PENYAKIT KULIT VESICO BULOSA

INDAH YULIANTO
BAG/SMF.I.K.KULIT DAN KELAMIN FK.UNS /
RSUD.DR.MOEWARDI SURAKARTA

Vesikula dan bula

Vesikula : diameter 5mm
Bula diameter lebih besar dari 5 mm

Klasifikasi penyakit vesiko bulosa :

Lepuh yang terletak pada Intra epidermal /

intra epithelial :
1. Vesikel akantolitik : terjadinya rusaknya
perlekatan antar sel/jembatan antar sel :
desmosome
2. Non akantolitik vesikula yang bisanya
disebabkan oleh penyakit virus,adanya
kematian atau kerusakan beberapa sel
epidermis

Lokasi vesikula
Sub Epitelia vesikel :

vesikel / bula terletak diantara epithelium

dan lamina propria antara lain :
Bulous pemphigoid
Epidermolysis bulosa
Dermatitis herpetiformis (Duhrings disease)
Erythema multiforme (termasuk grup
dermatitis medikamentosa)

Yang termasuk Dermatitis vesiko

bulosa kronis :
1. Pemfigus
2. Pemfigoid bulosa
3. Dermatitis herpetiformis
4. Chronic Bullous Disease of childhood
5. Pemfigoid sikatrisial
6. Pemfigoid gestationis

1. PEMFIGUS
DEFINISI
Pemfigus ialah kumpulan penyakit kulit

autoimun berbula kronik, menyerang kulit dan

membrana mukosa yang secara histologik
ditandai dengan bula intraepidermal
akibat proses akantolisis dan secara
imunopatologik ditemukan antibodi terhadap
komponen desmosom pada permukaan
keratinosit jenis IgG, baik terikat maupun
beredar dalam sirkulasi darah.

BENTUK
BENTUK
Terdapat 4 bentuk pemfigus ialah :
Pemfigus vulgaris
Pemfigus eritematosus
Pemfigus foliaseus
Pemfigus vegetans

Menurut letak celah pemfigus

dibagi menjadi dua :
a. Di suprabasal ialah pemfigus vulgaris

dan variannya pemfigus vegetans.

b. Di stratum granulosum ialah pemfigus
foliaseus dan variannya pemfigus
eritematosus.

Semua penyakit tersebut memberi

gejala yang khas, yakni :
1. Pembentukan bula yang kendur pada kulit

yang umumnya terlihat normal dan mudah

pecah.
2. Pada penekanan, bula tersebut meluas
(tanda Nikolski positif).
3. Akantolisis selalu positif.
4. Adanya antibodi tipe IgG terhadap antigen
interselular di epidermis yang dapat ditemu
kan dalam serum, maupun terikat di
epidermis.

Gambaran Klinis

Gambaraan Histopathologis

Gambaran Imunofluresensi :
epidermal

EPIDEMIOLOGI
Pemfigus vulgaris (P.V.) merupakan bentuk

yang tersering dijumpai (80% semua kasus).

Penyakit ini tersebar di seluruh dunia dan
dapat mengenai semua bangsa dan ras.
Frekuensinya pada kedua jenis kelamin sama.
Umumnya :
Mengenai umur pertengahan (dekade ke-4
dan ke-5), tetapi dapat juga mengenai
semua umur, termasuk anak.

PATOGENESIS
Semua bentuk pemfigus mempunyai sifat sangat

khas, yakni :
1. Hilangnya kohesi sel-sel epidermis (akantolisis).
2. Adanya antibodi IgG terhadap antigen determinan
yang ada pada permukaan keratinosit yang sedang
berdiferensiasi.
Lepuh pada P.V. akibat terjadinya reaksi autoimun
terhadap antigen P.V. Antigen ini merupakan
transmembran glikoprotein dengan berat molekul 160
kD untuk pemfigus foliaseus dan berat molekul 130
kD untuk pemfigus vulgaris yang terdapat pada
permukaan sel keratinosit.

