TUGAS SMF PEDIATRIK RSUD AL-IHSAN

M. Luqman Hasan NPM: 12100112013

1.

Bagaimanakah tatalaksana Kurang Energi Protein III (KEP Berat)?

Kurang Energi Protein (KEP) merupakan suatu kondisi patologis yang diakibatkan kegagalan kronis dan kumulatif terpenuhinya kebutuhan fisiologis energy dan protein. KEP adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan Gizi (AKG). Klasifikasi Penilaian status gizi anak dan balita menggunakan indeks antropometri BB untuk TB atau BB untuk PB (BB/TB atau BB/PB) yang merefleksikan proporsi tumbuh dan sensitive menggambarkan gangguan pertumbuhan akut. Selain itu, digunakan indeks antropometri tinggi badan atau panjang badan untuk usia (TB/U atau PB/U) yang merefleksikan kondisi pertumbuhan linier dan menggambarkan gangguan tumbuh jangka panjang. Standar yang digunakan untuk pembanding pada anak dan balita adalah kurva WHO Child Growth Standard (WCGS) 2006. Untuk menghindari tidak erdeteksinya KEP berat jenis Kwashiorkor, digunakan juga aspek klinis. Untuk anak usia >5 tahun, sebagai pembanding digunakan referensi kurva pertumbuhan WHO 2007 dan menggunakan indeks antropometri BMI untuk usia (BMI/U) sebagai pengganti BB/TB. KEP Sedang Tidak -2 s.d. -3 SD (kurus) -2 s.d. -3 SD (pendek) KEP Berat Ya Kwarsiorkor <-3 SD marasmus (sangat kurus) <-3 SD (sangat pendek)

Edema simetris BB/TB (Z-skor) TB/U (Z-skor)

Tatalaksana Pada tata laksana rawat inap penderita KEP berat/Gizi buruk di Rumah Sakit terdapat 5 (lima) aspek penting, yang perlu diperhatikan:

1. 2. 3. 4. 5.

Prinsip dasar pengobatan rutin KEP berat/Gizi buruk (10 langkah utama) Pengobatan penyakit penyerta Kegagalan pengobatan Penderita pulang sebelum rehabilitasi tuntas Tindakan pada kegawatan.

Pengobatan rutin yang dilakukan di rumah sakit berupa 10 langkah utama yaitu: 1. Atasi/cegah hipoglikemia 2. Atasi/cegah hipotermia 3. Atasi/cegah dehidrasi 4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit 5. Obati/cegah infeksi 6. Mulai pemberian makanan 7. Fasilitasi tumbuh-kejar (catch up growth) 8. Koreksi defisiensi nutrien mikro 9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental 10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh. Pengobatan terdiri dari 3 fase: stabilisasi, transisi, dan rehabilitasi. Petugas kesehatan harus terampil memilih langkah mana yang cocok untuk setiap fase.

Langkah ke-1: Pengobatan/pencegahan Hipoglikemia Hipoglikemia dan hipotermia biasanya terjadi besamaan sebagai tanda terdapatnya infeksi. Pemeriksaan gula darah bila terjadi hipotermia (suhu ketiak/suhu dubur <36 oC). Bila terjadi hipoglikemia (kadar gula darah <54 mg/dl atau 3 mmol/dl) berikan: Bila anak sadar: Glukosa 10% atau larutan sukrosa 10% 50 ml bolus peroral atau pipa nasogastrik. Selanjutnya berikan larutan tersebut setiap 30 menit selama 2 jam Berikan antibiotic (langkah 5) Secepatnya berikan makan setiap 2 jam, siang dan malam (langkah 6) Bila anak tidak sadar: Glukosa 10% iv 5mg/kgBB diikuti dengan glukosa atau sukrosa 10% sebanyak 50 ml melalui pipa nasogastrik. Bila anak sadar segera berikan F75 Pemantauan Bila kadar glukosa darah rendah, ulangi pemeriksaan gula darah dengan darah dari ujung jari atau tumit setelah 2 jam. Sekali diobati, kebanyakan anak akan stabil dalam 30 menit. Bila hasilnya hipoglikemia, ulangi pemberian 50 ml (bolus) larutan glukosa 10%, dan teruskan pemberian setiap 30 menit sampai stabil Ulangi pemeriksaan gula darah bila suhu aksila <360C dan/atau kesadaran menurun, mungkin terjadi hipoglikemia disebabkan oleh hipotermia, sehingga ditangani keadaan hipoglikemia dan hipotermia tersebut. Pencegahan: Mulai segera pemberian makanan awal (F-75) setiap 2 jam (langkah 6), atau jika perlu, lakukan rehidrasi terlebih dahulu jika ada dehidrasi. Pemberian makan harus teratur sesuai jadwal. Langkah ke-2 Pengobatan/Pencegahan Hipotermia Diagnosis: Suhu aksilar < 36oC Periksa suhu rectal dengan thermometer suhu rendah. Bila suhu dubur < 36oC 1. Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala, letakkan dekat lampu (tidak mengarah langsung kepada anak) atau pemanas (jangan gunakan botol air panas) atau peluk anak langsung pada dada atau perut ibu, selimuti (metoda kanguru). Bila menggunakan lampu listrik, letakkan lampu pijar 40 W dengan jarak 50 cm dari tubuh anak. 2. Berikan antibiotika (lihat langkah 5)

