PRESENTASI KASUS

SEORANG WANITA 56 TAHUN DENGAN ULKUS DIABETES MELLITUS REGIO PEDIS (S) WAGNER IV

Periode : 14 Agustus 16 Agustus 2013

Oleh: Caesaria Christ Haryadi Syahmi Amar Pembimbing: dr. Dharmawan Ismail Sp.BTKV G99122025 G99122107

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

2013

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Tanggal Masuk Tanggal Periksa No. RM II. ANAMNESIS A. Keluhan Utama Luka pada kaki kiri B. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 5 hari SMRS, pasien mengeluh luka pada kaki kiri yang tidak sembuh-sembuh dan terasa nyeri. Nyeri dirasakan terus menerus, seperti ditusuk-tusuk, memberat dengan aktivitas, dan berkurang dengan istirahat. Pasien juga mengeluhkan kesemutan yang menjalar dari bawah keatas. Luka pada kaki pasien berawal 2 bulan SMRS jempol kiri penderita terkena minyak goreng panas, kemudian membengkak dan terjadi luka. Luka disertai dengan darah dan nanah. Warna luka lebih gelap dari kulit sekitar. Pasien mengaku menderita diabetes mellitus sejak tiga tahun yang lalu, namun tidak rajin kontrol. Badan lemas (+), pandangan kabur (-), mual (-), muntah (-), panas (-), bengkak pada kedua tungkai (-). BAB dan BAK normal. Oleh keluarga, pasien dibawa ke RS dr. Moewardi. : Ny. A : 56 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Islam : 31 Juli 2013 : 14 Agustus 2013 : 00899326

C. Riwayat penyakit dahulu Riwayat alergi obat/makanan : disangkal Riwayat DM Riwayat hipertensi Riwayat asma Riwayat sakit serupa Riwayat mondok D. Riwayat penyakit keluarga Riwayat alergi obat/makanan : disangkal Riwayat DM Riwayat hipertensi Riwayat asma Riwayat sakit serupa Riwayat mondok E. Anamnesa sistemik 1. 2. Sistem saraf pusat Mata : pusing (-), kejang (-), kaku kuduk (-), nyeri kepala(-). :pandangan berkunang-kunang (-), ikterik (-), pandangan dobel (-), pandangan berputar (-), pandangan kabur(-). 3. 4. 5. Hidung Telinga Mulut : mimisan (-), pilek (-). :pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-). : sariawan tanggal (?) 6. Tenggorokan : sakit menelan (-), sulit menelan (-), suara serak (-). (-), luka pada sudut bibir(-), gusi berdarah (-), mulut kering (-), gigi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) 3 tahun yang lalu dan tidak rajin kontrol : disangkal : disangkal : disangkal : (+) karena DM

7. 8. 9.

Sistem respirasi

: sesak napas (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-)

Sistem kardiovaskuler :dada ampeg (-),sesak napas saat beraktivitas (-), berdebar-debar (-) Sistem gastrointestinal : mual (-), nafsu makan berkurang (-), muntah (-), sakit perut (-), susah BAB (-),sebah (-), nyeri ulu hati(-),kembung(-)

10. 11. 12. 13. 14. 15.

Sistem muskuloskeletal : lemas(+), nyeri sendi (-) dan kaku sendi (-). Sistem genitourinaria : nyeri saat kencing (-),darah (-),sulit memulai kencing (-), kencing sedikit (-). Ekstremitas atas Ekstremitas bawah : luka (-),ujung jari terasa dingin (-),bengkak (-), : luka (+) di kaki kiri ,ujung jari terasa dingin (-), bengkak (+) di daerah luka

Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tak stabil (-), menggigil (-). Sistem integumentum : kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-).

III. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum B. Vital sign Tekanan darah Nadi RR suhu C. Kepala D. Mata : compos mentis, gizi kesan kurang, tampak lemas : : 110/80 mmHg : 88x/menit, regular, simetris, isi dan tegangan cukup : 20X/menit : 370 C : mesocephal : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), gerak bola mata (N/N) E. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-)

F. Hidung G. Mulut H. Leher I. Thorak J. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi K. Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi L. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi M. Genitourinaria N. Muskuloskletal

: bentuk asimetris, napas cuping hidung (-), secret (-) : sianosis (-), mukosa bibir dan mulut kering (-) : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan (-), JVP R+2 cm : bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-), retraksi (-) : ictus cordis tidak tampak. : ictus cordis tidak kuat angkat. : batas jantung kesan tidak melebar. : bunyi jantung I-II intenstas normal, regular, bising (-). : pengembangan dada kanan = kiri. : fremitus raba kanan kurang dari kiri, nyeri tekan (-/-). : sonor/sonor. : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-). : distended (-) : bising usus (+) normal : timpani : supel, nyeri tekan (-) : BAK dan BAB normal : nyeri (-) pada anggota gerak

O. Ekstremitas Akral dingin _ _ _ + _ _ Oedema _ +

IV.

STATUS LOKALIS Regio Pedis (s) Look Feel Vaskularisasi

Arteri femoralis Arteri tibialis posterior + + Arteri tibialis anterior + + Arteri dorsalis pedis + +

: tampak luka pada digiti 1 pedis (s) warna hitam disertai : nyeri (+), kesemutan (+), akral dingin (+),

nanah dan darah, oedem (+)

Kanan Kiri

+ +

Neurologi Fungsi sensorik: rangsang raba (+/+), rangsang nyeri (+/+) Fungsi motorik : inversi kaki (+/+), eversi kaki (+/+) Fungsi otonom

Movement V.

: ROM kanan=kiri

ASSESSMENT I Ulkus DM regio pedis (S) wagner IV

VI.

PLANNING I Infus NaCl 0.9% 20 tpm Injeksi ceftriaxone 1 gr/12 jam Injeksi metronidazole 500mg/8 jam Injeksi ranitidine 50 mg/12 jam Cek DR 3, ureum, kreatinin, elektrolit, , GDS, PT, APTT Rontgen pedis AP lateral

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik 13 Agustus 2013 Parameter Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit PT APTT GDS Creatinine Ureum Natrium Kalium Klorida Hasil 11.9 48 4.57 8,9 244 15,8 29,8 67 0,7 16 136 1,8 104 Nilai Normal 12,3-15,35 33-45 3.8-5.8 4,5-11,5 150-450 10-15,00 20-40 60-140 0,6-1,1 <50 136-145 3,3-5,1 98-106 Satuan g/dl % 106/L 103/L 103/L detik detik Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mmol/L Mmol/L Mmol/L

Hasil Foto rontgen tanggal 31Juli 2013

VIII.

ASSESSMENT II Ulkus DM R. pedis (s) wagner IV 9

IX.

PLANNING II Pro amputasi transtibial

10