Target antigen pada P.V. yang hanya dengan

lesi oral ialah desmoglein 3, sedangkan yang

dengan lesi oral dan kulit ialah desmoglein 1
dan 3. Sedangkan pada pemfigus foliaseus
target antigennya ialah desmoglein 1.
Desmoglein ialah salah satu komponen
desmosom. Komponen yang lain, misalnya
desmoplakin, plakoglobin, dan desmokolin.
Fungsi desmosom ialah meningkatkan
kekuatan mekanik epitel gepeng berlapis yang
terdapat pada kulit dan mukosa.

Epithelial structure

DESMOSOMES
Desmosomes guarantee the integrity
of the epithelia, by functioning both
as an adhesive complex and as a cellsurface attachment site for the
keratin intermediate filaments of the
cytoskeleton. Desmosomes are
adhesion proteins that contain a
series of proteins, particularly
desmogleins and desmocollins
glycoproteins of the cadherin
supergene family which link to
cytokeratins via desmoplakins and
plakoglobin . Cadherins are composed
of an extracellular domain involved in
calcium-dependent binding to
adjacent cells, a transmembrane
domain, and an intracellular domain

T cell involvement in the immune

pathogenesis of PV.

GEJALA KLINIS

Beberapa faktor etiologi yang lain :

Diet : bawang : sebagai pencetus

kekambuhan
Obat : 1. yang mengandung sulfhidryl
radical : penicillinamine dan captopril.
2. golongan phenol, rifampicin,
diclofenac, ACE inhibitor. 3. Beberapa
kosmetik.
Infeksi virus
Paparan sinar ultra violet
Perokok, alkoholisme dan berbagai
minuman keras lain

Diagnosis
Anamnesis yang lengkap
Pemeriksaan klinis (kulit dan mukosa mulut)

dengan semua tanda khusus (Nikolsky

sign)., Azbo Hanson sign : ditekan bula
kebawah terjadi pelebaran kearah lateral.
Pemeriksaan penunjang : Tzank test, Histo PA,
Immunologi : ELISA mendeteksi anti bodi
terhadap Desmoglein 1 dan 3.,pemeriksaan
Immunofluresen Indirek dengan darah
penderita.,atau Imunofluoresens direk dengan
lesi kulit.,

Gambaran Histo PA

Histo Pathology
Intra epithelial vesicles or bulla and cleft like spaces are

produced by acantolysis
These changes are in the stratum spinosum or the prickle
cell layer
The basal cell remain attach to the lamina propria and
project into the bulla like tombstones.
Inflammatory cells are very scanty however eosinophils
may be seen.
Acantholytic statum spinosum cells occur singly or are in
the forms of clumps lying freely within the blister fluid.
These cell loose there polyhedral morphology rather
they are small rounded and contain hyper chromatic
nuclei called the TZANK CELLS.

Tzank Test (dengan menggunakan

bula yang masih baru)

Imunofluoresensi Direk (A) dan

Indirek (B)

Prinsip dasar management PV

Tujuan utama terapi adalah mengurangi /

remisi dari lesi kulit dan mukosa

Dosis initial, maupun maintenance diberikan
seefektif mungkin sehingga efek samping
dapat dicegah
Penurunan dosis cortico steroid perlahan
diturunkan dengan dasar, selama 2 minggu
tidak ada lesi baru
Apabila dengan dosis tinggi tetap timbul lesi
baru maka harus dipertimbangkan terapi
adjuvant / tambahan

Obat yang
diberikan
Steroid sistemik (metyl prenisolone, atau

prednison) dengan dosis 1-2 mg/hari dibagi

dalam dua dosis.
Terapi adjuvant yang sering digunakan :
Azathioprine 1 3 mg/kg/hari (untuk
mengurangi efek toksisitas steroid)
Cyclophosphamide 1 2 mg / kg BB / hari
(mempunyai efek toksis yang tinggi, jarang
diberikan)
Methotrexate (2,5 5 mg / minggu) jarang
digunakan