Pemantauan Periksa suhu dubur tiap 2 jam sampai suhu mencapai >36,50C, bila memakai pemanas ukur setiap 30 menit, hentikan bila suhu telah mencapai 36,50C. Pastikan anak selalu terbungkus selimut sepanjang waktu, terutama malam hari. Bila ada hipotermia, periksa kemungkinan hipoglikemia (periksa kadar gula darah) Pencegahan Letakkan tempat tidur di area yang hangat, di bagian ruangan yang bebas angin dan pastikan anak selalu tertutup pakaian/selimut. Ganti pakaian dan seprai yang basah, jaga agar anak dan tempat tidur tetap kering. Hindarkan anak dari suasana dingin. Biarkan anak dipeluk orang tuanya selama tidur terutama di malam hari. Beri makan F-75 atau modifikasinya setiap 2 jam, mulai sesegera mungkin, sepanjang hari (lihat langkah 6, pemberian makan awal) Hindari paparan langsung dengan udara (mandi atau pemeriksaan medis terlalu lama)

Langkah ke-3: Pengobatan/Pencegahan Dehidrasi Diagnosis: Cenderung terjadi diagnosis berlebihan mengenai dehidrasi dan derajat keparahannya pada anak gizi buruk karena sulit jika hanya menggunakan gejala klinis saja. Anak dengan diare cair bila gejala dehidrasinya tidak jelas, anggap sebagai dehidrasi ringan. Hipovolemia dapat terjadi bersamaan dengan terjadinya edema. Karena tidaklah mudah untuk memperkirakan status dehidrasi pada KEP Berat/gizi buruk dengan menggunakan tanda-tanda klinis saja, maka anggap semua anak KEP Berat/gizi buruk dengan diare encer mengalami dehidrasi sehingga harus ditatalaksana rehidrasi. Tatalaksana 1. Jangan menggunakan jalur intravena/iv untuk rehidrasi kecuali pada keadaan syok/renjatan. Lakukan pemberian cairan infus dengan hati-hati, teesan perlahan-lahan untuk menghindari beban sirkulasi dan jantung. (Lihat penanganan kegawatan). 2. Berikan larutan garam/elektrolit khusus yaitu Resomal (Rehydration Solution for Malnutrition) atau penggantinya. Cairan rehidrasi oral standar WHO mengandung terlalu banyak natrium dan kurang kalium untuk digunakan pada penderita KEP Berat/gizi buruk. Cairan resomal diberikan sebanyak 5 ml/kgBB setiap 30 menit untuk 2 jam pertama secara oral atau lewat pipa NGT. Setelah 2 jam, berikan Resomal 5-10 ml/kgBB/jam untuk 4-10 jam berikutnya.

