GANGGUAN BIPOLAR Glosarium Obat antipsikotik: gejala adalah obat yang terutama mudah digunakan khas, untuk yang

efek

mengobati prototipe samping

psikotik. klorpromazin,

Antipsikotik

menghasilkan atau

bermotor-biasanya

kegelisahan

kekakuan.

Mereka juga kadang-kadang disebut neuroleptik atau obat penenang utama. Antipsikotik atipikal telah dikembangkan dalam beberapa tahun terakhir untuk mengurangi beban motor efek samping. Antipsikotik semua memusuhi tindakan dopamin neurotransmitter, dan juga AntiManic. Axis 1: dalam skema diagnostik direkomendasikan Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental, Edisi Keempat (DSM-TV), terpisah, penyakit yang diklasifikasikan satu pada sumbu yang independen sama lain (seperti,

misalnya, bentuk dan warna mungkin ). Saya diagnosis Axis adalah gangguan kejiwaan utama seperti gangguan bipolar I atau skizofrenia. Axis II: ini seumur poros pasien hidup lain sesuai jika yang dari dengan ini skema dinilai DSM-IV menjadi

mengklasifikasikan kepribadian ekstrim-gangguan

karakteristik Kepribadian

kepribadian

disebut.

diagnosis tidak sangat handal, tetapi mereka menangkap sesuatu yang penting tentang gaya kepribadian ekstrim. Bipolar: istilah ini digunakan untuk menggambarkan

berbagai penyakit di mana terdapat gangguan mood Anda ke dalam depresi dan kegembiraan-kutub pengalaman afektif.

Gangguan bipolar I: diagnosis yang membutuhkan hanya satu episode mania. Namun, itu adalah aturan bahwa pasien yang mengalami mania juga mengalami depresi berat. Gangguan bipolar II: diagnosis yang membutuhkan sejarah kedua hypomania dan depresi berat. Terapi perilaku-kognitif dapat (CBT): pengobatan hati psikologis atau bentuk dan

yang berasal dari ide bahwa pikiran sadar dan keyakinan eksplisit kecemasan. memperburuk ini suasana Terapi bertujuan untuk memperoleh

mempertanyakan pikiran dan keyakinan tersebut dan untuk menantang pasien untuk berperilaku berbeda ketika mereka memilikinya. Ia memiliki tradisi kuat pengukuran empiris dan dasar bukti yang jauh lebih baik daripada kebanyakan terapi bicara atau konseling. Gangguan kognitif: kognisi manusia dapat dianggap sebagai kumpulan domain yang berbeda seperti perhatian, memori dan fungsi eksekutif. Kinerja dalam domain yang berbeda dapat dengan diukur kurang lebih independen individu dikatakan dan dibandingkan tertentu dan menunjukkan rata-rata untuk usia untuk

pendidikan.

Seseorang

penurunan kognitif ketika mereka berkinerja buruk dalam satu. atau lebih domain ini. Bahkan gangguan kecil yang menarik karena mereka memprediksi kesulitan di tempat kerja, terutama bagi orang mampu. Diagnostik edisi Psychiatric sederhana dan Statistik (DSM-IV): membuat 2 Manual DSM-IV of Mental oleh Disorders, American aturan yang

keempat untuk

diterbitkan diagnosis

Association,

menjabarkan psikiatri

memungkinkan Aturan-.-Dan bagaimanapun, sebagai palsu),

keandalan karenanya kerja

diagnostik

yang

akan harus berubah

dicapai. dianggap menjadi awal

diagnostik Mereka mungkin suatu (dan

kategori-yang,

sewenang-wenang. mereka

hipotesis tetapi

memberikan

kerangka

penting untuk psikiatri ilmiah. Terapi electroconvulsive (ECT): perawatan yang sangat

efektif untuk depresi berat dan, mungkin, untuk mania. Sebelum pengenalan ECT pada 1930-an, induksi kejang untuk mengobati itu, dan psikosis sampai dilakukan batas kimia. aman Penggunaan masih, bila listrik sangat di tertentu

kontroversial.

Sekarang

sangat

dilakukan

bawah anestesi umum singkat bersama-sama dengan blocker neuromuskuler untuk mencegah. kerusakan muskuloskeletal. Kerugian utama adalah efek pada memori. Beberapa keluhan yang dibuat tentang ECT Namun, begitu ekstrem sehingga mereka harus dipandang sebagai gejala medis dijelaskan. Endogen: berasal dari dalam tubuh. Eksogen: memiliki asal-usulnya dari luar (cf: endogen). Efek samping ekstrapiramidal dopamin di (EPS): antipsikotik basal dan yang otak, blok yang gaya pada dapat

neurotransmisi (akatisia), berjalan. ganglia

ganglia

mengarah ke EPS. Efek akut termasuk kegelisahan bermotor kekakuan/perlambatan ini Lebih mirip dengan gangguan terlihat juga Gejala

penyakit Parkinson-penyakit degeneratif neuron dopamin di basal. jarang, antipsikotik memicu reaksi dystonic akut-postur yang abnormal sering disertai dengan menatap ke atas dari mata. 3

Hypomania: ditandai dengan adanya elevasi mood, biasanya menghasilkan peningkatan energi dan kepercayaan diri tapi tanpa gangguan fungsi (memang, sering pencapaian converse-perbaikan). Hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA): sekresi kortisol

dari korteks kelenjar adrenal dikendalikan oleh hormon adrenokortikotropik dari kelenjar hipofisis di dasar otak dan ini, pada gilirannya, hormone dikendalikan disekresikan ke oleh dalam corticotropin-releasing

sistem hipofisis portal di hipotalamus. Mania: keadaan mental yang ekstrim elevasi mood atau

lekas marah yang disertai dengan perubahan karakteristik perilaku dan gangguan fungsi pribadi atau sosial yang normal. Ada mungkin terkait fitur psikotik. Farmakokinetik: perubahan dalam efek pada kerja obat disebabkan kadar oleh

ketersediaan

obat

(atau

obat)-

misalnya, karena perubahan dalam metabolisme obat atau penyerapan. Placebo: tablet lembam yang cocok sehingga muncul identik dengan komparator aktif. Efek plasebo positif adalah pencobaan umum-in obat-obatan psikotropika. Mereka muncul akibat dari atribusi positif perubahan dengan tindakan seharusnya tablet-mekanisme kognitif. Psikosis: istilah tradisional untuk keadaan mental yang ditandai kontak dengan dengan delusi realitas dan halusinasi pasien atau. lebih Hilangnya mungkin membuat

rentan atau berbahaya.

Acak controlled trial: percobaan klinis di mana pasien ditugaskan secara acak untuk dua atau lebih kelompok perlakuan yang berbeda, hasil yang dibandingkan dengan kelompok kontrol (misalnya mereka yang menerima plasebo atau terapi standar emas saat ini). Tardive abnormal spontan dyskinesia: terkait dari gangguan gerakan spontan jangka muncul yang

dengan dan

penggunaan wajah, dan

panjang setelah

antipsikotik khas. Hal ini biasanya melibatkan gerakan bibir pengobatan jangka panjang (biasanya tahun). Gangguan unipolar: pasien unipolar mengalami hanya satu kutub karena dengan gangguan DSM-IV mood. Dalam prakteknya, gangguan diagnosis bipolar ini dapat berlaku hanya untuk depresi-gangguan depresi mayormendefinisikan kepada hanya merujuk mania. Mania unipolar,

bagaimanapun, sangat langka. Pendahuluan Gangguan bipolar, baik atau manic-depresi, dan psikosis adalah penyakit dengan

dengan sejarah panjang. Pada jaman dahulu, dokter Yunani digambarkan euforia terkait manik bentuk, dan putus asa dan kecenderungan bunuh diri terkait dengan melankolia, kata tua untuk depresi. Namun, perbedaan besar antara manic-depressive dibuat kegilaan oleh dan Emil bentuk lain dari psikosis-terutama dementia praecox dan skizofrenia pertama kali eksplisit Kraepelin pada akhir abad ke-19. Seperti psikiater lain pada saat itu, pengamatan yang terbatas pada klien dari rumah sakit jiwa. Oleh karena 5 itu, ia melihat kasus

terburuk

dari

gangguan

afektif

dan

manifestasi

paling

ekstrim dalam depresi psikotik atau mania. Kraepelin tidak membedakan antara pasien dengan kedua

elevasi dan depresi suasana hati, dan mereka yang hanya menunjukkan psikotik, tetapi unipolar, depresi. Penekanan pada bipolaritas modern dan muncul dari karya Angst dan Perris pada tahun 1960. Ini adalah perbedaan bahwa mereka menarik antara bipolar dan unipolar kasus yang kini soroti dan elevasi mood sebagai ciri gangguan bipolar. Sebuah fitur utama dari dikotomi antara psikosis afektif Kraepelinian dan skizofrenia adalah perbedaan bahwa ia dilihat miskin dalam dengan hasil gejala dari dua kondisi. Hasil kognitif pada dan skizofrenia ia melihat sebagai konsisten: sangat sering, sisa, gangguan penarikan sosial. kita Sebaliknya, juga tahu manik-depresi-gangguan pemulihan adalah lengkap satu

