PRESENTASI KASUS NYERI KHOLIK SUSPEK NEFROLITIASIS

Pembimbing : dr. Johny Hendrik Parulian Silalahi, Sp.B.

Disusun Oleh : Willi Adiyati (G1A211058)

SMF ILMU PENYAKIT BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2011

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus berjudul NYERI KHOLIK SUSPEK NEFROLITIASIS

Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat kegiatan Kepaniteraan Klinik di bagian Ilmu Bedah RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto

Disusun Oleh : Willi Adiyati G1A211058

Pada tanggal :

Desember 2011

Mengetahui, Pembimbing

dr. Johny Hendrik Parulian Silalahi Sp.B.

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas karunia-Nyalah penulis dapat menyelesaikan penulisan presentasi kasus yang berjudul Nyeri Kholik Suspek Nefrolitiasis. Penulisan presentasi kasus ini merupakan salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Senior di bagian Ilmu Bedah RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Penulis berharap presentasi kasus ini dapat bermanfaat untuk kepentingan pelayanan kesehatan, 1. 2. pendidikan. Dalam kesempatan ini, penulis ingin menyampaikanungkapan terima kasih kepada: dr. Johny H.P.Silalahi, Sp.B selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan dalam penyusunan presentasi kasus ini. Teman-teman FK-Unsoed dan FK-UPN serta semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan presentasi kasus ini. Penulis sadar sepenuhnya bahwa dalam penyusunan presentasi kasus ini masih banyak dijumpai kekurangan. Oleh karena itu, segala masukan yang bersifat membangun dari para penelaah sangat diharapkan demi proses penyempurnaan.

Purwokerto,

Desember2011

Penulis

I. IDENTITAS Nama Usia Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RS No. CM : Ny. C : 40 tahun : Perempuan : Islam : Ibu rumah tangga : Bantarkawung, Bumiayu :14 Desember 2011 : 880848

II. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS) 1. Keluhan utama 2. Keluhan tambahan : Nyeri payudara kiri : Tidak bisa buang air besar, terasa pegal dan :

nyeri pada tulang, sesak nafas, demam dipagi hari. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien perempuan datang ke IGD RSMS pada tanggal 14 Desember 2011 sebagai rujukan dari balai pengobatan Alam Medica dengan keluhan nyeri pada payudara sebelah kiri, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dan terbakar, kemudian menjalar ke punggung sampai dengan pinggang. Keluhan dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Namun, keluhan tidak dapat BAB sudah dirasakan 3 hari yang lalu dihitung dari tanggal masuk pertama di IGD RSMS serta keluhan tambahan demam baru dirasakan pagi ini. BAK menggunakan kateter dan disertai darah, sudah bisa BAB pada pagi ini namun masih tidak lancer, dan tidak ada keluhan makan atau minum. Satu tahun yang lalu, benjolan pertama dirasakan di payudara sebelah kiri bagian tengah seperti bentol atau gigitan semut dan benjolan kedua dirasakan di sebelah kiri bawah sekitar berdiameter 2 cm. 4. Riwayat Penyakit Dahulu sebelumnya Riwayat penyakit Hipertensi disangkal Riwayat penyakit DM disangkal : Tidak pernah memgalami penyakit nyeri pada payudara sebelah kiri

Riwayat penyakit Jantung disangkal Riwayat pembedahan disangkal Riwayat Alergi obat disangkal Riwayat Trauma disangkal Riwayat menggunakan kontrasepsi hormonal suntik 5. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama 6. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan bertani dan memiliki 3 orang anak. III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Vital sign : Sedang, kooperatif : Composmentis : Tekanan darah Nadi RR Suhu A. Status Generalis - Kulit - Kepala - Muka - Mata - Hidung - Mulut/Gigi - Telinga : Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor cukup : Simetris, normal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : Simetris : Konjungtiva anemis, skleraikterik tidak ada : Deviasi septum tidak ada, discharge tidak ada, nafas cuping hidung tidak ada : Bibir sianosis tidak ada, lidah kotor tidak ada : Simetris, discharge tidak ada : 110/80 mmHg : 108 x/menit : 28 x/menit : 39,2oC

Pemeriksaan Leher - Inspeksi : Deviasi trakea tidak ada

- Palpasi - Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi - Paru Inspeksi

: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe

Pemeriksaan Thorax : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : S1 > S2 reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada : Dinding dada simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris, vokal fremitus tidak dilakukan, ketinggalan gerak tidak dilakukan : sonor/tidak dilakukan : Suara dasar paru kanan vesikuler/tidak dilakukan retraksi tidak ada, ketinggalan gerak

- Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : Perut tidak cembung, simetris, venektasi tidak ada, sikatrik tidak ada, tidak tampak massa. : Terdengar suara bising usus normal : Terdapat nyeri tekan diseluruh lapang abdomen : Timpani diseluruh kuadran abdomen, nyeri ketok sudut costovertebra tidak dilakukan - Pemeriksaan Ekstremitas Pemeriksaan kekuatan motorik : 5 4 2 2 STATUS LOKALIS 1. Regio 2. Inspeksi : mammae

a. Ukuran mammae sinistra b. Bentuk c. Simetris d. Warna e. Edema f. Putting g. Benjolan 3. Palpasi

mammae

dextra

lebih

besar

dibandingkan

: turun, permukaan rata / bernodul, keras : tidak simetris : normal / kemerahan, keluar darah dan nanah :-/: normal / jaringan putting nekrosis : - / ditemukan banyak nodul di seluruh mammae sinistra

