Penyakit VESIKOBULOSA

Berbagai penyakit kulit yang manifestasi kliniknya ditandai terutama oleh adanya vesikel dan bula
Pemfigus Dermatitis Herpetiformis

Penyakit vesikobulosa

Pemfigoid Bulosa Pemfigoid Gestationis

PEMFIGUS VULGARIS

 DEFINISI

Pemfigus ialah kumpulan penyakit kulit autoimun berbula kronik, menyerang

kulit dan membrana mukosa yang secara histologik ditandai dengan bula intraepidermal akibat proses akantolisis dan secara imunopatologik ditemukan antibodi terhadap komponen desmosom pada permukaan keratinosit jenis IgG, baik terikat maupun beredar dalam sirkulasi darah.

BENTUK
Terdapat 4 bentuk pemfigus ialah :
Pemfigus vulgaris Pemfigus eritematosus Pemfigus foliaseus

Pemfigus vegetans

MENURUT LETAK CELAH PEMFIGUS DIBAGI MENJADI DUA :

a. Di suprabasal ialah pemfigus vulgaris dan variannya pemfigus vegetans. b. Di stratum granulosum ialah pemfigus foliaseus dan variannya pemfigus

eritematosus.

SEMUA PENYAKIT TERSEBUT MEMBERI GEJALA YANG KHAS, YAKNI :

1. Pembentukan bula yang kendur pada kulit yang umumnya terlihat normal dan

mudah pecah.
2. Pada penekanan, bula tersebut meluas (tanda Nikolski positif). 3. Akantolisis selalu positif.

4. Adanya antibodi tipe IgG terhadap antigen interselular di epidermis yang dapat

ditemukan dalam serum, maupun terikat di epidermis.

GAMBARAN KLINIS

GAMBARAAN HISTOPATHOLOGIS

GAMBARAN IMUNOFLURESENSI : EPIDERMAL

EPIDEMIOLOGI
Pemfigus vulgaris (P.V.) merupakan bentuk yang tersering dijumpai (80% semua

kasus).
Penyakit ini tersebar di seluruh dunia dan dapat mengenai semua bangsa dan

ras.
Frekuensinya pada kedua jenis kelamin sama. Umumnya : Mengenai umur pertengahan (dekade ke-4 dan ke-5), tetapi dapat juga

mengenai semua umur, termasuk anak.

PATOGENESIS
Semua bentuk pemfigus mempunyai sifat sangat khas, yakni :
1. Hilangnya kohesi sel-sel epidermis (akantolisis).
2. Adanya antibodi IgG terhadap antigen determinan yang ada pada permukaan

keratinosit yang sedang berdiferensiasi.

Lepuh pada P.V. akibat terjadinya reaksi autoimun terhadap antigen P.V. Antigen

ini merupakan transmembran glikoprotein dengan berat molekul 160 kD untuk pemfigus foliaseus dan berat molekul 130 kD untuk pemfigus vulgaris yang terdapat pada permukaan sel keratinosit.

 Target antigen pada P.V. yang hanya dengan lesi oral ialah desmoglein 3,

sedangkan yang dengan lesi oral dan kulit ialah desmoglein 1 dan 3. Sedangkan pada pemfigus foliaseus target antigennya ialah desmoglein 1.
Desmoglein ialah salah satu komponen desmosom. Komponen yang lain,

misalnya desmoplakin, plakoglobin, dan desmokolin. Fungsi desmosom ialah meningkatkan kekuatan mekanik epitel gepeng berlapis yang terdapat pada kulit dan mukosa.

EPITHELIAL STRUCTURE.
DESMOSOMES Desmosomes guarantee the integrity of the epithelia, by functioning both as an adhesive complex and as a cell-surface attachment site for the keratin intermediate filaments of the cytoskeleton. Desmosomes are adhesion proteins that contain a series of proteins, particularly desmogleins and desmocollinsglycoproteins of the cadherin supergene family which link to cytokeratins via desmoplakins and plakoglobin . Cadherins are composed of an extracellular domain involved in calcium-dependent binding to adjacent cells, a transmembrane domain, and an intracellular domain that binds to catenins and thence to actin .

T CELL INVOLVEMENT IN THE IMMUNE PATHOGENESIS OF PV.

