FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Jl. Terusan Arjuna No 6, Kebon Jeruk.

Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT KULIT KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Hari/ Tanggal Ujial/ Presentasi Kasus : SMF ILMU PENYAKIT KULIT KELAMIN RUMAH SAKIT HUSADA

Nama NIM Pembimbing

: Nur Hafizah Ainaa binti Abu Hassan : 11-2011-167 : Dr. Hendrik Kunta Adjie, SpKK

Tanda Tangan :

A. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Status Pernikahan : An. F : Perempuan : 10 bulan/ 11 November 2012 : Mangga Besar ::-

B. ANAMNESA Alloanamnesa dilakukan dengan ibu pasien pada tanggan 27 September 2013. Jam 11.05 WIB di Poliklinik Umum Kulit dan Kelamin, Unit Rawat Jalan RS Husada.

1) Keluhan Utama

Bercak-bercak merah disekitar dada, punggung, alat kelamin dan selangkangan.

2) Keluhan Tambahan Gatal-gatal

3) Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 1 bulan yang lalu, pasien sering merasakan adanya gatal di daerah alat kelamin dan selangkangan yang terlihat dengan pasien sering menggaruk-garuk saat bangun maupun tertidur. Ibu pasien mengatakan awalnya punggung pasien yang terlihat muncul bentol-bentol berwarna kemerahan terlebih dahulu setelah berkeringat. Gatal yang dirasakan pasien kemudian semakin menyebar ke beberapa tempat seperti dada, lipatan paha serta alat kelamin yang menyebabkan pasien sulit untuk tidur karena terganggu oleh gatalnya. Rasa gatal dirasakan hilang timbul, jika timbul pada malam hari pasien sangat gelisah dan sering menangis dan terbangun karena gatalnya. Karena gatal yang tidak tertahankan ibu pasien sering memberikan bedak caladin ke tubuh pasien. Ibu pasien mengatakan popok anaknya sering lembab dan apabila sudah penuh baru diganti baru oleh ibu pasien karena kadang ibu pasien sering kelupaan. Ibu pasien mengaku sudah sering membawa anaknya untuk berobat ke puskesmas tetapi keluhan berkurang tetapi tidak pernah sembuh walaupun diberikan obat salap berulang kali. Ibu pasien mengatakan tidak ingat nama obat yang diberikan oleh puskesmas. Rasa gatal terasa berkurang setiap pasien dioleskan salep tetapi bentol-bentol kemerahan semakin menyebar dan keluhan gatal menjadi di berbagai tempat. Riwayat riwayat alergi obat, asma, gigi berlubang, nyeri menelan, keluar cairan kekuningan dari telinga, bersin-bersin pada pagi hari, batuk disangkal oleh ibu pasien. Riwayat bersin-bersin di pagi hari, asma, dalam keluarga disangkal pasien. Pasien memiliki kebiasaan mandi dua kali dalam sehari tetapi ibu pasien mengaku tidak sering menggantikan baju pasien jika mulai berkeringat, ibu pasien hanya menggantikan bajunya jika mandi dalam dua kali sehari saja. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi dengan sabun mandi. Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah kontak dengan bahan logam maupun bahan kimia.

4) Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami riwayat sakit seperti ini sebelumnya.

5) Riwayat Penyakit dalam Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami sakit seperti pasien. 2

C. STATUS GENERALIS

PEMERIKSAAN UMUM Kesadaran Keadaan Umum Keadaan Gizi Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan : Compos Mentis : Tampak Sakit Ringan : Baik : 63 cm : 11 kg : Tidak Dilakukan : 114 x/menit : 36,6 C : 32 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak tampak kelainan pada kulit kepala. Mata Telinga Hidung Mulut Thoraks : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, alis mata hitam : Normotia, tidak ada kelainan kulit : Normal, deviasi (-), sekret (-) : Bibir tidak pucat, tidak ada kelainan kulit : Bentuk normal, pergerakan simetris, terdapat kelainan pada punggung (status dermatologis) Paru Jantung Abdomen : Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : Datar,supel, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba membesar, tidak terdapat kelainan Ekstremitas atas Ekstremitas bawah : Akral hangat, tidak ada edema, tidak sianosis : Akral hangat, tidak ada edema, tidak sianosis, terdapat kelainan pada lipat paha dan selangkangan (status dermatologis)

D. STATUS DERMATOLOGIS a) Lokasi/ region : Regio thorax, regio supra dan infraspinatus dan region anogenital

dan region inguinal dextra et sinistra b) Distribusi c) Konfigurasi i) : Generalisata :

Lesi multiple, bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, difus, bilateral, sebagian konfluen, berbentuk satelit dengan ukuran mulai dari milar sampai lentikular dengan pinggir tepi kasar dan basah dengan susunan korimbiformis.

