CSS Vertigo

Identifying the Hidden

Cause
Pembimbing : dr. Oki Haryanto Sp.S
Regina Anjani B P 1815144
Emintina Sri Atta 1815177
Yohana Lasma Azaria 1815171
Radita Januarti W P 1815081
Septo Andry S 1815175
• Vertigo adalah gerakan ilusi. pasien
merasa bahwa lingkungannya
bergerak atau berputar.
• Vertigo dibagi menjadi dua jenis:
sentral, ketika penyebabnya adalah
lesi di SSP, dan perifer, ketika
penyebabnya adalah lesi di PNS.
• Dalam praktik klinis, vertigo yang
disebabkan oleh lesi saraf kranial CT scan menunjukkan neuroma akustik
VIII juga dianggap vertigo sentral. besar di sisi kanan batang otak.
• vertigo sentral terjadi akibat luka
pada struktur SSP yang berhubungan
dengan sistem vestibular di otak
kecil, nukleus vestibular, atau
koneksi di dalam batang otak.
• Luka tersebut sering terkait pada
kondisi sebagai berikut:
- kecelakaan vaskular, iskemik atau
hemoragik, sebagian besar pada
sirkulasi posterior otak.
- Tumor SSP
- Infeksi SSP
- trauma MRI menunjukkan hyperintesity dari lobus
- gangguan demielinasi temporal kanan pada pasien dengan herpes
- keracunan obat encephalitis, yang merupakan penyebab
potensial dari vertigo
• seorang wanita berusia 25 tahun datang dengan keluhan episode vertigo yang persisten
selama 7 hari. Sekitar 7 bulan sebelum keluhan saat ini, ia menunjukkan kelemahan pada
kaki kanan, yang membaik tetapi tidak pernah kembali ke kekuatan awal. Selain
kelemahan kaki, pasien juga mengeluh kelelahan, yang sangat intens setelah berolahraga
atau mandi air panas.
• Pemeriksaan klinis menunjukkan kelemahan ringan pada kaki kanan, kegagalan ringan
dari tes telunjuk hidung, diplopia, dan beberapa disartria.

