KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

Pro Justitia
VISUM ET REPERTUM
NO.POL. : R/43/VI/2011/DOKPOL

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resort Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal
31 Mei 2012 jam 10.30 WIB, No Pol R/43/VI/2011/DOKPOL yang ditandatangani oleh Haryono,
Pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP. 61050715, maka dengan ini saya, maka dengan ini saya dr.
Setyo Trisnadi, Sp.F sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Bidang
Dokkes Polda Jateng menerangkan bahwa pada tanggal 31 Mei 2012, jam 10.30 WIB, di Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang telah memeriksa jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas,
bernama Ibrahim, umur 48 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan sebelum meninggal dunia swasta,
alamat Desa/Kecamatan Gempol Kabupaten Cirebon RT II RW I Jawa Barat. Mayat ditemukan di
Diduga meninggal dunia akibat proses penyakit. ---------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH : ----------------------------1. Identitas Umum Jenazah : ---------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : Laki-laki --------------------------------------------------------------------------b. Umur : empat puluh delapan tahun -------------------------------------------------------------c. Panjang badan : seratus enam puluh delapan sentimeter -------------------------------------d. Berat badan : tidak dilakukan penimbangan --------------------------------------------------e. Warna kulit : sawo matang -----------------------------------------------------------------------f. Warna pelangi mata : cokelat --------------------------------------------------------------------g. Golongan Darah : tidak dilakukan pemeriksaan -----------------------------------------------h. Ciri rambut : lurus, pendek, warna hitam dengan sedikit rambut warna putih, tidak
mudah dicabut, rambut menipis dibagian depan kanan dan kiri. Panjang rambut bagian
depan delapan sentimeter, bagian tengah lima sentimeter, bagian belakang enam
sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------------i. Keadaan gizi : kesan cukup -----------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah : ---------------------------------------------------------------------------a. Tatoase : tidak ada ---------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : terdapat satu buah di pipi kiri, warna putih, panjang dua sentimeter,
lebar dua sentimeter -----------------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik : tidak ditemukan ----------------------------------------------------------------------

d. Pakaian : kaos oblong warna putih dengan garis hitam berbentuk V di depan, garis biru
di leher, lambang KNIGHT digaris hitam sebelah kiri depan, ukuran baju M, pada
pakaian tampak jejas tanah. Celana pendek warna hitam dengan sebuah garis putih
vertikal disisi kanan dan kiri, tinggi celana di atas lutut dengan merk COLE, terdapat
lambang pada bagian kanan bawah depan berupa angka 2 warna putih dan gambar singa
warna merah. ----------------------------------------------------------------------------------------Sperma yang telah mengering. -------------------------------------------------------------------e. Penutup jenazah : jenazah ditutup dengan kain selimut berwrana putih bergaris-garis
biru apda sisi kanan kirinya. ----------------------------------------------------------------------f. Perhiasan : tidak ada -------------------------------------------------------------------------------g. Ciri-ciri lain : Jenggot tipis, warna rambut jenggot hitam bercampur rambut putih,
kumis tipis berwarna hitam. Terdapat sebuah tahi lalat di punggung bagian kanan, letak
sembilan sentimeter dari garis tengah tubuh, enam belas sentimeter dari garis khayal
yang menghubungkan antara kedua tulang belikat. -------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN : ----------1. Suhu rektal mayat : tidak dilakukan pemeriksaan ---------------------------------------------------2. Lebam mayat : pada siku kiri, daerah sekitar lipatan siku kanan pada lengan bagian dalam,
dan punggung bawah di atas bokong, tidak hilang dengan penekanan --------------------------3. Kaku mayat : seluruh tubuh, sukar dilakukan -------------------------------------------------------4. Pembusukan : belum ada pembusukan ---------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR : --------------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh -----------------------------------------------------------------------------a. Kepala : ---------------------------------------------------------------------------------------------o Daerah berambut : tidak dilakukan pemeriksaan ----------------------------------------o Wajah : terdapat dua buah luka lecet yang telah mengering berwarna kecoklatan di
daerah dahi bagian depan. Luka pertama ukuran panjang dua sentimeter, lebar satu
koma lima sentimeter tepat digaris tengah tubuh sejauh lima sentimeter di sebelah
atas dari garis mendatar yang melewati kedua mata. Tepi luka tidak teratur. Daerah
disekitar garis batas luka tidak ada memar. Luka kedua ukuran panjang satu
sentimeter dan lebar satu sentimeter terletak di sebelah atas alis mata kanan sejauh
tiga sentimeter di sebelah atas dari garis mendatar yang melewati kedua mata dan
lima sentimeter dari garis tengah tubuh. Tepi luka tidak teratur. Daerah di sekitar
garis batas luka tidak ada memar. ----------------------------------------------------------b. Leher : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------c. Bahu : ----------------------------------------------------------------------------------------------o Bahu kanan : terdapat memar berwarna merah kebiruan dengan ukuran panjang
sembilan sentimeter dan lebar delapan sentimeter. Bentuk tidak teratur, garis batas
memar tidak begitu tegas, daerah di dalam garis batas memar tidak terdapat
pembengkakan terdiri atas kulit yang masih utuh. Di sekitar memar tidak
ditemukan kelainan. ------------------------------------------------------------------------