d) Effloresensi Primer Sekunder

: : Makula eritematosa dengan papul dan pustul :-

E. LABORATORIUM Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

F. RESUME Pasien An. F, berusia 10 bulan datang berobat ke Poliklinik Umum Kulit dan Kelamin RS Husada pada tanggal 27 September 2013 jam 11.05 WIB dengan keluhan yang berawal dari punggung pasien yang terlihat berwarna kemerahan terlebih setelah berkeringat. Gatal yang dirasakan pasien kemudian semakin menyebar ke beberapa tempat seperti dada, lipatan paha serta alat kelamin yang menyebabkan pasien sulit untuk tidur karena terganggu oleh gatalnya. Ibu pasien mengatakan pasien sering menggaruk-garuk saat pasien sedang tidur. Kemudian ibu pasien membawa ke puskesmas dan diberikan beberapa salep tetapi tetap tidak ada perubahan malah semakin meluas. Ibu pasien juga mengaku sering memeberikan bedak caladin kepada pasien . Ibu pasien mengatakan tidak terlalu sering mengganti pakaian pasien walaupun berkeringat, pasien hanya digantikan bajunya saat mandi pagi dan sore saja. Ibu pasien juga mengatakan tidak sering menganti popok anaknya apabila sudah penuh karena sering kelupaan. Pada status generalis tidak ditemukan adanya kelainan. Pada status dermatologis didapatkan di daerah punggung, dada dan lipat paha tampak adanya lesi eritematosa dengan papul dan pustul yang multiple, difus, bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, bilateral, sebagian konfluen, berbentuk satelit dengan ukuran mulai dari milar sampai lentikular dengan pinggir tepi kasar dan basah dengan susunan korimbiformis.

G. DIAGNOSIS Diagnosis Banding :

1. Dermatitis Kontak Iritan 2. Eritrasma 3. Dermatitis Intertrignosa 4. Tinea korporis et kruris

Diagnosis Kerja

: Kandidiasis Kutis Generalisata

H. PENATALAKSANAAN a) Non-medikamentosa Diberikan edukasi kepada ibu pasien supaya menjaga higine tubuh anaknya dengan mengantikan baju anaknya apabila anaknya berkeringatan dan pada daerah kelamin anaknya dengan mengganti popok dan jangan sampai popok anaknya penuh dan lembab dan menghindari garukan pada lokasi yang gatal karena akan memudahkan terjadinya infeksi sekunder.

b) Medikamentosa i. ii. Anti-fungal Anti-pruritus : Salep Ketokonazol 2% : Caladine Lotion (kandungannya difenhidramin HCL 2%,

calamine 5%, zinc oxide 10%, glycerine 5%, champora)

R/ Ketokonazol 2 % cr tube No. I 2 dd 1 applic R/ Caladine Lotion 95 ml fl No. I 2 dd 1 applic

I. PROGNOSIS Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Kosmetikam Ad Sanationam : Bonam : Bonam : Bonam : Bonam

ANALISA KASUS

Pada kasus ini pasien adalah seorang bayi perempuan berusia 10 bulan yang datang dibawa ibunya dengan keluhan terdapat bercak-bercak merah pada daerah punggung, dada, lipat paha dan alat kelaminnya sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mempunyai riwayat hygiene yang kurang karena ibu pasien jarang mengantikan popok pasien walaupun popok sudah penuh sehingga pada daerah anogenital dan inguinal pasien menjadi lembab. Selain itu, ibu pasien juga tidak mengantikan baju pasien apabila pasien berkeringatan dan hanya mengantikan baju apabila mandi pagi dan sore hari. Suasana daerah tubuh yang lembab merupakan media yang baik untuk pertumbuhan jamur. Jamur Candida merupakan jamur yang bersifat opprtunistik dan merupakan jamur residen di dalam tubuh manusia. Jamur ini dapat menjadi pathogen apabila imunitas pada hospes menurun ataupun higine yang buruk seperti pada pasien ini yang memingkinkan jamur Candida ini berubah menjadi pathogen. Pada status dermatologis, lokasi kelainan ini adalah di regio thorax, supraspinatus, infraspinatus, anogenital dan inguinal dextra et sinistra dan ditemukan lesi eritematosa dengan papul dan pustule yang multiple, difus, bentuk tidak teratur, bilateral, sebagian konfluen, berbentuk satelit dengan ukuran mulai dari milar sampai lentikular dengan pinggir tepi kasar dan basah dengan susunan korimbiformis. Gambaran lesi ini menunjukkan gejala khas untuk Kandidosis Kutis Generalisata. Pengobatan yang diberikan pada pasien ini adalah salep Ketokonazol 2% yang diberikan dua kali satu hari pada daerah lesi dan diberikan Caladine Lotion untuk mengurangkan rasa gatal sekaligus dapatmengelakkan anak daripada mengaru. Prognosis pada kasus ini untuk ad vitam, ad fungtionam, ad kosmetikum dan ad sanationam adalah baik.