bipolar-kompatibel dengan pemulihan lengkap. Sayangnya, bagaimanapun, kebutuhan bahwa tersebut adalah pengecualian daripada aturan. Hasil, dan untuk memperbaiki mereka, salah alasan utama mengapa pengobatan gangguan bipolar harus bergerak maju. Gangguan bipolar telah menjadi penyakit yang diabaikan, tentu bahwa dari dibandingkan ini dua berubah. dekade dengan Kami skizofrenia. sekarang Kami berharap pemahaman gangguan memiliki untuk

peningkatan prevalensi dan neurobiologi, seperti kemajuan terakhir diterapkan kejiwaan, dan pengobatan telah meningkat sebagai peneliti telah meneliti penyakit sebagai target untuk kelas baru 6

obat-obatan. Ada juga pertumbuhan minat dalam intervensi psikologis ternyata formal memiliki untuk peran gangguan besar bipolar untuk yang bermain mungkin dalam

pengelolaan penyakit yang asal tampaknya sebagian besar biologis. Sejalan dengan kemajuan dasarnya ilmiah, telah ada penghargaan jauh lebih besar dari penderitaan pasien dengan banyak penyakit, kegagalan, dampaknya besar pada dan kehidupan kecil, mereka dan dari layanan

disediakan untuk membantu mereka. Ini perkembangan yang relatif baru telah membuka jalan untuk tampilan yang jauh lebih bersatu dari penyakit di seluruh dunia, dan telah memfasilitasi kesepakatan jelas pada agenda penelitian penting untuk dekade berikutnya. Para penulis telah dalam memiliki hak istimewa konsensus untuk dan berpartisipasi pengembangan

perencanaan untuk studi masa depan. Buku bagi ini siapa memberikan saja yang sinopsis misinya singkat adalah pemahaman untuk dan

strategi saat ini. Kami berharap ini akan menjadi menarik mengobati Ini dalam pasien bipolar dokter dan menghargai perjuangan dengan mereka. minat

termasuk

perawatan

primer

gangguan, psikiater, terapis dan perawat, yang semuanya dapat memberikan begitu banyak bantuan bagi pasien dalam perawatan mereka. Akhirnya, kami berharap bahwa pasien dan keluarga mereka mungkin ingin menggunakan utama buku untuk ini. Mereka dapat praktek memberikan stimulus meningkatkan

dengan langsung menantang dokter untuk tetap up-to-date 7

dan

waspada

terhadap

perkembangan sifat

baru.

Kami

berharap dan

mereka juga akan berpartisipasi antusias dalam penelitian mengenai penyebab dan gangguan bipolar, percobaan acak yang dapat meningkatkan pengobatan. 1. Definisi: Diagnosis dan komorbiditas Kontribusi memformalkan Diagnostik Fourth untuk abadi dan peneliti yang di abad of ke-20 telah dibuat. terbaru dan

kriteria

diagnosis Manual

psikiatri Mental yang revisi

Statistik (DSM-IV), ini,

Disorders, jelas

Edition kriteria

yang

mencakup aturan

memberikan

eksplisit untuk mendiagnosis gangguan bipolar. Diagnosis tersebut validitas. kita kadang-kadang Bahkan, dikritik mereka bipolar karena adalah kita kurangnyakehandalan menjelaskan praktek kekuatan gangguan lain

mereka, yang memungkinkan kita untuk yakin bahwa ketika menjelaskan yang orang sesuatu bisa mengenali dalam

mereka sendiri atau pengalaman. Diagnosis merupakan kegiatan fundamental bagi dokter. Ini menyiratkan bahwa telah terjadi penerapan model medis. Kami percaya bahwa model medis berguna dalam mendiagnosis gangguan alternatif bipolar-memang, atau dapat kita tidak dapat melihat model diandalkan. Namun, dengan

medis, kita berarti suatu disiplin ilmu pemersatu, bukan ketergantungan ekslusif pada obat-obatan. Hal ini penting bagi kami dan kami kembali untuk itu di-Bab 4. Keranjingan Diagnosis mania tergantung pada pengakuan gejala utama

(Tabel 1.1), yang baik harus hadir untuk setidaknya 1 minggu atau telah mengakibatkan masuk rumah sakit. Gejala Manic mengakibatkan gangguan berat pada kemampuan yang normal untuk berfungsi, ini adalah kriteria tambahan yang mendefinisikan sakit. Mania mania dalam ketiadaan tingkat masuk ke rumah dari bervariasi dalam keparahan

kelelahan psikotik yang parah di satu sisi, ke keadaan nakal kegembiraan disertai dengan penilaian yang sangat buruk di sisi lain. Manic bentuk harus selalu dianggap serius karena potensi bagi pasien untuk melakukan sendiri kerusakan fisik dapat diperbaiki mengemudi, dengan atau mengambil bahaya risiko, terutama ketika sosial dari kecerobohan,

pengeluaran berlebihan atau kecerobohannya seksual. Oleh karena itu hampir selalu penting untuk mengenali gangguan dan untuk memulai pengobatan sesegera mungkin. Ciri psikotik relatif umum pada mania delusi dan, yang menurut suasana

kebanyakan survei, terlihat di sekitar 50% kasus. Mereka biasanya bermanifestasi sebagai kongruen. Mereka sering megah, mencerminkan elevasi mood, dan mungkin, misalnya, melebih-lebihkan kualitas pribadi pasien dalam hal daya tarik mereka, kemampuan dan kekuasaan. sangat Beberapa dengan pasien yang dengan terlihat mania pada menunjukkan skizofrenia.

gejala suasana hati-kongruen-delusi dan halusinasi yang mirip Sebuah sindrom skizofrenia penuh dapat hidup berdampingan dengan mania dan kemudian disebut psikosis skizofreniaafektif. Bentuk Schizo-afektif mungkin terbaik dianggap 9

sebagai

kombinasi

dari

dua

sindrom

diakui

daripada

kelompok yang terpisah. Gangguan dan tentu bipolar saja I didiagnosis depresi di berdasarkan masa depan. mania Namun,

sendirian di DSMIV, meskipun sering ada riwayat depresi, risiko perjalanan penyakit tidak individual diprediksi. TABEL 1.1 DSM-IV kriteria untuk mania (mania mendefinisikan

gangguan bipolar I) Gejala inti dari penyakit harus hadir selama 1 minggu dan/atau memerlukan perawatan di rumah sakit: 1. Sebuah yang periode yang berbeda dari 1 normal dan terus durasi

menerus tinggi, ekspansif atau pemarah suasana hati, berlangsung setidaknya minggu (atau apapun. Jika rawat inap diperlukan). 2. Selama periode gangguan mood. tiga (atau lebih) gejala berikut telah bertahan (empat jika mood hanya mudah tersinggung) dan telah hadir untuk tingkat signifikan: a. harga diri meningkat atau kebesaran b. penurunan kebutuhan untuk tidur (misalnya merasa beristirahat setelah hanya 3 jam tidur) c. lebih banyak bicara dari biasanya atau tekanan untuk terus berbicara d. flight of ideas atau pengalaman subyektif bahwa pikiran balap e. distractibility (yaitu 10 perhatian terlalu mudah

tertarik pada rangsangan eksternal tidak penting atau tidak relevan) f. peningkatan diarahkan pada tujuan kegiatan (baik sosial, di tempat kerja atau sekolah. atau seksual) atau agitasi psikomotor g. Keterlibatan yang berlebihan dalam kegiatan

menyenangkan yang memiliki potensi tinggi untuk konsekuensi menyakitkan (misalnya terlibat dalam sprees terkendali membeli, indiscretions seksual. atau investasi bisnis yang bodoh) 3. Gejala tidak memenuhi kriteria untuk episode

gabungan 4. The gangguan mood cukup dalam parah fungsi untuk menyebabkan atau untuk

penurunan lain, atau

ditandai untuk

pekerjaan inap

kegiatan sosial biasanya atau hubungan dengan orang mengharuskan rawat mencegah bahaya untuk diri sendiri atau orang lain, atau ada fitur psikotik 5. Gejala tersebut tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya penyalahgunaan obat, obat, atau perawatan lainnya) atau kondisi medis umum (misalnya hipertiroidisme) Hypomania Fungsional yang dibuat penurunan dalam mendasari perbedaan mania dan yang krusial

