LAPORAN KASUS

BERKAS PASIEN A. Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Usia Nama Ayah Nama Ibu Pekerjaan Orang tua : An. Tubagus : Laki-laki : 2,5 tahun : Tn. Rudianto : Ny. Yanti : Buruh Bangunan

Pendidikan Orang tua : SD Agama Alamat Tanggal Berobat : Islam : Jl. Kramat Pulo Kecamatan Senen, Jakarta Pusat : 4 Maret 2013

B.

Anamnesa Dilakukan secara allo-anamnesa pada tanggal 4 Maret 2013 pukul 11.00

WIB. 1. Keluhan Utama 2. Keluhan Tambahan 3. Riwayat Penyakit Sekarang : Kontrol Pengobatan TB ::

Pasien datang diantar oleh ibunya ke Poli MTBS (Manajemen Terpadu Balita Sakit) Puskesmas Kecamatan Senen dengan keluhan ingin melanjutkan pengobatan tuberkulosis paru yang telah dijalani selama 5 bulan.

5 bulan yang lalu, sekitar bulan Oktober 2012 pasien didiagnosa menderita tuberkulosis paru. Ibu pasien mengaku anaknya hanya memiliki berat badan 6 kg saat usianya 1,5 tahun. Saat itu pasien menderita demam sehingga keluarga membawanya berobat ke Rumah Sakit Islam, di RS tersebut pasien dirawat dan ibu pasien mengaku anaknya sempat di rontgen karena dokter curiga dengan kondisi berat badan anak yang tidak sesuai usianya dan demam yang tidak sembuh-sembuh. Dari hasil rontgen tersebut diketahui bahwa pasien terkena tuberkulosis paru dan dilakukan tes mantoux dengan hasil positif. Keluhan batuk-batuk lama pada pasien disangkal oleh ibu pasien. Ibu pasien mengatakan bahwa di rumah ayah pasien sudah terdiagnosis tuberkulosis paru dan telah selesai melakukan pengobatan tuberkulosis paru di puskesmas senen. Saat ini diakui oleh ibu pasien, pasien sudah mulai banyak makan dan berat badannya sudah bertambah banyak dari sebelumnya. Pasien juga tidak mempunyai keluhan apapun dan hanya ingin melanjutkan pengobatan tuberkulosis paru bulan keenam. 4. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit asma disangkal Riwayat alergi obat dan makanan disangkal Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga : Sekitar enam bulan yang lalu Ayah pasien bernama Rudianto menjalani pengobatan TB paru selama enam bulan di Puskesmas Kecamatan Senen. Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes melitus disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat alergi obat dan makanan disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit kuning disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien adalah seorang balita usia 2,5 tahun, tinggal bersama kedua orang tuanya. Status ekonomi mereka adalah menengah ke bawah. Kebutuhan pasien dan keluarga kurang dicukupi dari pendapatan ayahnya yang bekerja 7. sebagai buruh bangunan, sebesar kurang lebih Rp 1.000.000,-/bulan Riwayat Kebiasaan: Ibu pasien sering membiarkan pasien membeli jajanan berupa chiki, permen, dan es di warung dekat rumah. Menu untuk satu hari terkadang tidak sesuai dengan 4 sehat 5 sempurna. Untuk sarapan pagi biasanya membeli bubur ayam atau nasi uduk di dekat rumah. Untuk makan siang dan makan malam, biasanya pasien diberi nasi dengan sayur dan terkadang disertai tempe, tahu ataupun ikan dan ayam. Namun pasien tidak terlalu menyukai sayur-sayuran. Pasien masih tidur di dalam satu kamar bersama orang tuanya. 8. Riwayat Imunisasi Imunisasi Hepatitis B BCG DPT Polio Campak Jumlah I, II, III (usia 0, 1, 6 bulan) I (usia 1 bulan) I, II, III (usia 2, 3, 4 bulan) I, II, III, IV (usia 0,2, 4, 6 bulan) I (usia 9 bulan)