Monitoring Protocol for Patients with

Pemphigus on Systemic Corticosteroid Therapy
during the First 3 Months of Therapy

Harian

Mingguan

Bulanan

Diit rendah garam

dan Karbo hidrat

Pengawasan kelainan
klinik pada mukosa
mulut

Titer serum anti

epithelial anti bodi

Tekanan darah

Estimasi berat badan

Pencatatan semua
gejala yang ada

Pemeriksaan darah
rutin lengkap
pertama selama 1
bln, kemudian tiap 15
hari

Pemphigoid Bulosa
(Cicatrical pemphigoid)
Indah Yulianto
Bag / SMF I.Kesehatan Kulit dan Kelamin
FK. UNS / RSUD dr Moewardi Surakarta

DEFINISI
Pemfigoid bulosa (P.B.) ialah penyakit

autoimun (yang mengenai mukosa

dan kulit) kronik yang ditandai oleh
adanya bula subepidermal yang besar
dan berdinding tegang, dan pada
pemeriksaan
imunopatologik ditemukan C3
(komponen komplemen ke-3) pada
epidermal basement membrane zone.

PATOGENESIS
Antigen P.B. merupakan protein yang terdapat

pada hemidesmosom sel basal, diproduksi oleh

sel basal dan merupakan bagian B.M.Z. (basal
membrane zone) epitel gepeng berlapis.
Fungsi hemidesmosom ialah melekatkan sel-sel
basal dengan membrana basalis, strukturnya
berbeda dengan desmosom.
Terbentuknya bula akibat komplemen yang
teraktivasi melalui jalur klasik dan alternatif
kemudian akan dikeluarkan enzim yang
merusak jaringan sehingga terjadi pemisahan
epidermis dan dermis.

Terdapat
Terdapat 2
2 jenis
jenis antigen
antigen P.B.
P.B. ialah
ialah yang
yang dengan
dengan berat
berat
molekul
molekul 230
230 kD
kD disebut
disebut PBAgl
PBAgl (P.B.
(P.B. /Antigen
/Antigen 1)
1) atau
atau
PB230
PB230 dan
dan 180
180 kD
kD dinamakan
dinamakan PBAg2
PBAg2 atau
atau PB180.
PB180. PB230
PB230
lebih
lebih banyak
banyak ditemukan
ditemukan daripada
daripada PB180
PB180.

Mekanisme terjadinya bula sup

epidermal pada BP

GEJALA KLINIS
Keadaan umumnya baik. Terdapat pada

semua umur terutama pada orang tua.

Kelainan kulit terutama terdiri atas bula dapat
bercampur dengan vesikel, berdinding tegang,
sering disertai eritema.
Tempat predileksi ialah di ketiak, lengan
bagian fleksor, dan lipat paha.
Jika bula-bula pecah terdapat daerah erosif
yang luas, tetapi tidak bertambah seperti
pada pemfigus vulgaris.
Mulut dapat terkena kira-kira pada 20%

HISTOPATOLOGI

IMUNOLOGI

Panel A shows the abdomen of an

adult who has pemphigus vulgaris,
with extensive erosions, blisters, and
erythema.
Panel B shows the trunk of an elderly
patient with bullous pemphigoid; tense
blisters, erythema, and urticarial
plaques are visible.
Panel C shows the abdomen of a
pregnant woman with herpes
gestationis, characterized by gyrate
erythema and blisters.
Panel D shows a child with linear IgA
dermatosis; there are characteristic
sausage-like lobulated blisters
arranged at the periphery of annular,
erythematous patches.
Panel E shows the hand of a patient
with erythema multiforme minor;
there are palmar blisters with typical
target-like overlying erythema.
Panel F shows a woman with toxic
epidermal necrolysis who has blisters,
denudation of skin, and a
serosanguineous exudate over nearly
her entire body.

