LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh: Putri Swandayani, S.Ked NIM. 082011101071 Dokter Penguj: dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya Lab/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa FK UNEJ - RSD dr.Soebandi Jember

LAB/SMF PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER

2013

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Status Pendidikan Pekerjaan : Ny. K : 38 tahun : Perempuan : Jl. Tanjungsari RT 1/8 Umbulsari, Jember : Islam : Sudah menikah : SMP : Ibu Rumah Tangga

Tgl pemeriksaan : 17 Juni 2013 II. ANAMNESIS KELUHAN UTAMA : Sering cemas RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : (Senin, 17 Juni 2013, Poli Jiwa RSD dr. Soebandi Jember) 1. AUTOANAMNESIS Pasien datang ke poli jiwa RSD dr.Soebandi Jember diantar oleh suami pasien. Saat datang, pasien tampak murung. Ketika ditanya identitas dirinya, pasien menjawab sesuai dengan data pasien tetapi suara pasien melemah. Pemeriksa menanyakan apakah ada bagian tubuh yang sakit, pasien menjawab tidak ada. Pemeriksa mulai menanyakan keluhan apa yang dirasakan pasien sehingga pasien pergi berobat ke poli jiwa. Pasien merasa sering cemas dalam 1 bulan terakir ini. Pemeriksa juga menanyakan, apakah pasien sedang memikirkan masalah tertentu, pasien diam saja dengan raut muka berubah menjadi ingin menangis, tetapi pasien tampak menahannya. Ketika pemeriksa menanyakan apakah masalah itu masalah dengan suami pasien menggeleng, masalah di lingkungan rumah pasien menggeleng, atau masalah dengan orangtua, pasien juga menggeleng. Karena semua pertanyaan

yang diajukan oleh pemeriksa di tepis oleh pasien maka pemeriksa memancing sang suami. Pemeriksa menanyakan kepada suami pasien perihal keadaan pasien dengan niat untuk memancing pasien agar mau berbicara. Pemeriksa bertanya sebenarnya akir-akir ini masalah apa yang sedang dipikirkan oleh pasien. Suami menjawab pasien memikirkan nasib anak pertama mereka. Pemeriksa lalu kembali bertanya kepada pasien apa yang dikawatirkan pasien pada anak pertamanya. Pasien menjawab bahwa anak pertama pasien menderita retardasi mental dan saat ini usia anak pasien sudah 17 tahun. Pemeriksa bertanya kembali apakah kekawatiran ini sudah berjalan selama 17 taun atau baru saja 1 bulan ini sesuai keluhan awal pasien. Pasien menjawab bahwa sebenarnya selama ini pasien sudah menerima keadaan anak pertama pasien namun kekawatiran berlebih ini muncul 1 bulan terakir karena anak pasien lebih sering sakit-sakitan daripada sebelumnya. Pasien lalu diberi pertanyaan lanjutan perihal sering sakitnya anak pertama pasien, kekawatiran bagaimana yang pasien rasakan. Pasien menjawab bahwa menurut pasien anak pasien sakit-sakitan karna ulah pasien yang tidak becus mengurus anak. Paseien merasa apakah sanggup pasien kedepanya dalam mengurus anak. Pemeriksa bertanya kembali semenjak rasa gelisah itu muncul, hal lain apa yang pasien rasakan. Pasien menjawab bahwa pasien sering merasa kepala pasien pusing, pasien kurang bisa tidur dengan nyaman, dan malas untuk makan. Pemeriksa bertanya dengan kegelisahan yang pasien rasakan, apakah pasien berfikiran untuk mengakhiri hidupnya. Pasien menjawab tidak ada pikiran tersebut sama sekali. Pasien menyatakan kalau tidak ada pasien maka anak pertamanya siapa yang akan mengurusnya. HETEROANAMNESIS Pasein merupakan ibu dari 3 orang anak. Pasien tinggal bersama suami dan 3 orang anaknya dalam 1 rumah. Menurut suami pasien, pasien merasa gelisah sudah kurang lebih dalam 1 bulan terakir ini semenjak anak pertamanya sering sakit-sakitan. Suami pasien juga mengatakan bahwa pasien lebih cepat lelah saat melakukan aktivitas rumahtangga seperti mencuci, bersih-bersih rumah maupun memasak. Keadaan cepat lelah tersebut diakui suami pasien sudah berlangsung 2 bulan. Pemeriksa menanyakan kepada suami pasien apa saja yang perna di

