Abstrak Malformasi anorectal (ARMS) terjadi pada sekitar 1 per 5000 kelahiran hidup.

Prosedur yang paling umum digunakan untuk perbaikan ARMS yaitu Posterior Sagittal Anorectoplasty (PSARP). Operasi ini dilakukan sepenuhnya melalui pendekatan perineum. Laporan pertama Laparoscopically Assistes Anorectal pull-through (LAARP) untuk perbaikan ARMS disampaikan oleh Georgeson pada tahun 2000. Tujuannya adalah menyajikan pengalaman pertama menggunakan teknik Assistes Anorectal pull-through pada anak laki-laki dengan malformasi anorektal tinggi. Dalam 5 tahun terakhir 7 anak laki-laki (usia 9 bulan sampai 2 tahun) dengan ARMS tinggi dioperasi menggunakan teknik LAARP. Laparoskopi kantong rektal terkena turun ke fistula uretra, yang dipotong dan dibagi. Secara eksternal, pusat kompleks otot diidentifikasi menggunakan stimulator listrik. Pada bagian pertama 4 pasien setelah insisi garis tengah 2 cm di lokasi anoplasty yang direncanakan, sebuah terowongan ke panggul diciptakan blak blakan dan melebar dengan Hegar probe di bawah kontrol laparoskopi. Dalam 3 anak laki-laki terakhir sebuah PSARP minimal dilakukan membuat saluran ke dalam panggul. dipisahkan rektum ditarik ke bawah dan dijahit untuk perineum. Mobilisasi laparoskopi kantong rektum dan pembagian fistula yang mungkin dalam semua kasus. Ada tidak ada komplikasi intraoperatif kecuali satu cedera ureter. Pasien habis rumah pada pasca operasi hari ke 57. Hasil awal membuktikan bahwa LAARP, pilihan alternatif untuk PSARP untuk pengobatan anus imperforata, menawarkan banyak keuntungan, termasuk visualisasi yang sangat baik dari struktur anatomi panggul, penempatan akurat dari usus ke dalam kompleks otot dan sayatan perut dan perineum minimal invasif. Hal ini memungkinkan untuk tinggal di rumah sakit lebih pendek dan pemulihan lebih cepat. Namun, untuk membandingkan hasil fungsional terhadap prosedur standar (PSARP), follow-up lagi dari semua pasien diperlukan. Introduksi Malformasi anorektal (ARMS) adalah kelainan bawaan yang sering didapatkan, terjadi pada sekitar 1 dari 5000 kelahiran hidup dengan dominasi lakilaki. Mereka mewakili spektrum cacat bawaan, kadang-kadang terkait dengan

usus, ginjal, jantung, tulang belakang dan anomali tungkai (VACTERL asosiasi). Mereka dibagi menjadi cacat rendah dan tinggi tergantung pada lokasi kantong rektum. Pada cacat tinggi kantong rektum berakhir diatas otot levator, sedangkan pada ARMS letak rendah kantong rektal melewati levators. Cacat rendah diterapi selama periode neonatal dengan primary anoplasty tanpa kolostomi. Cacat tinggi, yang jumlahnya hampir 80% dari laki-laki ARMS, memerlukan pengalihan kolostomi pada masa neonatus dan perbaikan definitif biasanya dilakukan pada usia 3-6 bulan. Malformasi ini biasanya diobati dengan posterior sagittal anorectoplasty (PSARP) menurut DeVries dan Pena [1, 2]. Posterior sagittal anorectoplasty dilakukan dalam posisi tengkurap dan sayatan di mid-sagital dari tulang coxae ke perineal digunakan untuk membagi jaringan subkutan, serat parasagittal, kompleks otot, dan levator otot yang sama di sepanjang garis tengah. Setelah membuka otot levator, rektum ditemukan dan dibuka di garis tengah untuk menunjukkan adanya fistula ke saluran kemih. Fistula dipisahkan dari uretra dan diikat dengan jahitan yang dapat diserap. Pada 10% pasien dengan fistula ke kandung kemih, laparotomi leher adalah tambahan yang diperlukan untuk ligasi fistula dan memobilisasi rektum dari leher kandung kemih. Setelah rektum dipisahkan itu kemudian dimobilisasi ke bawah untuk mencapai peritoneum. Rektum ditempatkan dalam kompleks otot dan dijahit pada kulit perineum (anoplasty). Saat ini sangatlah mungkin untuk melakukan prosedur ini dengan teknik bedah invasif minimal. Willital pada tahun 1998 adalah yang pertama menggambarkan penggunaan laparoskopi dalam perbaikan ARMS. Setelah itu Georgeson mempopulerkan teknik tersebut dan menyebutnya Laparoscopically Assisted Anorectal pull-through (LAARP). Dia menyadari bahwa laparoskopi bisa menawarkan peningkatan eksposur untuk pembedahan fistula dan memfasilitasi mobilisasi rectal tanpa perlu operasi perineum yang luas. Sejak itu LAARP telah meningkat popularitasnya di antara ahli bedah pediatrik dan dalam banyak kasus diganti prosedur standar terbuka. Laporan Kasus Ini adalah serangkaian seri kasus retrospektif menganalisis LAARP yang dilakukan pada tujuh anak laki-laki dengan malformasi anorektal tinggi sejak

