BAB I PENDAHULUAN

I.

Latar Belakang Tuberkulosis ( TB ) adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis (MTB) 1. Kuman batang aerobik dan tahan asam ini merupakan organisme patogen maupun saprofit. Jalan masuk untuk organisme MTB adalah saluran pernafasan, saluran pencernaan, dan luka terbuka pada kulit. Sebagian besar infeksi TB menyebar lewat udara, melalui terhirupnya nukleus droplet

yang berisikan organisme basil tuberkel dari seseorang yang terinfeksi 2. Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang terpenting di dunia ini. Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) telah mencanangkan TB sebagai Global Emergency. Jumlah kasus terbanyak adalah region Asia Tenggara (35%), Afrika (30%) dan regio Pasifik Barat (20%). Sebanyak 11-13% kasus TB adalah HIV positif, dan 80% kasus TB-HIV berasal dari region Afrika. Pada tahun 2009, diperkirakan kasus TB multidrug-resistant (MDR) sebanyak 250.000 kasus (230.000-270.000 kasus), tetapi hanya 12% atau 30.000 kasus yang sudah terkonfirmasi. Dari hasil dara WHO tahun 2009, lima negara dengan insidens kasus terbanyak yaitu India (1,6-2,4 juta), China (1,1-1,5 juta), Afrika Selatan (0,4-0,59 juta), Nigeria (0,37-0,55 juta) dan Indonesia (0,35-0,52 juta). India menyumbangkan kira-kira seperlima dari seluruh jumlah kasus di dunia (21%). (PDPI 2011).3 Laporan TB dunia jumlah kasus baru sekitar oleh WHO tahun 2006, menempatkan Indonesia 539.000 dan jumlah kematian sekitar 101.000

sebagai penyumbang TB terbesar nomor 3 di dunia setelah India dan Cina dengan pertahun. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995, menempatkan TB sebagai penyebab kematian ketiga terbesar setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit saluran pernafasan, dan merupakan nomor satu terbesar dalam kelompok penyakit infeksi.4
1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.1,3

2.2. Epidemiologi Baik di Indonesia maupun di dunia, TB masih tetap menjadi

problem kesehatan dunia yang utama. Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh Mycobacterium tuberkulosis. Pada tahun 1995, diperkirakan ada 9 juta pasien TB baru dan 3 juta kematian akibat TB diseluruh dunia. Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian akibat TB didunia, terjadi pada negara-negara berkembang. Demikian juga, kematian wanita akibat TB lebih banyak daripada kematian karena kehamilan, persalinan dan nifas.1

Gambar 2.1 Insidens TB di dunia (WHO, 2009)

Dari hasil dara WHO tahun 2009, lima negara dengan insidens kasus terbanyak yaitu India (1,6-2,4 juta), China (1,1-1,5 juta), Afrika Selatan (0,4-0,59 juta), Nigeria (0,37-0,55 juta) dan Indonesia (0,35-0,52 juta). India menyumbangkan kira-kira seperlima dari seluruh jumlah kasus di dunia (21%).1 2.3. Etiologi Mycobacterium tuberculosis adalah suatu jenis kuman yang berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan.5 MTB memiliki dinding yang sebagian besar terdiri atas lipid, kemudian peptidoglikan dan arabinoman.. Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan asam dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat hidup dalam udara kering maupun dalam keadaan dingin ( dapat kuman dapat bangkit kembali tahan bertahun -tahun dalam lemari es ) dimana kuman dalam keadaan dormant. Dari sifat ini dan menjadikan penyakit tuberkulosis menjadi aktif lagi.5 Kuman hidup sebagai parasit intraselular yakni dalam sitoplasma makrofag di dalm jaringan. Makrofag yang semula memfagositosis kemudian disenanginya karena banyak mengandung lipid. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat
3

ini menunjukkan tinggi dari bagian

bahwa lain,

kuman sehingga

lebih menyenangi bagian apikal

jaringan

yang

tinggi tempat

kandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan oksigen pada bagian apikal paru lebih ini merupakan predileksi penyakit tuberkulosis.5 2.4. Cara Penularan dan Faktor Risiko Kejadian Tuberkulosis Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.1

Gambar 2.2 Faktor Resiko Kejadian TB Transmisi Sumber: Kemenkes RI. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. 2011 Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB. Dengan

Annual Risk of Tuberculosis (ARTI) 1%, diperkirakan diantara 100.000 penduduk, rata-rata terjadi 1000 terinfeksi TB dan 10% diantaranya (100 orang) akan menjadi
4

sakit TB setiap tahun. Sekitar 50 diantaranya adalah pasien TB BTA positif. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi buruk).4 2.5. Patogenesis 2.5.1 Tuberkulosis Primer Penularan TB paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Bila partikel ini terhisap oleh orang sehat, maka ia akan menempel pada saluran napas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel < 5 mikrometer.5 Bila kuman menetap dalam jaringan paru, ia akan berkembang biak dalam

