KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT THT FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA DOKTER PEMBIMBING: Dr. Yuswandi Affandi Sp.

THT Dr. Tantri Kurniawati Sp.THT-KL, MKes RUMAH SAKIT: RS BAYUKARTA, KARAWANG

IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Status perkawinan Pendidikan Suku Bangsa Agama : : : : : : : : : Ny. E 45 Tahun Perempuan Tanjung Pura, Karawang Ibu Rumah Tangga Menikah SD Sunda Islam

II

ANAMNESIS Diambil dari Tanggal Pukul Keluhan Utama Keluhan Tambahan : : : : : Autoanamnesis 19 September 2012 17.30 WIB Hidung tersumbat Pilek, bersin berulang, batuk berdahak berwarna putih,

nyeri di kedua pipi dan nyeri kepala

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1

Seorang perempuan, berusia 45 tahun datang ke poliklinik THT RS dengan keluhan hidung tersumbat di kedua belah hidung yang sudah dirasakan sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit. Keluhan timbul akibat pilek yang hilang timbul dan bersin yang berulang. Keluhan tersebut disertai dengan keluarnya cairan dari kedua hidung. Cairan yang keluar berwarna putih, encer dan berbau. Keluhan tersebut telah berlangsung selama 2 tahun tanpa pengobatan. Keluhan kurangnya kemampuan penghidu berkurang selama 3 bulan. Selain itu, pasien mengeluh nyeri dan terasa berat di kedua belah pipi terutama pada saat pasien sujud ketika solat. Keluhan tambahan yang dirasakan oleh pasien adalah batuk yang berdahak barwarna putih, terasa menganjal di tenggorokan dan nyeri pada kepala. Terkadang pasien bernafas melalui mulut karena pasien sukar bernafas melalui hidung. Bila cairan yang keluar dari hidung bertambah, pasien merasa sesak nafas sehingga pasien beristirahat untuk mengatur nafas. terdapat kesulitan memulai tidur. Pasien mengaku mulutnya berbau tetapi pasien tidak mengeluh adanya sakit gigi. Pasien menyangkal adanya demam, nyeri telinga, telinga berdenging, mual, muntah, suara serak dan gangguan menelan. Karena keluhan tidak berkurang, maka pasien pergi berobat ke poliklinik THT.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien sebelumnya belum pernah mengalami hal seperti ini. Pasien tidak menderita darah tinggi dan penyakit jantung. Pasien menyangkal adanya asma, maag dan kencing manis.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada yang pernah mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat kencing manis, penyakit jantung, asma dan keganasan disangkal.

RIWAYAT PENGOBATAN Pasien tidak pernah berobat ke pengobatan alternatif atau dokter. Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk saat ini.
2

RIWAYAT ALERGI Pasien mengatakan dia tidak mengetahui adakah pasien mempunyai riwayat alergi atau tidak. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi makanan atau alergi terhadap obatobatan. Serta tidak terdapat riwayat asma.

RIWAYAT KEBIASAAN Pasien tidak ada kebiasaan merokok, minum minuman alcohol dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang.

III

STATUS GENERALIS TANDA VITAL Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu : : : : : : Tampak sakit ringan Compos Mentis 120/80 mmHg 68 x/menit 20 x/menit 36,6 C

PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS KEPALA Mata Konjungtiva Sklera Pupil : : : Tidak anemis -/Tidak ikterik -/Isokor
3

Refleks pupil Telinga Hidung Rongga Mulut Tenggorokan Maksilo fasial Leher THORAKS Paru-paru Inspeksi

Langsung +/+, tidak langsung +/+

Lihat status THT

: Pergerakan hemitoraks kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi sela iga.

Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi

: Vocal fremitus simetris pada kedua hemitoraks. : Sonor di kedua lapang paru. : Suara nafas vesikular, ronchi -/-, wheezing -/-

: Tampak pulsasi ictus cordis pada 1 cm medial di garis midklavikula kiri setinggi sela iga V.