GEJALA KLINIS

BEBERAPA FAKTOR ETIOLOGI YANG LAIN :

Diet : bawang sebagai pencetus kekambuhan

Obat :

1. yang mengandung sulfhidryl radical : 2. golongan phenol, rifampicin, diclofenac, Beberapa kosmetik.
Infeksi virus
Paparan sinar ultra violet

penicillinamine dan captopril. ACE inhibitor. 3.

Perokok, alkoholisme dan berbagai minuman keras lain

DIAGNOSIS
Anamnesis yang lengkap

Pemeriksaan klinis (kulit dan mukosa mulut) dengan semua tanda khusus

(Nikolsky sign)., Azbo Hanson sign : ditekan bula kebawah terjadi pelebaran kearah lateral.
Pemeriksaan penunjang : Tzank test, Histo PA, Immunologi : ELISA mendeteksi

anti bodi terhadap Desmoglein 1 dan 3.,pemeriksaan Immunofluresen Indirek dengan darah penderita.,atau Imunofluoresens direk dengan lesi kulit.,

GAMBARAN HISTO PA

TZANK TEST (DENGAN MENGGUNAKAN BULA YANG MASIH BARU)

PRINSIP DASAR PENATALAKSANAAN PEMFIGUS VULGARIS

Tujuan utama terapi adalah mengurangi / remisi dari lesi kulit dan mukosa

Dosis initial, maupun maintenance diberikan seefektif mungkin sehingga efek

samping dapat dicegah

Penurunan dosis cortico steroid perlahan diturunkan dengan dasar, selama 2

minggu tidak ada lesi baru

Apabila dengan dosis tinggi tetap timbul lesi baru maka harus dipertimbangkan

terapi adjuvant / tambahan

OBAT YANG DIBERIKAN

Steroid sistemik (metyl prenisolone, atau prednison) dengan dosis 1-2 mg/hari

dibagi dalam dua dosis.

Terapi adjuvant yang sering digunakan :
Azathioprine 1 3 mg/kg/hari (untuk mengurangi efek toksisitas steroid) Cyclophosphamide 1 2 mg / kg BB / hari (mempunyai efek toksis yang tinggi,

jarang diberikan)
Methotrexate (2,5 5 mg / minggu) jarang digunakan

MONITORING PROTOCOL FOR PATIENTS WITH PEMPHIGUS ON SYSTEMIC CORTICOSTEROID THERAPY DURING THE FIRST 3 MONTHS OF THERAPY

Harian Diit rendah garam dan Karbo hidrat Tekanan darah Pencatatan semua gejala yang ada

Mingguan Pengawasan kelainan klinik pada mukosa mulut Estimasi berat badan Pemeriksaan darah rutin lengkap pertama selama 1 bln, kemudian tiap 15 hari

Bulanan Titer serum anti epithelial anti bodi

DERMATITIS HERPETIFORMIS

DERMATITIS HERPETIFORMIS
definisi
penyakit menahun dan residif, ruam bersifat polimorfik terutama berupa vesikel, tersusun berkelompok dan simetrik serta disertai rasa sangat gatal. onset penyakit ini terjadi sekitar umur 40 tahun, tapi dapat terjadi pada umur 2-90 tahun epidemiologi

Dermatitis herpetiformis biasanya terjadi pada penduduk Eropa Utara. Jarang terjadi pada penduduk Afrika-Amerika dan Asia
Epidemiologi(cont) Rasio pria : wanita adalah 2:1 Pada anak-anak lebih sering terjadi pada anak perempuan dibandingkan lakilaki.

Dermatitis herpetiformis
Etiologinya belum diketahui pasti.

Di antara penderita DH, 77%-87% memiliki antigen HLA B8 dan 90% memiliki antigen HLA DW3 DH merupakan akibat dari respon imun yang terlalu aktif terhadap antigen yang ada secara alamiah

Gluten, merupakan protein yang terdapat pada gandum, seperti sereal, memprovokasi terjadinya DH
Iodin oral juga memperberat penyakit ini

PATOGENESIS
Hubungan genetik yang sangat kuat dengan HLA DQ * genotipe, 0501 A1 B1 *02 (yang mengkode heterodimers HLA-DQ2) dan juga gen non-HLA yang tidak teridentifikasi. Beberapa derajat gluten-sensitive enteropathy pada biopsi usus kecil di hampir semua pasien, disertai dengan stimulasi sistem imun mukosa usus.