PV is
is a
a severe
severe blistering
blistering disorder
disorder
PV
of the
the mucous
mucous membranes
membranes and
and
of
skin associated
associated with
with IgG
IgG
skin
autoantibodies against
against the
the
autoantibodies
desmosomal adhesion
adhesion molecules
molecules
desmosomal
Dsg3 and
and Dsg1
Dsg1
Dsg3

The pemphigoids
pemphigoids are
are aa group
group of
of
The
distinct autoimmune
autoimmune subepidermal
subepidermal
distinct
blistering diseases
diseases of
of the
the skin
skin
blistering
associated with
with IgG
IgG antibodies
antibodies
associated
against BP180
BP180 and
and BP230,
BP230, 2
2
against
components of
of junctional
junctional adhesion
adhesion
components
complexes called
called hemidesmosomes
hemidesmosomes
complexes
that are
are critically
critically involved
involved in
in the
the
that
maintenance of
of dermoepidermal
dermoepidermal
maintenance
adhesion
adhesion

Immunological and clinical characteristics of autoimmune bullous skin

disorders.

Dermatitis Herpetiformis
(Morbus Duhring)
Indah Julianto
Bag / SMF . I.K.K.K. FK UNS /
RSUD.dr.Moewardi
SURAKARTA

DEFINISI
Dermatitis herpetiformis (D.H.) ialah penyakit

yang menahun dan residif, ruam bersifat

polimorfik terutama berupa vesikel, tersusun
berkelompok dan simetrik serta disertai rasa
sangat gatal.

ETIOLOGI & PATOGENESIS

Belum pasti
Pada D.H. tidak ditemukan antibodi IgA

terhadap papila dermis yang bersirkulasi

dalam serum.
Komplemen diaktifkan melalui jafur alternatif.
Fraksi aktif C5a bersifat sangat kemotaktik
terhadap neutrofil.
Sebagai antigen mungkin ialah gluten, dan
masuknya antigen mungkin di usus halus, sel
efektornya ialah neutrofil. Selain gluten juga
yodium dapat mempengaruhi timbulnya
remisi dan eksaserbasi.

GEJALA KLINIS
D.H. mengenai anak dan dewasa.

Perbandingan pria dan wanita 3:2, terbanyak

pada umur dekade ketiga.
Mulainya penyakit biasanya perlahan-lahan,
perjalanannya kronik dan residif
Biasaya berlangsung seumur hidup, remisi
spontan terjadi pada 10 - 15% kasus.
predileksinya ialah di pung gung, daerah
sakrum, bokong, daerah ekstensor di lengan
atas, sekitar siku, dan lutut.

Gejala Klinis (lanjutan)

Ruam berupa eritema, papulovesikel, dan

vesikel/bula yang berkelompok dan sistemik.

Kelainan yang utama ialah vesikel, oleh
karena itu disebut herpetiformis yang berarti
seperti herpes zoster
Vesikel-vesikel tersebut dapat tersusun arsinai
atau sirsinar.
Dinding vesikel atau bula tegang.

Immunofluorescence showing
immunoglobulin A at the dermoepidermal
junction (direct immunofluorescence
stain).

Histologic Findings :

Papillary microabscesses
form and progress to
subepidermal vacuolization
and vesicle formation in
the lamina lucida, the
weakest portion of the
dermoepidermal junction
(hematoxylin and eosin
stain).

Treatment
Medical care : A gluten-free diet is very

difficult to achieve; however, limiting intake of

wheat, barley, or rye products can lessen the
symptoms. Oats may be eaten in moderate
quantities.
Dapsone (diaminodiphenyl sulfone) and
sulfapyridine are the primary medications
used to treat dermatitis herpetiformis.
For patients unable to tolerate dapsone,
particularly those who develop hemolysis,
sulfapyridine may be substituted.

