasien kedokter anestesi lain nantinya, meskipun perawatan harus dilakukan untuk mencegah tindakan medis yang lain. Jarang, penyebaran yang tidak adekuat dapat mengakibatkan sesuatu yang bersifat patologis pada kanal vertebra. Yang perlu dilakukan adalah mencari adanya tanda tanda kelainan neurologis, dan dapat melibatkan dokter ahli saraf jika terdapat kecurigaan yang mengarah kesana. Ini adalah tindak lanjut pada pasien yang mana tidak dilakukan blok, kemungkinan adanya resistensi anestesi local merupakan penjelasan yang

menarik. Seperti yang telah dicatat, banyak kemungkinan lain yang mungkin terjadi, diperlukan pengamatan yang sangat rinci, diperlukan laporan anestesi yang sebelumnya pernah dilakukan pasien. Investigasi Efektivitas Anestesi Lokal Anestesi spinal biasanya sederhana dan dan tekhniknya efektif, namun kegagalan dapat terjadi kapan saja oleh dokter siapa saja, tidak perduli seberapa banyak pengalamannya. Namun, jika sesuai prosedur, rupanya, sudah biasa muncul kekhawatiran anestesi local tiak efektif, terutama jika kegagalan tersebut terjadi lebih dari dua kali dirumah sakit yang sama dalam waktu yang berdekatan. Sebagian besar yang dipersiapkan sejenis hyperbaric bupivacaine (mngkin karena itu merupakan obat yang paling umum digunakan saat ini), dengan obat dari kedua pemasok utama, Abbott dan AstraZeneca, yang terlibat. Padahal, stabilitas kimia dari obat amida dan standar modern manufaktur farmasi menunjukkan bahwa aktivitas obat adalah penyebab paling mungkin dari kegagalan anestesi spinal, tetapi tetap merupakan kemungkinan yang setidaknya harus dihilangkan. Seperti yang telah disarankan, melakukan tes pada kulit dengan beberapa cairan yang digunakan untuk injeksi tulang belakang harus menunjukkan bahwa cairan tersebut efektif. Jika kekhawatiran terus berlangsung diruang operasi, ahli farmasi dan bagian anestesi harus memeriksa catatan secara silang untuk melihat apakah ada praktisi lain yang mengalami beberapa masalah yang sama. Begitu juga dengan pemasok obat apakah rumah sakit lain dengan pasokan yang sama mengalami masala. Jika pertanyaan tersebut mengungkapkan bahwa orang lain menggunakan bahan yang sama danmendapatkan efek yang baik dokter sebaiknya mempertimbangkan saran dari dua otoritas besar Lee dan Atkinson, pada the spinal that does not take Semua pekerja berpengalaman terkadang pernah mengalami hal ini meskipun prosedur sudah dilakukan dengan benar. Refleksi, bagaimanapun, biasanya mengungkapkan beberapa cacat dalam teknik yang digunakan. Pada tahun 1907 Alfred E. Barker menulis bahwa untuk melakukan analgesia spinal

yang sukses perlu 'untuk memasukkan ke kantung dural lumbar secara efektif pada titik yang tepat dengan jarum, menyalurkan obat dengan dosis yang diperhitungkan, langsung dan bebas ke dalam cairan cerebrospinal, berhenti di medula (Barker, 1907). Kegagalan dalam memahami rincian dari saran ini adalah penyebab paling umum dari hasil yang buruk.