TINJAUAN PUSTAKA KANDIDOSIS KUTIS

A. DEFINISI Kandidosis kutis adalah suatu penyakit kulit yang disebabkan oleh infeksi jamur dari genus Candida. Kandidosis terbagi menjadi 2 macam yakni kandidosis profunda dan kandidosis superfisial. Nama lain kandidosis kutis adalah superficial kandidosis atau infeksi kulit-jamur; infeksi kulit-ragi; kandidosis intertriginosa. Berdasarkan letak gambaran klinisnya terbagi menjadi kandidosis terlokalisasi dan generalisata. Predileksi Candida albicans pada daerah lembab, misalnya pada daerah lipatan kulit. Karena organisme ini menyukai daerah yang hangat dan lembab.

B. ETIOLOGI Yang tersering sebagai penyebab : Candida albicans. Spesies patogenik yang lainnya : Candida tropicalis Candida parapsilosis Candida guilliermondii Candida krusei Candida pseudotropicalis Candida lusitaneae

Candida albicans dapat diisolasi dari kulit, mulut, selaput mukosa vagina, dan feses orang normal (Kuswadji. 2007). Secara mikroskopis, sel jamur kandida berbentuk bulat, lonjong, atau bulat lonjong dengan ukuran 2-5 x 3-6m hingga 2-5,5 x 5-28,5m, tergantung pada umurnya. Sedangkan secara mikroskopis, koloni pada medium pada agar Sabouraud sedikit menonjol dari permukaan medium, permukaan halus licin, atau berlipat-lipat, berwarna putih kekuningan dan berbau ragi. Besar koloni tergantung pada umur. Pada tepi koloni dapat dilihat hifa semu sebagai benang-benang halus yang masuk ke dalam medium. Pada medium cair, jamur biasanya tumbuh pada dasar tabung.

C. EPIDEMIOLOGI Candida albicans adalah saprofit yang berkoloni pada mukosa seperti mulut, traktus gastrointestinal, dan vagina.Merupakan jamur yang berbentuk oval dengan diameter 2-6 um.Dan dapat hidup dalam 2 bentuk yakni bentuk hifa dan bentuk yeast. Jumlah koloni sangat menentukan derajat penyakit, akan tetapi dilaporkan bahwa frekuensi terjadinya di mulut 18 %, vagina 15 %, dan mungkin dalam feses 19 %. Tapi kejadian tersebut dipengaruhi beberapa faktor seperti rumah sakit dan kemoterapi. Jamur ragi termasuk spesies kandida yang merupakan flora komensal normal pada manusia dapat ditemukan pula pada saluran gastrointestinal (mulut sampai anus). Pada vagina sekitar 13 % kebanyakan Candida albicans dan Candida glabrata. Isolasi spesies kandida komensal oral berkisar pada 30 60 % ditemukan pada orang dewasa sehat. Di Jerman ditemukan penyebab yang berbeda-beda pada diaper dermatitis pada 46 lakilaki dan perempuan. Pada 38 pasien menunjukkan penyebab yang spesifik, 63 % dengan kandidiasis, 16 % dengan dermatitis iritan, 11 % dengan ekzema, dan 11 % dengan psoriasis. Dari pasien tersebut, 37 orang diterapi dan 73 % dirawat setelah 8 minggu setelah terapi. Di Argentina, dianalisa 2073 sampel kulit, rambut, kuku, dan membran mukosa oral didapatkan 1817 pasien yang datang ke bagian mirkobiologi dari laboratorium sentral Dr. J.M. Cullen Hospital dari September 1999 sampai dengan September 2003. Sampel tersebut diteliti dan diidentifikasi berdasarkan lokalisasi dan tipe lesi. Dari total sampel, 55,6 % adalah positif, 63 % terkena pada wanita dan 37 % terkena pada laki-laki. Di Jepang, dilaporkan bahwa kutaneus kandidiasis terdapat pada 755 (1 %) dari 72.660 pasien yang keluar dari rumah sakit. Intertrigo (347 kasus) merupakan manifestasi klinis kandidiasis paling sering, erosi interdigitalis terjadi pada 103 kasus, diaper kandidiasis tercatat 102 kasus.

D. PATOGENESIS Candida albicans bentuk yeast-like fungi dan beberapa spesies kandida yang lain memiliki kemampuan menginfeksi kulit, membran mukosa, dan organ dalam tubuh. Organisme tersebut hidup sebagai flora normal di mulut, traktus vagina, dan usus. Mereka berkembang biak melalui ragi yang berbetuk oval.