MRI dengan FLAIR menunjukkan multiple MRI 3 bulan kemudian menunjukkan

sclerosis (MS). ukuran lesi berkurang.
yang mana dari pernyataan berikut
tentang MS yang tidak benar?
a. MS adalah penyakit inflamasi
demielinasi SSP
b. MS disebabkan oleh prion yang
diperoleh di awal kehidupan yang tetap
tidak aktif sampai diaktifkan oleh infeksi
akut
c. MS adalah penyakit yang dinamis
dengan berbagai kursus klinis; meskipun
beberapa pasien membaik setelah
serangan pertama, itu harus dianggap
sebagai gangguan neurologis progresif MRI melalui fossa posterior pada pasien dengan MS
menunjukkan beberapa fokus terang di batang otak
d. Vertigo sentral sebagai tanda MS
dan otak kecil. MRI sangat sensitif untuk mendeteksi
pada sejumlah kecil pasien plak di MS, terutama di fossa posterior.
Jawaban: B.
Tidak ada etiologi untuk MS telah
diidentifikasi, meskipun kadar vitamin
D serum yang rendah, merokok,
obesitas pada masa kanak-kanak, dan
infeksi dengan virus Epstein-Barr
cenderung berperan dalam
perkembangan penyakit.
Faktor kecurigaan genetik dapat
berperan, penyakit ini lebih sering pada
MRI dari tulang belakang leher
populasi kulit putih. MS tulang mengungkapkan sinyal yang meningkat di
belakang sering juga terdapat pada tulang belakang leher
pasien dengan plak intrakranial
MRI menunjukkan ependymoma dari
ventrikel keempat (lingkaran) yang menekan
otak kecil dan batang otak.
Pada pasien ini, salah satu dari gejala
berikut yang tidak mungkin terjadi :
A. Sakit kepala yang terjadi di pagi hari,
dengan beberapa perbaikan di siang hari
B. Tanda-tanda disfungsi serebelum,
seperti keseimbangan yang buruk,
gangguan berjalan, atau ataksia
C. Kejang epilepsi, paling sering fokal,
dengan generalisasi sekunder
D. Vertigo, mual, dan gejala lain dari
disfungsi batang otak, seperti diplopia,
kelemahan otot wajah, atau tinitus
Jawaban : C. Kejang epilepsi bukan
merupakan temuan yang diharapkan
pada lesi infratentorial. Namun, mereka
lebih umum pada tumor supratentorial.
Pada slide ini, potongan sagital dari MRI
pasien berusia 9 tahun menunjukkan
ependymoma timbul pada ventrikel
keempat (lingkaran), dengan dilatasi
ventrikel (tanda panah). Ependymoma
adalah tumor yang tumbuh lambat yang
berkembang dari sel ependymal dan
cenderung menyerang secara lokal.
Mayoritas tumor ini di infratentorial.
Ketika ependymomas terjadi di fossa posterior, mereka menyerang
batang otak dan struktur yang berdekatan, beberapa mencapai medula
dan sumsum tulang belakang bagian atas. Tumor tingkat tinggi dapat
bermetastasis melalui cairan serebrospinal (CSF).
Tanda dan gejala ependymoma bisa halus
pada tahap awal dan mungkin terbatas
pada sakit kepala (terutama di pagi hari),
perubahan perilaku, dan muntah
(sebagian besar terkait dengan
peningkatan tekanan intrakranial).
Tekanan dan infiltrasi langsung pada
batang otak dapat menyebabkan
disfungsi dari saraf kranial.
Ependymoma adalah tumor otak ketiga
paling umum pada anak-anak. Dalam
sampel patologi menunjukkan, terlihat
ependymoma yang besar dari ventrikel
keempat,
