Journal Reading

Management of Cleft Lip and Palate in Adults

Pembimbing: Drg. Ernani Sp.Ort

Disusun Oleh : Marufa Istiqomah

LABORATORIUM GIGI DAN MULUT RSUD KANJURUHAN KEPANJEN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG 2013

LATAR BELAKANG
Di negara berkembang masih banyak dijumpai orang dewasa dengan celah bibir dan palatum yang belum dioperasi. - Kerja tim masih primitif - Sumber daya yang menyediakan pengobatan sangat sedikit - Kesadaran masyarakat untuk mengobati anomali ini sangat minimal - Usia pasien yang mencari pengobatan primer bervariasi dari usia beberapa hari sampai usia empat puluhan Menyediakan perawatan yang holistik dan multidisiplin agar semua pasien dengan celah bibir dan palatum mendapatkan pengobatan.

DEFINISI
Celah bibir (cleft lip) adalah kelainan berupa celah pada bibir atas yang didapat seseorang sejak lahir. Bila celah berada pada bagian palatum rongga mulut maka kelainan ini disebut celah palatum (cleft palate). Pada cleft palate, celah akan menghubungkan langit-langit rongga mulut dengan rongga hidung.

KLASIFIKASI

ETIOLOGI
Faktor herediter - Mutasi gen. - Kelainan kromosom 75% dari faktor keturunan resesif 25% bersifat dominan.

Faktor eksternal atau lingkungan - Teratogen - Infeksi - Nutrisi

ETIOLOGI

PATOGENESA
Faktor Herediter Faktor Eksternal

Saat kehamilan

Kegagalan bertemunya prosesus nasomedial dan maksilaris

Kegagalan migrasi dari mesodermal

Labiopalatoschisis

DIAGNOSA

Gejala : Pemisahan langit-langit Pemisahan bibir Pemisahan bibir & langit-langit Infeksi telinga berulang BB tidak bertambah Bayi regurgitasi nasal ketika menyusuikeluar dari hidung Sulit bicara

TULANG WAJAH DAN PERTUMBUHAN GIGI

Perubahan yang terjadi pada pasien dengan celah bibir dan palatum: Penonjolan maxilla di sisi yang tidak terdapat celah pada celah bibir unilateral. Penonjolan pre-maxilla pada celah bibir bilateral. Posisi lidah kedalam celah.

Rotasi alveolar dengan posisi gigi lebih ke arah anterior, superior dan lateral.

TULANG WAJAH DAN PERTUMBUHAN GIGI

Dapat juga terjadi perubahan sekunder (tidak dipengaruhi secara langsung) pada mandibula: Panjang ramus dan body mandibula normal, tetapi sudut gonialnya tumpul dan sudut mandibular ke basis kranial meningkat. Posisi mandibula menjadi retrusi dengan peningkatan lower facial

height

TULANG WAJAH DAN PERTUMBUHAN GIGI

Gambar 2.1. Cephalogram dan Deformitas Gigi pada Pasien Dewasa dengan Celah yang Tidak di Operasi

PROTOKOL DAN RENCANA

Rencana perawatannya bersifat individual sesuai dengan usia, masalah dan dimodifikasi sesuai kondisi sosial.

Rehabilitasi fungsional merupakan prioritas utama diikuti oleh penampilan.

Untuk semua pasien yang berusia lebih dari satu tahun, menjalani operasi primer, dimana celah palatum diperbaiki terlebih dahulu daripada perbaikan celah bibir. Celah bibir yang tidak diperbaiki akan mendorong pasien datang kembali untuk operasi.

PROSEDUR PEMBEDAHAN UNTUK CELAH BIBIR DAN PALATUM UNILATERAL

A. PERBAIKAN CELAH PALATUM Complete cleft palate diperbaiki dengan teknik dua tutup (flap) dengan veloplasty intravelar. Pada celah yang tidak menyeluruh (incomplete) dari palatum sekunder, dilakukan teknik Von Langenback dengan veloplasty intravelar. Peneliti juga menyukai alveolar extended palatal flap, yang membantu untuk menghindari fistula post- alveolar.

PROSEDUR PEMBEDAHAN UNTUK CELAH BIBIR DAN PALATUM UNILATERAL

Masalah khusus yang dihadapi dalam memperbaiki celah palatum pada dewasa diantaranya: Celah sangat lebar Adherent muco-periosteal flap akibat peradangan kronis karena kebersihan yang buruk atau agen eksternal seperti merokok atau tembakau kunyah Vertical palatal shelves karena tekanan konstan dari lidah

PROSEDUR PEMBEDAHAN UNTUK CELAH BIBIR DAN PALATUM UNILATERAL

B. PERBAIKAN CELAH BIBIR Perbaikan bibir dilakukan enam bulan setelah perbaikan palatum. Untuk celah yang tidak lengkap (incomplete) menggunakan teknik Millard klasik. Untuk celah yang lengkap (complete) menggunakan

Mohler s modification of Millard s.

Koreksi hidung primer dilakukan baik sebagai hidung tertutup untuk koreksi minor atau dengan bantuan sayatan marjinal di sisi celah.

PROSEDUR PEMBEDAHAN UNTUK CELAH BIBIR DAN PALATUM UNILATERAL

Gambar 2.2. Perbaikan Celah Bibir dan Palatum Unilateral

PENGELOLAAN CELAH BIBIR DAN PALATUM PADA DEWASA YANG TIDAK DIOPERASI
Selain masalah yang dihadapi dalam perbaikan celah bibir unilateral, celah bibir bilateral juga memiliki masalah premaxilla yang sangat sulit. Pre-maxilla yang menonjol dan memutar menambah masalah pada manajemen operasi celah bibir dan palatum lengkap bilateral pada pasien tua. Pre-maxilla yang menonjol, tidak dikendalikan oleh salah satu rahang alveoli, hanya melekat pada septum hidung melalui ligamen septo-maxillary.