9. Usia 4 bulan

Riwayat Perkembangan Personal sosial Mengamati tangan sendiri Motorik halus Mengamati dan berusaha meraih mainan Komunikasi/Bicara Meniru bunyi suara Motorik kasar Tengkurap dan membalikan badan Mengoceh Berdiri dengan pegangan

8 bulan

Menepuk tangan dan melambaikan tangan

Memegang dengan ibu jari dan jari lain

12 bulan

Minum dari cangkir

Mencoret-coret

Berbicara 3 kata

Berjalan dengan baik

10. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Morbiditas KEHAMILAN kehamilan Perawatan antenatal Tempat kelahiran Penolong persalinan KELAHIRAN Cara persalinan Masa gestasi Spontan Cukup bulan - berat lahir : 3000 gram Keadaan bayi - panjang : - lingkar kepala: - langsung menangis - kelainan (-) Ibu pasien ketika hamil tidak mengalami sakit yang berat Ibu pasien rajin kontrol ke bidan tiap bulan kehamilan. Tempat Praktek Bidan Bidan

C. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum 2. Vital sign : Baik Kesadaran GCS Frek. Nadi Frek Pernapasan Suhu Status Gizi BB TB : Compos Mentis : 15 : 104 x/menit : 30 x/menit : 36,5C : 11 kg : 90 cm

Gambar 1. Berat Badan Menurut Tinggi Badan

Kesan : Berat Badan Sesuai

3. Status Generalis:

Kepala Mata Leher Thoraks Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi

: Normocephal, rambut berwarna hitam tidak mudah dicabut : Conjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak cekung, airmata (+) : Tidak teraba pembesaran KGB dan kelenjar tiroid :

: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri : fremitus taktil simetris kanan dan kiri : sonor seluruh lapang paru, peranjakan paru-hati (+)

Auskultasi : vesikuler kanan dan kiri, rhonki (-), wheezing (-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Batas jantung kanan Batas jantung kiri Batas pinggang jantung : ICS IV linea sternalis dextra : ICS V linea midklavikula sinistra : ICS III linea parasternalis sinistra : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur maupun Abdomen Ekstremitas gallop : Datar, simetris, bising usus (+) meningkat, hepar dan lien tidak teraba, Turgor kembali cepat : Tungkai Kanan Gerakan Bebas Kiri bebas Lengan Kanan Bebas Kiri Bebas

Tonus Trofi Edema

Normal Eutrofi -

Normal Eutrofi -

Normal Eutrofi -

Normal Eutrofi -

4. Status neurologis: GCS : E4 M6 V5 = 15

Pupil di tengah bulat isokor, ukuran 3mm/3mm D. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan radiologi (Ro. Paru), dilakukan pada tanggal 02 Oktober 2012 Pemeriksaan mantoux test : (+), diperiksa pada tanggal 04 Oktober 2012 Kesan : Suspek Spesifik Proses

BERKAS KELUARGA A. Profil Keluarga 1. Karakteristik Keluarga : Ayah pasien Tn. Rudianto berusia 39 tahun b. Identitas Pasangan c. Struktur Komposisi Keluarga Keluarga terdiri atas Tn. Rudianto (39 tahun) sebagai kepala keluarga, Ny. Yanti (34 tahun) sebagai istri. Memiliki 3 orang anak, An. Aryanto (8 tahun) sebagai anak pertama, An. Reni (6 tahun) sebagai anak kedua, dan An. Tubagus (2,5 tahun) sebagai anak ketiga. Pasien tinggal bersama ayah dan ibu serta kedua saudara kandungnya. Fungsi adaptasi (adaptation) kurang baik, yaitu kedua orang tuanya masih belum mengerti dan paham tentang pola makan, serta pertumbuhan dan perkembangan yang sesuai dengan usianya. Fungsi kemitraan (partnership) baik dimana setiap anggota keluarga selalu saling berkomunikasi aktif untuk mengambil suatu keputusan dan atau menyelesaikan suatu masalah yang dihadapi oleh pasien dengan anggota keluarga yang lain. Fungsi pertumbuhan (growth) keluarga terbilang baik dimana tidak ada tekanan untuk menyuarakan pendapat. Fungsi kasih sayang (affection) keluarga ini cukup harmonis di mana hubungan suami dengan istri dan hubungan orang tua dengan anak-anaknya terjalin baik, serta selalu ada waktu berkumpul walau sekedar menonton TV bersama. Fungsi kebersamaan (resolve) terbilang cukup baik dimana terdapat kebersamaan dalam membagi waktu untuk bertukar pikiran sehingga membuat : Ibu pasien Ny. Yanti berusia 34 tahun

