STATUS PASIEN KETERANGAN UMUM Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Status Perkawinan Agama Tanggal Masuk

RS Tanggal Pemeriksaan : Tn. Yayat : 53 tahun : Laki-laki : Jl. Belur 3 blok 15 Rancaekek Kencana : Karyawan : Menikah : Islam : 11 September 2008 : 15 September 2008

I. ANAMNESA (Alloanamnesa) Keluhan Utama : Kelemahan AGA Kanan dan AGB kanan Anamnesa Khusus : Riwayat Penyakit Sekarang : Pada tanggal 4 september 2008 pasien mengalami kelemahan anggota gerak bagian atas kanan dan anggota gerak bawah kanan. Kelemahan ini timbul secara mendadak. Pasien segera dilarikan ke UGD RSHS. Dari tanggal 4 september 2008 sampai sekarang terjadi perbaikan pada tungkai kanannya, sedangkan anggota gerak atasnya tidak ada perbaikan (menetap). Pada saat terjadinya kelemahan itu pasien sedang mencuci pakaian. Tidak adanya penurunan kesadaran saat terjadinya kelemahan. Muntah, nyeri kepala, kejang, kaku pada bagian leher, vertigo, diplopia, telinga berdenging, penglihatan gelap sesaat, dan mata sulit dibuka disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak berumur 50 tahun dimana pasien tidak mengobati hipertensinya secara rutin. Riwayat DM tidak diketahui. Anamnesa Tambahan : Tidak ada

II. PEMERIKSAN FISIK Dilakukan tanggal 15 September 2008.

KEADAAN UMUM Kesadaran Tensi Nadi Pernafasan Suhu Gizi STATUS INTERNA Kepala Mata Leher Thoraks Jantung Paru-paru Abdomen Ekstremitas : normocephal Konjungtiva : anemis - / Sklera : ikterik - / : pembesaran KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat : Bentuk dan gerak simetris, Rh (-/-), Wh (-/-) : batas jantung kiri LMCS , Bunyi jantung S1-S2 murni reguler. Murmur (-) Gallop (-). : VBS kiri = kanan Ronkhi -/-, Wheezing -/: Datar, lembut Hepar/Lien tidak teraba Bising usus (+) / tidak meningkat : sianosis -/-, edema -/: composmentis : 160/100 mmHg : 96 x/menit, regular, isi cukup : 20 x/menit : TD : Baik

STATUS NEUROLOGIS A. Pemeriksaan Umum Kepala Collum Vertebra Tingkat Kesadaran Sikap Tubuh : Normocephal : tidak ada deformitas : Compos Mentis : Normal

B. Tanda Rangsang Meningen dan Iritasi Radikal Spinal: Kaku Kuduk :Laseque/ Kernig : -/Brudzinsky I/II/III : -/-/C. Saraf Otak N I NII : Penciuman : TD : Ketajaman penglihatan Lapang pandang Fundus okuli : Ptosis : -/: TD : Baik : TD

N III/IV/VI

Pupil Refleks cahaya Refleks convergensi Posisi mata Gerakan bola mata Diplopia Nystagmus N V :

: isokor, bulat ODS 3 mm : +/+ :+ : sejajar : baik ke segala arah : (-) : (-)

Sensorik Oftalmikus : baik\ Maksilaris : baik Mandibularis : baik Refleks kornea : TD Motorik Jaw reflex : baik Otot Masseter & temporalis : baik N VII : Angkat alis mata : kanan kesan tertinggal Memejamkan mata : kanan kesan lemah Plika naso-labialis : kanan dangkal Gerakan wajah : deviasi ke kiri Rasa kecap 2/3 bagian muka lidah : TD : Baik : TD

N VIII N IX/X

: Pendengaran Keseimbangan

: Suara/bicara : Disartria Menelan : Baik Kontraksi palatum : TD Reflex faring : TD Reflex kecap 1.3 belakang : TD : Angkat bahu : Kanan lemah Menengok kanan kiri: Baik : Gerakan lidah Atrofi Tremor/fasikulasi : deviasi ke kanan : (-) : (-)

N XI NXII

D. Sistem Motorik : Anggota badan atas

: Kekuatan otot 0/5, ...tonus (n)/(n), ...atrofi (-), fasikulasi (+)/(-)

