BAB III LAPORAN KASUS I. IDENTIFIKASI II.

II. Nama Jenis Kelamin Umur Status Perkawinan Warga Negara Agama Tingkat Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. M : Perempuan : 46 tahun : Menikah : Indonesia : Islam : SMA : IRT : Perumahan Villa Kenali Blok K3, No 5 Mayang mengurai Kebangsaan MRS : Indonesia : 5 Juni 2012

STATUS INTERNUS Keadaan Umum o o o o o o o o Sensorium Suhu Berat Badan Nadi Pernafasan Tinggi Badan Tekanan Darah Turgor : Compos Mentis : 36,7oC : 55 kg : 82 x/menit : 20 x/menit : 160 cm : 110/70 mmHg : Baik : Baik : Sakit jantung 1

o Status Gizi Sistem Kardiovaskular

 III.

Sisem Respiratorik Sistem Gastrointestinal Sistem Urogenital Kelainan Khusus

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

STATUS NEUROLOGIKUS Urat Syaraf Kepala (Panca Indera) Gejala Rangsang Meningeal Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial Mata : o Gerakan o Persepsi Mata o Pupil : baik ke segala arah : baik, diplopia tidak ada, visus normal : bentuk bulat, sentral, isokor, 3mm, reaksi cahaya +/+, reaksi konvergensi +/ + o Refleks Kornea : +/+ o Pemeriksaan Oftalmoskopi : tidak dilakukan Motorik : - Tonus : eutoni - Turgor : baik - Kekuatan : +5/+5 Sensibilitas Susunan Saraf Vegetatif Fungsi Luhur Kelainan khusus : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan - Koordinasi : baik - Refleks : normal : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

IV.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIPERLUKAN Tidak dilakukan pemeriksaan

V.

PEMERIKSAAN EEG 2

Pemeriksaan tidak dilakukan VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGI Pemeriksaan radiologi tidak dilakukan VII. STATUS PSIKIATRIKUS A. ALLOANAMNESIS Diperoleh dari Umur Alamat Pendidikan : Voni : 17 tahun : Perumahan Villa Kenali Blok K3, no 5 Mayang Mengurai. : SMA Hubungan dengan Pasien : Anak Kandung Sebab Utama : mengganggu warga sekitar, mengoceh sendiri, mengamuk. Keluhan Utama : saat ini tidak ada

Riwayat Perjalanan Penyakit Os sering mengaku anak pak soeharto sejak tahun 2005. Os sudah pernah dirawat di RSJ tahun 2005 dan 2008 sebanyak dua, tahun 2012 sebanyak tiga kali. Os sering bertengkar dengan suaminya dan os sudah bercerai dengan suaminya sejak 1 tahun yang lalu. Suami sering berlaku kasar terhadap os dan sering bermain wanita. Os sering mendengar suara bisikanbisikan pada saat sedang sakit dan menyuruh os ke Jakarta untuk menemui ibu tutut. Os juga sering merasa dipeluk oleh setan.

Riwayat penyakit dahulu:

Os pernah dirawat di RSJD jambi pada tahun 2005, 2008, dan 2012 karena mengamuk.

Riwayat hidup dan gambaran kepribadian premorbid Bayi : lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis, dibantu dukun. Anak anak: periang, banyak teman, mudah bergaul Remaja: periang, banyak teman, mudah bergaul Dewasa : periang, banyak teman, mudah bergaul

Riwayat perkembangan organobiologi Riwayat kejang (-) Riwayat asma (-) Riwayat trauma kepala (-) Riwayat alergi obat (-)

Riwayat Penggunaan Alkohol dan Obat-obatan Riwayat alkohol disangkal Riwayat NAPZA disangkal

Riwayat Keluarga

Os memiliki 3 anak dan sudah bercerai dengan suami.

Riwayat Pendidikan SD : tamat SD, nilai rata-rata

SMP : tamat SMP, nilai rata-rata

SMA : tamat SMA, nilai rata-rata

Riwayat Perkawinan Os sudah menikah, suka sama suka dan mempunyai 3 orang anak. Os juga sudah bercerai pada tahun 2011.

Riwayat Pekerjaan Os berkerja wiraswasta.

Riwayat Sosial Ekonomi Os tinggal di rumah bersama anak bungsu os. Os berkerja wirausaha dan Suami os berkerja wirausaha.

B. AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI PEMERIKSA Selamat Pagi, Buk! (pemeriksa mengulurkan tangan mengajak salaman) PASIEN Selamat Pagi (pasien tersenyum sambil menatap pemeriksa dan menjabat tangan pemeriksa) INTERPRETASI (PSIKOPATOLOGI) Sikap kooperatif Kontak fisik ada Kontak verbal ada Kontak mata ada Cara bicara jelas dan lancar Kami dokter muda, bisa ngobrol-ngobrol sebentar? Namanya ibu siapa? boleh,mau ngobrol apa,,silahkan duduk (sambil tersenyum) Orang-orang sering memanggil saya Uni Umurnyo berapo, 46 tahun 5 Orientasi waktu, tempat, dan orang baik

Buk? sekarang uni dimana? Rumah sakit jiwa.uni lagi disembunyikan disini dari keluarga cendana Sekarang tanggal berapa ya uni? Bulan? Tahun? Uni,gimana tidurnya semalem? uni kenapa dibawa kesini? Itu lah, yang uni habis Waham kebesaran menikah dengan Zumi zola kemarin, sudah miripkan (gradiosa) uni sama istri Zumi zola. (Tiba-tiba menyanyi), Afek labil, mood Yaa Nabi Salam Alaika, hipertimik Yaa Rosul salam alaika,, Uni serba bisa, Biarpun uni Arus pikiran Flight of sendiri, uni tetap tegar, teroris mengejar uni udh ideas, inkoherensi, word dimeritkan, Zulkifli sudah salad tau uni disini, nanti titip salam aja ya sama monik tahun 20-an. uni nanti menangis, (mulai mengeluarkan air mata) uni dilarikan terus sama anak uni, dia jahat dengan 6 bulan 6 (tertawa) 2012 gak inget uni

Enak,,

kenapa nangis uni?

uni dan bapaknya. Uni kan Waham persekutorik, kemarin bilang kiamat, inkoherensi. kiamat sudah dekat kata uni. Dari lahir kan, uni sudah liat di TV. Uni kemudian dilarikan ke rumah makan pujasera, rumah sakit jiwa, Anto namanya, pura-pura, tidak taunya dia lari dengan si Anto, mereka saling mencintai dibelakang uni, ngak papa, masih banyak yang sayang sama uni. Pacar uni disolok , orangnya nggak sholat. Dia Erotomania, suka sama uni sudah Waham cemburu setahun setengah la, tapi dia menghianati dengan Flight of idea anak uni dibelakang.Uni kecewa sama monik. Dia durhaka, uni melahirkan nya di sabak tahun 1995, uni disakiti tapi tidak pernah diobati. Baju-baju dan uang semua sama dia. Dia happy-happy day dengan temannya. Temantemannya banyak rusak,dia terpengaruh, uni lahir tahun 1965, tapi masih awetkan. Disolok uni jualan sarang wallet, yang every body, racikan emas, Ini Halimah pak Soeharto ( menunjuk Orgi lain), istri Bentuk pikiran Dereistik Bambang, dia sudah lama (menyimpang dari disini. Dia diam aja karena sudah kena gunung kawi logika,pengalaman dan 7

Siapa Anto ni?

mayang sari.

fakta realita.

Disolok. Keluarga Uni Uni masih ada banyak, cantik semua, makanya keluarga di Padang? and than,,we lovely of you ,,(tiba-tiba,menyanyi). Afek labil Bpak Uni Bupati Solok, yang anton anak mamak, makanya uni dilarikan Waham Kebesaran pakai motor ke pujasera, (gradiosa) gempa,gempa katanya, ramai kemarinkan, masuk tv. Sejak dulu, Uni gampang sedih. I like to see you. I Waham persekutorik like disakitin. Uni melahirkan monik susah, sudah mati dulu, disuntik,ibaratnya udah mati suri, tetapi dia dilahirkan kembali seperti anak perawan. Uni anak pak Soeharto yang paling bungsu, sudah miripkan uni sama mbak Waham Kebesaran tutut.(senyum,sambil (Gradiosa) merapikan rambut) Uni pernah dilarikan oleh Sadam Husin. Uni kan Syakira. Waham Kebesaran Syakira,,Syakira,,penari gurun pasir ternama. (Grandiosa) (menyanyi lagi sambil

menggoyangkan badan.) Nanti Uni mau konser di Eropa, jepang, sama Celine Dion sama artis-artis luar. Waham Kebesaran (grandiosa) Uni suka komunikasi dengan mereka.Gimana cara komunikasinya? Uni sering mendengar bisikan-bisikan ngak,tapi orang tidak ada? Tidak pernah Uni suka melihat bayangan-bayangan tidak? iyo (os menjabat tangan Sudah dulu ya Uni.Terima kasih atas waktunya,nanti kita ngobrol-ngobrol lagi (Sambil berjabat tangan). VIII. IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI (AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI) A. KEADAAN UMUM Kesadaran/Sensorium Perhatian : Compos Mentis Terganggu : adekuat pemeriksa) Iya, Uni sering mendengar bisikan yang menyuruh ke Halusinasi auditorik Jakarta. Iya suka. Uni ngak punya hp. Pake batin aja. Mereka tau dimana uni. Thought of broadcasting