PENGELOLAAN CELAH BIBIR DAN PALATUM PADA DEWASA YANG TIDAK DIOPERASI

Bagan 2.1. Rencana Managemen Premaxilla yang Menonjol pada Orang Dewasa yang Tidak Dioperasi

PENGELOLAAN CELAH BIBIR DAN PALATUM PADA DEWASA YANG TIDAK DIOPERASI
A. PERBAIKAN CELAH PALATUM Teknik dua-Flap dengan ekstensi alveolar secara rutin dilakukan dilanjutkan dengan intra-velar veloplasty. Mukosa pada vomer dipotong pada garis tengah dan dua flap dibesarkan.

PENGELOLAAN CELAH BIBIR DAN PALATUM PADA DEWASA YANG TIDAK DIOPERASI
B. PERBAIKAN PALATUM DENGAN PRE-MAXILLARY SETBACK

Gambar 2.3. Diagram untuk Memundurkan Pre-maxilla dengan Perbaikan Palatum

PENGELOLAAN CELAH BIBIR DAN PALATUM PADA DEWASA YANG TIDAK DIOPERASI

Gambar 2.3. Memundurkan Pre-maxilla Diikuti oleh Perbaikan Palatum

PENGELOLAAN CELAH BIBIR DAN PALATUM PADA DEWASA YANG TIDAK DIOPERASI
C. PERBAIKAN CELAH BIBIR BILATERAL Saat ini, metode yang paling umum digunakan adalah Modifikasi teknik Millard oleh Mulliken. Penekanannya pada "Columella in Nose" terlihat dalam teknik ketika posisi yang tepat dari tulang rawan dengan dilakukan sayatan marjinal bilateral di hidung.

PENGELOLAAN CELAH BIBIR DAN PALATUM PADA DEWASA YANG TIDAK DIOPERASI

Gambar 2.4. Perbaikan Celah Bibir dan Palatum Bilateral

PENGELOLAAN CELAH BIBIR DAN PALATUM PADA DEWASA YANG TIDAK DIOPERASI
Dalam beberapa kasus, Abbe flap primer mungkin diperlukan karena kekurangan jaringan di prolabium, sering ditemukan pada pasien Median Facial Dysplasia.

Gambar 2.5. Abbe Flap Primer pada Perbaikan Celah Bibir Bilateral

MANAGEMEN TINDAK LANJUT

Setelah celah bibir dan palatum diperbaiki, ditindaklanjuti untuk melihat hasil dari operasi primer. pasien

Jika pasien telah sesuai dengan hasilnya, proses untuk koreksi VPI (velopharyngeal incompetence) dan perawatan ortodontik dimulai pada waktu yang sama.

Operasi lain seperti cangkok tulang alveolar, rhinoplasty sekunder dilakukan sesuai permintaan pasien. Dari pengalaman peneliti, hanya 25% dari pasien yang menindaklanjuti untuk operasi lainnya, setelah perbaikan celah bibir primer dan palatum.

Masalah pada Dewasa dengan Celah dan Terlambatnya Koreksi Bedah Primer
Penampilan Naso-labial Speech Outcome Masalah Psikososial

PENAMPILAN NASO-LABIAL
Pada pasien dengan perbaikan celah bibir unilateral lengkap dengan koreksi hidung primer, hasil perbaikan bibir dapat diterima oleh sebagian besar individu. Namun, terdapat deformitas hidung berat dan peneliti lebih memilih untuk memperbaiki hidung di kemudian hari.

Dalam penilaian peneliti, 80% dari pasien perlu rhinoplasty di masa yang akan datang.
Banyak dari pasien akan membutuhkan perawatan ortodontik dento-alveolar yang luas untuk meningkatkan realignment gigi dan proporsi wajah.

SPEECH OUTCOME
Peneliti menganalisis proses bicara hasil perbaikan palatum primer pada 131 pasien usia tua (lebih dari 10 tahun). Sebelum operasi, pasien ini menunjukkan kesalahan artikulasi ringan, sedang dan berat (14%, 48% dan 38%) dibandingkan dengan pasca-bedah (44%, 48% dan 8%). Demikian pula, 64% pasien menunjukkan resonansi normal atau ringan pasca-bedah dibanding pra-bedah (23%). Semua pasien menunjukkan perbaikan dalam semua parameter berbicara tapi sangat sedikit yang mampu berbicara normal.

MASALAH PSIKOSOSIAL
Mayoritas pasien putus sekolah atau tidak bersekolah karena kelainan bentuk wajah dan masalah bicara.

Pasien tidak dapat diterima tidak hanya oleh rekan-rekan tetapi sering dengan guru juga.
Semua efek psiko-sosial yang kompleks karena celah bibir dan palatum yang tidak dioperasi membuat pasien tidak aktif secara sosial dan hanya berinteraksi dengan anggota keluarga.

KESIMPULAN

Mengobati pasien dewasa dengan celah bibir dan palatum memerlukan pendekatan yang berbeda dan kecerdikan. Kita perlu mempelajari dengan seksama lingkungan sekitarnya, psikologis make-up dan motivasi pasien, tuntutan pada hidupnya serta faktor logistik dan keuangan untuk merencanakan pengobatan. Pengobatan dapat dimodifikasi sesuai dengan permintaan dari pasien.

TERIMA KASIH