DSM-IV yang

antara

dan

hypomania. dilihat

Hypomania adalah sebuah bentuk yang tidak terkait dengan gangguan fungsional signifikan 11 dapat

oleh

pasien

sebagai yang

positif

diinginkan. untuk

Kondisi 4

ini hari

sewenang-wenang

diperlukan

bertahan

atau lebih untuk memenuhi kriteria diagnostik DSM-IV. Sebuah bentuk hypomania mungkin menjadi awal mania dalam gangguan suasana dan bipolar hati atau mungkin elevasi pernah terbesar individu. aktif pada dalam Dalam untuk pasien bahwa juga pengalaman untuk

kasus yang pertama, itu merupakan indikasi kewaspadaan biasanya pengobatan hypomania menghindari II. Masalah adalah bagaimana asumsi untuk mengobati penting, gangguan saat bipolar ini II mania. Dalam kedua,

dengan depresi berat merupakan diagnosis gangguan bipolar

semakin

namun

tidak

memiliki hampir semua dasar bukti anekdot di luar dan observasi. akrab bagi hypomania Selanjutnya, banyak dan, hypomania bukanlah jarang ini diagnosis mengeluh banyak dokter. apalagi, keluar membuat Pasien istilah dari rasa

disalahgunakan-hampir akan, tentu saja,

kesopanan-untuk adanya

menggambarkan mania. Kegagalan untuk mendeteksi hypomania dokter menyadari gangguan bipolar II, yang biasanya akan hadir sebagai depresi besar. Bentuk Gabungan Pandangan klasik mania menekankan euforia, ekspansif dan overactivity. Namun demikian, bentuk-bentuk mania yang jauh lebih merupakan gabungan dari kedua manik dan fitur depresif. Sebuah risiko tambahan tertentu dengan penyakit tersebut adalah bunuh diri, 12 yang hampir selalu

berkorelasi dengan kehadiran gejala depresi. Pengakuan diagnostik sebagai bentuk yang gabungan signifikan Dua dapat menimbulkan untuk untuk yang sulit masalah psikiater stereotip umum

bahkan bentuk

berpengalaman, sketsa

karena

presentasi

dikenali.

paling

dengan cepat bolak mania dan depresi, atau depresi berat dengan adanya lengkap euforia atau humor tapi menunjukkan periode paranoia. Depresi berat Para depresi yang terkait dengan gangguan bipolar labil dari tekanan, permusuhan marah dan

memiliki banyak kesamaan dengan yang dialami oleh pasien dengan jenis penyakit depresi. Kriteria diagnostik untuk gangguan depresi utama dalam DSM-IV mengharuskan lima atau lebih gejala utama hadir selama lebih dari 2 minggu. Seperti terlihat pada Tabel 1.2, ada banyak gejala kunci dan karena itu banyak cara untuk menjadi depresi. Rata-rata, fitur tertentu lebih umum pada pasien bipolar dibandingkan depresi depresi, pada mereka pada dengan muda gangguan dan fitur kerabat unipolar. atipikal tingkat Ditandai retardasi psikomotor adalah umum, bersama dengan psikotik seperti orang hipersomnia. Seorang

pertama dengan. depresi bipolar juga harus menyarankan diagnosis bipolar pada pasien dengan depresi berat. Depresi pasien biasanya bipolar, kelainan dan dominan suasana hati dan untuk

merupakan penyebab penting dari gangguan fungsional pada memberikan kontribusi

13

peningkatan kematian mereka akibat bunuh diri. Gangguan bipolar minor Bipolar kategori I dan II gangguan Lainnya, secara umumnya luas diterima di

DSM-IV.

kurang

parah,

manifestasi elevasi mood dan depresi kini juga berpikir untuk mendapat pengakuan sebagai gangguan bipolar. Ini termasuk memiliki depresi banyak berulang atau semua singkat fitur atau mania yang penuh, dari sindrom

tetapi hadiah untuk jangka waktu yang jauh lebih singkat, dan cyclothymia, yang merupakan variasi suasana hati yang biasanya berlangsung selama bertahun-tahun dengan suasana sub-syndromal-depresi sering menarik atau individu karena mereka atau kegembiraan pertanda petunjuk sebagai sindrom untuk fitur yang utama, pribadi-pengalaman. mungkin menawarkan Bentuk-bentuk

mereka

dapat

etiologi,

terutama heritabilitas. TABEL 1.2 DSM-IV kriteria untuk depresi berat Lima (atau lebih) gejala berikut telah hadir selama

periode 2 minggu yang sama dan mewakili perubahan dari fungsi sebelumnya, setidaknya satu dari gejala merupakan (1) mood depresi atau (2) umum, kehilangan termasuk atau orinterest yang suasana atau jelas hatikesenangan. karena Catatan: medis tidak gejala

kondisi

delusi

keanehan atau halusinasi 1. Mood depresi hampir sepanjang hari, hampir setiap

hari, seperti yang ditunjukkan oleh salah satu laporan 14

subyektif pengamatan

(misalnya dibuat

merasa

sedih lain

atau

kosong)

atau

oleh

orang

(misalnya

tampak

menangis). Catatan: pada anak-anak dan remaja, dapat suasana hati mudah tersinggung 2. Nyata atau hampir salah bunga hampir setiap satu berkurang semua, hari akun atau kesenangan sebagian yang atau dalam besar semua, hari, oleh yang

kegiatan (seperti subyektif

ditunjukkan pengamatan

dilakukan oleh orang lain) 3. Penurunan 5% dari Pada berat berat badan badan yang signifikan satu ketika bulan), kegagalan tidak atau untuk

diet atau berat badan (misalnya perubahan lebih dari dalam meningkatkan atau menurunkan nafsu makan hampir setiap hari. anak-anak, pertimbangkan membuat perkiraan berat badan yang 4. Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari 5. Psikomotor agitasi atau retardasi hampir setiap hari (diamati oleh orang lain, bukan hanya perasaan subjektif kegelisahan atau sedang melambat) 6. Kelelahan atau kehilangan energi hampir setiap hari 7. Perasaan tidak berharga atau bersalah yang berlebihan atau tidak tepat (yang mungkin delusi) hampir setiap hari (tidak, Lnerely menyalahkan diri sendiri atau bersalah tentang sakit) 8. Kemampuan berkurang atau untuk keraguan. berpikir hampir setiap atau hari

berkonsentrasi,

(baik oleh akun subyektif atau seperti yang diamati 15

oleh orang lain) 9. Berulang pikiran kematian (tidak hanya takut mati), ide bunuh diri berulang tanpa rencana khusus, atau usaha bunuh diri atau rencana khusus untuk melakukan bunuh diri. Siklus Cepat Pasien dengan empat atau lebih episode mania, hypomania, keadaan gabungan atau depresi dalam 12 bulan sebelumnya digambarkan sebagai siklus cepat. Definisi ini mencakup pasien yang menunjukkan remisi antara episode ini dan mereka yang siklus terus menerus (atau beralih terus) dari satu polaritas ke yang lain tanpa euthymia. Risiko seumur hidup dari siklus cepat adalah sekitar 16%, namun tetap tanpa batas hanya dalam beberapa pasien. Siklus dan Cepat yang yang Siklus dan lemah kurang Ini cepat terkait kuat dapat ada dengan jenis kelamin

perempuan, gangguan bipolar II, hipotiroidisme saat ini respon untuk lithium (terutama untuk paparan dengan sebab komponen mengobati. depresi). mungkin sering sulit oleh

didahului oleh bukti

antidepresan, antidepresan, akibat. Komorbiditas Pasien kriteria dengan untuk

diperburuk tidak

pengobatan hubungan

tetapi

gangguan diagnosis zat.

bipolar

sering

juga

memenuhi paling sering

psikiatri ini

lain,

yang lebih

penting adalah gangguan kecemasan yang berhubungan dengan penyalahgunaan Gangguan 16 terjadi

daripada yang diharapkan dari tarif pada populasi umum. Sebanyak 93% dari pasien bipolar I maylave gangguan

kecemasan pada tahap tertentu dalam kehidupan mereka. Ini adalah angka yang tinggi bahwa gejala kecemasan dapat dipandang sebagai bagian dari fenotipe bipolar. Gangguan kecemasan urutan ditemui pada pasien bipolar termasuk, dalam dan prevalensi: panik, gangguan kecemasan umum

gangguan obsesif-kompulsif. Gejala kecemasan atau sindrom yang kadang-kadang gejala awal bahwa pengalaman pasien. Mereka klinis yang paling menonjol meskipun antara banyak episode pasien akut dan depresi kecemasan bipolar, sebagai menggambarkan

komponen pengalaman manic mereka juga, terutama karena prodrome a. Memang, gejala kecemasan terkadang menjadi penentu utama dari hasil klinis. Penyalahgunaan zat juga merupakan komorbiditas umum dan klinis signifikan bipolar I dan II gangguan. ft mungkin didorong mengurangi Penilaian sebagian yang oleh dan dan potensi obat adiktif suasana yang untuk hati. efektif kecemasan tepat meningkatkan pengobatan

substansi signifikan atau penyalahgunaan alkohol adalah penting, karena dapat meningkatkan hasil kepatuhan dan bipolar. Psikosis yang Diakibatkan Oleh Obat Sebuah psikosis obat-induced, sebagaimana didefinisikan dalam DSM-IV, baik harus hilang dengan pembersihan obat menyinggung atau menjadi fenomena transien penarikan