3. Ganti resomal/cairan pengganti pada jam ke-6 dan ke-10 dengan formula khusus berjumlah sama, bila keadaan rehidrasi menetap/stabil. 4. Mulai beri formula khusus (langkah 6) 5. Jika masih diare, beri Resomal setiap kali diare. Untuk usia < 1 th: 50-100 ml tiap BAB, usia > 1 th: 100-200 ml setiap BAB. Resomal Resomal mengandung 37,5 mmol Na, 40 mmol K, dan 3 mmol Mg per liter. BAHAN Oralit WHO* Gula pasir Larutan mineral-mix** Ditambah air sampai menjadi JUMLAH 1 sachet (200 ml) 10 g 8 ml 400

*2,5 g NaCl, 2,9 g trisodium citrate dihydrate, 1,5 g KCl, 13,5 g glukosa dalam 1L ** Lihat resep larutan mineral mix

Jika larutan Resomal tidak tersedia, sebagai pengganti dapat digunakan larutan sebagai berikut: BAHAN Oralit Gula pasir Bubuk KCl Ditambah air sampai menjadi JUMLAH 1 sachet (200 ml) 10g 0,8 g 400 ml

Karena larutan pengganti tidak mengandung Mg, Zn, dan Cu maka dapat diberikan MgSO4 40% IM 1x/hari dengan dosis 0,3 ml/kgBB, maksimum 2 ml/hari. Larutan Mineral Mix: digunakan pada pembuatan F-75, F-100 dan Resomal Jika tidak ada larutan mineral-mix siap pakai, buat larutan dengan bahn berikut: BAHAN KCl Tripotassium citrate Magnesium klorida (MgCl2.6H2O) Seng asetat (Zn asetat. 2H2O) Tembaga sulfat (CuSO4. 5H2O) Air: tambahkan menjadi JUMLAH (g) 89,5 32,4 30,5 3,3 0,56 1000

Jika ada tambahkan juga selenium (0,01 g natrium selenat, NaSeO4.10H20) dan iodium (0,005 g kalium iodida) per 1000 ml. Larutkan bahan ini dalam air matang yang sudah didinginkan. Simpan dalam botol steril dan masukkan dalam lemari es, buang jika sudah berkabut. Buatlah larutan baru setiap bulan.Tambahkan 20 ml larutan mineral-mix pada setiap pembuatan 1000 ml F-75 atau F-100, 8 ml untuk cairan Resomal. Jika tidak mungkin untuk menyiapkan larutan mineral-mix dan juga tidak tersedia larutan siap pakai, beri K, Mg dan Zn secara terpisah: 1. Untuk pembuatan Resomal, gunakan 45 ml larutan KCl 10% sebagai pengganti 40 ml larutan mineral mix, sedangkan untuk pembuatan F-75 dan F-100 gunakan 22,5 ml larutan KCl 10% sebagai pengganti 20 ml larutan mineral mix. 2. Berikan larutan Zn-asetat 1,5% secara oral dengan dosis 1 ml/kgBB/hari. 3. Beri MgSO4 40% IM 1x/hari dengan dosis 0,3 ml/kgBB/hari, maksimum 2 ml. Pemantauan Lakukan penilaian atas kemajuan proses rehidrasi setiap -1 jam selama 2 jam pertama, kemudian setiap jam untuk 6-12 jam selanjutnya dengan memantau: denyut nadi, pernafasan, frekuensi kencing dan jumlah produksi urin, frekuensi BAB/diare/muntah Adanya frekuensi napas dan nadi yang berkurang, diuresis, kembalinya air mata, mulut basah, kecekungan mata dan ubun-ubun besar yang berkurang, dan perbaikan turgor kulit, merupakan tanda bahwa rehidrasi telah berlangsung. Tetapi, pada KEP berat perubahan ini seringkali tak terlihat walaupun rehidrasi telah tercapai, sehingga sangat penting untuk memantau berat badan. Pernafasan dan denyut nadi cepat dan menetap selama rehidrasi menunjukkan adanya infeksi atau kelebihan cairan. Jika ditemukan tanda kelebihan cairan: frekuensi pernafasan meningkat 5X/menit dan nadi meningkat 15X/menit, edema dan pembengkakan kelopak mata bertambah, hentikan segera pemberian cairan/Resomal dan nilai kembali setelah 1 jam. Pencegahan: Cara mencegah dehidrasi akibat diare berkelanjutan sama dengan pada anak dengan gizi baik (Rencana Terapi A) kecuali penggunaan Resomal sebagai pengganti larutan oralit standar. Teruskan pemberian formula khusus (F-75) (langkah 6)

Ganti cairan yang hilang dengan Resomal/pengganti (jumlah + sama). Sebagai pedoman, berikan resomal/pengganti sebanyak 50-100 ml setiap kali BAB cair Bila masih mendapat ASI teruskan