Kehamilan, kontrasepsi oral, antibiotik, diabetes, kulit yang lembab, pengobatan steroid topikal, endokrinopati yang menetap, dan faktor yang berkaitan dengan penurunan imunitas seluler menyediakan kesempatan ragi menjadi patogenik dan memproduksi spora yang banyak pseudohifa atau hifa yang utuh dengan dinding septa. Ragi hanya menginfeksi lapisan terluar dari epitel membran mukosa dan kulit (stratum korneum). Lesi pertama berupa pustul yang isinya memotong secara horizontal di bawah stratum korneum dan yang lebih dalam lagi. Secara klinis ditemukan lesi merah, halus, permukaan mengkilap, cigarette paper-like, bersisik, dan bercak yang berbatas tegas. Membran mukosa mulut dan traktus vagina yang terinfeksi terkumpul sebagai sisik dan sel inflamasi yang dapat berkembang menjadi curdy material. Kebanyakan spesies kandida memiliki faktor virulensi termasuk faktor protease. Kelemahan faktor virulensi tersebut adalah kurang patogenik. Kemampuan bentuk yeast untuk melekat pada dasar epitel merupakan tahapan paling penting untuk memproduksi hifa dan jaringan penetrasi. Penghilangan bakteri dari kulit, mulut, dan traktus gastrointestinal dengan flora endogen akan menyebabkan penghambatan mikroflora endogen, kebutuhan lingkungan yang berkurang dan kompetisi zat makanan menjadi tanda dari pertumbuhan kandida. Jumlah infeksi kandida meningkat secara dramatis pada beberapa tahun terakhir, mencerminkan peningkatan jumlah pasien yang immunocompromised. Secara spesifik, tampak makin bertambahnya umur semakin pula terjadi peningkatan angka kesakitan dan kematian. Meskpin infeksi kandidiasis superfisial dipercaya termasuk ringan, akan tetapi menyebabkan kematian pada populasi lanjut usia. Candida albicans juga dapat menyerang kulit dengan folikel rambut yang aktif atau istirahat. Infeksi kandida diperburuk oleh pemakaian antibiotik, perawatan diri yang jelek, dan penurunan aliran saliva, dan segala hal yang berkaitan dengan umur. Dan pengobatan dengan agen sitotoksik (methotrexate, cyclophosphamide) untuk kondisi rematik dan dermatologik atau kemoterapi agresif untuk keganasan pada pasien usia lanjut memberikan resiko yang tinggi. Patologi kutaneus superfisial dicirikan dengan pustul subkorneal. Organisme ini jarang tampak dalam pustul tetapi dapat dilihat pada pewarnaan stratum korneum dengan PAS (Periodic Acid-Schiff). Histologi granuloma kandidal menunjukkan tanda papillomatous dan 10

hyperkeratosis dan kulit yang menebal berisi infiltrat limfosit, granulosit, plasma sel, dan sel giant multinuclear.

E. FAKTOR PREDISPOSISI Terjadinya infeksi ini meliputi faktor endogen maupun eksogen, antara lain : 1) Faktor endogen : a) Perubahan fisiologik Kehamilan, karena perubahan pH dalam vagina Kegemukan, karena banyak keringat Debilitas Iatrogenik Endokrinopati, gangguan gula darah Penyakit kronik : tuberkulosis, lupus eritematosus dengan keadaan umum yang buruk. b) Umur : orang tua dan bayi lebih sering terkena infeksi karena status imunologiknya tidak sempurna c) Imunologik : penyakit genetik. 2) Faktor eksogen : a) Iklim, panas, dan kelembaban menyebabkan perspirasi meningkat b) Kebersihan kulit c) Kebiasaan berendam kaki dalam air yang terlalu lama menimbulkan maserasi dan memudahkan masuknya jamur. d) Kontak dengan penderita, misalnya pada thrush, balanopostitis. 1

Faktor predisposisi berperan dalam meningkatkan pertumbuhan Candida albicans serta memudahkan invasi jamur ke dalam jaringan tubuh manusia karena adanya perubahan dalam sistem pertahanan tubuh.

F. GEJALA KLINIS Manifestasi klinis yang muncul dapat berupa gatal yang mungkin sangat hebat. Terdapat lesi kulit yang kemerahan atau terjadi peradangan, semakin meluas, makula atau papul, 11

mungkin terdapat lesi satelit (lesi yang lebih kecil yang kemudian menjadi lebih besar). Lesi terlokalisasi di daerah lipatan kulit, genital, bokong, di bawah payudara, atau di daerah kulit yang lain. Infeksi folikel rambut (folikulitis) mungkin seperti pimple like appearance:.

1) Kandidosis Kutis Lokalisata

i)

Kandidosis Intertriginosa Lesi yang terjadi pada daerah lipatan kulit ketiak, lipat paha, intergluteal, lipat payudara, antara jari tangan atau kaki, glands penis, dan umbilikus. Berupa bercak yang berbatas tegas, bersisik, basah, dan eritematosa. Lesi tersebut dikelilingi oleh satelit berupa vesikel-vesikel dan pustul-pustul kecil atau bula yang bila pecah meninggalkan daerah yang erosif, dengan pinggir yang kasar dan berkembang seperti lesi primer. Pada orang yang banyak mencuci, jamur ini menyerang daerah interdigital tangan maupun kaki.Terjadi daerah erosi dan maserasi berwarna keputihan di tengahnya. Disini juga terjadi lesi-lesi satelit di sekelilingnya. Kondisi ini menimbulkan rasa tidak nyaman dan kadang bisa menimbulkan nyeri. Kandidosis intertriginosa yang terjadi pada sela jari tangan maupun kaki dapat diikuti dengan paronikia dan onikomikosis pada tangan atau kaki yang sama.