tahun 2005. Usia di operasi berkisar antara 9 bulan sampai 2 tahun (rata-rata 15 bulan). Semua pasien awalnya di terapi dengan divided sigmoid colostomy saat lahir untuk anus imperforata tinggi. Sebelum prosedur dilakukan semua menjalani distal colostograms untuk menentukan lokasi dari fistula dubur dengan struktur genitourinari. Karakteristik klinis pasien disajikan pada Tabel I.

Laparoskopi dilakukan seperti yang dijelaskan oleh Georgeson et al. [4]. Setelah persiapan usus antibiotik intravena diberikan sebelum operasi. Anak ditempatkan dalam posisi terlentang dan kandung kemih dikateter. Setelah persiapan kulit dengan antiseptik dari dada ke lutut, pertama 5 mm trocar dimasukkan secara terbuka di bawah lipatan tali pusar. Setelah membuat pneumoperitoneum dari tekanan CO2 dari 6 sampai 10 mmHg, dua 5 mm trocars tambahan ditempatkan di kuadran kanan dan kiri atas (pilihan lain untuk penempatan adalah garis tengah di atas umbilikus dan ke kiri umbilikus). Kadangkadang tambahan instrumen 3 mm dilakukan melalui luka tusukan di hypogastrium kanan atau jahitan menetap di suprapubis untuk membantu menarik kandung kemih. Digunakan Scope 30 yang ditempatkan di umbilical port. Diseksi laparoskopi rectal dimulai di refleksi peritoneal. Menggunakan kait elektrokauter mesorectum distal dipisahkan dan diseksi berlanjut ke anterior dan lateral dinding rektum (Gambar 1).

Cabang-cabang terminal dari arteri sigmoid dan rectal superior dibagi untuk mendapatkan panjang usus yang cukup. Selama diseksi perawatan khusus dilakuakn agar tidak melukai ureter dan struktur genital sekitarnya. Fistula diidentifikasi itu diikuti ke komunikasi dengan uretra dan dijepit dengan menggunakan HemoLocks (Gambar 2) karena dekat dengan uretra mungkin dan kemudian di potong (Gambar 3).

Setelah retraksi dari kolon dasar panggul di inspeksi dan otot pubococcygeus diidentifikasi. Selanjutnya kaki di elevasikan dan terlihat perineum. Menggunakan stimulator otot kompleks sphincteric diidentifikasi dan tentukan tempat yang optimal untuk anoplasty. Pada 4 pasien pertama dilakukan sayatan 2 cm pada garis tengah di tempat dimana anoplasty direncanakan. Sebuah terowongan ke panggul melalui kompleks otot dibuat blak-blakan dengan bantuan laparoskopi dan dilebarkan dengan Hegar probe hingga 10 mm. Pada anak lakilaki terakhir setelah membagi fistula, PSARP minimal dilakukan di bawah kontrol electrostimulation, menciptakan jalan masuk panggul. Pemisahan rektum digenggam dan ditarik ke bawah melalui kompleks otot pada perineum. Anoplasty dilakukan dengan jahitan 4-0 yang dapat diserap (Gambar 4).

Tujuh anak laki-laki dengan ARMS tinggi diobati dengan kolostomi awal pada masa neonatus yang dioperasikan menggunakan pendekatan laparoskopi