17

obat. Hal ini cukup diagnosis ketat. Sayangnya, istilah ini sering digunakan dalam praktek klinis setiap kali mania dikaitkan Dimana dan dengan bentuk penggunaan manik yang berbagai obat perangsang. mungkin berkelanjutan, jika obat

diagnosis psikosis yang diakibatkan oleh obat adalah. salah, menyesatkan. telah Bahkan perangsang tampaknya bertindak sebagai pemicu,

diagnosis gangguan bipolar cenderung lebih tepat. Obat yang diresepkan, juga paling sering dengan levodopa lesi dan yang

kortikosteroid, Penyakit tiroid,

terkait

mania atau

sekunder.

multiple

sclerosis

melibatkan daerah subkortikal atau kortikal sisi kanan mungkin sama menjadi penyebab mania sekunder dan harus dipertimbangkan diagnosis fisik dalam yang diagnosis mendasari diferensial. Sebuah pada kemungkinan besar

pasien dewasa dengan onset terlambat gejala suasana hati. Antidepresan menjadi pemicu diinduksi mania dan mania. Antidepresan Masalah mungkin ini akan

hypomania.

dibahas panjang lebar dalam bab yang meliputi pengobatan akut (Bab 6), tetapi juga masalah bagi diagnosis. Dalam DSM-IV, mania atau hypomania disebabkan oleh antidepresan tidak dianggap dapat, ke DSM sebagai tentu mania masa diagnosis saja, atau gangguan jika hanya bipolar. pasien ketika Diagnosis yang dalam dilakukan hypomania untuk

memiliki episode manik sedangkan obat off-tapi apa pasien beralih edisi antidepresan yang diresepkan? Ada kemungkinan akan revisi depan mengenali diagnosis bipolar pada pasien ini juga, tapi DSM-IV saat diagnosis 18

meninggalkan mereka IV. tentu

mereka

dalam

limbo.

Pendekatan

pengobatan kami

harus

mengikuti

prinsip-prinsip

jelaskan untuk pasien bipolar yang memenuhi kriteria DSM-

Kunci poin-definisi: diagnosis dan komorbiditas DSM-IV memberikan kerangka yang lebih disukai untuk diagnosis gangguan bipolar. Mania mendefinisikan gangguan bipolar I. Gangguan bipolar II didefinisikan oleh hypomania, yang tidak terkait dengan gangguan fungsional yang signifikan, bersama dengan depresi besar. Depresi adalah sama untuk pasien unipolar dan bipolar, meskipun psikosis, keterbelakangan dan fitur atipikal, atau relatif tingkat pertama dengan gangguan bipolar, harus menyarankan diagnosis bipolar. Bunuh diri adalah resiko seumur hidup penting bagi

pasien bipolar. Singkat, peningkatan suasana hati yang kurang parah juga dijelaskan pada pasien dengan depresi dan saat ini memperluas konsep kami dari spektrum bipolar. Hypomania atau mania disebabkan oleh antidepresan atau stimulan biasanya menyiratkan diagnosis bipolar. Gangguan kecemasan, dan substansi dan penyalahgunaan alkohol yang paling umum komorbiditas klinis yang signifikan dan negatif mempengaruhi hasil. 19

Gangguan kepribadian Dalam DSM-IV, gangguan kepribadian I dapat mungkin iringan pada

diagnosis kejiwaan sumbu I sumbu II. Dengan demikian, diagnosis seseorang mood gangguan juga bipolar dilakukan dinilai memiliki gangguan kepribadian. Jika mereka bukan untuk

Namun, gangguan perilaku kaum muda dengan manik elevasi menimbulkan tantangan tertentu. ditafsirkan buta dokter sebagai untuk kepribadian gangguan didasarkan, Kegagalan

penyakit berbasis, yang kepribadian diagnosis mungkin bipolar. mendiagnosis gangguan bipolar adalah merugikan jauh lebih besar untuk pasien daripada miss masalah kepribadian. Gangguan diri 18. dan kepribadian kesulitan borderline hubungan, tindih didefinisikan tetapi oleh

kriteria yang meliputi mood swings, sengaja menyakiti dalam membutuhkan batas, gangguan timbulnya gejala ini sebagai fitur konstan sebelum usia Kemungkinan spektrum tumpang dan antara gejala bipolar ultrarapid-bersepeda

bipolar tetap paling tidak pasti. Diagnosis menentukan tempat untuk pertanyaan penting: apa ini gangguan mood, mengapa orang mengembangkan bentukbentuk mood normal, dan apa yang harus kita coba lakukan tentang hal itu? 2. Etiologi Genetika Setelah pertanyaan menetapkan kedua nama mereka, kepada dikatakan semua pasien bahwa baru

ditanyakan 20

terlihat di Rumah Sakit Maudsley (London, Inggris) dalam 60 tahun terakhir telah Apakah Anda kembar?. Jika Anda adalah kembar dengan penyakit apapun, maka apakah saudaramu juga dipengaruhi menyediakan informasi penting tentang apakah atau tidak kondisi ini diwariskan. Kembar identik berbagi 100% dari gen mereka, sedangkan kembar non-identik saham 50%. Oleh karena itu ada risiko yang lebih tinggi dari setiap penyakit warisan atau sifat juga sedang sepasang dinyatakan monozigot dalam co-twin jika mereka adalah Dalam daripada sepasang dizigotik.

kasus gangguan bipolar I parah, risiko telah diperkirakan setinggi 80%, dengan kata lain, gangguan tersebut sangat diwariskan. Oleh karena itu gangguan bipolar akan berjalan dalam

keluarga. Selanjutnya, diagnosis yang terkait, dalam arti genetik, untuk gangguan bipolar juga dapat muncul. dalam keluarga pada tingkat meningkat. Ketika tingkat penyakit di tingkat pertama kerabat dari kasus indeks yang dipelajari, ditemukan bahwa risiko gangguan bipolar dalam keluarga pasien bipolar adalah sekitar 6%, dibandingkan dengan laju sekitar 0,5%. pada populasi umum. Risiko psikosis (biasanya skizofrenia) juga sama meningkat pada keluarga pasien dengan skizofrenia (Gambar 2.1). Gambar 2.1 juga menunjukkan unipolar, sama. temuan tak terduga bahwa, dalam keluarga kasus indeks dengan skizofrenia, bipolar atau gangguan kira-kira bipolar. 21 risiko Selain depresi itu, unipolar ada meningkat beberapa mungkin

peningkatan risiko psikosis pada pasien dengan gangguan

Jika kita menganggap ini sebagai diagnosa yang berbeda yang sebagian besar berhubungan dengan gen individu atau kelompok gen, tampaknya bahwa fenotip gangguan bipolar dikaitkan bukan hanya dengan gen bipolar, tetapi juga dengan gen untuk depresi unipolar (umum di keluarga) dan gen untuk psikosis (dengan fenotipe psikotik yang ditemui dalam indeks kerabat dengan di frekuensi yang lebih rendah). Kasus gangguan skizofrenia-afektif memiliki

kelebihan dari kedua gangguan bipolar dan psikosis antara saudara mereka (tidak ditampilkan dalam Gambar 2.1), yang adalah apa yang akan diperkirakan jika kasus seperti memiliki gen predisposisi untuk kedua gangguan. Gambar 2.1 Insiden diagnosa yang berbeda dalam keluarga pasien lebih dengan dengan penyakit psikosis kasus pasien indeks dari untuk dengan yang berbeda. Seorang dan besar pasien dengan skizofrenia akan memiliki anggota keluarga gangguan pasien risiko bipolar. dengan depresi sebaliknya bipolar. dalam adalah gangguan gangguan

Perhatikan

peningkatan

keluarga

skizofrenia,

bipolar dan depresi unipolar. Dimodifikasi dari Gerson ES et al. Arch Gen Psychiatry 1982; 39 (10) 1157-1167. Hal ini menunjukkan yang bahwa gangguan dengan pada bipolar adalah

fenotipe

kompleks, skematis

warisan Gambar 2.2.

cenderung Hal ini

ditentukan oleh sejumlah gen terkait fungsional, seperti digambarkan secara ternyata menjadi kasus di sebagian besar penyakit fisik relatif umum. Hal ini masih mungkin bahwa keluarga biasa informatif ada dengan warisan sederhana-dan petunjuk yang 22

lebih

jelas

kepada

neurobiologi

dasar-tetapi,

jika

demikian, mereka masih harus ditemukan. Kita tidak harus mengharapkan, dan kami tidak menemukan bukti-bukti yang jelas untuk warisan atau genorne-gen tunggal scan menunjukkan lokus tunggal homogen terkait dengan gangguan bipolar pada sampel berukuran wajar. Sebaliknya, berburu adalah untuk gen efek yang relatif sederhana, terhadap beberapa risiko secara mengapa menunjukkan adalah di antaranya orang untuk mungkin lain risiko berkontribusi yang mania dapat atau dan gen depresi, khusus

berkontribusi menjelaskan skizofrenia Tantangannya

psikosis. Gabungan faktor genetik tampaknya perlu untuk fenotip variasi untuk mania, yang depresi mereka fungsi lakukan.