Perbaikan gejala yang sangat baik dengan terapi dapson dan memburuknyagejala dengan konsumsi iodida anorganik. Infiltrasi neutrofil di papilla dermis.
Deposit butiran IgA di dermis pars papilare kulit (ini sangat penting untuk diagnosis dan terjadi pada tempat peradangan akhirnya).

PATOGENESIS (CONT)

GEJALA KLINIS
Keadaan umum penderita baik. Keluhannya sangat gatal.

Tempat predileksinya ialah di punggung, daerah sacrum, bokong, daerah ekstensor di lengan atas, sekitar siku, dan lutut.
Ruam berupa eritema, papulovesikel, dan vesikel/bula yang berkelompok dan sistemik. Kelainan yang utama ialah vesikel, oleh karena itu disebut herpetiformis yang berarti seperti herpes zoster Vesikel-vesikel tersebut dapat tersusun arsinar atau sirsinar. Dinding vesikel atau bula tegang

HISTOPATOLOGI
Terdapat kumpulan neutrofil di papil dermal yang membentuk mikroabses neutrofilik. Kemudian terbentuk edema papilar, celah subepidermal, dan vesikel multiokular dan subepidermal. Terdapat pula eosinofil pada infiltrat dermal, juga di cairan vesikel.

DIAGNOSIS BANDING
D.H. dibedakan dengan pemfigus vulgaris V (P.V.), pemfigoid bulosa, dan Chronic Bulous Diseases of Childhood (C.B.D.C.).

Pada P.V. keadaan umumnya buruk, tak gatal, kelainan utama ialah bula yang berdinding kendur, generalisata, dan eritema bisa terdapat atau tidak. Pada gambaran histopatologik terdapat akantolisis, letak vesikel intraepidermal. Terdapat IgG di stratum spinosum.

P.B. berbeda dengan D.H. karena ruam yang utama ialah bula, tak begitu gatal, dan pada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat IgG tersusun seperti pita di subepidermal.

C.B.D.C. terdapat pada anak, kelainan utama ialah bula, tak begitu gatal, eritema tidak selalu ada, dan dapat berkelompok atau tidak. Terdapat IgA yang linear.

TATA LAKSANA

Medikamentosa

Non medikamentosa

Dapsone

Diet bebas gluten

Sulfapiridin

PEMFIGOID BULOSA

Definisi
penyakit autoimun (yang mengenai mukosa dan kulit) kronik yang ditandai oleh adanya bula subepidermal yang besar dan berdinding tegang, dan pada pemeriksaan imunopatologik ditemukan C3 (komponen komplemen ke-3) pada epidermal basement membrane zone.

Epidemiologi
imunopatologik ditemukan C3 (komponen komplemen ke-3) pada epidermal basement membrane zone.

Etiologi
Autoimun : dikaitkan dengan respon humoral dan seluler yang ditandai oleh dua self-antigen: antigenPB 180 (PB180, PBAG2 atau tipe kolagen XVII) dan antigen PB 230 (PB230atau PBAG1

Patogenesis
Antigen P.B. merupakan protein yang terdapat pada

hemidesmosom sel basal, diproduksi oleh sel basal dan merupakan bagian B.M.Z. (basal membrane zone) epitel gepeng berlapis. Fungsi hemidesmosom ialah melekatkan selsel basal dengan membrana basalis, strukturnya berbeda dengan desmosom. Terbentuknya bula akibat komplemen yang teraktivasi melalui jalur klasik dan alternatif kemudian akan dikeluarkan enzim yang merusak jaringan sehingga terjadi pemisahan epidermis dan dermis.

MEKANISME TERJADINYA BULA SUP EPIDERMAL PADA BP

DIAGNOSIS
Fase non bulosa Fase Bulosa Tempat Predileksi
Rasa gata; ringan hingga parah eksema, papul dan atau urtikaria, ekskoriasi yang dapat bertahan selama beberapa minggu atau bulan

perkembangan vesikel dan bula pada kulit normal ataupun eritematosa yang tampak bersama-sama dengan urtikaria dan infiltrat papul dan plak yang kadang-kadang membentuk pola melingkar Bula tampak tegang, diameter 1 4 cm, berisi cairan bening, dan dapat bertahan selama beberapa hari, meninggalkan area erosi dan berkrusta