Treatment
(lanjutan)
The mechanism for therapeutic effect of dapsone in

dermatitis herpetiformis is unclear. It may be related to

the inhibition of neutrophil migration into the area, thus,
decreasing the inflammatory response.
Other, less effective treatments for dermatitis
herpetiformis include colchicine, cyclosporine,
azathioprine, and prednisone.
Ultraviolet light may provide some symptomatic relief.
Cyclosporine should be used with caution in patients
with dermatitis herpetiformis because of a potential
increase in the risk of developing intestinal lymphomas

Epidermolisis
Bulosa
Indah
Indah Yulianto
Yulianto
Bag/SMF.I.K.K.K.
Bag/SMF.I.K.K.K. FK
FK UNS
UNS // RSUD.dr.Moewardi
RSUD.dr.Moewardi
SURAKARTA
SURAKARTA

Definisi
Penyakit kulit berlepuh, yang diduga akibat

kelainan secara genetik, bula timbul setelah

trauma.
Ada tiga bentuk EB :
Simpleks
Junctional
Distrophi

Beberapa Jenis dari Epidermolisis Bulosa

Tipe

Sifat yang
diturunkan
secara
genetik

Celah yang
terbentuk
pada lapisan
kulit

Kelainan
struktural
yang terjadi

1. Heriditer
Simpleks

Autosomal
dominan

Intra
epidermal (mutasi
pada Keratin 14 dan K
5)

tonofilamen dari
keratinosist pada
lapsan keratinosist
basal

Junctional

Autosomal
resesif

lamina Lucida

anchoring
fillament

Distrophi

Autosomal
dominan (mutasi

Sub lamina
densa

Kolagen VII

Sub lamina
densa

Kolagen VII

substitusi Glycine pada

Collagen 7 A 1)

2. Acquisita
Acquisita /
dapatan

Bukan auto
imun/ Auto

Sisi tubuh yang terserang

Daerah / bagian tubuh yang mudah terkena

trauma
Bisa timbul pada saat masih bayi
Mengenai tangan, kaki, leher, siku, lutut
sampai mengenai hampir seluruh tubuh
Mukosa mulut

Gambaran Klinis

Clinicopathological assessment is
consistent with either localized
recessive dystrophic
epidermolysis bullosa or de novo
dominant disease. The clinical
features include (A) dystrophic or
rudimentary toenails and (B) blisters,
erosions, and inflammatory papules
on the shins. Indirect
immunofluorescent staining with
LH7.2 monoclonal antibody (NC-1
domain of type VII collagen) shows
bright linear labeling at the dermal
epidermal junction in the patient's
skin (C) of intensity and distribution
similar to normal control skin (D).

The subepidermal blisters are

inflammatory. The predominant
infiltrating cells are lymphocytes and
neutrophils in perivascular and focal
interstitial array. Eosinophils are
present in variable numbers . In the
classic form, the subepidermal
blisters are noninflammatory ; fibrosis
and milia formation are often present.

MAKING THE DIAGNOSIS

A diagnosis of EB is made by first obtaining thorough patient and

family histories and performing a complete physical examination.

Next, the PA should induce blisters by applying rotary traction to
an area of clinically unaffected skin with a pencil eraser and then
obtain a punch biopsy on the periphery of this blister.
Ideally, samples should be provided for light microscopy,
electron microscopy (EM), immunofluorescence
microscopy (IF), and cell culture.
The gold standard is EM analysis because this technique
visualizes the BMZ components, thereby defining the level at
which the blistering occurs.
IF can identify the particular molecular defect, as well as provide
additional information about the skin level where blistering
occurs.

Penatalaksanaan :
Tidak ada pengobatan spesifik untuk tipe

herediter
Tipe dapatan biasanya diberikan immuno
supresan dan atau kortikosteroid sistemik
Phenitoyin : yang bekerja sebagai Kolagenase
inhibitor
Menjaga kebersihan mulut
Mencegah terjadinya infeksi sekunder
Dan penanganan Wound Healing yang betul

Terimakasih atas
perhatiannya