Langkah ke-4: Koreksi Gangguan Keseimbangan Elektrolit Pada semua KEP berat terjadi defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg) yang paling sedikit perlu 2 minggu atau lebih untuk pemulihan. Terdapat kelebihan natrium (Na) total tubuh walaupun kadar Na serum rendah. Edema dapat diakibatkan oleh keadaan ini. Jangan obat edema dengan diuretikum. Berikan: Gangguan elektrolit diberikan Kalium dan Magnesium yang sudah terkandung di dalam larutan mineral mix yang ditambahkan ke dalam F-75, F-100, atau Resomal. Atau: o Tambahkan Kalium 2-4 mEq/kgBB/hari (=150-300 mg KCl/kgBB/hari) o Tambahkan Mg 0,3-0,6 mEq/kgBB/hari (=7,5-15 mg MgCl2/kgBB/hari) Untuk rehidrasi, berikan cairan rendah natrium (Resomal/pengganti) Siapkan makanan tanpa diberi garam/rendah garam.

Langkah ke-5: Pengobatan dan Pencegahan Infeksi Pada KEP Berat/gizi buruk, tanda yang biasanya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak. Karenanya pada setiap KEP berat beri secara rutin antibiotik. Hipoglikemia dan hipotermia merupakan tanda infeksi berat. Berikan: Antibiotik spektrum luas Vaksinasi campak bila umur anak >6 bulan dan belum pernah mendapatkannya. Atau jika anak berumur > 9 bulan dan sudah pernah diberi vaksin sebelum berumur 9 bulan. Tunda pemberian bila ada syok. Pilihan antibiotik spektrum luas: Bila tanpa komplikasi atau tidak ada infeksi nyata: Kotrimoksasol 25 mg SMZ + 5 mg TMP/kgBB setiap 12 jam suspensi pediatri secara oral, selama 5 hari Bila anak sakit berat (apatis, letargi) atau ada komplikasi (hipoglikemia: hipotermia, infeksi kulit, saluran nafas atau saluran kencing): Ampisilin 50 mg/kgBB/im/iv setiap 6 jam selama 2 hari, dilanjutkan dengan amoxicillin oral 15 mg/kgBB setiap 8 jam selama 5 hari. Bila amoksisilin tidak ada, teruskan ampicillin 50 mg/kgBB setiap 6 jam secara oral pada hari ke3-7. Dan: Gentamycin 7,5 mg/kgBB/im/iv sekali sehari

selama 7 hari. Bila dalam 48 jam tidak trdapat kemajuan klinis, tambahkan Kloramfenikol 25 mg/kgBB/im/iv setiap 6 jam selama 5 hari. Jika anak anuria/oliguria, tunda pemberian gentamycin dosis ke-2 sampai ada diuresis untuk mencegah efek samping toksis gentamycin. Jika diduga meningitis, lakukan pungsi lumbal untuk memastikan dan obati dengan Kloramfenikol 25 mg.kgBB/6 jam selama 10 hari. Jika ditemukan infeksi spesifik lainnya (seperti pneumonia, tuberkulosis, malaria, disentri, infeksi kulit, atau jaringan lunak), beri antibiotik yang sesuai. Obat antituberkulosis hanya diberikan bila anak terbukti atau sangat diduga menderita tuberkulosis. Jika terbukti adanya infestasi cacing, beri mebendazol (100 mg.kgBB) selama 3 hari atau albendazol (20 mg/kgBB dosis tunggal). Beri mebendazol setelah 7 hari perawatan, meski belum terbukti adanya infestasi cacing. Pemantauan Bila anoreksia menetap setelah 5 hari pengobatan antibiotik, lengkapi pemberian hingga 10 hari. Bila masih tetap ada, nilai kembali anak secara lengkap, termasuk lokasi infeksi, kemungkinan adanya organisme yang resisten, serta apakah vitamin dan mineral telah diberikan dengan benar. Langkah-6: Koreksi Defisiensi Mikro Nutrien Semua KEP berat menderita kekurangan vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasa dijumpai, jangan terburu-buru memberikan preparat Fe, tetapi tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya setelah minggu ke-2). Pemberian besi pada masa awal dapat memperburuk keadaan infeksinya. Berikan setiap hari: Suplementasi multivitamin Asam folat 1 mg/hari (5 mg pada hari pertama, selanjutnya 1 mg/hari) Seng (Zn) 2 mg/kgBB/hari Tembaga (Cu) 0,3 mg/kgBB/hari Bila BB mulai naik (mulai fase rehabilitasi): Fe 3 mg/kgBB/hari atau sulfas ferrosus 10 mg/kgBB/hari Vitamin A oral pada hari I : umur < 6 tahun: 50.000 IU, 6-12 bulan: 100.000 IU, 1-5 tahun: 200.000 IU, kecuali bila dapat dipastikan anak sudah mendapat suplementasi vit.A pada 1 bulan terakhir. Bila ada tanda/gejala defisiensi vitamin A, berikan vitamin dosis terapi pada hari ke 1,2 dan 14.