Gejala klinis dan tanda glioma batang otak
tidak berbeda dengan ependymomas.
Secara umum, gambaran klinis pada glioma
batang otak terkait dengan lokasi tumor
daripada tumor itu sendiri, dengan tiga
trias defisit saraf kranial, tanda saluran-
panjang, dan ataksia (batang tubuh dan
tungkai) menjadi sugestif yang kuat untuk
patologi batang otak (kumngkinan besar
tumor). Vertigo sentral adalah tanda umum
dari glioma batang otak, tetapi belum tentu
merupakan tanda awal. Glioma batang
otak sangat agresif.
Flair MRI menunjukkan glioma batang otak
yang besar dengan efek massa terkait.
Benign paroxysmal positional vertigo
(BPPV), penyebab paling umum dari
vertigo perifer, menurut American
Academy of Otolaryngology-Head and
Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF)
sebagai gangguan telinga bagian dalam
yang menunjukkan episode berulang
vertigo posisi. Pada 2017, AAO-HNSF
merilis pembaruan pada pedoman BPPV
2008 mereka, termasuk rekomendasi
kuat berikut.
Dilakukan evaluasi terhadap se-
orang laki - laki berusia 45 tahun
terkait keluhan suara berden-
ging pada telinga kanan. Terjadi
fluktuasi pendengaran pada
telinga tersebut, berupa periode
perburukan pendengaran diikuti
periode perbaikan spontan. Ter-
kadang terdapat keluhan pusing
berputar dan nyeri kepala. Ber-
dasarkan hasil MRI potongan
axial dengan gadolinium,
apakah kondisi yang paling
mungkin menyebabkan gejala
tersebut?
Gambaran klinis dan MRI dari pen-
ingkatan massa pada canalis auditorius
internus yang menunjukkan adanya neur-
oma akustik (vestibular schwannoma) (y-
ang dilingkari) yang merupakan penyebab
paling mungkin kasus tersebut.
Neuroma akustik merupakan tumor extra-
axial intrakranial yang berasal dari sel
schwann. Apabila tumor ini tumbuh did-
alam canalis auditorius internus, tumor
akan mendesak n.VIII, labirin dan arteri,
sehingga muncul gejala cochlear dan ves-
tibular.
Gejala apakah dibawah ini yang
merupakan gejala tersering pada pasien
dengan neuroma akustik?
A. Penurunan pendengaran
B. Tinnitus
C. Nyeri kepala
D. Gangguan keseimbangan
Jawaban: A. Penurunan pendengaran
merupakan gejala klinik tersering dari
neuroma akustik. Tinnitus unilateral, nyeri
kepala, ataxia atau vertigo mungkin mun-
cul, tetapi bukan merupakan gejala klinik
yang umumnya muncul pada pasien
dengan neuroma akustik. Karena lokas-
inya, terapi penyakit ini cukup sulit, tetapi
beberapa pusat kesehatan telah mencoba
penggunaan CyberKnife.
Neurofibromatosis tipe 2 (NF2)
merupakan kelainan autosomal akibat de-
fek dari gen tumor supresor pada kromo-
som 22q12.2. Penyakit ini merupakan
penyakit yang mengenai banyak sistem.
Akustik neuroma dan tumor bilateral (pa-
nah) merupakan gejala klinis paling
utama. Katarak, neurofibroma perifer dan
café-au-lait spots juga dapat muncul.
NF2 berhubungan dengan banyak tipe
tumor. Untuk tujuan membedakan lebih
jelas antara NF2 dengan neur-
ofibromatosis tipe 1 (NF1), beberapa klin-
isi memakai penggunaan akronim sindrom
MISME (multiple inherited schwannomas,
meningioma, and ependymomas) untuk
NF2.