sitoplasma makrofag. Dari sini ia dapat menuju ke organ - organ lainnya. Sarang tuberkulosis primer disebut fokus ghon yang dapat terjadi di setiap jaringan paru, dan kalau menjalar sampai ke pleura, maka terjadilah efusi pleura. Kuman juga dapat masuk melalui saluran gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring, dan kulit, terjadi limfadenopati regional kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar ke seluruh organ seperti paru, otak, ginjal, tulang. Bila masuk ke arteri pulmonalis maka terjadi penjalaran ke seluruh jaringan paru menjadi TB millier.5 2.5.2 Tuberkulosis Pasca-Primer (sekunder) Kuman yang dormant pada TB primer akan muncul bertahun

tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi TB dewasa ( tuberkulosis post primer = TB sekunder terjadi ). Mayoritas reinfeksi menjadi seperti malnutrisi, 90 %. TB sekunder alkohol, keganasan, karena imunitas menurun

diabetes, AIDS, gagal ginjal. TB pasca-primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi terutama di regio atas paru ( segmen apikal-poterior lobus superior atau lobus inferior ). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru dan tidak ke lobus hiler paru. Sarang dini mula mula tampak seperti sarang pneumonia kecil dan dalam 3 10 minggu sarang ini berubah menjadi tuberkel, yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel sel histiosit dan sel Datia Langhans.5

Tuberkulosis pasca-primer dapat direabsorpsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat atau membentuk sarang yang mula mula meluas, tetapi segera menyembuh dengan serbukan jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras, menimbulkan perkapuran. Sarang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang menghancurkan jaringan ikat di sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju dibatukkan keluar akan terjadi kavitas.5

2.6

Manifestasi Tuberkulosis 3 Gejala klinis TB dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratori (gejala lokal sesuai organ yang terlibat). Gejala respiratorik: Batuk 2 minggu Batuk darah Sesak napas Nyeri dada Gejala respiratori ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit. Maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar. Gejala sistemik Demam Gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun.
6

Gejala tuberkulosis ekstraparu Gejala tuberkulosis ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada limfadenitis tuberculosis akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis tuberculosis akan terlihat gejala meningitis, sementara pada pleuritis tuberculosis terdapat gejala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.3

2.7 Definisi Kasus dan Tipe-Tipe Tuberkulosis

2.7.1

Definisi Kasus3 Suspek TB adalah seseorang dengan gejala atau tanda TB. Gejala umum TB

paru adalah batuk produktif lebih dari 2 minggu yang disertai gejala pernapasan (sesak napas, nyeri dada, hemoptysis) dan atau gejala tambahan (tidak nafsu makan, penurunan berat badan, keringat malam dan mudah lelah). Kasus TB adalah: Kasus TB pasti yaitu pasien TB dengan ditemukan Mycobacterium tuberculosis complex yang diidentifikasi dari spesimen klinik (jaringan, cairan tubuh, usap tenggorok, dan lain-lain) dan kultur. Pada Negara dengan keterbatasan kapasitas laboratorium dalam mengidentifikasi M. tuberculosis maka kasus TB paru dapat ditegakkan apabila ditemukan satu atau lebih dahak BTA positif. ATAU Seorang pasien yang setelah dilakukan pemeriksaan penunjang untuk TB sehingga didiagnosis TB oleh dokter maupun petugas kesehatan dan diobati dengan panduan dan lama pengobatan yang lengkap 2.7.2 Tipe-tipe Tuberkulosis Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena:3 Tuberkulosis paru. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru, tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus.
7

Tuberkulosis ekstra paru. Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.

Gambar 2.3 Skema klasifikasi TB berdasarkan organ tubuh Sumber: Tuberkulosis. PDPI 2006 A. Tuberkulosis Paru 1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA) TB paru dibagi atas: a. TB paru BTA positif 1 Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran tuberculosis. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif. 1 atau lebih specimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negative dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. b. TB paru BTA negatif 1 Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif. Kriteria diagnostik TB paru BTA negative harus meliputi: Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negative Foto toraks abnormal sesuai dengan gambaran tuberkulosis. Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT, bagi pasien dengan HIV negatif. Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan.
8

2. Berdasarkan Tipe Pasien Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe pasien, yaitu: a. Kasus baru Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu). Pemeriksaan BTA bisa positif atau negatif dengan anatomi penyakit di manapun1,3. b. Kasus kambuh (relaps) Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur).1 c. Kasus putus obat (defaulted atau drop out) Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif.1,3 d. Kasus gagal (failure) Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.1 e. Kasus kronik Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik.4,6 f. Kasus bekas TB Hasil pemeriksaan BTA negative (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung.3,6 Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi.3,6

