STATUS PASIEN NAMA PENGUJI

STATUS PASIEN I. IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat : : : : :

Tanggal Pemeriksaan : No. RM II. ANAMNESIS A. Keluhan Utama :

B. Riwayat Penyakit Sekarang

C. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat sakit mata 2. Riwayat trauma mata 3. Riwayat hipertensi 4. Riwayat DM 5. Riwayat alergi / asma D. Riwayat Penyakit Keluarga 1. 2. 3. 4. Riwayat sakit mata Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat alergi / asma : : : : : : : :

III.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan umum Kesadaran T : .......... mmHg N : ......x/menit B. Status Oftalmologi OD OS / : : Rr : ....x/menit S : ......o C

Visus Proyeksi Sinar Persepsi Warna

C. Pemeriksaan Objektif Pemeriksaan Mata Bagian Luar 1. Sekitar Mata a. Tanda Radang b. Sikatriks c. Luka d. Kelainan Warna e. Kelainan Bentuk 2. Supersilium a. Warna b. Tumbuhnya c. Gerakannya d. Kulit 3. Pasangan Bola Mata a. Strabismus b. Eksopthalmus c. Enopthalmus 4. Ukuran Bola Mata 5. Gerakan Bola Mata ke Arah a. Nasal b. Nasal Atas c. Nasal Bawah d. Temporal e. Temporal Atas f. Temporal Bawah 6. Kelopak Mata a. Gerakannya 1) Membuka 2) Menutup OD OS

b. Tepi Kelopak Mata 1) Entropion 2) Ekstropion 3) Trikiasis 5) Edema 6) Hiperemi 7. Sekitar Glandula Lakrimalis a. Tanda Radang b. Benjolan 8. Sekitar Sakus Lakrimalis a. Edema b. Hiperemi 9. Tekanan Intra Okuler a. Palpasi b. Tonometri Schiotz 10. Konjungtiva a. Konjungtiva Palpebra Superior 1) Edema 2) Hiperemis b. Konjungtiva Palpebra Inferior 1) Edema 2) Hiperemis c. Konjungtiva Forniks Superior 1) Edema 2) Hiperemis d. Konjungtiva Forniks Inferior 1) Edema 2) Hiperemis e. Konjungtiva Bulbi 1) Pinguekula

2) Hiperemis 3) Injeksi Konjungtiva 4) Injeksi Siliar 5) Edema 7) Pterigium 11. Sklera a. Warna b. Penonjolan 12. Kornea a. Ukuran b. Bentuk c. Pemukaan d. Fluoresin Tes e. Arcus senilis 13. Kamera Okuli Anterior a. Isi b. Kedalaman 14. Iris a. Warna b. Bentuk c. Sinekia Anterior 15. Pupil a. Ukuran b. Bentuk c. Letak d. Reflex pupil terhadap : 1) Cahaya Langsung 2) Cahaya Tidak Langsung e. Tepi f. Sinekia Posterior

16. Lensa a. Ada / Tidak b. Kejernihan c. Letak d. Shadow tes 17. Korpus Vitreum a. Kejernihan

V.

RESUME

VI.

DIAGNOSIS KERJA

VII.

DIAGNOSIS BANDING

VIII. PENATALAKSANAAN

IX.

PROGNOSIS