Nelsi Mellisa Dewi Hesti Nurmala Sutha Govinden

Oleh : 130112100041 130112100059 130112093065

Preceptor : Antonia Kartika Indriati, dr., SpM, M.Kes

KETERANGAN UMUM :
Nama : Ny.Enung Umur : 45 tahun Alamat : Jalan Cidurian Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : SMP Pekerjaan : Ibu rumah tangga Agama : Islam Tanggal Pemeriksaan : 8 Maret 2011

Keluhan Utama : Penglihatan ganda

Anamnesa Khusus : Sejak 2 bulan lalu, penderita merasa penglihatannya menjadi ganda. Keluhan ini dirasakan semakin lama semakin memburuk, dan menghilang apabila pasien melihat dengan satu mata. Pasien juga merasa mengalami baalbaal pada pergelangan tangan. Keluhan tidak disertai dengan demam, kelemahan anggota gerak, dan kelopak mata turun.

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan penderita. Riwayat jatuh atau terbentur pada mata disangkal. Riwayat penyakit kencing manis, darah tinggi, stroke dan kolesterol tinggi disangkal. Riwayat operasi pada mata disangkal. Riwayat alergi obat atau makanan disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS OFTAMOLOGIKUS I. Pemeriksaan Subjektif

Visus VOD 0,50 PH tetap tetap

VOS 0,9 PH

a.) Inspeksi Muscle Balance: Esotropia Gerak bola mata:

0 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

-1

II. Pemeriksaan Objektif

Silia Apparatus Lakrimalis Palpebra Superior Palpebra Inferior Konjungtiva tarsalis superior Konjungtiva tarsalis inferior Konjungtiva bulbi Kornea COA Pupil Iris Lensa OD Krusta (-) Lakrimasi (-) Tenang Tenang Tenang tenang Injeksi (-) Jernih Sedang Bulat 3mm, RC +/+ Sinekia (-) Jernih OS Krusta (-) Lakrimasi (-) Tenang Tenang Tenang Tenang Injeksi(-) Jernih Sedang Bulat 3mm, RC +/+ Sinekia (-) Jernih

b.) Palpasi TIO

normal

DIAGNOSIS KERJA : Parese Nervus VI bilateral vaskular e.c infeksi viral

USULAN PEMERIKSAAN : Pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit), GDP,GD2PP, Profil lipid CT scan/ MRI

TERAPI : Umum : Informed consent kemungkinan penyebab dan prognosis Khusus : Metilprednisolon 16 mg 1x 3 tab Bioneuron 1x1 tab

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam malam

: ad bonam : dubia ad

Parese Nervus III

Terdiri dari : a. Nukleus b. Fasikulus c. Basilar d. Intrakavernosa e. Intraorbital f. Fiber pupilomotor

Nukleus

Terletak di otak tengah pada level superior colliculus, ventral terhadap sylvian aqueduct Terdiri dari : Levator subnuklei : jumlah satu menginervasi otot levator lesi yang mengenai daerah ini menyebabkan bilateral ptosis Superior rektus subnuklei : jumlah sepasang Menginervasi superior rektus kontralateral Medial rektus, inferior rektus, dan inferior oblique subnuklei : Jumlah sepasang Menginervasi otot ipsilateral

fasikulus

Terdiri dari fiber eferen yang berasal dari nukleus nervus III, melewati red nuclei dan aspek medial pedunkel serebral. Lesi di fasikulus mengakibatkan beberapa sindrom, seperti : Sindrom Benedikt : ditandai dengan parese nervus III ipsilateral dan ekstrapiramidal kontralateral Sindrom Weber : ditandai dengan parese nervus III ipsilateral dan hemipareseis kontralateral Sindrom Nothnagel : ditandai dengan parese nervus III ipsilateral dan serebral ataxia Sindrom Claude : kombinasi Sindrom Benedikt dan Nothnagel

Basilar
Melewati arteri serebral posterior dan sereberal superior, berjalan lateral dan paralel dengan arteri komunikating posterior Lesi di basilar mengakibatkan penyakit, seperti : Aneurisma arteri komunikating posterior Trauma kepala menyebabkan hematom ekstradural atau subdural