Gambar 1. Kandidiasis intertriginosa 12

ii)

Kandidosis Perianal Kandidosis perianal adalah infeksi Candida pada kulit di sekitar anus yang banyak ditemukan pada bayi, sering disebut juga sebagai kandidosis popok atau diaper rash. Hal ini terjadi karena popok yang basah oleh air kencing tidak segera diganti, sehingga menyebabkan iritasi kulit genital dan sekitar anus. Penyakit ini juga sering diderita oleh neonatus sebagai gejala sisa dermatitis oral dan perianal. Popok yang basah akan tampak seperti area intertriginosa buatan, merupakan tempat predisposisi untuk infeksi ragi. Lesi yang tampak berupa dasar merah dan pustule satelit.Kadang sering dijumpai pula gejala pruritus ani. Dermatitis popok sering diobati dengan kombinasi steroid krim dan lotion yang mengandung antibiotic. Walaupun obat ini mungkin berisi klotrimazol yang merupakan obat anti jamur, mungkin konsentrasinya tidak cukup untuk mengendalikan infeksi jamur yang terjadi. Komponen kortison dapat mengubah gambaran klinis dan memperpanjang penyakit. Bentuk nodular granulomatosis kandidosis di daerah popok, muncul sebagai kusam, eritem, dan nodul dengan bentuk yang tidak teratur, kadang-kadang dasar yang eritem merupakan reaksi biasa untuk organisme Candida atau infeksi Candida yang disebabkan oleh steroid. Meskipun infeksi dermatofit jarang terjadi di daerah popok, tetapi kasus ini sering ditemukan. Setiap upaya harus dilakukan untuk mengidentifikasi organism dan mengobati infeksi dengan tepat.

Gambar 2. Kandidiasis perianal 13

2) Kandidosis Kutis Generalisata

Lesi terdapat pada glabrous skin, biasanya juga di lipat payudara, intergluteal, dan umbilikus. Sering disertai glositis, stomatitis, dan paronikia. Lesi berupa ekzematoid, dengan vesikel-vesikel dan pustul-pustul. Penyakit ini sering terdapat pada bayi, mungkin karena ibunya menderita kandidiasis vagina atau mungkin karena gangguan imunologik sehingga daya tahan tubuh bayi tersebut rendah. Pada bayi baru lahir yang menderita kandidosis kutis generalisata, dengan vesikulopustul di atas eritem muncul pada saat bayi baru lahir atau beberapa jam setelah lahir.Lesi pertama kali muncul di muka, leher dan menyebar ke seluruh tubuh dalam waktu 24 jam.

3) Kandidiasis Napkin (Diaper-Rash)

Bentuk paling sering pada kandidiasis kutis. Khas adanya eritema, edema dan cairan purulen, tebal, pus putih, dan terdapat pada bayi yang popoknya selalu basah dan jarang diganti. Mengenai kulit lembab pada pantat, genetalia pada bayi, lipatan paha, tersering pada area kulit yang terpapar air seni bayi terlalu lama.

Gambar 3. Kandidiasis Napkin

4) Paronikia dan Onikomikosis

Paronikia dan onikomikosis adalah peradangan kuku dan bantalan kuku. Paronikia dapat bersifat akut dan kronis. Paronikia akut disebabkan oleh bakteri,

14

sedangkan paronikia kronis disebabkan oleh Candida sebagai pathogen tunggal atau ditemukan bersamaan bersama dengan bakteri lain seperti Proteus atau Pseudomonas sp. Ini merupakan proses peradangan kronis pada lipatan kuku proksimal dan matriks kuku. Hal ini terutama terjadi pada orang- orang yang tangannya sering terendam dalam air seperti pada ibu rumah tangga, pegawai bar atau rumah makan, penggemar tanaman, dan pegawai ikan.Pemakaian alat pencuci piring mekanis yang semakin meluas mungkin berhubungan dengan penurunan insidensi kelainan ini. Gambaran klinis berupa eritema pada lipatan kuku proksimal (boilstering), pembengkakan tidak bernanah, kuku menjadi tebal, mengeras dan berlekuk-lekuk, kadang-kadang berwarna kecoklatan, tidak rapuh, tetap berkilat, tidak terdapat sisa jaringan di bawah kuku seperti pada tinea unguium, dan hilangnya kutikula. Hal ini sering berhubungan dengan terjadinya distrofi kuku.Candida albicans mempunyai peran patogenik, tetapi bakteri mungkin juga ikut menyertainya. Tidak adanya kutikula memungkinkan masuknya bahan-bahan iritan seperti detergen ke daerah di bawah kukuku proksimal, dan hal ini turut menyebabkan proses peradangan. Kondisi ini cukup berbeda dengan paronikia bacterial akut, yang timbul cepat, rasa sakit yang hebat, dan banyak nanah hijau. Penekanan pada lipatan kuku yang bengakak pada paronikia kronis bias mengeluarkan butiran-butiran kecil nanah yang berbentuk seperti krim susu dari bawah lipatan kuku, tetapi hanya itu saja yang terjadi