Langkah ke-7: Mulai Pemberian Makanan Pada fase stabilisasi, pemberian makanan (formula) harus secara hati-hati karena keadaan faali anak masih lemah (kerusakan mukosa usus dan enzim). Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisme basal. Prinsip pemberian makanan awal adalah: Porsi kecil tapi sering dengan formula rendah laktosa dan hipoosmolar Berikan secara oral/nasogastrik Energi: 80-100 kal/kgBB/hari Protein: 1-1,5 g/kgBB/hari Cairan 130 ml/kgBB/hari (100ml/kgBB/hari bila terdapat edema) Bila masih mendapat ASI, tetap diberikan tetapi pastikan bahwa jumlah F-75 yang ditentukan harus dipenuhi. Berikan formula dengan cangkir/gelas. Bila anak terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet.

Jadwal pemberian F-75: Hari Ke1-2 3-5 6 dst Frekuensi Setiap 2 jam Setiap 3 jam Setiap 4 jam Volume/kgBB/Pemberian 11 ml 16 ml 22 ml Volume/kgBB/hari 130 ml 130 ml 130 ml

Pada anak dengan selera makan baik dan tanpa edema, jadwal pemberian makanan pada fase stabilisasi ini dapat diselesaikan dalam 2-3 hari saja (1 hari untuk setiap tahap). Bila asupan makanan tidak mencapai dari 80 kkal/kgBB/hari berikan sisa formula melalui pipa nasogastrik. Jangan beri makanan lebih 100 kkal/kgBB/hari pada fase stabilisasi ini. Pantau dan catat (setiap hari): Jumlah yang diberikan dan sisanya Muntah Frekuensi buang air besar dan konsistensi tinja Berat badan

Resep Formula WHO F-75 dan F-100 Bahan makanan Per 1000 ml Susu skim bubuk gram Gula pasir gram Tepung beras/maizena gram F-75 25 100 F-75(+sereal) 25 70 35 F-100 85 50 -

Minyak sayur Larutan elektrolit Tambahan air s/d Nilai Gizi/1000 ml Energi Protein Laktosa Kalium Natrium Magnesium Zn Tembaga % energi protein % energi lemak Osmolaritas

gram ml ml Kkal gram gram mMol mMol mMol mg mg mOsm/l

27 20 1000 750 9 13 40 6 4,3 20 2,5 5 32 413

27 20 1000 750 11 13 42 6 4,6 20 2,5 6 32 334

60 20 1000 1000 29 42 63 19 7,3 23 2,5 12 53 419

Cara Membuat Formula WHO (F-75, F-100) Campurkan gula dan minyak sayur, aduk sampai rata dan masukkan susu bubuk sedikit demi sedikit, aduk sampai berbentu gel. Tambahkan air hangat dan larutan mineral mix sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai homogen dan volumenya menjadi 1000 ml. Larutan ini bisa langsung diminum atau dimasak selama 4 menit. Untuk F-75 yang menggunakan campuran tepung beras atau maizena larutan harus dididihkan (5-7 menit) dan mineral mix ditambahkan setelah larutan mendingin. Bila tersedia blender, semua bahan dicampurkan sekaligus dengan air hangat secukupnya. Setelah tercampur homogen baru ditambahkan air hingga volume menjadi 100 ml.
RESEP FORMULA MODIFIKASI FASE STABILISASI F-75 F-75 Bahan Makanan I II Susu skim bubuk (g) 25 Susu full cream (g) 35 Susu sapi segar (ml) Gula pasir (g) 70 70 Tepung beras (g) 35 35 Minyak sayur (g) 27 17 Margarin (g) Larutan elektrolit (ml) 20 20 Tambahan air s/d (ml) 1000 1000 REHABILITASI F-75 II 300 70 35 17 20 1000 M-1/2* 100 50 35 1000 F-100 110 50 30 20 1000 M-I* 100 50 50 1000 M-II* 100 50 50 1000 M-III* 120 75 50 1000

Catatan: *M= Modisco ( Modified Dried Skimmed Milk Coconut Oil)

Selama fase stabilisasi, diare secara perlahan berkurang dan BB mulai naik, tetapi pada penderita dengan edema BB-nya akan turun dulu bersamaan dengan menghilangnya edema, baru kemudian BB mulai naik. Jika diare berlanjut atau memburuk walaupun pemberian nutrisi sudah berhati-hati, lihat bab diare persisten.