Intrakavernosa
Terletak di dinding lateral di atas nervus IV Penyebab lesi Intrakavernosa diantaranya : Diabetes : menyebabkan parese vaskular, biasanya menganggu pupil Apopleksi pituitari Patologi intrakavernosa : aneurisma, meningioma, fistula karotid-kavernosa

Intraorbital
Superior : menginervasi otot rektus superior dan levator Inferior : menginervasi otot rektus medial, rektus inferior, inferior oblik Lesi pada divisi inferior ditandai dengan limitasi abduksi dan depresi dan dilatasi pupil

Fiber Pupilomotor
Terletak diantara batang otak dan sinus kavernosus Lesi operasi : seperti aneurisma, trauma, dan herniasi melibatkan pupil dengan mengkompresi pembuluh darah yang berdekatan dengan fiber pupilari Lesi medis : seperti hipertensi dan diabetes biasanya melibatkan vasa nervorum, mengakibatkan iskemik cabang utama nervus sehingga mengganggu fiber pupilari

Aspek Klinis

Gambaran Klinis Tanda parese nervus III Lemahnya otot levator menyebabkan ptosis Aksi yang tidak dilawan rektus lateral menyebabkan mata abduksi Intak otot superior oblik menyebabkan intorsi mata saat istirahat Normal abduksi karenarektus lateral intak Lemahnya otot rektus medial menyebabkan limitasi adduksi Lemahnya rektus inferior dan dan inferior oblik menyebabkan limitasi elevasi Lemahnya rektus inferior menyebabkan limitasi depresi Aberrant regeneration Hal ini disebabkan karena sheath endoneural tetap intak di dalam vascular

Penyebab Parese Nervus III

Idiopatik, terjadi sekitar 25% Penyakit vaskular, seperti hipertensi dan diabetes Trauma, seperti hematoma subdural dengan herniasi uncal Aneurisma arteri komunikating posterior Lainnya, seperti tumor, sifilis, dan vaskulitis

Penatalaksananaan
Non-operasi Penggunaan prisma Fresnel bila sudut deviasi minimal, injeksi toksin botulinum pada rektus lateral untuk mencegah kontraktur sebelum deviasi membaik atau stabil

Operasi Dilakukan 6 bulan setelah onset penyakit

Abducent Nerve

Nukleus Pada bagian tengah dari pons Berada di bagian ventral dari dasar ventrikel keempat Terdapat CN VII melingkar di sekeliling nukleus abdusen dan menyebabkan elevasi ke ventrikel keempat yang disebut dengan fascial colliculus. Kerusakan nukleus abdusen yang terisolasi jarang terjadi

Fasciculus Berjalan secara ventral meninggalkan batang otak pada pertemuan pontomedular, di bagian lateral pyramidal prominence Basilar Part dimulai dari saat saraf keluar dari batang otak pada pontomedullary junction, masuk ke duramater di posterior clinoid, kemudian masuk ke sinus kavernous. Intracavernous and Intraorbital Part Berjalan dibawah CN III dan IV Masuk ke rongga orbita melalui superior orbital fissure di dalam anulus Zinn dan mempersarafi otot lateral rektus.

Abducent Nerve

Refleks vestibulo-okular

Gerakan mata volunter

Etiologi:
Lesi nuklear : Iskemia, infiltration, trauma, compression, inflammation Lesi Fasikular : Fovilles syndrome, Horners syndrome, Millard-Gublers syndrome Lesi Basilar : neuroma akustik, cerebellopontine angle tumor, peningkatan tekanan intrakranial, tumor nasofaring Lesi sinus kavernosus : diabetes, tumor pituitari, carotid cavernous fistula, dan aneurisma (jarang).