Gambar 4. Paranokia 15

5) Kandidosis Granulomatosa

Kelainan ini jarang dijumpai HOUSER dan ROTHMAN melaporkan bahwa penyakit ini sering menyerang anak-anak, lesi berupa papul kemerahan tertutup krusta tebal berwarna kuning kecoklatan dan melekat erat pada dasarnya.Krusta ini dapat menimbul seperti tanduk sepanjang 2 cm, lokalisasinya sering terdapat di muka, kepala, kuku, badan, tungkai, dan faring.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG Diagnosis ditegakkan berdasarkan pada penampakan kulit, terutama jika ada faktor resiko yang menyertai.Kerokan kulit dapat menunjukkan bentuk jamur yang mendukung candida. Bahan-bahan klinis yang dapat digunakan untuk pemeriksaan adalah kerokan kulit, urin, bersihan sputum dan bronkus, cairan serebrospinal, cairan pleura dan darah, dan biopsi jaringan dari organ-organ visceral. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain :

1. Pemeriksaan Langsung

Merupakan cara paling mudah dan metode yang paling efektif untuk mendiagnosis, tapi tidak cukup untuk menyingkirkan bukti klinis yang lain. Pemeriksaan dengan kerokan kulit dengan penambahan KOH 10% akan memperlihatkan elemen candida berupa sel ragi, balastospora, peudohifa atau hifa bersepta. Pemeriksaan langsung tidak dapat menetukan identifikasi etiologi secara spesifik dan kurang sensitive dibandingkan dengan biakan.Hasil negative tidak selalu bukan disebabkan oleh Candida. Pemeriksaan langsung mempunyai nilai sensitifitas dan spesifisitas sebesar 89,4% dan 83,90%. Pewarnaan gram juga dapat digunakan dan akan memberikan hasil yang sama dengan yang diperlihatkan pada pemeriksaan KOH 10%.

2. Pemeriksaan Biakan

Biakan merupakan pemeriksaan paling sensitive untuk mendiagnosis infeksi Candida. Sabouraud Dextrose Agar (SDA) merupakan media standar yang banyak digunakan untuk pemeriksaan jamur.Media ini mengandung 10 gr pepton, 40 gr glukosa, dan 10 gr agar, serta ditambahkan 1000 ml air. Penambahan antibiotika pada SDA digunakan untuk mencegah pertumbuhan bakteri. Biakan diinkubasi pada suhu kamar yaitu 25-270 C dan 16

diamati secara berkala untuk melihat pertumbuhan koloni. Koloni berwarna putih sampai kecoklatan, basah, atau mukoid dengan permukaan halus dan dapat berkerut.

Gambar 5. Tipe Koloni Candida

3. Identifikasi Species

Meskipun gambaran klinis sulit dibedakan penentuan etiologi spesisik Candida sampai ke tingkat spesies berguna untuk menentukan terapi dan prognosis. Adapun cara mengidentifikasi Candida sp.dapat dilakukan dengan cara tradisional dan komersil. a) Germ Tube Test Germ tube test merupakan cara yang digunakan untuk menentukan indentifikasi spesies C. albicans.Pemeriksaan ini menggunakan media yang mengandung serum dan diinkubasi pada suhu 370 C selama 2 jam. Bila terdapat pertumbuhan germ tube atau sprout mycelium,berarti spesies tersebut adalah C. albicans.Pertumbuhan Germ tube dikenal sebagai Fenomena Reynols-Braude. b) Penilaian Klamidospora Penilaian Klamidospora menggunakan media commeal agar dengan Tween 890.Morfologi koloni Candida sp. dibedakan berdasarkan susunan blastospora dan gambaran morfologi pseudohifa.Umumnya hanya C. albicans yang menghasilkan klamidiospora. c) Uji Asimilasi dan Fermentasi Identifikasi Candida sp. dapat juga dilakukan berdasarkan kemampuan ragi untuk mengasimilasi dan fermentasi karbohidrat yang berbeda utuk setiap spesies.Candida 17

albicans dapat mengasimilasi dan memfermentasi glukosa, galaktosa, maltose, dan sukrosa. d) CHROM agar candida CHROM agar kandida merupakan cara komersil media biakan selektif untuk mengidentifikasi Candida sp. Koloni C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, dan C. krusei dapat dibedakan berdasarkan morfologi koloni dan warna yang ditimbulkan oleh masing-masing koloni. Media ini mengandung 10 gr pepton, 20 gr glukosa, 0,5 gr kloramfenikol, 15 gr agar dan 2 gr chromogenic mix. Chromogenic mix merupakan bahan yang menyebabkan perubahan warna koloni pada Candida sp.