ceritakan oleh pasien kepada suami pasien. Suami pasien menjawab bahwa pasien sering menyatakan bahwa dirinya bukan ibu yang baik karna anaknya sering sakit-sakitan. Pasien juga perna berkata pada suami apakah dia sanggup membesarkan anak tersebut. Suami pasien juga mengatakan bahwa pasien kadang kurang nyambung saat diajak mengobrol. Pasien lebih banyak melamun dan tidak seceria dulu. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. Pasien juga tidak terdapat riwayat DM, Hipertensi, alergi maupun penyakit lainnya. RIWAYAT PENGOBATAN Pasien dalam 1 bulan ini sering mengkonsumsi obat sakit kepala yang dibelinya di warung dekat rumah pasien. Pasien lupa nama obat tersebut. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Pasien menyangkal bahwa ada anggota keluarga yang pernah mengalami hal serupa seperti pasien. RIWAYAT SOSIAL Pendidikan Menikah Faktor Premorbid Faktor Pencetus Faktor Organik Faktor Psikososial tetangga baik. Pekerjaan : Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga : SMP : Sudah menikah : terbuka, mudah bergaul : masalah keluarga :: Hubungan dengan keluarga baik. Hubungan dengan

III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Interna (17 Juni 2013, Poli Jiwa RSD dr. Soebandi) Keadaan Umum Kesadaran: Composmentis Tensi Nadi Pernapasan Suhu Pemeriksaan Fisik Kepala-Leher Thorax Abdomen Ekstremitas : a/i/c/d = -/-/-/: Cor : S1S2 tunggal Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/: Datar, bising usus normal, soepel, timpani : Akral hangat pada keempat ekstremitas Tidak ada oedema pada keempat ekstremitas 2. Status Psikiatri (17 Juni 2013, Poli Jiwa RSD dr. Soebandi) Kesan umum : pasien terlihat sesuai dengan umurnya, cara berpakaiannya rapi, jilbab tidak berantakan, kuku jari tangan tampak bersih, tinggi badan normal, pasien terlihat lesuh. Kontak Kesadaran Afek/Emosi : Mata (+), verbal (+), lancar, relevan (+). : Kualitatif Kuantitatif : normal : GCS 4-5-6 : 110/70 mmHg : 82 x/menit : 22 x/menit : 36,7C

: Cemas, Depresif : realistik logis : sirkumferensial : waham (-) pesimisme (+) preokupasi (+)

Proses Berpikir: Bentuk Arus Isi Persepsi Kemauan Psikomotor

: halusinasi (-) ilusi (-) depersonalisasi (-) derealisasi (-) : menurun : menurun 6

 Intelegensi

: dalam batas normal

IV. DIAGNOSIS MULTIAXIAL Axis I Axis II Axis III Axis IV Axis V : F32.2 Episode depresif sedang dengan gejala somatik : Z 03.2 :: masalah dengan primary support group (keluarga) : GAF scale 50-41 (Gejala berat (serious), disabilitas berat)

V. TERAPI 1. Farmakoterapi Serlof 2 x 50 mg 2. Edukasi Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang sakit yang dialami pasien supaya keluarga pasien dapat memahami dan menerima keadaan pasien, serta memantau pasien dalam berinteraksi dan bersosialisasi dengan masyarakat sekitarnya. Meminta keluarga pasien supaya berperan serta dalam pengawasan kepatuhan minum obat dan kontrol secara teratur. Jika pengobatan dilakukan secara dini, tepat, adekuat, dan disertai keteraturan pasien untuk minum obat, maka prognosis penyakit yang diderita pasien semakin baik. Meminta supaya keluarga pasien senantiasa memberi dukungan moral kepada pasien dan membimbing pasien dalam melakukan aktivitas sehar-hari.

VI. PROGNOSIS Dubia ad bonam. 1. Kepribadian premorbid (ceria) 2. Onset (usia dewasa tua) 3. Faktor pencetus (diketahui) 4. Faktor keturunan (tidak ada) 5. Perhatian keluarga (baik) 6. Ekonomi (kurang) 7. Keteraturan minum obat (teratur) : baik : baik : baik : baik : baik : buruk : baik