d.

e.
f.
g.

h.
i.
j.

Bahu kiri : terdapat memar berwarna merah kebiruan dengan ukuran panjang dua
belas sentimeter dan lebar sepuluh sentimeter. Bentuk tidak teratur, garis batas
memar tidak begitu tegas, daerah di dalam garis batas memar tidak terdapat
pembengkakan terdiri atas kulit yang masih utuh. Di sekitar memar tidak
ditemukan kelainan. ------------------------------------------------------------------------Dada : daerah dada berambut warna rambut hitam dengan sedikit rambut warna putih.
Terdapat luka lecet yang etlah mengering berwarna coklat berupa garis lurus, ukuran
luka dua sentimeter, berjarak dua belas sentimeter dari garis mendatar yang melewati
puting susu. Ujung pertama dua belas sentimeter dari garis tengah tubuh. Ujung kedua
sepuluh sentimeter dari garis tengah tubuh. ----------------------------------------------------Punggung : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------Perut : daerah perut berambut, warna rambut hitam dengan sedikit rambut warna putih.
Perut tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------------------------Bokong : --------------------------------------------------------------------------------------------o Bokong kanan : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------o Bokong kiri : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------Dubur : tidak ada tanda-tanda kekerasan -------------------------------------------------------o Lingkar dubur : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------Liang dubur : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------Anggota gerak : ------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas : -------------------------------------------------------------------------Kanan : terdapat memar berwarna merah kebiruan ukuran panjang lima sentimeter
dan lebar lima sentimeter pada lengan atas bagian luar, jarak dari siku dua puluh
empat sentimeter, bentuk tidak teratur, garis batas memar tidak begitu tegas, daerah
di dalam garis batas memar tidak terdapat pembengkakan, terdiri atas kulit yang
masih utuh. Di sekitar memar tidak ditemukan kelainan. Terdapat satu buah luka
lecet berwarna kecoklatan, ukuran panjang dua sentimeter, lebar satu sentimeter
pada lengan bawah bagian dalam, jarak dari siku sejauh enam sentimeter, tidak ada
memar disekitar luka. ------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak bawah : ----------------------------------------------------------------------Kanan : terdapat memar dibagian lipat lutut bagian belakang warna merah
kebiruan, bentuk tidak teratur, garis batas memar tidak begitu tegas, daerah di
dalam garis batas memar terdapat luka terbuka dengan ukuran panjang satu
sentimeter dan lebar satu sentimeter mengeluarkan darah saat ditekan. Di sekitar
memar tidak ditemukan kelainan. Terdapat dua buah luka terbuka. Luka terbuka
pertama di betis kanan, jarak tiga puluh sentimeter dari tumit. Luka tersebut terdiri
atas dua bagian yaitu bagian luar berupa cincin lecet dan bagian dalam berupa
lubang. Posisi lubang terhadap cincin lecet dan bagian dalam berupa lubang. Posisi
lubang terdapat cincin lecet konsentris, diameter lubang luka nol koma enam
sentimeter, garis batas luar dari cincin lecet bentuknya teratur serta tepinya tidak
rata, tebing luka tidak rata berbentuk silinder dan terdiri dari jaringan kulit,
jaringan ikat dan otot. Dasar cincin lecet adalah jaringan ikat sedang dasar lubang
tidak dapat ditentukan. Tidak ada memar disekitar cincin lecet, tidak ada jelaga dan
tatoase. Luka terbuka kedua tungkai bawah bagian depan, jarak sepuluh sentimeter
dari lutut, bentuknya teratur dengan tepi tidak rata. Sekitar luka tidak didapatkan
memar. ----------------------------------------------------------------------------