4. Serologi

Macam-macam prosedur pemeriksaan serologi direncanakan untuk mendeteksi adanya antibodi Candida yang berkisar pada tes immunodifusi yang lebih sensitive seperti counterimmunoelectrophoresis(CIE), enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA), and radioimmunoassay (RIA).Produksi empat atau lebih garis precipitin dengan tes CIE telah menunjukkan diagnosis kandidiasis pada pasien yang terpredisposisi.

5. Pemeriksaan Histologi

Didapatkan bahwa spesimen biopsi kulit dengan pewarna periodic acid-schiff (PAS) menampakkan hifa tak bersepta.Hifa tak bersepta yang menunjukkan kandidiasis kutaneus berbeda dengan tinea.

Gambar 6. PAS candadida 18

6. Uji sensitifitas secara cepat dan tepat berdasarkan PCR dari DNA dapat juga digunakan

untuk mengidentifikasi patogenitas candida dalam jaringan

H. DIAGNOSIS BANDING Kandidosis lokalisata dengan: Dermatitis kontak iritan Disebabkan terpaparnya kulit dengan bahan iritan, bisa akut ataupun kronis. Lesi polimorf tanpak makula eritematosa, batas tidak tegas, diatas makula terdapat papul, vesikel, bula yang bila pecah menjadi lesi yang eksudatif.

Gambar 7. Dermatitis Kontak Iritan

Keterangan

Penyakit Tinea kruris Penyakit jaringan mengandung Dermatitis pada Peradangan Eritrasma kulit Penyakit bakteri kronik

yang (epidermis dan dermis) pada stratum korneum zat sebagai respon yang disebabkan

tanduk pada lipatan terhadap Definisi paha, daerah endogen

pengaruh corynebacterium dan atau minitussismum, ditandai adanya eritema lesi dan

perineum, dan sekitar eksogen, menimbulkan dengan anus, yang bersifat kelainan klinis berupa berupa akut menahun.(10)

atau efloresensi polimorfik skuama halus terutama (eritema, edema, papul, di daerah ketiak dan 19

vesikel, likenifikasi)

skuama, lipatan paha. (12) dan

keluhan gatal.(11) Tinea kruris biasanya Penyebab disebabkan T.rubrum, Etiologi T.mentagrophytes, atau E.flocossum.(6) oleh (bahan eksogen Disebabkan oleh bakteri fisik, Corynebacterium minissusmum. (12) (

kimia,

mikroorganisme)dan penyebab atopik), tidak etiologinya pasti.(11) endogen

sebagiannya diketahui yang

Lesi berbatas tegas, Pada

stadium

akut Lesi

kulit

dapat

peradangan pada tepi kelainan kulit berupa berukuran sebesar miliar lebih nyata daripada eritema, edem, vesikel sampai daerah plakat. Lesi

tengahnya. atau bula, erosi dan eritroskuamosa, terdiri eksudasi, sehingga berskuama basah kadang-kadang halus dapat

Efloresensi atas

macam-macam tampak

bentuk yang primer (madidans). dan (polimorf). (10) Lesi

Stadium terlihat merah kecoklatVariasi ini

sekunder subakut, eritema dan coklatan. edema eksudat

berkurang, rupanya tergantung pada mengering daerah area lesi dan

menjadi krusta. Pada warna kulit penderita stadium kronis lesi Tempat predileksi di

tampak kering, skuama, daerah ketiak dan lipat hiperpigmentasi, papul paha, kadang berlokasi dan likenifikasi, di daerah intertriginosa terutama pada

mungkin juga terdapat lain erosi atau karena garukan.(11)

eksoriasi penderita gemuk. Perluasan lesi terlihat pada pinggir yang dan

eritematosa 20

serpiginosa. Lesi tidak menimbul terlihat Skuama dan tidak

vesikulasi. kering yang

halus menutupi lesi dan pada Pemeriksaan KOH 10%, akan tampak jamur.(4) Kultur Dermatitis perabaan terasa lemak. (12) atopik Pemeriksaan Wood Prick Test. (13) kontak Patch Test. (14) Pemeriksaan KOH 10 %, akan tampak atau blastokonidia tanpa hifa Pemeriksaan Wood Lamp , negatif violet). (warna spora

Lamp, tampak merah membara red).(16) (coral

elemen Dermatitis

sediaan Dermatitis seboroik Pemeriksaan pengecetan gram atau giemsa gram positif.

pada Sabouround Dextrose Pemeriksaan penunjang (SDA) Agar atau

Dermatophyt Test Medium (DTM).