Langkah ke-8: Perhatikan Tumbuh Kejar Pada masa rehabilitasi, dibutuhkan berbagai pendekatan secara gencar agar tercapai masukan makanan yang tinggi dan pertambahan berat badan > 50 gram /minggu. Awal fase rehabilitasi ditandai dengan munculnya nafsu makan, biasanya 1-2 minggu setelah dirawat dan edema minimal atau hilang. Transisi secara perlahan dianjurkan untuk menghindari resiko gagal jantung dan intoleransi saluran saluran cerna yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak. Pada periode transisi, dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari formula khusus awal ke formula khusus lanjutan: Ganti formula khusus awal (F-75: energi 75 kkal dan protein 0,9-1,0 g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (F-100: energi 100 kkal dan protein 2,9 gram per 100 ml). Beri F-100 dengan sejumlah yang sama dengan F-75 dalam jangka waktu 48 jam. Kemudian naikkan 10 ml setiap kalipemberian, sampai hanya sedikit formula tersisa atau anak tidak mampu menghabiskan. Biasanya hal ini terjadi pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgBB/kali (=200 ml/kgBB/hari). Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama. Kebutuhan Gizi Menurut Fase Pemberian Makan Zat Gizi Energi Protein Cairan Fase Stabilisasi 100 kkal/kgBB/hr 1-1,5 g/kgBB/hr 130 ml/kgBB/hr Atau 100 ml/kgBB/hr Bila ada edema Fase Transisi 150 kkal/kgBB/hr 2-3 g/kgBB/hr 150 ml/kgBB/hr Fase Rehabilitasi 150-200 kkal/kgBB/hr 4-6 g/kgBB/hr 150-200 ml/kgBB/hr

Pemantauan selama masa transisi: frekuensi nafas dan frekuensi denyut nadi. Gejala dini gagal jantung: Bila terjadi peningkatan detak nafas >5x/menit dan denyut nadi >25x/menit dalam pemantauan 2 kali dengan jarak 4 jam berturutan. Maka kurangi volume pemberian formula. Setelah normal, ulangi menaikkan volume seperti di atas. Caranya: kurangi volume

makanan menjadi 100 ml/kgBB/hari selama 24 jam, kemudian tingkatkan perlahan-lahan menjadi 115 ml/kgBB/hari selama 24 jam berikutnya, 130 ml/kgBB/hari selama 48 jam berikutnya. Selanjutnya tingkatkan 10 ml tiap kali makan sebagaimana dijelaskan sebelumnya. Setelah periode transisi dilampaui, anak diberi: Makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan sering Energi: 150-220 kkal/kgBB/hari Protein 4-6 gram/kgBB/hari Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula, karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh kejar.

Pemantauan setelah periode transisi: Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan berat badan, timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan, kemudian dievaluasi. Dapat digunakan pilihan cara sebagai berikut: a. Kenaikan berat badan setiap minggu9. Bila kenaikan BB: Kurang (<50 g/minggu), perlu reevaluasi menyeluruh. Cek apakah asupan makanan telah mencapai target atau apakan infeksi telah dapat diatasi Baik (> 50 g/minggu), lanjutkan pemberian makanan b. Kenaikan berat badan setiap 3 hari dalam gram/kgBB/hari10. Bila kenaikan Kurang (< 5 g/kgBB/hari), anak membutuhkan reevaluasi menyeluruh. Sedang (5-10 g/kgBB/hari), periksa apakah target asupan terpenuhi, atau mungkin ada infeksi yang tidak terdeteksi. Baik (>10 g/kgBB/hari), lanjutkan pemberian makanan.