Kiri : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------2. Bagian Tubuh Tertentu : --------------------------------------------------------------------------a. Mata : ------------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata : berwarna hitam tebal ----------------------------------------------------------o Bulu mata : berwarna hitam ----------------------------------------------------------------o Kelopak mata : terdapat memar pada kelopak mata kiri warna merah kebiruan
dengan batas tidak beraturan ---------------------------------------------------------------o Selaput kelopak mata : tidak dilakukan pemeriksaan -----------------------------------o Selaput biji mata : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------o Selaput bening mata : tidak ada kelainan -------------------------------------------------o Pupil mata : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------o Pelangi mata : berwarna cokelat -----------------------------------------------------------b. Hidung : ---------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan ---------------------------------------------o Lubang hidung : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------c. Telinga : ---------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------o Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan --------------------------------------------o Lubang telinga : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------d. Mulut : ----------------------------------------------------------------------------------------------o Bibir atas : pucat -----------------------------------------------------------------------------o Bibir bawah : pucat --------------------------------------------------------------------------o Selaput lendir mulut : ------------------------------------------------------------------------o Lidah : tidak dilakukan pemeriksaan ------------------------------------------------------o Gigi-geligi : tidak dilakukan pemeriksaan ------------------------------------------------o Langit-langit mulut : tidak dilakukan pemeriksaan -------------------------------------o Lain-lain : saat badan dimiringkan, keluar darah dari mulut ---------------------------e. Alat kelamin : perempuan ------------------------------------------------------------------------*laki-laki --------------------------------------------------------------------------------------------o Penis : sudah disunat, tidak ada tanda-tanda kekerasan ------------------------------o Kantung pelir : kedua belah pelir sudah turun, tidak ada tanda-tanda kekerasan
o Rambut pubis : lebat, berwarna hitam ---------------------------------------------------o Lain-lain : ketika dimiringkan keluar cairan berwarna putih keruh, konsistensi
agak pekat -----------------------------------------------------------------------------------3. Tulang Tulang : --------------------------------------------------------------------------------------a.
b.
c.
d.
e.
f.