Gambar

21

I. PENATALAKSANAAN 1. Terpenting adalah menghindari atau menghilangkan faktor predisposisi. 2. Terapi Topikal Larutan ungu gentian: 0,5 % untuk selaput lendir, 1-2% untuk kulit dan dioleskan sehari 2 kali selama 3 hari. Nistatin dapat diberikan berupa krim, salep, emulsi. Golongan azol krim atau bedakmikonazol 2% bedak, larutan dan krim klotrimazol 1% krim tiokonazol1% krim bufonazol1% krim isokonazol1% krim siklopiroksolamin 1%

Antimikotik topikal lain yang berspektrum luas

3. Terapi Sistemik Nistatin tablet Untuk menghilangkan infeksi lokal dalam saluran cerna, obat ini tidak diserap oleh usus. 22

Amfoterisin B Diberikan intravena untuk kandidiasis sistemik. Kotrimazol Pada kandidiasis vaginalis dapat diberikan kotrimazol 500mg per vaginam dosis tunggal, sistemik dapat diberikan ketokonazol 2x200 mg dosis tunggal atau dengan flukonazol 150 mg dosis tunggal.

Itrakonazol Diberikanpada kandidiasis vulvovaginalis. Dosis untuk orang dewasa 2x100 mg sehari, selama 3 hari.

Penggunaan obat anti jamur yang standard hanya flukonazol, itrakonazol, dan flucytosine. Atau bahkan dapat menggunakan obat antijamur golongan azol terbaru antara lain voriconazole, ravuconazole, posaconazole. Amorolfine biasa digunakan karena efektifitasnya sebagai terapi topikal pada kandidiasis superficial yang disebabkan oleh jamur dan dermatofitosis dan afinitasnya yang tinggi terhadap stratum korneum dan kuku. Obat anti jamur imidazol, clotrimazol, mikonazol, econazol, oxiconazol, dan bifonazol digunakan secara luas sebagai pengobatan topikal dermatofitosis. Beberapa tahun terakhir, imidazol (lanakonazol) dan tiga kelas anti jamur gabungan benzylamine (butenafine), alylamine (terbinafine), dan morfin (amorolfine), telah berhasil

dikembangkan dan diperkenalkan dalam penggunaan di klinik. Obat-obat terbaru ini lebih aktif daripada imidazol sebelumnya untuk melawan dermatofitosis secara in vitro dan in vivo dermatofitosis pada babi sebagai binatang percobaan.

4. KOMPLIKASI Adapun komplikasi kutaneus kandidiasis yang bisa terjadi, antara lain : i) ii) Rekurens atau infeksi berulang kandida pada kulit Infeksi pada kuku yang mungkin berubah menjadi bentuk yang aneh dan mungkin menginfeksi daerah di sekitar kuku iii) Disseminated candidiasis yang mungkin terjadi pada tubuh yang

immunocompromised. 23

Kandidiasis Diseminata Papul eritematosa dengan tengah yang pucat terdapat pada lengan laki-laki 13 tahun dengan neutropenia dan ewings sarcoma. Kultur darah tumbuh candida parapsilos dan candida Lusitania.Lesi tersebut tersebar dan terhitung ratusan.Pasien menunjukkan gejala lesi kulit yang disertai dengan nyeri otot dan nyeri mata.Pustul adalah tanda kutaneus dari kandidiasis diseminata pada pasien dengan leukositosis.Adanya neutrofil dalam sirkulasi, pustule tidak tampak pada kulit, karena jumlah sel darah putih menutupinya, lesi mungkin menjadi pustular yang menetap.

5. PENCEGAHAN Keadaan umum dan higienitas yang baik dapat membantu pencegahan infeksi kandida, yakni dengan menjaga kulit selalu bersih dan kering. Bedak yang kering mungkin membantu pencegahan infeksi jamur pada orang yang mudah terkena. Penurunan berat badan dan kontrol gula yang baik pada penderita diabetes mungkin membantu pencegahan infeksi tersebut.

6. PROGNOSIS Prognosis kutaneus kandidiasis umumnya baik, bergantung pada berat ringanya faktor predisposisi. Biasanya dapat diobati tetapi sekali-kali sulit dihilangkan. Infeksi berulang merupakan hal yang umum terjadi.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Kuswadji. Kandidosis. Dalam : Djuanda A., Hamzah M., Aishah S., Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi IV, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2006. Pp:103-6 2. SMF Ilmu Kulit Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Atlas Penyakit Kulit dan Kelamin. Airlangga University Press, 2007. Pp:86-92 3. James William,Berger Timothy, Elston Dirk. Candidiasis. Dalam : Andrews Disease of The Skin Clinical Dermatology. Ed 10th. British. WB Saunders Company. 2000. Pp:308-9 4. Wolff, Klauss. Candidiasis. Dalam : Fitzpatrick. Dermatology in General Medicine. Ed 7th. New york. McGraw Hill Company. 2007. p: 1822 5. Wolf K, Richard AJ, Dick S. Candidiasis. Dalam : Fitzpatrick. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. Ed 5th. New york. McGraw Hill Company. 2007. 6. Siregar, R.S. Atlas Berwana Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. EGC. Jakarta. 2004. Pp: 279280. 7. Sandy S Suharno. Tantien Nugrohowati, Evita H. F. Kusmarinah. Mekanisme

Pertahanan Pejamu pada Infeksi Kandida. Dalam : Media Dermato-venereologica Indonesiana, Jakarta, 2000 ; 187-92

25