Sikap Tingkah Laku Motorik Ekspresi Fasial Verbalisasi lancar Kontak Psikis

: koperatif : normoaktif : berlebihan : artikulasi jelas dan cara bicara

: - Kontak Fisik - Kontak Mata - Kontak Verbal

: Ada : Ada : Ada

B. KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK) 1. Keadaan Afektif 2. Hidup Emosi Stabilitas Dalam-dangkal Pengendalian Adekuat-Inadekuat Echt-Unecht Skala Diferensiasi Einfuhlung Arus Emosi 3. Keadaan dan Fungsi Intelek Daya ingat (amnesia, dsb) : Amnesia tidak ada, daya ingat jangka panjang dan pendek baik Daya Konsentrasi Orientasi : Distraktilbilitas :- Tempat - Waktu - Personal : Baik : Baik : Baik 10 : Labil : dalam : Tidak terkendali : Adekuat : Echt : normal : Dapat dirabarasakan : Hipertimik : Afek : inappropiate Mood : labil

 Luas Pengetahuan Umum dan Sekolah : Sesuai Discriminative Judgement Discriminative Insight Dugaan taraf intelegensi : Terganggu : Terganggu, derajat I : Sesuai

Kemunduran intelektual (demensia, dsb): (-) 4. Kelainan Sensasi dan Persepsi Ilusi Halusinasi : (-) : Halusinasi Visual (+), os mengaku sering dipeluk oleh setan. Halusinasi Auditorik (+), os mengaku mendengar suara bisikan yang Halusinasi 5. Keadaan Proses Berpikir a. Psikomotilitas b. Mutu proses berpikir c. Arus Pikiran flight of ideas (+) Inkoherensi (+) Sirkumstansial (-) Tangensial (-) Terhalang (-) Terhambat (-) Perseverasi (-) Verbigerasi (+) : normal : jelas dan tajam Taktil (+), os mengaku tubuhnya disentuh jin

d. Isi Pikiran Pola Sentral (-) Preokupasi pikiran 11

Waham (+) : waham curiga (+), os mengaku bahwa anaknya datang dan ingin mengambil hartanya. Waham kebesaran (+), os mengaku dirinya sebagai anak pak Soeharto dan lady gaga. Os juga mengaku dirinya sebagai shakira dari solok.

Ide terfiksir (overvalued idea) (+) Fobia (-) Hipokondria (-) Perasaan inferior (-) Perasaan berdosa/salah (-)

e. Pemilikan Pikiran Obsesi (-) Alienasi (-)

6. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan Abulia/hipobulia (-) Vagabondage (+) Katatonia (-) Kompulsi (-) Raptus/impulsivitas (-) Mannerisme (-) Kegaduhan umum (-) Autisme (-) Deviasi seksual (-) Logore (-) Ekolalia (-) Ekopraksia (-)

12

Mutisme (-)

7. Anxietas yang terlihat secara nyata : tidak ada 8. Reality Testing Ability (RTA) : RTA terganggu pada alam perasaan, alam perbuatan, dan alam pikiran IX. PEMERIKSAAN LAIN-LAIN Tidak dilakukan. X. RESUME 1. Identifikasi Ny.S/Perempuan/40 tahun/menikah/islam/SMA/Tidak bekerja/ Jalan Sukanto no.8 Rt.10 Rw.28 Kanten Laut Palembang/Indonesia/MRS tanggal 5 Juni 2012 2. Status Internus Sensorium : compos mentis TD N RR T Status gizi Sistem kardiovaskuler Sistem respiratorik Sistem gastrointertinal Sistem urogenital 3. Status neurologikus Tidak ada kelainan 4. Status Psikiatrikus 13 : 120/80 mmHg : 88x/menit : 20x/menit : 36,70C : Baik : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Sebab utama Keluhan Utama

: Mengamuk : saat ini tidak ada

Riwayat perjalanan penyakit :

8 tahun yang lalu Os sering terlihat sedih karena memikirkan suaminya Os jarang makan Os sering marah marah Os masuk ke RSEB

3 tahun yang lalu 2 minggu yang lalu Os keluar dari RSEB Os sering mengamuk, memecahkan barang di rumah Pernah ingin membunuh keluarganya Os sering berbicara yang tidak jelas Os sering kabur dari rumah tanpa tujuan Os makan makanan yang tidak biasa Os mandi 8 kali sehari

1 minggu yang lalu Sering tetangga mandi di sumur

Riwayat Hidup dan Gambaran kepribadian premorbid

14

Pada saat anak, remaja dan dewasa, os merupakan orang yang ramah, mudah bergaul, dan mempunyai banyak teman. Riwayat Keluarga Os merupakan anak ketiga dari sepuluh bersaudara. Hubungan os dengan saudaranya buruk. Anggota keluarga menderita penyakit yang sama disangkal. Riwayat Pendidikan SD SMP : tamat SD, nilai rata-rata : tamat SMP, nilai rata-rata