Aksila; paha bagian medial, perut, fleksor lengan bawah, tungkai bawah

HISTOPATOLOGI

IMUNOLOGI

Histopatologi
terbentuknya celah di perbatasan dermal-epidermal, bula terletak di subepidermal, sel infiltrat yang utama adalah eosinophil. Imunologi terdapat endapan IgG dan C3 tersusun seperti pita di B.M.Z. (Basement Membrane Zone) Diagnosa Banding dermatitis herpetiformis., pemfigus vulgaris (PV)

PENGOBATAN
prednisone sistemik, sendiri atau dalam kombinasi dengan agen

lain yaitu azathioprine, mycophenolate mofetil atau tetracycline Kasus ringan mungkin hanya memerlukan kortikosteroid topikal. Methrotrexate mungkin digunakan pada pasien dengan penyakit berat yang tidak dapat bertoleransi terhadap prednison. Dosis prednisolon 40-60 mgsehari, jika telah tampak perbaikan dosis di turunkan perlahan-lahan. Sebagiankasus dapat disembuhkan dengan kortikosteroid saja.

PEMPHIGUS GESTATIONAL

 Pemfigus gestasional adalah penyakit kulit autoimun yang berhubungan dengan

kehamilan. Karakteristiknya berupa ruam gatal yang berubah menjadi vesikel. Paling sering terjadi pada umur kehamilan trimester 2 dan 3. penyakit ini sebelumnya dikenal sebagai herpes gestationis meskipun sebenarnya tidak berhubungan dengan virus herpes.

 Pemfigoid gestasional adalah penyakit autoimun berupa vesikel, di

mana sistem kekebalan tubuh individu bereaksi melawan jaringannya sendiri. Autoantibodi IgG (disebut juga faktor PG) menyebabkan kerusakan. Dalam pemfigoid gestasional, targetnya adalah protein BPAG2 yang ditemukan di membrana basalis, yang berada di antara epidermis dan dermis. BPAG2 terletak di hemidesmosom, komponen sel yang menghubungkan sel keratinosit ke dermis. Serangan antibodi menyebabkan reaksi inflamasi dan pemisahan epidermis dari dermis yang membuat akumulasi cairan dan muncul vesikel.

TANDA DAN GEJALA

Sebagian besar pasien mengeluhkan ruam yang gatal saat

pertengahan sampai akhir kehamilan (minggu 13-40). Awalnya muncul ruam yang gatal di sekitar perut. Dalam hitungan hari sampai minggu, ruam menyebar ke bagian lain tubuh seperti punggung, perut, pantat, dan lengan. Wajah, kepala, telapak tangan, telapak kaki, dan membran mukosa biasanya tidak terkena. Setelah 2-4 minggu, terbentuk vesikel yang lebih besar berisi cairan. Beberapa pasien tidak terdapat vesikel hanya plak saja.

DIAGNOSIS
Diagnosis biasanya membutuhkan biopsi kulit, yang

menunjukkan vesikel subepidermal, yang secara mikroskopik mirip dengan pemfigus bulosa atau epidermolysis bullosa acquisita (EBA). Pemfigus gestasional dikonfirmasi melalui immunofluoresensi langsung untuk mengetahui antibodinya. Dalam beberapa kasus, antibodi yang bersikulasi dalam darah dapat dideteksi melalui tes darah (immunofluoresensi direk).

TREATMENT
Tujuan utama pengobatan adalah menghilangkan gatal,

mencegah pembentukan vesikel, dan mengatasi infeksi sekunder. Kortikosteroid topikal digunakan pada penyakit yang ringan sedangkan kortikosteroid oral diperlukan untuk kasus yang meluas. Dosis efektif minimum harus digunakan untuk mengurangi resiko efek samping baik pada ibu maupun janin. Antihistamin oral digunakan untuk mengurangi gatal. Immunoglobulin IV telah banyak dilaporkan efektif. Pengobatan immunosupresif seperti azathioprine atau siklosporin bisa juga digunakan namun harus waspada terhadap efek sampingnya pada kehamilan dan menyusui.

 Pada sebagian besar kasus, pemfigoid gestasional sembuh

spontan dalam beberapa hari setelah melahirkan sehingga pengobatannya bisa ditappering off dan dihentikan. Komplikasi jarang terjadi, termasuk: Kelahiran prematur Vesikel pada neonatus yang mereda dengan pembersihan autoantibodi dari ibu (sekitar 3-4 bulan) Infeksi sekunder yang dapat meninggalkan bekas.