MRI dari 2 pasien dengan NF2, keduanya

tidak memiliki neuroma akustik. Tumor di-
tunjuk oleh tanda panah. Manakah di-
antara 2 gambar ini yang lebih mungkin
berhubungan dengan vertigo sentral?
MRI sebelah kiri mendemonstrasikan se-
buah lesi (mungkin ependymoma) pada
batang otak, yang paling mungkin
memengaruhi struktur-struktur
Gvestibular. Lesi supratentatorial mungkin
menjadi meningioma.
MRI sebelah kanan mendemonstasikan
lesi (mungkin meningioma) yang tidak
menempel dengan batang otak, sehingga
tidak mungkin menyebabkan vertigo sent-
ral.
CT scan menunjukkan perdarahan serebelar akut (lingkaran).
Sirkulasi vertebrobasilar (posterior) merupakan arteri yang menyuplai
arteri ke batang otak, otak kecil, dan korteks oksipital. Vertigo adalah
gejala utama pada pasien dengan iskemia dalam distribusi
vertebrobasilar. Mengingat bahwa konsentrasi tertinggi inti saraf
kranial, saluran motorik / sensorik, dan sistem retikular yang aktif
terletak di batang otak, defisiensi dalam sirkulasi vertebra
menghasilkan sindrom neurologis yang kompleks dan bervariasi.
Vertigo sentral adalah manifestasi yang sering dari perdarahan
serebelar. Namun, pada tahap awal penyakit, hanya tanda dan gejala
sementara yang tidak telihat mungkin ada. Tanda-tanda yang dapat
terlihat (mis. Kelainan motorik kontralateral dan temuan sensorik)
adalah ciri khas dari banyak jenis stroke batang otak.
Gambar ini berasal dari seorang pria
berusia 71 tahun yang mengalami
serangan akut sakit kepala; dia
mengalami kerusakan neurologis
yang cepat. Pemeriksaan angiografi
CT dan angiografi serebral
dilakukan, kemudian ditemukan
aneurisma multipel, termasuk
aneurisma 9 mm di perbatasan
arteri serebral anterior dan
posterior, seperti yang terlihat pada
pandangan lateral yaitu terlihat
injeksi arteri karotis interna.
Embolisasi koil balon juga dilakukan.
Seorang wanita berusia 65 tahun dengan riwayat diabetes
tipe 2, obesitas, dan hipertensi datang di instalasi gawat
darurat (IGD) dengan keadaan bingung, pusing, gangguan
cara berjalan, dan sakit kepala. Muntah diobservasi di IGD,
dan pasien mengalami penurunan status mental yang cepat
saat di IGD. Pemeriksaan CT scan kepala tanpa kontras
menunjukkan perdarahan serebelar kanan besar (yang
tunjuk).
Yang mana dari pernyataan berikut ini yang TIDAK benar?
A.Operasi darurat diindikasikan dalam semua kasus otak
kecil
pendarahan.
B.Perdarahan serebelar spontan merupakan penyebab
vertigo yang penting dan mengancam jiwa.
C.Ataxia akan menjadi temuan klinis penting pada pasien
ini.
D.Hipertensi yang berlangsung lama dan pecahnya
pembuluh darah kecil adalah penyebab yang paling
mungkin dalam dua pertiga kasus.
Jawaban: A.
Tidak ada konsensus yang sama tentang perawatan perdarahan
serebelar yang paling tepat kecuali dalam kasus-kasus ekstrim. Namun,
ada kesepakatan umum bahwa jika pasien sadar dan memiliki skor
Glasgow Coma Scale 14 atau lebih tinggi (9 untuk beberapa), dengan
perdarahan kecil (untuk beberapa, diameter <30 mm; untuk yang lain,
diameter <40 mm ) dan tanpa hidrosefalus, perawatan suportif
konservatif dengan pemantauan ketat mungkin merupakan pendekatan
terbaik. Juga, sebagian besar dokter setuju bahwa manajemen non-
bedah dan perawatan suportif diindikasikan untuk pasien yang koma,
lembek, dan tanpa refleks batang otak.
MRI menunjukkan perdarahan serebelar akut. MRI memungkinkan
resolusi lebih baik daripada CT scan tanpa artefak tulang dan lebih
disukai daripada CT scan untuk lesi pencitraan di fossa posterior.
Seorang pria berusia 28 tahun datang ke IGD karena
episode vertigo akut berulang yang terjadi setelah
manipulasi leher kiropraktik untuk nyeri leher
kronis. Pemeriksaan fisik pertama normal, dan
pasien dipulangkan. Namun, hari berikutnya, selain
vertigo, pasien juga kehilangan keseimbangan,
penglihatan kabur, dan mati rasa yang ringan serta
kelemahan pada ekstremitas kiri, dengan tanda-
tanda serebelar di sisi kanan. Angiografi
mengungkapkan diseksi arteri vertebralis (panah).
Yang mana dari pernyataan berikut ini yang TIDAK
benar?
A. Diseksi arteri vertebralis adalah penyebab utama
stroke batang otak di usia tua.
B. Sebagian besar diseksi arteri vertebra
berhubungan dengan gerakan leher mendadak.
C. Manipulasi leher kiropraktik dapat menjadi
penyebab diseksi arteri vertebral.
Jawaban: A.
Diseksi arteri vertebralis bukanlah penyebab utama iskemia batang
otak di usia tua. Ini adalah penyebab penting stroke batang otak pada
pasien muda. Manipulasi leher kiropraktik, serta jenis trauma minor
lainnya, menyebabkan diseksi arteri vertebra ataupun karotis,
hubungan sebab akibat belum dikonfirmasi.
Gejala klinis yang konsisten dengan terjadinya diseksi arteri
vertebralis dimulai pada 72% pasien dalam waktu 2 hari setelah
terjadinya trauma. Namun, dalam beberapa kasus, mungkin perlu
waktu lebih lama untuk gejala berkembang. Sebagian besar
pembedahan traumatis melibatkan segmen atlanto-oksipital.
Prognosisnya lebih buruk ketika diseksi disebabkan oleh dan lebih baik
dalam kasus diseksi spontan.
Pasien ini diobati dengan aspirin dan clopidogrel, dengan resolusi
lengkap dalam 6 bulan (gambar kanan).
Gejala Migraine Associated Vertigo Meniere Disease
Vertigo Bertahan >24jam Bertahan <24jam
Tuli Sensorineural Jarang, frekuensi sedikit, jarang Progresif, unilateral, hilang-timbul
progresif, hilang-timbul
Tinnitus Unilateral atau bilateral, jarang Unilateral atau bilateral, sering
menonjol dengan intensitas signifikan
Photophobia Sering ada, dengan atau tanpa Tidak ada, kecuali memiliki riwayat
dizziness migraine sebelumnya.