Langkah ke-9: Berikan Stimulasi Sensorik dan Dukungan Emosional Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya berikan: Kasih sayang Lingkungan yang ceria Terapi bermain terstruktur selama 15-30 menit/hari Aktivitas fisik segera setelah anak cukup sehat Keterlibatan ibu (menghibur, memberi makan, memandikan, bermain)

Langkah-10: Tindak Lanjut di Rumah Bila gejala klinis sudah tidak ada dan telah tercapai BB/TB -2 SD (setara dengan >80%) atau BB anak sudah mencapai 80% BB/U (tetapi anak mungkin masih mempunyai BB/U rendah karena beperawakan pendek), dapat dikatakan anak sembuh. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan di rumah setelah penderita dipulangkan. Peragakan kepada orang tua: Pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat Terapi bermain terstruktur

Sarankan: 1. Membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur: Bulan I: 1x/minggu Bulan II: 1x/2 minggu Bulan III: 1x/bulan 2. Pemberian suntikan/imunisasi dasar dan ulangan (booster) 3. Pemberian Vit A setiap 6 bulan

2. Bagaimanakah perjalanan alamiah TB (Wallgrens time table)? Manifestasi klinis TB di berbagai organ muncul dengan pola yang konstan, sehingga dari studi Wallgren dan peneliti lain dapat disusun suatu kalender terjadinya TB di berbagai organ.

Proses infeksi TB tidak langsung memberikan gejala. Uji tuberculin biasanya positif dalam 4-8 minggu setelah kontak awal dengan kuman TB. Pada awal terjadinya infeksi TB, dapat dijumpai demam yang tidak tinggi dan eritema nodosum, tetapi kelainan kulit ini berlangsung singkat sehingga jarang terdeteksi. Sakit TB primer dapat terjadi kapan saja pada tahap ini. Tuberkulosis milier dapat terjadi setiap saat, tetapi biasanya berlangsung dalam 3-6 bulan pertama setelah infeksi TB, begitu juga dengan meningitis TB. Tuberkulosisi pleura terjadi dalam 3-6 bulan pertama setelah infeksi TB. Tuberkulosis system skeletal terjadi pada tahun pertama, walaupun dapat terjadi pada tahun kedua dan ketiga. Tuberkulosis ginjal biasanya terjadi lebih lama, yaitu 5-25 tahun setelah infeksi primer. Sebagian besar manifestasi klinis sakit TB terjadi pada 5 tahun pertama, terutama pada 1 tahun pertama, dan 90% kematian karena TB terjadi pada tahun pertama setelah didiagnosis TB.

3. Tanda berkeringat pada malam hari apakah menunjukan gejala TB pada anak? Keringat malam mungkin gejala klinis TB penting pada dewasa, tetapi bukan gejala utama pada anak. Pada orang dewasa yang sehat, pada malam hari saat istirahat atau tidur, metabolism basalnya (basal metabolic rate) menurun. Pada keadaan sakit TB, metabolism meningkat sehingga akan berkeringat pada malam hari. Pada anak yang masih dalam fase tumbuh, growth hormone disekresikan dan bekerja pada malam hari, sehingga metabolism tubuh anak juga meningkat pada malam hari, dan dapat berkeringat pada malam hari.

4. Terangkan mengenai TB Kongenital! Infeksi TB pada neonates dapat terjadi secara congenital (prenatal), selama proses kelahiran (natal), maupun transmisi pascanatal oleh ibu pengidap TB aktif. Oleh karena itu, transmisi pada neonates tersebut dinamakan TB perinatal. Pada TB kongenita, transmisi terjadi karena penyebaran hematogen melalui vena umbilikalis atau aspirasi cairan amnion yang terinfeksi. Kuman TB tidak dapat melalui sawar plasenta yang sehat, sehingga kuman akan menempel pada plasenta dan membentuk tuberkel. Apabila tuberkel pecah, maka terjadi penyebaran hematogen dan menyebabkan infeksi pada cairan amnion melalui vena umbilikalis. Pada saat penyebaran hematogen tersebut, kuman TB menyebabkan focus primer di hepar dan melibatkan KGB periportal, dan pada perkembangan selanjutnya akan menyebar ke paru. Selain cara tersebut, penularan ke paru dapat terjadi karena aspirasi cairan amnion yang mengandung kuman TB langsung ke paru. Manifestasi klinis dapat muncul segera setelah lahir atau 2-3 minggu kehidupan. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan diantaranya adalah meperiksaan M. tuberculosis melalui darah vena umbilicus dan plasenta.