Tidak ditemukan benjolan pada mammae dextra. Ditemukan banyak benjolan di mammae sinitra, jumlah banyak, lokasi di seluruh mammae sinistra, ukuran, bentuk tidak beraturan, tepi tidak rata, konsistensi rapuh, tidak dapat digerakkan, nyeri tekan positif. Tidak dilakukan palpasi puting dan discharge karena keadaan yang buruk. Jaringan yang rapuh mudah mengeluarkan darah dan nanah. Status vegetative a. BAB : tidak lancer b. BAK : pipis beerdarah c. Flatus : (+) IV. RESUME a. Anamnesis Perempuan usia 40 tahun Keluhan nyeri payudara sebelah kiri 3 tahun yang lalu Keluhan nyeri dirasakan kurang lebih 30 menit, saat timbul nyeri pasien hingga berguling-guling. Sering buang air kecil namun hanya sedikit

b. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Sedang, koopratif Kesadaran : Composmentis

Vital sign

: Tekanan darah Nadi RR Suhu

: 110/80 mmhg :108x/menit : 28x/menit :39,2oC

Status generalis

: konjungtiva anemis, nyeri tekan diseluruh lapang perut, lemah anggota gerak atas kiri, dan lemah kedua anggota gerak bawah

Status lokalis Regio mamae 4. Inspeksi h. Ukuran

: mammae dextra lebih besar dibandingkan : turun, permukaan rata / bernodul, keras : tidak simetris : normal / kemerahan, keluar darah dan :-/: normal / jaringan putting nekrosis : - / ditemukan banyak nodul di seluruh

mammae sinistra i. Bentuk j. Simetris k. Warna nanah l. Edema m. Putting n. Benjolan 5. Palpasi Tidak ditemukan benjolan pada mammae dextra. Ditemukan banyak benjolan di mammae sinitra, jumlah banyak, lokasi di seluruh mammae sinistra, ukuran, bentuk seperti kembang kol, tepi tidak rata, konsistensi rapuh, tidak dapat digerakkan, nyeri tekan positif. Tidak dilakukan palpasi puting dan discharge karena keadaan yang buruk. Jaringan yang rapuh mudah mengeluarkan darah dan nanah. V. DIAGNOSIS KERJA Tumor mammae sinistra T4bN2Mx suspect malignansi Defisit motorik estremitas superior sinistra Defisit neurologis extremitas inferior dextra et sinistra

mammae sinistra seperti kembang kol

VI. DIAGNOSIS BANDING Mastitis Cystitis VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 14 Desember 2011. Berikut hasil pemeriksaan laboratorium hematologi a. Darah Lengkap 1) Hemoglobin 2) Leukosit 3) Hemotokrit 4) Eritrosit 5) Trombosit 6) MCV 7) MCH 8) MCHC 9) RDW 10) MPV
b. Hitung Jenis 1) Basofil 2) Eosinofil 3) Batang 4) Segmen 5) Limfosit 6) Monosit c. Kimia Klinik 1) SGOT 2) SGPT 3) GlukosaSewaktu 4) Natrium 5) Kalium : 29 U/L : 22 U/L : 100 mg/dL : 140 mmol/L : 3.0 mmol/L L L : 0.1 % : 0.4 % : 0.00% :82.6 % : 9.5 % : 7.2 % L L H L

: 14.5 g/dL : 14210 /uL 42% : 5.4 (10^6/uL) : 380.000 /uL : 77.8 fL : 26.9 pg :34.5% :12.8% : 8.3 fL L L H

(N= 12.0-16.0) (N= 4800-10.800) (N= 37-47) (N= 4.2-5.4) (N= 150.000-450.000) (N= 79.0-99.0) (N= 27.0- 31.0) (N= 33.0-37.0) (N= 11.5-14.5) (N= 7.2-11.1) (N= 0.0-1.0) (N= 2.0-4.0) (N= 2.0-5.0) (N= 40.0-70.0) (N= 25.0-40.0) (N= 2.0-8.0) (N= 15-37) (N= 30-65) (N= <= 200) (N= 126-145) (N= 3.5-5.1)

TERAPI 1. Medikamentosa a. Kausatif Mastektomi radikal b. Simptomatis Ketorolac 30 mg IV jika nyeri Dulcolac 3 x II tab jika diare Paracetamol 500 mg 3 x 1 jika demam c. Suportif IVFD ringer laktat 20 tpm selama rawat inap Cefriaxone 1 gr IV untuk infeksi d. Adjuvan Kemoterapi : floroutrasil, metrotrexate, cyclophosphamide. Radioterapi : penyianaran untuk mencegah kekambuhan 2. Non medikamentosa a. Tirah baring b. Perawatan luka : dibasuh NaCl fisiologis, ditutup dengan kassa dan povidon iodine c. Konsumsi makanan TKTP (tinggi kalori tinggi protein) VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIUSULKAN 1. Biopsi jaringan mammae sinistra dan limfonodi axillaris sinistra 2. Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap : Hb, Ht, leukosit, Eritrosit, Trombosit, MCV, MCH, MCHC, RDW, Hitung Jenis, PT, APTT, Fungsi Ginjal : Ureum, kreatininin, Fungsi Hati : SGPT, SGOT Kimia klinik : kadar elektrolit, kalsium, oksalat, fosfat, urat Urin : Mikroskopis, makroskopis

3. Pemeriksaan Radiologi a. USG abdomen 10

b. BNO-IVP c. Foto polos thorax posisi AP (anterior-posterior) d. Foto polos thoraco-lumbal IX. PROGNOSIS Ad vitam akan datang) Ad sanationam : ad malam Ad functionam : ad malam : ad malam (20-57%, kemungkinan kehidupan 5 tahun yang

11