Anggota badan bawah: Kekuatan otot 4/5, tonus (hipotonus)/(n), ...atrofi (-) fasikulasi (-)/(-) Gerakan involunter : (-) Cara berjalan/gait : TD E. Sistem Sensorik : - Eksteroseptif : - Proprioseptif : Anggota badan atas : +/+ Batang tubuh : baik Anggota badan bawah: +/+ Anggota badan atas : +/+ Batang tubuh : TD Anggota badan bawah: TD

F. Vegetatif G. Koordinasi : Cara bicara Tremor Tes telunjuk hidung Tes tumit lutut Tes Romberg H. Refleks : Fisiologis

: : disatria : (-) : baik : TD : TD

: Biceps : +++/+ Triceps : +++/+ Radialis : +++/+ Patella : +++/++ Achilles : +++/+ Abdomen - Epigastrium : +/+ - Paragastrium : +/+ - Hipogastrium: +/+ Kremaster : TD Anal : TD : Babinski Chaddock Hoffman Tromner Mendel Bechterew Rossolimo Gordon Schaefer Klonus: - Patella : -/: -/: +/: -/: -/:-/: -/: TD

Patologis

- Achilles Regresi : Glabela MencucuT Palmomental

: TD :::-

I.Fungsi Luhur : Hubungan psikis : baik Afasia : motorik :+ : sensoris :+ Ingatan : jangka pendek : baik : jangka panjang : baik J. Kemampuan Berhitung RESUME 1. ANAMNESA Keluhan Utama : Kelemahan pada anggota gerak atas dan anggota gerak bawah kanan Pada tanggal 4 september 2008 pasien mulai merasakan kelemahan pada anggota gerak atas dan bawah bagian kanan. Kelemahan ini terjadi secara mendadak dan terjadi pada saat pasien sedang mencuci pakaian. Progesitas dari tungkai bawah sampai saat ini terjadi perbaikan sedangkan anggota gerak bagian kanan tidak berubah (meenetap). Penurunan kesadaran disangkal. Keluhan sakit kepala disangkal. Keluhan muntah/ kejang negatif. Keluhan pandangan ganda / gelap sesaat/ telinga berdenging/ rasa berputar dan mata sulit dibuka disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak umur 50 tahun dan tidak diobati secara rutin. Riwayat DM disangkal. 2. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Tensi : 160/100 mmHg Saraf otak N. VII : angkat alis mata : kanan kesan tertinggal Memejamkan mata : kanan kesan lemah Plika naso-labialis : kanan dangkal Gerakan wajah : deviasi ke kiri N. IX/X : suara / bicara : disatria : baik

N. XI : N. XII :

angkat bahu : kanan lemah gerakan lidah : deviasi ke kanan

Motorik Kekuatan otot: Anggota gerak atas : 0/5 Anggota gerak bawah : 4/5 Tonus : anggota gerak bawah kanan : hipotonus Fasikulasi : anggota gerak atas bagian kanan Kordinasi Suara/bicara : disatria Refkeks Fisiologis : Biceps : kanan : +++ Triceps : kanan : +++ Radius : kanan : +++ Patella : kanan : +++ , kiri : ++ Patologis : Hoffman Trommer : kanan : + DIAGNOSA : KLINIK LOKALISASI ETIOLOGI FAKTOR RESIKO DIAGNOSA BANDING : Perdarahan intraserebral sistem carotis kiri faktor resiko hipertensi USUL-USUL/PEMERIKSAAN TAMBAHAN : 1. HEMATOLOGI a. Darah rutin b. HB c. Ht d. Lekosit e. Trombosit 2. URINE a. Rutin b. Mikroskopis 3. KIMIA KLINIK a. Kolesterol total b. HDL c. LDL d. TG e. Asam urat f. Ureum g. Kreatinin : stroke infark : arteri carotis media kiri : aterothrombotic : hipertensi

h. Gula darah sewaktu i. Na+ j. K+ USUL TERAPI : 1. IV FD 2A gtt/11 2. Citikolin 2x500 mg(p.o) 3. Diet rendah garam 1500 kkal/hari Prognosa - Quo ad vitam - Quo ad functionam : :