Gambar 2.4. Skema klasifikasi Tuberkulosis Sumber: Tuberkulosis. PDPI 2006 2.8 Resisten Ganda (Multi Drug Resistence/ MDR) MDR adalah M. tuberculosis yang resisten minimal terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya. Rifampisin dan INH merupakan 2 obat yang sangat penting pada pengobatan TB yang diterapkan pada strategi DOTS. Terdapat lima jenis kategori resistensi terhadap obat TB:3 1. Mono-resistence: kekebalan terhadap salah satu OAT 2. Poly-resistence: kekebalan terhadap lebih dari satu OAT, selain kombinasi INH dan Rifampisin. 3. Multidrug-resistenceI (MDR) : kekebalan terhadap sekurang-kurangnya INH dan rifampisin. 4. Extensive drug-resistence (XDR) : TB-MDR ditambah kekebalan terhadap salah satu obat golongan flurokuinolon, dan sedikitnya salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin, kanamisin, dan amikasin). 5. Total Drug Resistence : resisten baik dengan lini pertama maupun lini kedua. Pada kondisi ini tidak ada lagi obat yang bisa dipakai. Suspek TB MDR:3 1. Kasus TB paru dengan gagal pengobatan pada kategori 2. Dibuktikan dengan rekam medis sebelumnya dan riwayat penyakit dahulu. 2. Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan dengan kategori 2.
10

3. Pasien TB yang pernah diobati dengan fasilitas non DOTS, termasuk yang mendapat OAT lini kedua seperti kuinolon dan kanamisin 4. Pasien TB paru yang gagal pengobatan kategori 1. 5. Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan dengan kategori 1 6. TB paru kasus kambuh 7. Pasien TB paru yang kembali setelah lalai/ default pada pengobatan kategori 1 dan atau kategori 2 8. Suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien TB-MDR komfirmasi, termasuk petugas kesehatan yang bertugas dibangsal TB-MDR. 9. TB HIV Diagnosis TB MDR dipastikan berdasarkan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan M.tuberkulosis. Semua suspek TB MDR diperiksa dahaknya dua kali, salah satu diantaranya harus dahak pagi hari. Uji kepekaan M.tuberculosis harus dilakukan di laboratorium yang telah tersertifikasi untuk uji kepekaan. Sambil menunggu hasil uji kepekaan, maka suspek TB MDR akan tetap meneruskan pengobatan sesuai dengan pedoman pengendalian TB Nasional.1

2.9

Pengobatan Tuberkulosis Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap Obat Anti Tuberkulosis (OAT).3,4,6 Tabel.2.1 Pengelompokan OAT 1

11

OAT lini kedua hanya digunakan untuk kasus resisten obat, terutama TB multidrug resistence (MDR).3 Tabel 2.2 Jenis, sifat dan dosis OAT lini pertama

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut: OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO). Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.

1. Tahap awal (intensif) 1 - Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. - Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.
12

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan. 2. Tahap lanjutan 1 Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman mencegah terjadinya kekambuhan. Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Pengendalian Tuberkulosis di Indonesia:1,4 Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3. Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3. Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE). Kategori Anak: 2HRZ/4HR. Obat yang digunakan dalam tatalaksana pasien TB resistan obat di Indonesia terdiri dari OAT lini ke-2 yaitu Kanamycin, Capreomisin, Levofloksasin, Ethionamide, sikloserin dan PAS, serta OAT lini-1, yaitu pirazinamid and etambutol. Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT). Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien. Paket Kombipak. Adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniasid, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. Paduan OAT ini disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek samping OAT KDT. Paduan OAT lini pertama dan peruntukannya. Tabel 2.3 Jenis dan Dosis OAT 3 Obat Dosis (Mg/KgBB/ Dosis yang dianjurkan Dosis Harian Intermitten Maks/hr Dosis (mg)/ kgBB/hr <40 40-60 >60
13

persister sehingga

Hari R H Z E S 8-12 4-6 20-30 15-20 15-18

(mg/Kg BB/hr) 10 5 25 15 15

(mg/KgBB/ (mg) kali 10 10 35 30 15 600 300 1000 300 300 750 750
Sesuai BB

450 300 1000 1000 750

600 300 1500 1500 1000

1. Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3) 1 Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru: Pasien baru TB paru BTA positif. Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif Pasien TB ekstra paru. Tabel 2.4 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk kategori 1

Tabel 2.5 Dosis paduan OAT-kombipak untuk kategori 1

2. Kategori-2 (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) 1 Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya: Pasien kambuh Pasien gagal Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default). Tabel 2.6 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

14

Tabel 2.7 Dosis paduan OAT Kombipak untuk kategori 2

3. OAT Sisipan (HRZE) Pilihan paduan baku OAT untuk pasien TB dengan MDR saat ini adalah paduan standar, yaitu:

Tabel 2.8 Ringkasan paduan obat 6

2.10 Pemantauan dan Hasil Pengobatan TB 1 Pemantauan kemajuan hasil pengobatan pada orang dewasa dilaksanakan dengan pemeriksaan ulang dahak secara mikroskopis. Pemeriksaan dahak secara mikroskopis lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan radiologis dalam memantau kemajuan pengobatan. Untuk memantau kemajuan pengobatan dilakukan pemeriksaan specimen sebanyak dua kali (sewaktu dan pagi). Hasil pemeriksaan dinyatakan negatif bila ke
15

2 spesimen tersebut negatif. Bila salah satu spesimen positif atau keduanya positif, hasil pemeriksaan ulang dahak tersebut dinyatakan positif Tabel 2.9 Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan Ulang Dahak

16