Tulang tengkorak : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------Tulang belakang : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan --------------------------------------------------Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM : -----------------------------------1. Rongga kepala ------------------------------------------------------------------------------------------a. Kulit kepala dalam : terdapat resapan darah pada pelipis kiri, selaput otak tidak
menunjukkan kelainan ----------------------------------------------------------------------------b. Otak besar : permukaan otak besar ditemukan perdarahan pada daerah pelipis sebelah
kiri sesuai dengan kulit yang terdapat pada kulit kepala bagian dalam. Terdapat
gambaran berawan pada selaput otak disebelah belakang pembuluh darah yang pecah.
Penampang otak besar berukuran panjang depan ke belakang sembilan belas sentimeter,
lebar samping kesamping delapan belas sentimeter, dan kedalaman enam sentimeter.
Berat otak satu koma tiga kilogram. Perabaan otak lunak dan licin. ------------------------c. Otak kecil : tidak dinilai. --------------------------------------------------------------------------d. Batang otak : tidak dinilai. ---------------------------------------------------------------------2. Leher bagian dalam -----------------------------------------------------------------------------------a. Kulit : tidak ada serapan darah -------------------------------------------------------------------b. Lidah : warna kemerahan, terdapat dua buah bekas gigitan, ukuran panjang masingmasing satu sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------c. Pembuluh darah besar dileher : tidak ada kelainan --------------------------------------------d. Saluran kerongkongan : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------e. Selaput lendir kerongkongan : terdapat buih ---------------------------------------------------f. Saluran tenggorokan : tidak ada kelaianan -----------------------------------------------------g. Selaput lendir tenggorokan : tidak ada kelainan -----------------------------------------------h. Tulang rawan lidah, tulang rawan cincin, tulang rawan gondok : tidak ada kelainan ----3. Rongga dada --------------------------------------------------------------------------------------------a. Jantung : berwarna merah segar, ukuran panjang enam belas sentimeter, lebar tiga belas
sentimeter, tinggi empat sentimete, berat empat ratus gram. Permukaan jantung tidak
diliputi lemak. Tidak ada bintik perdarahan. Terdapat aliran pembuluh darah jantung
yang tidak dapat diikuti. --------------------------------------------------------------------------b. Paru-paru : ------------------------------------------------------------------------------------------o Paru-paru kanan : terdiri dari tiga bagian, rabaan seperti kertas, warna merah
kehitaman, ukuran panjang dua puluh sembilan sentimeter, lebar delapan belas
sentimeter, tinggi lima sentimeter, berat delapan ratus gram. Terlihat gambaran
seperti sarang tawon. Pada pengirisan tidak terdapat kelainan. --------------------------4. Rongga perut : ------------------------------------------------------------------------------------------a. Kulit bagian dalam : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------b. Tirai usus : menutup sebagian besar usus, tidak ada perlengketan . ------------------------c. Rongga perut : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------d. Pembuluh nadi utama perut : tidak ada kelainan ----------------------------------------------e. Hati : berwarna merah kecoklatan, permukaan licin, perabaan kenyal, berat satu koma
tujuh sentimeter. Lobus kanan ukuran panjang dua puluh sentimeter, lebar delapan belas
sentimeter, tinggi delapan sentimeter. Lobus kiri ukuran panjang dua puluh sentimeter,
lebar sepuluh sentimeter, tinggi tiga sentimeter. Pada pengirisan tidak ditemukan
kelainan ----------------------------------------------------------------------------------------------f. Lambung : tidak dilakukan pemeriksaan --------------------------------------------------------

g. Limpa : warna ungu kehitaman, perabaan kenyal, ukuran panjang empat belas
sentimeter, lebar sembilan sentimeter, tinggi dua koma sentimeter, berat seratus gram.
Pada pengirisan tidak ditemukan kelainan. -----------------------------------------------------h. Ginjal kanan : tidak tampak kelainan -----------------------------------------------------------i. Ginjal kiri : tidak tampak kelainan --------------------------------------------------------------5. Rongga panggul ----------------------------------------------------------------------------------------a. Kandung kemih : tidak dilakukan pemeriksaan ------------------------------------------------b. Prostat : tidak dilakukan pemeriksaan ------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : -------------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki empat puluh delapan tahun, warna kulit sawo matang,
kesan gizi cukup. Pada pemeriksaan didapatkan kelainan pada permukaan otak besar, yaitu ditemukan
perdarahan pada pelipis sebelah kiri sesuai dengan yang terdapat pada kulit kepala bagian dalam.
Terdapat gambaran berawan pada selaput otak disebelah belakang pembuluh darah yang pecah. ------Pada jantung terdapat aliran pembuluh darah jantung yang tidak dapat diikuti, pada paru-paru
kanan dan kiri terlihat seperti sarang tawon. Pada pengisian tidak didapat kelainan----------------------Penyebab kematian belum dapat ditentukan karena pemeriksaan patologi anatomi belum
didapatkan hasilnya. ------------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUPAN : ----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu
menerima jabatan sebagai dokter guna dipakai semestinya. --------------------------------------------------

Semarang, 31 Mei 2012

Dokter Yang Memeriksa,

dr. Setyo Trisnadi, Sp.F