Migrain merupakan penyebab penting dari vertigo.

Manifestasi klinis migrain cukup bervariasi dan sebagian besar pasien mengalami vertigo tanpa sakit kepala.
Kriteria untuk vertigo terkait migrain menurut lembert dan neuhauser:

- Gejala vertibular episodik, setidaknya dengan keparahan sedang (vertigo

rotasional, object motion, vertigo posisional, atau intoleransi gerakan kepala [yaitu,
sensasi ketidakseimbangan atau pergerakan objek atau benda ilusi yang dipicu oleh
gerakan kepala].

- Migrain sesuai dengan kriteria International Headache Society.

- Setidaknya satu dari gejala migrain berikut selama setidaknya dua serangan
vertigo: sakit kepala migrain, fotofobia, fonofobia, dan aura visual atau lainnya

- Penyebab lain yang harus dicari etiologinya.

Seorang anak lelaki berusia14 tahun mengalami riwayat demam dan sakit tenggorokan sejak 5
hari yang lalu, diikuti oleh vertigo, mual, muntah 3 hari kemudian. saat masuk, ia mengalami
hiperemia di orofaring dan vesikel di bibir atas. Selama pemeriksaan neurologis terdapat letargi,
ketidakstabilan gaya berjalan, nystagmus, dan tidak adanya refleks muntah. Studi diagnostik yang
ditunjukkan adalah infeksi virus herpes simpleks (HSV) tipe 1 (HSV-1). Dia dirawat dengan
asiklovir dan menunjukkan perbaikan.

Dengan diffusion-weighted MRI ditemukan adanya difusi terbatas di lobus temporal medial kiri,
yang merupakan pola klasik untuk herpes ensefalitis.
• Gambar ini adalah MRI T2-weighted koronal dari pasien
yang sama seperti pada slide sebelumnya. Panah pada gambar
menunjukkan hiperintensitas lobus temporal kiri, yang
merupakan temuan klasik pada herpes ensefalitis.

Yang mana dari pernyataan berikut tentang herpes

encephalitis yang tidak benar?
a. Ensefalitis HSV berpotensi menyebabkan infeksi fatal
pada SSP.
b. Asiklovir mengurangi mortalitas dan morbiditas pada
ensefalitis HSV.
c. HSV adalah penyebab paling umum dari ensefalitis
sporadis di Amerika Serikat.
d. Pada populasi anak, ensefalitis HSV-1 yang terbatas pada
batang otak adalah bentuk paling umum dari ensefalitis.
e. Standar emas untuk mengkonfirmasikan ensefalitis HSV
adalah deteksi DNA HSV dengan uji reaksi rantai polimerase
(PCR).
• Jawaban : D
Pada populasi anak-anak, ensefalitis HSV-1 yang terbatas pada
batang otak bukanlah bentuk ensefalitis yang paling umum.

Pada anak dengan usia diatas 3 bulan, sama seperti pada

orang dewasa, ensefalitis HSV-1 terjadi terutama di lobus
temporal dan frontal, sedangkan neonatus dengan herpes
ensefalitis biasanya memperoleh HSV-2 saat proses persalinan,
dengan keterlibatan otak secara menyeluruh. Diagnosis dini
herpes ensefalitis sangat penting karena prognosis membaik
dengan penggunaan asiklovir dini. Standar emas untuk
diagnosis adalah deteksi DNA melalui uji PCR, meskipun
negatif palsu telah dilaporkan.

Kehadiran vertigo dalam kasus ini terkait dengan keterlibatan

struktur vestibular di batang otak.

T1-weighted MRI dari pasien yang berbeda mengungkapkan

hiperintensitas kortikal dari perdarahan petekie (panah), yang
merupakan temuan yang kurang umum pada herpes
ensefalitis.