Palpasi

: Teraba pulsasi ictus cordis pada 1 cm medial di garis midklavikula kiri setinnggi sela iga V.

Perkusi

: Batas kanan : Sela iga V linea sternalis kanan. Batas kiri : Sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri.

Aukultasi

: BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN Inspeksi : Simetris, datar, tidak ada lesi, tidak ada sikatrik.
4

Palpasi

: NT / Ascites Hepar Lien

: (-) : (-) : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar

Perkusi Auskutasi

: Timpani : Bising usus (+) normal, 13 x/menit

EKSTREMITAS Refleks fisiologis : + + + +

Refleks patologis

Oedem

Motorik

5 5

5 5

Parese

STATUS THT
5

TELINGA
Aurikular

Dekstra Inspeksi Bentuk Besar Fistel Sikatrik Palpasi Benjolan (-) Normotia Simetris, normal (-) (-)

Sinistra

Normotia Simetris, normal (-) (-)

(-)

Pre-aurikular Dekstra Inspeksi Fistel Sikatriks Palpasi Nyeri tekan tragus Benjolan Perkusi Nyeri ketok (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Sinistra

Retroaurikular Dekstra Inspeksi Kulit Fistel Sikatriks Abses Massa Palpasi Normal, tidak hiperemis (-) (-) (-) (-) Normal, tidak hiperemis (-) (-) (-) (-) Sinistra

Nyeri tekan Benjolan Perkusi Nyeri ketok Mastoid Canalis Acusticus Eksternus

(-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-)

Dekstra Inspeksi Kulit Serumen Sekret Granulasi Mukosa Oedem Jar. Granulasi Benda asing Normal, tidak hiperemis (-) (-) (-) Tidak hiperemis (-) (-) (-)

Sinistra

Normal, tidak hiperemis (-) (-) (-) Tidak hiperemis (-) (-) (-)

Palpasi Nyeri tekan (-) (-)

Perkusi Nyeri ketok (-) (-)

Membran Timpani Dekstra Refleks cahaya Sinistra

(+), pada jam lima

(+), pada jam tujuh

Perforasi Kolesteatom Granulasi Hiperemis TES PENDENGARAN

(-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-)

Dextra Tes Berbisik Tes Penala Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach HIDUNG Dekstra Sinistra : : : :

Sinistra

tidak dapat dilakukan karena keterbatasan ruangan

tidak dapat dilakukan karena keterbatasan ruangan tidak dapat dilakukan karena keterbatasan ruangan tidak dapat dilakukan karena keterbatasan ruangan

Hidung Luar Inspeksi Bentuk Deformitas Oedem Massa Perdarahan Palpasi Nyeri tekan Krepitasi Rhinoskopi Anterior Mukosa Septum Nasi Konka Inferior Sekret Passase udara Massa Perdarahan Rhinoskopi Posterior Koana Adenoid Orificium Tuba Torus Tubarius Fossa Rossenmuller Post nasal drip TRANSILUMINASI Dekstra Tidak dilakukan Tidak dilakukan Sinus Frontalis Sinus Maksillaris Sinistra Tidak dilakukan Tidak dilakukan Dekstra Tidak Hiperemis Tidak ada deviasi Hipertrofi (+), jernih, encer (+) (-) (-) Sinistra Tidak Hiperemis Tidak ada deviasi Hipertrofi (+). Jernih, encer (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Simetris (-) (-) (-) (-) Simetris (-) (-) (-) (-)

Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Positif

RONGGA MULUT Oral Hygine : Buruk, halitosis + Tidak hiperemis, ulkus -

Mukosa Bucogingiva : Gigi Karang gigi :

(+)
9

Karies Gigi : Fraktur Palatum : :

(-) (-) hiperemis ( - ), massa ( - )

TENGGOROKAN Tonsil Dekstra Ukuran Hiperemis Kripta Detritus Perlekatan : : : : : (-) tidak melebar (-) (-) T1 (-) tidak melebar (-) (-) Sinistra T1