menggoda

keluar

individu atau kelompok gen bertindak dalam pengembangan atau dalam sistem saraf yang relevan. Gambar 2.2 Ilustrasi warisan poligenik gangguan bipolar. Segitiga merah merupakan spektrum gen terkait fungsional yang Garis bersama-sama kejiwaan vertikal dapat berkontribusi sebagai polimorfik satu gen dalam untuk panah yang individu berbagai hijau). mungkin untuk gangguan (ditampilkan

mewakili

benar-benar

bertindak

menghasilkan gangguan bipolar. Jumlah gen yang membentuk gen yang relevan dan jumlah aktual yang diperlukan untuk penyakit timbul tidak diketahui. tapi mungkin besar. Masalah heritabilitas bukan hanya menjadi masalah bagi para ilmuwan klinis. Itu penting banyak untuk pasien dengan gangguan bipolar dan keluarga mereka. Dalam kasus 23

yang

paling

umum,

di

mana

pasangan

dari

orang

dengan

gangguan bipolar tidak memiliki sejarah gangguan mood, risiko anak mereka yang terpengaruh adalah urutan dari 6%. Hal ini dapat dinyatakan dalam cara yang menakutkan sebagai mewakili peningkatan 12 kali lipat risiko atas tingkat akan populasi umum sebesar bipolar. 0,5% Kedua atau ungkapan kurang risiko mengkhawatirkan, sebagai 1 di 17 kesempatan bahwa anak memiliki gangguan adalah-benar, tetapi yang terakhir mungkin yang paling penting bagi pasien dan keluarga. Tentu saja, serikat pekerja lain dapat menimbulkan risiko yang lebih tinggi, terutama jika kedua orang tua memiliki gangguan mood atau berasal menonjol. Neurobiologi Untuk mengatakan bahwa gangguan bipolar sangat ditentukan oleh gen saat ini adalah benar, tapi basi, pernyataan. Hal ini diketahui bahwa gen kode untuk protein dan bahwa protein membentuk enzim, reseptor dan sinyal intraseluler dirilis mana oleh aktivasi reseptor bertindak (second dalam messenger), otak. Gen di neurotransmitter juga dari keluarga di mana gangguan mood parah

mengendalikan pertumbuhan dan perkembangan neuron. Ada, oleh karena itu, berbagai cara di mana variasi genetik bisa berdampak pada sistem saraf matang. Dalam kasus gangguan ada atau yang cacat akan bipolar, bukti dan untuk tidak faktor seperti pemicu bipolar

skizofrenia, lingkungan anak-anak

sedikit

perkembangan mengembangkan 24

saraf.

Kebanyakan

gangguan

tampaknya mencapai dewasa tanpa menunjukkan perkembangan, kelainan perilaku atau temperamental jelas. Hal ini, bagaimanapun, terlalu dini untuk mengatakan bahwa tidak akan ada yang penting, terukur, variasi perilaku yang berhubungan dengan gangguan bipolar, karena saat ini wilayah penyelidikan aktif (lihat di bawah). Hal ini umumnya menganggap bahwa penyakit mental yang paling berat memiliki pemicu. Kebanyakan kasus depresi, misalnya, juga didahului pada oleh peristiwa lebih kehidupan. rendah, Hal ini awal berlaku, tingkat dari

pertama psikosis skizofrenia. Sementara kurang diteliti, timbulnya mania juga dapat lemah terkait dengan peristiwa kehidupan atau peristiwa, meskipun tidak jelas yang negatif. Namun, karena peristiwa kehidupan yang umum pada orang muda dan gangguan bipolar dimulai pada usia muda, Pemicu pernah hubungan kekhususan cukup yang hubungan ini sulit mania. untuk membangun. tidak dari dalam dapat dapat memiliki kadang-kadang untuk sama mungkin menyebabkan dengan diperlukan, penyebab (HPA) 26) stres namun

Pemicu

sebenarnya disfungsi akhirnya sosial

gangguan bipolar parah percikan harus mesiu. Temuan gigih hypothalamicpituitary-adrenal gangguan mood (lihat bagaimana menjelaskan halaman

direpresentasikan sebagai fisiologis konstruksi. Bagaimana bentuk akut gangguan mood mengembangkan pada latar belakang euthymia masih belum jelas. Ada banyak studi yang menggambarkan kelainan biologis dalam depresi, dan pada tingkat lebih rendah di mania, tetapi temuan 25

hampir menambahkan hingga teori yang koheren. Bentuk akut mania tidak dan depresi menghasilkan bahwa beberapa banyak cara. gangguan sistem yang yang mendalam ditemukan perubahan seperti fisiologi dan perilaku yang seharusnya, mungkin, mengejutkan dalam terganggu Sayangnya,

tersebut mungkin epifenomena, sebuah gejala. Hal ini jauh lebih menarik bila ada kelainan biologis menemukan bahwa ciri kondisi euthymic dan memberikan dasar untuk memahami kerentanan tersebut. Psychopharmacology Pemahaman depresi etiologi tentang neurobiologi dari manik di atau mana bentuk untuk dan untuk kambuh yang menggambarkan gangguan

akan

menyediakan dari

sistem

calon dari

mencari efek genetik diprediksi. Petunjuk terbesar untuk berasal efek racun stimulan penemuan kebetulan obat-obatan yang tampaknya efektif. Mania. Ada banyak kesamaan Dalam dan antara kedua manik kasus, bentuk ada dan

perubahan yang terjadi pada sukarelawan diberikan dosis euphoriant dalam amfetamin. hati elevasi dengan dengan suasana energi, bersama-sama dikaitkan

mengurangi kebutuhan untuk tidur. Aneh, karena itu, bahwa hipotesis dopamin biasanya skizofrenia, tergantung seperti halnya pada kurang umum efek psychotomimetic amfetamin. Amphetamine memprovokasi keadaan sesuai dengan mania lebih andal daripada pelepasan skizofrenia. Ini menempatkan kelebihan

monoamina, terutama dopamin, sebagai mekanisme sentral yang mungkin mendasari psikopatologi mania. Temuan studi 26

tentang metabolit pemancar di cairan serebrospinal, yang dilakukan pada tahun 1970-80an, mendukung gagasan peningkatan omset neurotransmitter mania. Peran sentral overactivity dopamin dalam mania didukung oleh bukti-bukti yang meyakinkan bahwa sekarang sangat antipsikotik atipikal, yang semuanya menempati reseptor D2 dopamin, adalah agen AntiManic efektif (lihat Bab 6). Selain (asam itu, amino penipisan tirosin substrat dan untuk sintesis dopamin efek fenilalanin) mata melemahkan pelajaran

amfetamin pada hewan dan manusia, dan juga AntiManic. Beberapa seperti dengan aspek kinerja kognitif manik, peningkatan fungsi distractibility berlebihan. mengenai Para melakukan

tugas yang membutuhkan perhatian, juga mungkin terkait dopamin neuroanatomy relevan terletak pada hubungan yang ada antara striatum dan korteks frontal, dan mungkin proyeksi langsung neuron dopamin pada korteks frontal (Gambar 2.3). Dopamin mungkin tidak, bagaimanapun, menawarkan

penjelasan lengkap untuk mania. Mania juga diobati dengan lithium dan relaps dapat diandalkan dipicu oleh penarikan lithium. Farmakologi lithium hanya secara tidak langsung mempengaruhi fungsi dopamin. Depresi. Ide-ide kontemporer tentang depresi telah sangat dipengaruhi serotonergik serotonin, amino berulang lain, oleh di pemahaman otak. Ketika pulih habis kita tentang memuat fungsi substrat asam unipolar depresi. ketersediaan depresi gejala

triptofan, individu menunjukkan

dengan

dengan

dengan

kembalinya 27

Pengamatan

tersebut

menunjukkan

adanya

hubungan

yang

sangat kuat dan langsung antara fungsi serotonin di otak dan risiko depresi pada subyek yang rentan. Namun, upaya untuk menunjukkan gejala kembali setelah deplesi tryptophan pada pasien bipolar I telah gagal. Oleh karena itu masih belum jelas apakah serotonin memainkan peranan penting dalam biologi depresi bipolar seperti yang muncul yang dapat dilakukan di kasus unipolar. Bisa. dan mungkin tidak, masih menyediakan jalur untuk pengobatan, karena selective serotonin reuptake inhibitor tampaknya efektif dalam depresi bipolar. Gambar 2.3 Hubungan yang ada antara striatum dan korteks frontal. dopamin dan pada mungkin korteks proyeksi frontal. langsung mungkin dari neuron dengan relevan

peran dopamin dalam perhatian dan penghargaan. The globus pallidus berkaitan dengan aktivitas motorik, dan proyeksi ke hipofisis melakukan kontrol penghambatan atas pelepasan prolaktin. Norepinefrin perhatian dapat depresi bahwa (noradrenalin) saraf tertarik depresi pola saingan dalam serotonin Penipisan kondisi untuk juga

ahli

depresi.