Gejala Klinis:
Esotropia pada mata yang mengalami paralisis karena tidak ada hambatan pada otot medial rektus Keterbatasan abduksi pada mata yang mengalami paralisis CN VI,karena kelemahan otot lateral rektus. Adduksi normal

Pasien mengalami horizontal diplopia, yang terjadi lebih buruk pada lapang pandang otot yang mengalami paralisis, dan pada saat melihat objek yang jauh. Wajah sedikit menghadap ke sisi otot yang mengalami paralisis untuk meminimalisasi diplopia (bila terjadi paralisis saraf abdusen kanan, wajah akan menghadap ke kanan). Lesi pada nukleus:
Ipsilateral facial palsy Terganggunya pengelihatan horizontal karena keterlibatan

PPRF Hilangnya sensasi pada daerah yang dipersarafi oleh saraf trigeminal ipsilateral Hemiparesis kontralateral

Pemeriksaan Penunjang:
Lab: evaluasi gula darah, profil lipid, ESR Neuroimaging (MRI atau CT scan) untuk melihat ada tidaknya SOL

Diagnosis Banding
Myastenia Gravis Restrictive Thyroid Myopathy Medial orbital wall blowout fracture Orbital Myositis Duane Syndrome Convergence spasm Divergence paralysis Infantile Esotropia

Penatalaksanaan

Occlusion or prisms are advised to avoid diplopia Bila terdapat space occupying lesion, penatalaksanaan dengan operasi pengangkatan massa Penanganan dengan pembedahan dilakukan setelah ditunggu 8-10 bulan Injeksi botox pada medial rectus yang berlawanan untuk mencegah kontraktur Penanganan dari penyebabnya

1. Ciri-ciri khas yang ada pada CNIV adalah : Satu-satunya nervus cranial yang keluar dari aspek dorsal batang otak. Nervus cranial yang mensarafi otot oblik superior di contralateral. Nervus cranial yang lebih panjang.

2. Nukleusnya terletak setinggi inferior kolikuli ventral di depan substansia grisea silvian akuaduktus dan di bawah kompleks nukleus CNIII. 3. fasikulus terdiri dari axon CNIV dan membentuk lingkaran di sekelilingi bagian lateral substansia grisea sentralis dan menyilang di belakang (aspek posterior) akuaduktus dan dekusate di anterior medullari velum. 4. trunknya keluar dari aspek dorsal brainstem dan ia adalah batas caudal untuk inferior kollikulus. Selanjutnya ia membentuk curva di aspek lateral brainstem, menuju ke depan dari sudut bebas tentorium. Alur CNIV terletak di antara posterior cerebral arteri dan superior serebral arteri. Seterusnya ia menembus lapisan duramater dan masuk ke dalam sinus cavernus. 5. bagian intracavernus berjalan di dinding lateral sinus, inferior bagi CNIII dan superior untuk divisi pertama CNV. Di bagian anterior sinus cavernus, sarafnya melewati superior orbital fissure yang terletak lateral bagi Annulus Zinn.

Gejala gejala Onset akut timbulnya diplopia vertikal tanpa ptosis,disertai dengan perubahan posture kepala menunjukkan kelainan di saraf CNIV. Gejalagejala yang timbul karena kelainan (palsy) di nukleus,follikular dan di saraf periper CNIV adalah sama kecuali palsy di nukleus menyebabkan paresis di otot oblik superior contralateral.

1. signs -Pergerakan depresi-adduksi bola mata yang terbatas.

eksiklotorsi diplopia tipe vertikal,torsional yang menjadi lebih hebat apabila lihat bawah. hiperdeviasi kiri (kiri di atas kanan) pada posisi primer yang terjadi karena fiksasi mata kanan pada keadaan parese otot superior oblik kiri (fig 18.84a). hipertropia kiri meningkat pada gaze kanan (fig 18.84b) karena aksi berlebihan dari otot oblik inferior kiri dan ia sedikit atau hilang pada gaze kiri (fig 18.84c).

2. posture kepala yang abnormal untuk mencegah diplopia. untuk mencegah eksiklotorsi, jadi memiringkan kepala ke arah kontralateral. untuk mencegah ketidak mampuan depresi bola mata sewaktu adduksi, mukanya menghadap ke kanan dan dagunya didepresi. 3.parese bilateral: Hipertropia kanan pada gaze kiri, hipertropia kiri pada gaze kanan. siklodeviasi yang > 10o pada tes Maddox rod. esotropia tipe V. tes bielschowsky positive bilateral.