Lidah Bentuk Warna Gerakan Parese Massa : : : : : Normoglosia Tidak hiperemis (+), Normal (-) (-)

Orofaring Dinding Faring Posterior Granula Post Nasal drip : tidak hiperemis : (-) : (-)

Uvula Arcus Faring

: :

tidak hiperemis, berada di garis median Tidak hiperemis, Oedema (-)

10

Refleks muntah

(+)

LARINGOSKOPI INDIREK Tonsila lingualis Valekula Plika ariepiglotis Epiglotis True vocal cord False vocal cord Aritenoid Oesophagus Trakea : : : : : : : : : Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

11

MAKSILO FASIAL Dekstra Inspeksi Bentuk Parase N VII Racoon eyes Massa Palpasi Krepitasi Nyeri Tekan Parestesi Benjolan Maloklusi (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Simetris (-) (-) (-) Simetris (-) (-) (-) Sinistra

LEHER Inspeksi Submental Submandibula Upper jugulare Mid jugulare Lower jugulare Supra clavicula Trigonum Superior Palpasi Submental Submandibula Upper Jugulare Mid jugulare Lower jugulare Supra clavicula Trigonum Superior Massa -/-/-/-/-/-/-/KGB -/-/-/-/-/-/-/KGB -/-/-/-/-/-/-/Oedema -/-/-/-/-/-/-/Hematom -/-/-/-/-/-/-/Luka -/-/-/-/-/-/-/-

IV . RESUME
12

Seorang perempuan, berusia 45 tahun datang dengan keluhan hidung tersumbat di kedua belah hidung yang sudah dirasakan sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit. Keluhan timbul akibat pilek yang hilang timbul dan bersin yang berulang. Keluhan tersebut disertai dengan keluarnya cairan dari kedua hidung berwarna putih, encer dan berbau. Keluhan kurangnya kemampuan penghidu berkurang selama 3 bulan. Pasien juga mengeluh nyeri dan terasa berat di kedua belah pipi terutama pada saat pasien sujud ketika solat. Keluhan tambahan yang dirasakan adalah batuk yang berdahak barwarna putih, terasa menganjal di tenggorokan dan nyeri pada kepala. Pasien mengaku mulutnya berbau tetapi pasien tidak mengeluh adanya sakit gigi. Pada pemeriksaan fisik, TD 12/80 mmHg, Nadi 68x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,60C. Pemeriksaan rhinoskopi anterior didapatkan adanya hipertrofi konka inferior di kedua hidung, keluar cairan jernih, encer dan berbau di kedua hidung serta pada pemeriksaan rhinoskopi posterior di dapatkan adanya post nasal drip.

V. DIAGNOSIS KERJA Rhinosinusitis kronik et causa suspek alergi

VI. DIAGNOSIS BANDING Rhinosinusitis kronik et causa suspek dentogen Rhinosinusitis kronik et causa suspek jamur

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Transluminasi Pemeriksaan mikrobiologi dan tes resistensi Pemeriksaan darah tepi Foto rontgen posisi Waters Skin prick test CT Scan sinus

VIII. PENATALAKSANAAN
13

Non-medika mentosa

: Hindari kontak allergen. Habiskan antibiotik Hindari berenang. Jaga hygine gigi.

Medika mentosa

: Paracetamol 500 mg 3 x 1 tablet Ampisilin 500 mg 3 x 1 tablet Metronidazol Pseudoefedrin HCL 0.5-1% Ambroxol 75 mg 3 x1 tablet Nasal spray NaCl

IX. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fuctionam Quo ad sanasionam : Ad bonam : Ad bonam : Ad bonam

IX. SARAN DAN USULAN 1. Pasien diminta kontrol ke poliklinik THT setelah 7 hari. 2. Jika terdapat indikasi maka dilakukan tindakan operasi (Antroscopy Wash Out).

14