mengakibatkan menunjukkan beberapa

tertentu. yang oleh

Pasien yang telah sembuh dari episode akut mania atau penurunan kognitif dirugikan kompatibel dengan defisit noradrenergik. Ada kemungkinan proyeksi noradrenergik episode berulang dari penyakit, mengakibatkan peningkatan risiko depresi dan defisit abadi perhatian terus-menerus. Fungsi endokrin 28

Ada gigih, tapi tidak sepenuhnya konsisten, tema fungsi endokrin terganggu dalam gangguan mood, termasuk gangguan bipolar. Keluaran kortisol adalah diamati dalam depresi berat dan mania, tetapi cenderung untuk menormalkan pada pemulihan. endogen Arti setelah (tes dari fenomena ini masih belum pasti. Sumbu HPA dapat diuji dengan mengamati sekresi kortisol pemberian penekanan eksogen glukokortikoid, atau DST). deksametason dimediasi deksametason

Supresi terjadi ketika umpan balik hambat ke hipotalamus oleh reseptor glukokortikoid, non-penekanan kortisol endogen terjadi pada kondisi abnormal, seperti penyakit Cushing. Non-penekanan kortisol menyiratkan baik mengurangi umpan balik dan/atau ditingkatkan berkendara pusat untuk rilis. DST ini terbukti memiliki spesifisitas tinggi dan sensitivitas untuk depresi berat dibandingkan dengan kontrol dalam studi awal, tetapi kurang diskriminatif ketika membandingkan kelompok pasien yang berbeda. Tampaknya ada hipertrofi dari kelenjar adrenal dalam dan depresi berat, dengan respons pada peningkatan dosis pemulihan. yang terukur dalam ukuran pada pencitraan resonansi magnetik (MRI), meningkatkan reversibel umpan yang Namun, juga diberikan MR] relatif telah kortikotropin. perubahan terganggu Seperti hypercortisolemia glukokortikoid tersebut,

balik

dijelaskan pada mereka kerabat pasien depresi yang tidak memiliki gangguan mood dan pada pasien bipolar euthymic. Tidak jelas apakah kortisol endogen sebenarnya

berkontribusi terhadap gambaran klinis depresi dan mania oleh tindakan langsung pada otak, jika demikian, mungkin 29

memediasi

setidaknya dalam

sebagian gangguan

dari mood.

stres

mendalilkan/diatesis

Administrasi

kortisol eksogen tentu dikaitkan dengan gejala afektif. Dosis akut dapat memicu euforia dan, di bipolar I pasien, sindrom kortisol penuh mania. gejala Pengobatan yang depresi, kronis atau pada sekresi dapat penyakit jangka panjang berlebihan

menghasilkan

seperti

Cushing. Jika toksisitas kortisol memang berkontribusi terhadap gangguan mood, antagonisme tindakan kortisol ini bisa memiliki efek psikotropika penting. Bukti yang meyakinkan ditunggu. Meskipun steroid diukur dalam kompartemen ekstraseluler,. tindakan utama saat ini dipahami pada reseptor intraseluler. Hal ini mengejutkan bahwa hypercortisolemia gangguan mood tidak terkait dengan perubahan metabolik terlihat pada penyakit Cushing. Ini membingungkan kecuali hipotesis bahwa transportasi steroid. melintasi membran plasma tingkat dapat ini terganggu mengikuti dalam ide tinggi gangguan yang mood. menarik Dari bahwa hidup hipotesis baru

extracellulax

kortisol-bisa

berdampingan atau bahkan terprovokasi oleh tingkat lokal rendah kortisol intraseluler. Kelainan endokrin lainnya Hipertiroidisme ditandai dengan peningkatan kecemasan dan labilitas emosional, bahkan dapat hadir sebagai hypomania atau mania. Hypothyroidism klasik terkait dengan demensia reversibel, meski ciri depresi juga mungkin menonjol. Sebagai disfungsi tiroid sering mengganggu jiwa, apakah 30

gangguan kejiwaan memiliki asosiasi timbal balik dengan disfungsi tiroid? Kelainan lithium. sumbu tiroid pada gangguan dengan tiroid bipolar sering digambarkan. Sayangnya, ada faktor pembaur tertentu-penggunaan meningkatkan Lithium mengganggu hormon tindakan perifer thyrotropin dalam tiroid, dan cenderung thyrotropin dan tingkat rendah. Namun demikian, hipotiroidisme ringan tampaknya terkait dengan siklus cepat dan respon thyrotropin ke thyrotropin-releasing hormone tumpul pada beberapa pasien dengan depresi. dalam Ada ini penting Selanjutnya, pengobatan juga normal bukti dengan hormon cepat bahwa tiroid dan telah depresi memiliki dalam moodsangat digunakan refraktori. interaksi otak, klinis menarik. Ritme biologis dan gangguan tidur The musiman dan cyclicity gangguan bipolar menunjukkan bahwa siklus tidur-bangun dapat memainkan peranan penting dalam patofisiologi. Pasien dengan depresi berat dapat merespon kurang tidur dengan peningkatan sementara dalam suasana hati. Gangguan tidur berhubungan dengan dan dapat berkontribusi untuk proses yang memulai timbulnya mania. Ini tetap menjadi hipotesis yang masuk akal bahwa episode gangguan tidur merupakan jalur akhir yang umum di mana berbagai stres dapat beroperasi untuk memicu suasana hati pada pasien dengan gangguan bipolar I. 31 jika ini siklus

tiroksin

sistem diatur

neurotransmitter dalam gangguan terbukti

norepinefrin mungkin calon tertentu-maka dasar asosiasi sering diabaikan mungkin

Fungsional neuropatologi Klasik, penyakit otak memiliki neuropatologi yang sering ditandai dengan munculnya protein abnormal. Ini dapat memberikan tanda tangan molekuler pertama dari gangguan, seperti plak dan kusut pada penyakit Alzheimer. Gangguan kejiwaan umumnya tidak memiliki patologi yang terdeteksi pada pemeriksaan kotor atau di bawah mikroskop cahaya. Hal ini telah menyebabkan penunjukan gangguan kejiwaan, mungkin Beberapa tastelessly, keberatan sebagai terhadap kuburan pendekatan bagi patolog. untuk medis

psikiatri juga beristirahat pada kegagalan ini jelas. Dalam beberapa tahun terakhir, bahwa area metode yang diperbaiki korteks dengan

untuk mengukur jumlah sel dan konektivitas sinaptik telah menyebabkan limbik, dengan penemuan tertentu pada dari pasien setelah metodologi semua, abnormal

gangguan mood. Perubahan jumlah sel sekarang terdeteksi penghitungan ditingkatkan tampaknya paling mencolok pada populasi sel glial, tetapi perubahan terkait dalam densitas sinaptik jelas melibatkan neuron -. Meskipun kelainan kuantitatif daripada kualitatif, itu bisa menjadi dasar dan untuk Gejala halus namun meresap untuk gangguan ada mood, menjelaskan kecenderungan Namun, banyak

kambuh. Perhatian ini masih dalam rangka, karena mungkin penjelasan atau yang alternatif. bahkan akal untuk neuropatologi penjelasan apa yang dari fungsional pemersatu sinaptik adalah

masuk

terlihat secara klinis. Neuroimaging 32

Saat ini, neuroimaging telah mengungkapkan bahwa tidak ada yang membantu untuk diagnosis, manajemen dan pengobatan gangguan bipolar. Namun, karena teknik yang halus, pencitraan kemungkinan untuk berkontribusi lebih banyak untuk pemahaman kita tentang struktur abnormal dan konektivitas di otak pasien dengan gangguan bipolar. Hipotesis utama adalah bahwa jaringan saraf yang mengatur proses emosional di otak entah bagaimana rentan terhadap dekompensasi akut-episode kita lihat sebagai dokter. Kerentanan ini sangat mungkin dinyatakan dalam abnormal, konektivitas, yang berpotensi terdeteksi dalam kehidupan dengan episode membuat dengan metode sensitif seperti difusi tensor mungkin jaringan lebih prospek imaging, sendiri ini dan terdeteksi kemajuan tomografi emisi positron atau spektroskopi. Selain itu, berulang gangguan metode dari lebih penyakit untuk mereka ini, menyebabkan kerusakan tambahan lanjut Saat

pencitraan.

konseptual dan praktis riil lebih menarik daripada mereka telah selama bertahun-tahun. Hal-hal penting-etiologi Bipolar I disorder, Bukti terutama diidentifikasi sebagai dari

mania dirawat di rumah sakit, adalah kondisi sangat diwariskan. ini menunjukkan kontribusi beberapa gen efek sederhana atau kecil. Tidak seperti skizofrenia, ada sedikit bukti untuk Faktor lingkungan atau cacat perkembangan saraf. Studi Keluarga menunjukkan kelebihan unipolar depresi 33

dan psikosis antara pasien bipolar, menunjukkan bahwa warisan poligenik dinyatakan sebagai berbagai fenotipe terkait. Dopamin. hiperaktif muncul langsung terlibat dalam

neurobiologi gejala manik. Bipolar depresi, tidak seperti bentuk unipolar,

mungkin tidak aman dikaitkan dengan penurunan fungsi serotonin. Norepinefrin mungkin terlibat dalam depresi bipolar dan mungkin ada defisit abadi dalam perhatian terus-menerus di euthymic pasien bipolar. Kortisol gangguan dapat dan hormon tiroid telah akut terlibat baik Kelainan tiroid dalam

mood.