a. Identitas Kepala Keluarga

hubungan dalam keluarga ini begitu harmonis. Pemahaman keluarga sebagai wahana persemaian nilai nilai agama dan nilai nilai luhur budaya bangsa tercermin dalam kehidupan sehari hari setiap anggota keluarga memeluk satu agama yang sama yaitu agama Islam dan termasuk taat dalam menjalankan ibadah. Budaya dalam keluarga sangat kental dengan adat Jawa yang merupakan suku asal dari pihak suami. Bahasa yang digunakan oleh keluarga ini dalam keseharian menggunakan bahasa Indonesia. Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah No 1 2 3 4 5 Nama Tn.Rudianto Ny. Yanti An. Aryanto An. Reni An. Tubagus Kedudukan dalam keluarga Kepala Keluarga Istri Anak Anak Anak Gender Umur L P L P L 39 th 34th 8 th 6 th 2,5 th Pendidikan Pekerjaan SD SD SD SD Buruh bangunan Ibu rumah tangga Keterangan Tambahan Kepala Keluarga -

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup a. Lingkungan tempat tinggal Tabel 2. Lingkungan Tempat Tinggal Status kepemilikan rumah : milik sendiri Daerah perumahan : padat Karakteristik rumah dan lingkungan Kesimpulan Luas rumah : 5x7 m Total penghuni di rumah tersebut Jumlah penghuni dalam satu rumah : 5 sebanyak 5 orang. Ventilasi udara belum orang dioptimalkan dengan baik, penerangan Bertingkat/ tidak bertingkat: Tidak cukup, terdapat jamban keluarga, tempat bertingkat pembuangan sampah dan air bersih Lantai rumah dari : keramik tersedia serta kondisi lingkungan tempat Dinding rumah dari : Tembok tinggal pasien padat penduduk. Jamban keluarga: ada Kesan : Penerangan listrik : 750 watt Kesehatan lingkungan tempat tinggal Ketersediaan air bersih: ada pasien kurang baik. Tempat pembuangan sampah: ada

10

b. Kepemilikan barang-barang berharga : (Kendaraan, elektronik, alat-alat rumah tangga) 1) 1 buah sepeda motor 2) 1 buah TV. 3) 1 buah handphone. 4) 2 buah kipas angin. 5) 1 buah kompor gas. 6) Beberapa buah piring kaca dan gelas serta peralatan memasak dan makan lainnya. Gambar 2. Denah Rumah Keluarga

11

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga a. Jenis tempat berobat Jika ada salah satu anggota keluarga Tn. Rudianto yang sakit, maka berobat ke Puskesmas Kecamatan Senen. Karena jaminan pembayaran kesehatan gratis dengan KJS untuk anggota keluarga, serta tempatnya terjangkau dari rumah, sehingga dapat ditempuh dengan angkutan umum. b. Balita c. Asuransi/Jaminan kesehatan : KMS (+) : KJS (+)

