FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN (ANC) PATOLOGI DENGAN HYPEREMESIS GRAVIDARUM RS/PUSKESMAS/RB/BPS: NOMOR RM: Mahasiswa : Fitri

Handayani Nim : Po.71.24.0.06.993 Pembimbing : Hj. Erlina Nikelas, S.pd, M.KES A. PJ. RUANGAN: Tanggal Pengkajian: 22-01-2009 Sumber informasi tempat pelayanan : Teman Orang tua Nakes Sendiri

BIODATA: Nama Ibu : Ny.Asmawati Nama Suami : Tn. Khoharudin Umur : 29 Tahun Umur : 35 Tahun Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : SMEA Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS Alamat : Tanjung saI Alamat : Tanjung sari PENANGGUNG JAWAB : Nama : Tn. Zainuddin Umur : 35 Tahun Hubungan dengan klien : Suami Pekerjaan : PNS Alamat : Tanjung sari DATA SUBYEKTIF ALASAN KUNJUNGAN : Ibu mengatakan mual dan muntah setiap makan + 3 hari RIWAYAT MENSTRUASI : Umur menarche : 13 tahun, lamanya haid : 4 hari, Jumlah darah haid : 3 x ganti duk, Siklus haid : 28 hari, Teratur/Tidak : Teratur, Konsistensi : Cair, HPHT : 10-11-2008 Perkiraan Partus : 17-08-2009 Masalah lain : Tidak ada RIWAYAT PERKAWINAN : Perkawinan yang ke : 1 Kawin -1 : 5 tahun Usia saat kawin : 23 Tahun RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU : NO Tgl.Tahun Tempa Umur Jenis Penolong Penyulit Anak/ Partus t Hami persalinan persalinan Kel/BB Partus l 1. 5-8-1996 Rumah 9 Spontan Bidan Tidak Lk/2600 ibu bulan ada Gram 2. 26-12Rumah 9 Spontan Bidan Tidak Lk/2500 2002 Ibu Bulan ada Gram 3. Ini RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI : G III P II A O Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK : 1 bulan Di Posyandu Oleh Bidan Pemeriksaan saat ini yang ke II MASALAH YANG PERNAH DIALAMI : Hamil Muda : Mual dan muntah

B. 1. 2.

3. 4.

Kead Anak Skrg Sehat Sehat

5.

Lain-lain : tidak ada Hamil Tua : Imunisasi : Belum diberikan Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh selama kehamilan ini : Tidak Ada 6. RIWAYAT PENYAKIT/OPERASI YANG LALU : (Jenis penyakit/operasi, dimana, kapan) Tidak ada 7. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (Ayah, Ibu, Adik, Paman, Bibi)yang pernah sakit : Kanker Epilepsi 8. Penyakit hati Hipertensi Alergi DM Penyakitginjal TBC

Kelainan bawaan

Hamil kembar

lain-lain : Tidak ada

Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi Infertilitas Myoma Perkosaan Infeksi Virus Polip Cerviks PMS Servicitis Kronis Endometriosis

Kankers kandungan

Operasi kandungan

Lain-lain : Tidak ada

9.

GENOGRAM ( Bila memungkinkan ) Tidak dilakukan

10

RIWAYAT KELUARGA BERENCANA Metode KB yang pernah dipakai : Suntikan Komplikasi/masalah : Tidak ada Lamanya : 2,5 Tahun

11

POLA MAKAN/ MINUM/ELIMINASI/ISTIRAHAT Makan : 2 kali/ hari Minum : 8-9 gelas/hari Jenis makanan/minuman yang sering dikonsumsi : Nasi, sayur, ikan, buah, air putih, susu Pola eliminasi : BAK : 5-6 kali/hari BAB : 1 kali/hari Kelainan/masalah yang ditemukan pada pola eliminasi : Tidak Ada Pola istirahat dan tidur : Tidur 7-8 jam/ hari, Tidur terakhir jam : 22.00 Wib Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola istirahat dan tidur : Tidak ada

12 .

RIWAYAT PSIKOSOSIAL Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : Diharapkan Alasan : Ibu berharap anaknya dari kehamilan ini adalah perempuan Social Support : Suami Masalah Psikososial : Kekerasan RT : Fisik Psikologis Dan lain-lain : Tidak Ada Orang Tua Mertua Keluarga Lain

13 .

PRILAKU KESEHATAN Penggunaan Miras : Ada Tidak Tidak Tidak

Penggunaan zat adiktif : Ada Merokok : Ada

Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan : Memakai benda tajam Lain-lain : Tidak Ada Membawa tumbuhan

1.

DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Sikap Tubuh : Lordosis Kiposis Skoliosis Normal cacat

Tanda-tanda Vital : TD : 100/70 mmHg Turgor : Baik Kurang Jelek

P : 22 x/Menit N : 84 x/Menit S : 37C

BB ( Sesuai Indikasi ) 48 Kg Rambut / Kepala : Mata : Sklera : Bersih Ikterus Kotor Rontok Lain-lain : Tidak Ada

Tidak Ikterus Tidak Pucat Kabur Lain-lain : Tidak Ada

Konjung Tiva Pucat Penglihatan Alat Bantu Muka : Gigi Jelas

Kacamata kontaks Lens Edema Karies Tidak tampak Kelainan Lain-lain: Tidak ada Lain-lain: Tidak Ada

Hiperpigmentasi

: Palsu

Telinga : Tidak Tampak Kelainan

Leher : Perbesaran Kelenjar Thyroid Perbesaran Vena Jugularis Tidak tampak Kelainan Payudara : Simetris Putting Susu : Datar Aerola Mamae :Bersih Asimetris Menonjol Kotor Kemerahan Bengkak Kedalam Lecet Benjolan Kotor

Hiperpigmentasi

Pengeluaran ASI :Kolostrum Jantung :Bunyi jelas teratur

Tidak Tampak lain-lain: Tidak Ada

Paru-paru :Bunyi nafas bersih lain-lain : Tidak Ada ABDOMEN : -Hepar / Lien :Tidak dapat dinilai lain-lain : Tidak ada - Bekas Operasi :Ada - Striae -Linea Lokasi : Lividae Nigra Albikans Fusca Tidak ada

: Tidak Ada : Alba

-TFU : Belum teraba, Penurunan : -

- TBJ : - Lain- lain : Tidak Ada - DJJ : Belum Terdengar Frekuensi : Teratur Tidak teratur Kuat Lemah

Punctum Maksimum . Cm sebelah. Ekstrimitas : Tidak tampak cacat Refleks Patela : Positif Kanan/Kiri: Akral : Dingin Pucat Kebiruan Darah Cacat Varises Edema

Negatif Kanan / Kiri: Normal

Anogenital : Pengeluaran Pervaginan : 2.

Lendir Air ketubab Lain-lain : Tidak ada

3. 4.

PEMERIKSAAN PENUNJANG : HB : 11,2 Gr % Lain- lain: Tidak ada Urine : Protein : (-) Reduksi : (-) Hal-hal lain yang masih perlu dikaji tetapi tidak tercantum di format : Tidak ada Diagnosa dan masalah : G III P II A 0 hamil 10-11 minggu dengan Hyperemesis Gravidarum Grade I. Masalah : Mual dan muntah setiap makan + 4 kali sehari

TANGGAL/ PUKUL

DIAGNOSA/ MASALAH

PERENCANAAN

22-01-2009 Pkl.14.00 Wib

GIII PII AO hamil 10-11 minggu dengan hyperemesis Gravidarum Grade I Masalah : Mual dan Muntah setiap makan

1. Informed Consent Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan Menjelaskan kepada ibu tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan

2. Anjurkan ibu untuk menghindari makanan yang merangsang mual dan muntah. 3. Anjurkan ibu untuk makan dalam porsi kecil tapi sering 4. Anjurkan ibu untuk tidak banyak minum ketika makan 5. Anjurkan ibu untuk banyak minum air hangat diantara dua dua waktu makan. 6.Anjurkan ibu untuk banyak makan sayuran dan buah. 7. Anjurkan ibu untuk makan biscuit 8. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup 9. Beri ibu dukungan psikologis 10. Berikan informasi kepada ibu tentang : Gizi seimbang untuk ibu hamil Tanda-tanda bahaya pada ibu hamil Personal hygiene Aktivitas dan istirahat ibu hamil 11. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat-obatan 12. Rujuk ibu bila tidak ada perbaikan setelah dilakukan tindakan.