Kelebihan

cenderung sumbu sering

menghasilkan euforia. Hypercortisolemia jangka panjang menghasilkan depresi. dan hipotalamus-hipofisis-adrenal

digambarkan di euthymic pasien bipolar. Tidur Sebuah yang efek sama terganggu pada mania dari dan depresi. tidur

euphoriant

langsung

kurang

mungkin relevan dengan evolusi bentuk manik. 3. Epidemiologi Gangguan bipolar I, ditetapkan oleh terjadinya mania dan biasanya dengan masuk rumah sakit, adalah suatu kondisi yang relatif jarang dengan kejadian seumur hidup sekitar 0,5% pada populasi umum. Masa insiden gangguan bipolar II didiagnosis dengan menggunakan kriteria DSM-IV juga mungkin kurang dari 1%. Sekali lagi menggunakan kriteria DSM-IV, depresi unipolar adalah jauh yang paling umum 34

gangguan

mood

di

masyarakat-21%

dari

sampel

Zurich

ditampilkan pada sisi kiri Gambar 3.1. Diagnosis gangguan bipolar II masih kontroversial karena batas hypomania dengan normalitas, daripada perbatasannya dengan mengalami banyak jangka sering depresi, untuk kriteria mania. garis Masalahnya antara dan adalah yang yang yang satu dan hati sederhana: memiliki belum. gagal lain dan cara episode Ternyata perubahan memenuhi ini (misalnya substansi Semakin menggambar pasien

kegembiraan dalam

orang pendek

pengalaman untuk

menggambarkan Namun,

suasana

DSM-IV, dikaitkan

hypomania.

fenomena

dengan

morbiditas diri

sengaja yang

menyakiti lebih

penyalahgunaan) dan, atas dasar ini, Angst berpendapat definisi liberal hypomania. liberal definisi, lebih inklusif menjadi, membawa kasus depresi besar ke dalam apa yang sering disebut bipolar spektrum. merupakan Gambar 3.1. Pesan klinis, sudah ditekankan dalam Bab 1, adalah salah satu yang relatif mudah. Selain mendiagnosa depresi pada pasien yang datang ke dokter perawatan primer atau memang untuk psikiater, pertanyaan juga harus dibuat tentang periode energi yang berlebihan, penurunan kebutuhan untuk tidur, minat seksual meningkat, peningkatan pengambilan risiko, kemampuan kognitif disempurnakan, atau kegembiraan. Saat ini, respon positif terhadap 35 pertanyaan tersebut dan Pengaruh inflasi ekspansi ini konsep hypomania pada diagnosis bipolar ditunjukkan

diagnosis sementara dari gangguan spektrum bipolar bukan merupakan indikasi yang jelas untuk tindakan. Hal ini, bagaimanapun, merupakan indikasi untuk hati-hati, terutama dalam penggunaan antidepresan (lihat di bawah). Gambar 3.1 seumur pada hidup bagaimana insiden gangguan bipolar II

tergantung

gangguan

bipolar

didefinisikan. (A) Menerapkan kriteria DSM-IV. kejadian seumur hidup bipolar I dan 11 gangguan bersama adalah sekitar 1%. Gangguan depresi berat unipolar jauh lebih umum di bawah mayor definisi yang ini. Jika diagnosis gangguan sebagai definisi kriteria bipolar II diliberalisasi. jumlah pasien dengan gangguan depresi Perluasan kembali pasien diklasifikasikan bipolar II untuk memiliki bipolarildisorder wil berkembang. (B) dan (c) persentase lebih berturut-turut inklusif menggunakan

Zurich. Kriteria keras menyiratkan konsekuensi perilaku hypomanic gangguan mood. sedangkan kriteria lembut tidak. Data dan kriteria Zurich dari Angst .1 dkk. (2003). Beban penyakit Gangguan mood adalah salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas di bentuk-bentuk Barat dan berkembang. Kasus bipolar berkontribusi proporsional untuk tol ini. Morbiditas sangat tinggi karena usia onset biasanya muda. Bagaimana muda masih kontroversial dan manfaat diskusi lengkap. Anak-anak dan dewasa Insiden gangguan bipolar adalah fungsi dari usia.

36

Meskipun episode pertama mania dapat dilihat pada pasien di atas 80, dekade puncak adalah 15-25 tahun. Siapapun yang telah menghabiskan hingga 6 bulan bekerja di unit psikiatri akut akan melihat orang muda dirawat di rumah sakit dalam keadaan manik liar bersemangat, banyak kekhawatiran dari teman-teman dan keluarga. Ini adalah pandangan tradisional tentang bagaimana gangguan bipolar dimulai. Saat ini sudah ada pandangan alternatif bahwa diagnosis lebih tumbuh awal dari harus dilakukan anak jika dan instrumen ini psikiater yang lebih besar di sensitif dipekerjakan. pengalaman Perspektif sebagian

remaja

Amerika Serikat. Diagnosis gangguan bipolar pada anakanak cukup muda menjadi semakin umum. Ini merupakan satu dari cara di mana praktek di Amerika Utara berbeda dengan di sebagian besar belahan dunia lain, karena tren paralel belum dijelaskan di bentuk lain, di mana gangguan bipolar hampir tidak pernah didiagnosis sebelum usia 10 tahun . Setidaknya ada dua cara yang berbeda untuk menafsirkan perbedaan memiliki sebagai detail ini ini. Pertama, ada mungkin ini memang dapat kelainan dinyatakan hati pada perkembangan pada anak yang kemudian didiagnosis sebagai gangguan bipolar dan diidentifikasi klinis, perubahan perilaku sedang suasana diklaim skala

kongruen. Dengan rating hati-hati dan perhatian terhadap diagnosis pada sekarang anak-anak berumur 5 tahun. Namun, instrumen di mana klaim bergantung dasarnya modifikasi rating dewasa untuk mencerminkan apa yang ditafsirkan sebagai 37

manik tepi setara

fitur remaja

pada dari

anak-anak. dalam sinyal

Ada

pelunakan untuk

eksplisit mendeteksi pada

kriteria

diagnostik

upaya

psikopatologi

terlihat

orang dewasa bipolar. Apakah ini adalah prosedur yang sah dapat ditentukan hanya berdasarkan kekuasaan prediktif: berapa banyak anak dideteksi dengan cara ini benar-benar mengembangkan konvensional tidak. Hal gangguan dan, ini sama masih bipolar mungkin didefinisikan berapa untuk skeptis secara yang untuk pentingnya, banyak

mengatakan bahwa ini adalah inflasi diagnosis, semakin pesimis akan berpendapat bahwa itu mungkin mengarah ke misdiagnosis (dan penganiayaan) anak-anak lebih daripada yang sebenarnya memuaskan mengidentifikasi. Pendekatan kedua adalah untuk mengambil data pada nilai nominal terjadi adalah dan pada mengusulkan anak-anak. -. Satu Sesuatu yang terjadi yang di Amerika Serikat untuk membuat gejala bipolar lebih sering penjelasan mungkin meluasnya beberapa ini dari agen dan, penggunaan sekolah karena stimulan menerima adalah untuk pengobatan untuk menjadi bahwa

hiperaktif. Angka bervariasi, tetapi sebanyak 10% dari populasi indikasi pelopor paparan stimulan bisa mungkin hiperaktivitas seperti dapat

gangguan

bipolar,

amfetamin

menimbulkan

penampilan awal gangguan bipolar daripada akan dinyatakan telah terjadi. Ada beberapa data dari klinik AS untuk mendukung ini. Kemungkinan lain termasuk faktor gizi dan budaya, yang dapat mempercepat tren ekspresi awal gangguan mood dalam siklus hidup.