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas) Tabel 3. Pelayanan Kesehatan Faktor Keterangan Cara mencapai pusat Keluarga pelayanan kesehatan menggunakan kendaraan umum ke puskesmas Tarif pelayanan kesehatan Menurut keluarga biaya pelayanan kesehatan cukup terjangkau Kualitas pelayanan kesehatan Menurut keluarga kualitas pelayanan kesehatan yang didapat cukup memuaskan 5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga a. Kebiasaan Makanan Dalam kesehariannya pasien dan keluarganya makan sebanyak tiga kali sehari dengan menu nasi ditambah sayur, tempe, tahu dan kadang sesekali dengan ikan atau ayam. Ny. Yanti selaku ibu rumah tangga yang biasanya memasak serta menyediakan makanan tersebut. Sayur yang sering
12

Kesimpulan Letak Puskesmas Kecamatan Senen yang berlokasi tidak begitu jauh dengan tempat tinggal pasien, sehingga pasien ke Puskesmas dengan menggunakan kendaraan umum. Untuk biaya pengobatan diakui murah oleh orang tua pasien dan pelayanan Puskesmas cukup memuaskan. Karenanya orang tua pasien datang kembali ke Puskesmas jika sakit.

dimasak antara lain sop sayur atau tumis. Sayur dimasak 2-3 kali dalam seminggu. Keluarga Tn. Rudianto jarang mengonsumsi buah-buahan. Buah yang dimakan biasanya pisang atau jeruk. Pola makan keluarga ini tiga kali sehari, terdiri dari sarapan pagi, makan siang dan makan malam. Namun, setiap harinya An. Tubagus mempunyai kebiasaan jajan sembarangan di warung dekat rumahnya, jajanan yang dibelinya antara lain; chiki, biskuit dan beberapa jenis minuman es. b. Menerapkan pola gizi seimbang. Keluarga Tn. Rudianto belum menerapkan pola gizi seimbang dalam mengkonsumsi makanan sehari-hari, misalnya jarang mengonsumsi sayur, buah dan susu. Karena belum sesuai dengan 4 sehat 5 sempurna. Hal ini dikarenakan pengetahuan yang kurang tentang makanan dengan gizi seimbang.

Tabel 4. Food Recall An. Tubagus dalam 3 Hari HARI Jumat Sabtu WAKTU Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam MAKANAN Bubur ayam (1/2 piring) Nasi + ikan goreng (1/2 piring) Nasi + ikan goreng (1/2 piring) Bubur ayam (1/2 piring) Nasi + sayur sop (1/2 piring) Nasi + sayur sop (1/2 piring) Nasi Uduk (1/2 piring) Nasi + sayur bening (1/3 piring) + tempe + ayam goreng (1/2 porsi) Nasi + sayur bening (1/3 piring) + tempe (1/2 porsi)

Minggu

13

6. Pola Dukungan Keluarga a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga: Orang tua pasien sadar akan penyakit yang diderita oleh anaknya sehingga tiap pasien sakit orangtuanya selalu memeriksakan anaknya ke Puskesmas. Keluarga ini biasanya berobat ke Puskesmas karena biaya pengobatannya gratis dan tempatnya tidak terlalu jauh dari rumah. b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga: Kurangnya pengetahuan orang tua pasien tentang penyakit yang diderita oleh pasien. Pola konsumsi keluarga Ny. Yanti tidak baik, dikarenakan tidak bervariasinya menu makanan setiap harinya, hal ini menjadikan pasien susah makan, dan jarang mengkonsumsi buahbuahan. Dalam penatalaksanaan penyakit pasien sangat diperlukan peran serta yang aktif dari seluruh anggota keluarga terutama ibu pasien dalam merawat dan memperhatikan pasien terutama masalah makanan. Peran keluarga pada saat ini kurang memperhatikan keadaan kesehatan pasien. Ny. Yanti membiarkan pasien jajan sembarangan, serta tidak menerapkan pada anak-anaknya kebiasaan mencuci tangan yang baik dan benar menggunakan sabun dan air bersih yang mengalir serta mengeringkannya dengan lap bersih. B. GENOGRAM 1. Bentuk keluarga : Bentuk keluarga ini adalah keluarga inti (nuclear family). Keluarga terdiri dari Tn. Rudianto sebagai kepala keluarga, Ny. Yanti adalah seorang istri, tiga orang anak laki-laki bernama An. Aryanto , An. Reni dan An. Tubagus. Seluruh anggota keluarga ini tinggal dalam satu rumah. 2. Tahapan siklus keluarga: Tahapan siklus keluarga Tn.Rudianto dan Ny. Yanti termasuk ke dalam tahap keluarga dengan anak usia balita dimana Tn.Rudianto adalah sebagai kepala keluarga yang menikah dengan Ny. Yanti, mereka
14

mempunyai tiga orang anak bernama An. Aryanto, An. Reni dan An. Tubagus. 3. Family Map