pada usia 9 bulan sampai 2 tahun (rata-rata usia 15 bulan). Laparoskopi mobilisasi kantong rektum dan pembagian fistula yang mungkin dalam semua kasus. Tidak ada komplikasi intraoperatif kecuali salah satu kasus pertama di mana ureter secara tidak sengaja transected. Pada anak ini selama proses diseksi mesorectum kiri ureter terluka. Kerusakan diduga terjadi pada saat operasi, tetapi dikonfirmasi pada hari pertama post operasi. Karena upaya untuk memasukkan kateter ke dalam lubang ureter melalui cystoscopy gagal, dilakukan laparotomi, bagian ureter yang cedera itu dipotong dan dianastomosis kembali menggunakan double-J stent. Pasien menjalani operasi ulang pada hari ke 20 pasca operasi akibat ileus mekanik. Pada pasien lain pasca operasi lancar kecuali satu pasien dengan infeksi luka dirawat secara konservatif. Pasien dipulangkan ke rumah pada 5 sampai 7 hari pasca operasi (hari ke-22 pada pasien dengan cedera ureter). Pasien yang dioperasi terakhir dengan gagal ginjal kronis dipindahkan ke departemen nefrologi pada hari kedua pasca operasi. Diskusi Posterior sagittal anorectoplasty yang dipopulerkan oleh DeVries dan Pena telah menjadi prosedur bedah standar untuk pengelolaan anus imperforata selama lebih dari 20 tahun. Menurut Pena visualisasi yang memadai dari kompleks sphincteric dapat dicapai melalui pendekatan sagital posterior. Pemotongan pada garis tengah otot-otot dengan bantuan stimulasi listrik memungkinkan untuk identifikasi fistula urinary dan mobilisasi usus. Namun, masih ada kontroversi mengenai kebutuhan lebar insisi perineum dan pembagian total kompleks sphincteric yang diperlukan untuk mencapai visualisasi yang tepat dari fistula dan mobilisasi yang memadai dari rektum. Beberapa penulis percaya hal tersebut dapat menyebabkan ketidakmampuan sphincteric. Juga untuk menjaga diseksi pada bidang yang tepat sangatlah menantang bahkan untuk ahli bedah yang berpengalaman. Selain itu, setidaknya 10% dari pasien dengan ARMS tinggi dan fistula rectovesical membutuhkan laparotomi karena fistula jenis ini tidak dapat dicapai dari perineum. Dalam pandangan faktor ini manfaat LAARP termasuk pengurangan laparotomi dan trauma pembedahan dengan mekanisme kontinensia minimal (misalnya saraf panggul dan otot) dan komplikasi luka sedikit.

Perbaikan ARMS dan pemisahan tertentu dari rektum dan saluran kemih menciptakan risiko utama cedera saluran genitourinari termasuk urethra, kandung kemih, ureter, vas deferens, vesikula seminalis, prostat dan saraf panggul. Hong et al. menemukan beberapa komplikasi pada 13% dari anak laki-laki yang menjalani PSARP. Menurut kesimpulannya ada risiko yang signifikan cedera urologis terkait dengan perbaikan ARMS. Sebagian besar dari mereka dapat dicegah dengan pemeriksaan pra operasi yang tepat, terutama distal colostogram untuk menunjukkan level fistula kandung kemih. Laporan mengenai komplikasi urologis setelah LAARP jarang terjadi, kebanyakan melibatkan sisa divertikulum dan cedera uretra. Meskipun Georgeson merekomendasikan perhatian khusus selama pemisahan mesorectum untuk menghindari cedera ureter kiri, seperti komplikasi yang terjadi selama operasi pada kasus kedua kami. Hal itu terjadi karena kondisi anatomis sulit: ureter ektopik berjalan bersama-sama dengan saluran yang relatif kecil berbatasan langsung dengan fistula memiliki pintu masuk umum untuk kandung kemih. Kami percaya bahwa komplikasi ini terkait dengan kurva belajar. Tidak ada komplikasi urologis terjadi pada pasien yang dioperasi selanjutnya. Perubahan pendekatan perineum untuk PSARP minim dilakukan karena laporan pada hasil fungsional memuaskan dengan dilatasi terowongan melalui kompleks sphincteric, disajikan selama EUPSA Kongres pada tahun 2009. Kami mengakui bahwa pengetahuan kita adalah yang terbesar di Polandia. Kesimpulan Menurut pengalaman kami yang terbatas laparoscopic assistance of the pull-through untuk anus imperforata ini menawarkan banyak keuntungan, termasuk visualisasi yang sangat baik dari struktur anatomi panggul dan fistula rektal, yang sering unggul dengan yang dicapai melalui operasi terbuka. Laparoscopically assisted anorectal pull-through memungkinkan untuk penempatan yang tepat dari usus melalui kompleks otot. Teknik ini menghindari kebutuhan untuk laparotomi dan diseksi perineum yang luas. Pada akhirnya hal tersebut menghasilkan tinggal di rumah sakit lebih sebentar dan pemulihan lebih cepat. Namun, tindak lanjut jangka panjang tetap diperlukan untuk evaluasi hasil dan perbandingan dengan prosedur standar (PSARP).