SMA : tamat SMA, nilai rata-rata

Riwayat Perkawinan Os sudah menikah, suka sama suka dan mempunyai 7 orang anak. Riwayat Pekerjaan Os tidak bekerja Riwayat Sosial Ekonomi Os tinggal di rumah orangtua os bersama saudara saudara os dan anak bungsu os. Os tidak bekerja dan Suami os tidak bekerja lagi karena dipenjara. 5. Psikopatologi a. Keadaan Umum : compos mentis terganggu, perhatian adekuat, sikap kooperatif, normoaktif, ekspresi fasial wajar, verbalisasi jelas, cara bicara lancar, kontak fisik, mata, dan verbal ada. b. Keadaaan Spesifik : Keadaan afektif : afek sesuai, mood poikilotimik

15

Hidup Emosi : labil, adekuat, echt, dapat dirabarasakan, skala differensiasi normal, arus emosi normal. Keadaan dan Fungsi Intelek : daya ingat cukup baik, daya konsentrasi baik, orientasi tempat baik dan personal baik namun orientasi waktu tidak baik, discriminative insight terganggu, discriminative judgement tidak terganggu, taraf intelegensia sesuai, kemunduran intelektual tidak ada,.

Kelainan Sensasi dan Persepsi : ilusi (+), halusinasi visual (+), auditorik (+), taktil (-) Keadaan Proses Berpikir : psikomotilitas normal, mutu proses berpikir jelas dan tajam, flight of idea (+), inkoherensi (+), waham (+), benruk pikiran autistik (-).

XI.

Dorongan Instinktual dan Perbuatan ; vagabondage (+), autisme (-), logore (-) Anxietas : tidak ada RTA : terganggu pada alam pikiran, perasaan, dan perbuatan.

FORMULASI DIAGNOSTIK Seorang wanita berumur 46 tahun, menikah dan telah bercerai, memiliki tujuh orang anak, beragama Islam, pendidikan terakhir SMA, tidak memiliki ciri kepribadian khas maupun gangguan kepribadian, os dirawat di RSJD Jambi untuk keenam kalinya. OS pertama kali dirawat di RSJD pada tahun 2005 karena sering mengamuk tiba-tiba di rumah. Pada tahun 2005 OS dirawat sebanyak dua kali lalu tahun 2012 sudah dirawat sebanyak tiga kali. Dari autoanemnesis diketahui bahwa sebelum mengalami gejalagejala di atas, suami OS sering berlaku kasar dan sering bertengkar dengan OS, suami OS sering bermain wanita. OS telah bercerai dengan suaminya sejak 1 tahun yang lalu.

16

Sejak tahun 2005 OS sering mengaku sebagai anak pak Soeharto. Os mudah tersinggung dan sering mengamuk di rumah. Os juga sering mengoceh dan tertawa sendiri tanpa ada lawan bicaranya. OS sering lari dari rumah tanpa tujuan dan tidak pulang kalau tidak dijemput yang mengindikasikan gejala vagabondage. Pada pasien ini didapati gejaala berupa halusinasi auditorik yaitu ketika os sering mendengar suara bisikan-bisikan yang menyuruh os ke Jakarta untuk menemui ibu tutut. Waham grandiosa ditemukan pada pasien di mana pasien menyatakan bahwa ia anak Pak Suharto, istri Zumi Zola, dan os mengaku sebagai Syakira dan Celine Dion, artis-artis besar yang sering tampil di televisi, dapat disimpulkan bahwa waham bersifat bizzare. Thought broadcasting juga ditemukan pada pasien, di mana pasien merasa bahwa ia dapat mengkomunikasikan dan menyiarkan isi pikirannya dengan artis-artis besar luar negeri melalui kontak batin tanpa menggunakan media hand phone. Atas dasar rangkaian gejala diatas yang sudah persisten selama lebih dari satu bulan, maka berdasarkan PPDGJ III dapat ditegakkan Skizofrenia dengan subtipe paranoid berulang.

XII. MULTIAKSIAL DIAGNOSIS Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : F20.03 Skizofrenia Paranoid Berulang : Z03.2 Tidak diagnosis aksis II : penyakit jantung : masalah dengan suami : GAF Scale 40-31

XIII. DIAGNOSIS BANDING Skizofrenia paranoid berulang Keadaan paranoia involusional Paranoia

17

XIV. TERAPI Psikofarmaka Anti psikotik yang dapat digunakan jenis atipikal yaitu risperidone dengan dosis 2 mg dan diberikan 2 kali sehari. Terapi psikososial Terapi psikosoial dilakukan apabila pasien sudah stabil. Psikoterapi supportif : persuasi, suggesti, konseling, dll. Terapi perilaku dn kognitif Terapi kerja

XV. PROGNOSIS Malam

18