Tn. Sumarno

Ny. Tini

Tn. Djoko

Ny. Nining

Tn. Rudiant o

Ny. Marni

Tn. Rizal

Ny. Yanti

Tn. Wira

An. Aryanto

An. Reni

An. Tubagus

Keterangan : Laki-Laki : Perempuan : Pasien :Hubungan Keluarga : Keturunan : Tinggal dalam satu rumah C. Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga Saat ini pasien menderita penyakit TB Paru dan sudah menjalani pengobatan selama 5 bulan. 2. Masalah dalam fungsi psikologis : Pasien adalah seorang balita yang berusia 2,5 tahun. Pasien belum mengerti akan penyakit yang dideritanya. Ayah pasien adalah seorang yang sibuk dalam pekerjaannya ini disebabkan guna memenuhi kebutuhan keluarga. Sedangkan Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga dimana setiap hari mengurus rumah dan menjaga ketiga anaknya. Ibu pasien juga tidak tahu
15

1. Masalah dalam fungsi biologis :

makanan apa saja yang harus diberikan untuk memenuhi gizi cukup karena anaknya sedang dalam masa pertumbuhan dan perkembangan. 3. Masalah dalam fungsi ekonomi dan pemenuhan kebutuhan : Sumber penghasilan utama pada keluarga adalah terutama dari ayah pasien yang bekerja sebagai buruh bangunan sebesar kurang lebih Rp 1.000.000,-/bulan. Status ekonomi keluarga pasien adalah termasuk menengah ke bawah. Hal ini membuat belum dapat terpenuhinya kebutuhan keluarga secara maksimal. 4. Masalah lingkungan : Pasien tinggal di lingkungan rumah padat penduduk. Kebersihan lingkungan di sekitar rumah kurang terjaga dengan baik. Untuk sistem pencahayaan dan tergolong cukup akan tetapi sirkulasi udara dalam rumah belum memenuhi syarat ventilasi yang baik. 5. Masalah perilaku kesehatan : Dalam kesehariannya pasien sering membeli jajan sembarangan di warung dekat rumahnya. Sehari pasien bisa jajan dua sampai 3 kali. Serta pasien tidak terbiasa mencuci tangan dengan baik dan benar menggunakan sabun dan air mengalir serta mengeringkan dengan lap bersih, baik sebelum atau sesudah makan. D. Diagnosis Holistik
1. Aspek personal: (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)

Ibu pasien datang ke Puskesmas karena khawatir dengan penyakit yang diderita oleh anaknya serta ingin melanjutkan pengobatan karena ibu pasien mempunyai harapan mendapatkan kesembuhan bagi anaknya. Jarak antara rumah dan puskesmas yang dekat serta biaya yang gratis dengan adanya jaminan kesehatan yang dibuat oleh pemerintah menjadi salah satu faktor pendukung kedatangan pasien ke Puskesmas Kecamatan Senen.
2.