TANGGAL/ PUKUL

PELAKSANAAN

22-01-2009 Pkl.14.30 Wib

1. Melakukan informed Consent Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan Menjelaskan kepada ibu tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan 2. Menganjurkan ibu untuk menghindari makanan yang merangsang mual dan muntah 3. Menganjurkan ibu untuk makan dalam porsi kecil tapi sering 4. Menganjurkan ibu untuk tidak banyak minum ketika makan 5. Menganjurkan ibu untuk banyak minum air hangat diantara dua waktu makan 6. menganjurkan ibu untuk banyak makan sayuran dan buah 7. Menganjurkan ibu untuk makan biscuit 8. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup 9. Memberikan ibu dukungan psikologis 10. Memberikan ibu informasi tentang : Gizi seimbang ibu hamil Tanda bahaya pada ibu hamil Personal Hygiene Aktivitas dan istirahat pada ibu hamil 11. Berkolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat-obatan yaitu B1, B6, B kompleks. 12. Merujuk ibu bila tidak ada perbaikan setelah dilakukan tindakan.

Pembimbing Lahan Praktek

Mahasiswa

Fitri Handayani Pembimbing

(Hj. Erlina Nikelas, S.pd, M.KES)

TANGGAL/ PUKUL

DIAGNOSA/ MASALAH DX : G II PI A O hamil 20-21 minggu dengan anemi Masalah : Pusing dan lemah

PERENCANAAN 1. Informed Consent

2. Anjurkan ibu untuk banyak makan sayuran berwarna hijau dan buah berwarna merah 3. Anjurkan ibu untuk banyak makan makanan yang mengandung protein tinggi 4. Anjurkan ibu untuk minum susu 5. Anjurkan ibu untuk makan dalam porsi kecil tapi sering 6. Anjurkan ibu untuk banyak beristirahat 7. Anjurkan ibu untuk tidak bekerja terlalu berat 8. Beri ibu tablet tambah darah 9. Beri ibu informasi tentang : Pentingnya ANC secara teratur Gizi seimbang untuk ibu hamil Aktivitas dan istirahat bagi ibu hamil Personal hygiene Tanda bahaya pada ibu hamil 10. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obatoabatan 11. Rujuk ibu bila tidak ada perbaikan setelah dilakukan tindakan

TANGGAL/ PUKUL -

PELAKSANAAN 1. Melakukan informed Consent Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan Menjelaskan pada ibu tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan 2. Menganjurkan ibu untuk banyak makan sayuran berwarna hijau dan buah berwarna merah 3. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang mengandung protein tinggi 4. Menganjurkan ibu untuk minum susu 5. Menganjurkan ibu untuk makan dlaam porsi kecil tapi sering 6. Menganjurkan ibu untuk banyak istirahat 7. Menganjurkan ibu untuk tidak bekerja terlalu berat 8. Memberi ibu tablet tambah darah 3 x 1 tablet perhari 9. Memberi ibu informasi tentang : Pentingnya ANC secara teratur Gizi seimbang bagi ibu hamil Aktifitas dan istirahat bagi ibu hamil Personal hygiene Tanda bahay pada ibu hamil 10. Berkolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat-obatan Vitamin B12, Asam folik 15-30 mg perhari. 11. Merujuk ibu bila tidak ada perbaikan setelah dilakukan tindakan

TANGGAL/ PUKUL

DIAGNOSA/ MASALAH DX: G II P I AO Hamil 3031 minggu dengan letak sungsang Masalah : Cemas

PERENCANAAN 1. Informed Consent

2. Beri ibu dukungan psikologis 3. Anjurkan dan bimbing ibu melakukan posisi knee chest 4. Anjurkan ibu untuk bersalin ditenaga kesehatan. 5. Beri ibu informasi tentang : - Manfaat dari posisi knee chest - Perawatan payudara - Personal Hygiene - Pentingnya ANC secara teratur - Perlunya ibu bersalin di tenaga kesehatan - Tanda bahaya pada ibu hamil - Gizi ibu hamil 6. Rujuk ibu bila tidak ada perubahan presentasi janin setelah 2 minggu dilakukan tindakan.

TANGGAL/ PUKUL

PELAKSANAAN 1. Melakukan Informed Consent Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan Menjelaskan kepada ibu tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan Memberikan ibu dukungan psikologis. 3. Menganjurkan dan membimbing ibu melakukan posisi kneechest setiap hari selama + 30 menit. 4. Menganjurkan ibu untuk bersalin ditenaga kesehatan. 5. Memberikan ibu informasi tentang : Manfaat dari posisi knee chest Perawatan payudara Personal hygiene Pentingnya anc teratur Perlunya ibu bersalin ditenaga kesehatan Tanda-tanda bahaya pada ibu hamil Gizi ibu hamil

6. Merujuk ibu bila tidak ada perubahan presentasi janin setelah 2 minggu dilakukan tindakan.