Aspek klinik: (diagnosis kerja dan diagnosis banding)

16

Berdasarkan

hasil

anamnesa,

pemeriksaan

fisik,

dan

pemeriksaan

penunjang, dapat disimpulkan sebagai berikut : Diagnosis Kerja Diagnosis Banding : Tuberkulosis Paru :-

3. Aspek risiko internal: (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah

kesehatan pasien) Faktor Interna yang mempengaruhi masalah kesehatan An. Tubagus adalah kebiasaan anak yang kurang sehat, seperti pasien malas untuk makan terutama makan sayur-sayuran dan lebih suka jajan sembarangan. Kurangnya pengetahuan orang tua pasien tentang penyakit TB Paru dan penularannya. Status ekonomi keluarga yang termasuk ekonomi menengah ke bawah, mengakibatkan sulitnya pemenuhan kehidupan sehari-hari termasuk makanan gizi seimbang, sehingga keseimbangan nutrisi anak tidak terpenuhi. Kondisi rumah yang kecil dan terdapat pada lingkungan perumahan yang padat juga menjadi faktor yang dapat mempengaruhi kesehatan pasien dan keluarganya.
4. Aspek Psikososial Keluarga

Dari sisi keluarga juga terdapat faktor-faktor yang dapat menghambat dan mendukung kesembuhannya. Antara lain, keterbatasan ekonomi keluarga dan kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit TB paru. Tn. Rudianto juga pernah didiagnosis TB Paru dan telah tuntas pengobatannya. Saat dulu Tn. Rudianto belum berobat, beliau juga sering melakukan kontak dengan anaknya, An. Tubagus. Sedangkan faktor yang dapat mendukung kesembuhan pasien yaitu, adanya dukungan dan motivasi dari semua anggota keluarga baik secara moral dan materi untuk kesembuhan An. Tubagus.
5. Aspek fungsional: (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari

baik di dalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental)

17

Dengan kondisi fisik seperti ini pasien kurang dapat menjalankan aktivitas dan fungsi sosial dengan seharusnya sehingga aspek fungsional dinilai dengan score ECOG adalah grade 1.

18

E. Rencana Penatalaksanaan Tabel 5. Rencana Penatalaksanaan Aspek Kegiatan Memberikan edukasi pada orang tua pasien serta motivasi terhadap pentingnya Aspek Personal ketekunan dan ketaatan berobat, serta menyampaikan bahwa TB paru merupakan penyakit yang dapat disembuhkan. Menjelaskan dan mengajarkan mengenai pengobatan TB Aspek Klinik paru bulan keenam Obat TB : 4RH - Rifampicin 1 x 220 mg pulv - Isoniazid 1 x 110 Aspek risiko internal mg pulv Mengajurkan untuk menerapkan pola hidup sehat pada keluarga dengan memakan makanan bergizi, olahraga, dan memanfaatkan ventilasi yang ada di Keluarga pasien Pada saat di puskesmas dan saat kunjungan ke rumah dua kali. Pasien mau makan makanan bergizi dan mengurangi jajan sembarangan. Jendela rumah selalu terbuka dari pagi sampai sore sehingga udara Transportasi Rp. 5.000,Orang tua pasien Saat pasien Puskesmas Kesembuhan pasien. Transportasi Rp. 5.000,Sasaran Orang tua pasien Waktu Saat pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan ke rumah pasien sebanyak 2 kali Hasil yang diharapkan Orang tua mengerti tentang penyakit TB paru mulai dari pengertian sampai dengan pengobatan. Biaya Transportasi Rp. 5.000,-

pasien dan berobat ke

19

dalam rumah.

segar dan cahaya matahari dapat masuk. Keluarga memberi perhatian dan dukungan lebih kepada pasien

Memberi dukungan dan saran kepada Aspek psikososial keluarga pasien dan orang tua pasien agar selalu sabar, tidak mudah putus asa dan bosan dalam menjalani pengobatan. Memberi edukasi pada orang tua untuk Aspek fungsional memberi dukungan agar pasien tetap bersosialisasi dengan teman sebayanya dan aktif bermain di lingkungannya. F. Prognosis 1. Ad vitam 2. Ad sanasionam 3. Ad fungsionam

Orang tua Pada saat pasien kunjungan ke rumah

Pasien dan Pada Keluarga rumah

saat Kondisi sehat serta kuat aktif usianya.

pasien dan tetap sesuai

kunjungan ke lebih

: ad bonam : ad bonam : dubia ad bonam

20