38

Untuk saat ini, dokter terjebak antara batu dan tempat keras. Pai-Ent mungkin ingin bahwa anak-anak mereka harus didiagnosis dengan gangguan bipolar awal sehingga mereka dapat menerima pengobatan yang efektif. Namun, sebagai upaya kita untuk mendiagnosa positif atas dasar prediksi psikopatologi, lebih rentan Diagnosis kita untuk akan Saya kurang dapat diandalkan tidak dan memulai pengobatan tepat. sebuah

bipolar.

gangguan

membutuhkan

episode memenuhi kriteria penuh untuk mania. Ini jarang halus dan sering dapat diandalkan didirikan selama masa remaja. Namun, dalam upaya untuk memahami gangguan, orang tua dan anggota keluarga dapat melihat kembali ke masalah sebelumnya, penyakit, Kesulitan terkait menganggap dan mengeluh spesifik mereka bahwa tidak adalah diagnosis boleh bagian itu pandang dari bulu meleset. bipolar,

seperti

dengan

perkembangan

spesifik

gangguan

karena untuk melakukannya tempat beban pada dokter bahwa bahkan mereka menggunakan teknik penelitian yang paling ketat akan sakit-siap untuk menanggung. Hal-hal penting-epidemiologi Masa insiden gangguan bipolar I adalah sekitar 0,5%. Masa kejadian didefinisikan konservatif DSM-IV gangguan bipolar II juga kurang dari 1%. Sebuah diagnosis yang lebih liberal hypomania akan

menyebabkan insiden yang lebih tinggi gangguan bipolar yang akan mencakup banyak kasus sekarang didiagnosis sebagai gunipolar depresi berat.

39

Dokter harus menanyakan tentang riwayat pribadi dan keluarga depresi. elevasi mood saat melakukan diagnosis

Bahkan bipolar

ketika

konservatif beban

didefinisikan, seluruh

gangguan utama

membebankan

dunia

penyakit. Diagnosis gangguan bipolar pada anak-anak di Amerika masih Utara 10

kontroversial. ia hampir

Insiden pernah

dijelaskan didiagnosis

jauh lebih tinggi daripada di seluruh dunia, di mana tidak sebelum usia tahun. Ini akan menjadi jelas bahwa ulasan ini datang pada DAS untuk diagnosis dini. Dokter dan pasien harus tetap waspada untuk hasil yang pasti yang diharapkan muncul dalam beberapa tahun ke depan. 4. Perspektif Pasien Ini adalah pengamatan yang konsisten dan menyedihkan,

sering dilakukan oleh pasien dengan gangguan mood, bahwa masalah mereka dan penderitaan tidak dianggap serius. Ini bukan hanya gagal dokter-itu meluas ke sebagian besar orang yang mereka hadapi. Depresi dalam berbagai bentuk., Dari dysphoria ringan dan mengganggu yang dapat berlangsung selama berbulan-bulan untuk mengatasi melumpuhkan putus asa bunuh diri, adalah suatu kondisi yang sedikit mengklaim setelah 40 yang untuk tidak menderita itu benar-benar tampaknya dapat berbeda memahami. Realitas tersebut.

pengalaman

Sebaliknya, tampaknya

euforia tak

dan

kegembiraan wawasan

mania,

kemungkinan dan

berujung,

menyilaukan,

kegembiraan merasa kuat, aktif dan hiperseksual adalah pengalaman yang mungkin sangat dihargai dan sulit untuk melepaskan. Fakta-fakta yang kaya yang dalam dan diberikan mendukung dalam diet bab-bab sebelumnya gejala, itu, itu

sebagian besar menghilangkan seperti pengalaman pribadi kelaparan Di diagnosis pasien. frekuensi terjadinya. untuk wajah bahwa

pendekatan ini tampak seperti penolakan lanjut realitas Hal ini diperlukan memahami adalah sesuatu yang berbeda dan sangat penting. Psikiatri ilmiah Masalahnya memahami bukan dan bahwa dokter ingin mengurangi hal ini nilai

pengalaman individu, atau bahwa mereka selalu gagal untuk bersimpati (meskipun mungkin terjadi, tentu saja). Dokter baik mencari apa yang umum dalam bentuk atau konten pada pasien cerita memberitahu mereka, bukan apa yang unik. Ada alasan yang sangat baik untuk pendekatan ilmiah terhadap gangguan kejiwaan: ia menawarkan anekdot. pengetahuan Memang, semua yang bahwa dapat ilmu diandalkan, pengetahuan, bukan pada

akhirnya, adalah pengetahuan yang dapat diandalkan. Dan itu sering hanya pengetahuan sehingga pasien mencari dari dokter mereka tentang penyakit mereka-berapa lama akan berlangsung, berjalan adalah. 41 apakah itu akan dan terulang, apa apakah itu dalam keluarga pengobatan terbaik

Dokter mungkin bijaksana untuk membuat tidak teman-teman pasien mereka, maupun pasien dari teman-teman mereka. Ini slogan hari. Pengetahuan reduksionis. daftar menggunakan probabilitas prevalensi ilmiah Mania istilah mania dapat diandalkan tahu cara dalam karena apa teknis seumur cadang yang dan pada orang tradisional praktek yang aman menempatkan ilmu kedokteran secara berbeda dari isi kontak manusia sehari-

didefinisikan kemudian ini dalam

dengan

mengacu

gejala-kita

sebenarnya hidup, dan

berarti. Hal ini juga memungkinkan untuk memperkirakan berkembang populasi dan dalam layanan. Kita kemudian

dapat mulai menghasilkan hipotesis tentang penyebab yang mendasari (misalnya apakah atau tidak itu adalah genetik) dan melakukan uji yang mengukur hasil dengan perlakuan yang berbeda. Penyidik cenderung memilih hasil yang juga jelas dan sempit-tampak untuk meninggalkan apa yang paling penting kepada orang pribadi mendukung apa yang kita pikirkan menangkap terukur, tapi bermakna, perubahan keadaan klinis. Pendekatan ini didukung oleh prinsip bahwa jika pendekatan yang salah, maka akan ditemukan oleh ketidakmampuan kita untuk meniru hasil dan kegagalan untuk beralih ke hipotesis yang lebih berguna. Ide-ide ilmiah yang difalsifikasi, anekdot dan pengalaman pribadi tidak, lainnya. Pengetahuan yang dapat diandalkan mengenai fenomena alam meningkat sebagai usaha lebih banyak dimasukkan ke dalam 42 dan harus dinilai oleh standar kuasi-sastra

penelitian. Selama abad terakhir, obat-obatan secara umum telah diubah dengan hanya pendekatan ilmiah seperti dengan definisi penyakit, investigasi dan pengobatan di setiap khusus. Di masa lalu, setiap penyakit yang berat adalah perjalanan pribadi misterius kematian atau cacat yang lambat hampir untuk mitologi psikiatri mengadopsi emosi, apapun telah ilmu dapat menjadi sepenuh dan dilampirkan. khusus hati dan paling juga Namun, tahun Diperdebatkan,

terjadi untuk berurusan dengan gangguan terhalus fungsi pribadi-dalam penyakit pikiran perilaku. orang setiap kejiwaan membunuh jutaan

melalui bunuh diri, dan peringkat sebagai penyebab utama kecacatan di seluruh dunia. Jika gangguan tersebut bisa diperlakukan lebih baik, lebih sedikit orang akan mati sia-sia. Itu, pada dasarnya, adalah mengapa dokter seperti kita memegang pandangan yang kita lakukan dan mencoba untuk membuat latihan kita lebih ilmiah. Ilmu juga menyediakan dasar untuk apa yang kita inginkan semua pasien itu untuk-tahu mungkin tentang penyakit mereka. diri Pengetahuan penting untuk manajemen

mereka dan sumbangan efektif keluarga dan teman-teman. Ini tidak hanya mencakup penggunaan yang efektif obatobatan dan kebutuhan meskipun dan kepatuhan sangat terhadap penting, apa tetapi yang juga diresepkan, diperlukan itu

mencakup pemahaman mengapa perubahan gaya hidup mungkin bagaimana perawatan psikologis tertentu dapat memberikan manfaat. Ini adalah faktor kunci dalam peningkatan perawatan.

43

Pengalaman pasien Sebuah penerimaan ilmiah fakta ada dari gangguan hambatan pasien Memang, survei kasus bipolar, nyata bipolar, tampaknya kay luar mood. dan

bagaimana mereka seni

mengobatinya, cerita-cerita begitu

untuk karena ada

mendengarkan

sering atau

menarik. Mengagumkan

hubungan mendasar antara gangguan mood dan kreativitas sastra. dengan Jamison biasa. Uraian Tersentuh harta karun Fire membuat mereka

Beberapa seniman terbesar yang pernah hidup memberikan pengalaman gangguan berikut memberikan kesan singkat tentang apa pengalaman mungkin seperti. Mania, Kay Jamison menulis dalam unquiet meaning: Bahkan sekarang aku dapat melihat dalam pikiran saya adalah mata agak aneh yang luar biasa menghancurkan dan pergeseran cahaya, warna tidak konstan tapi menggairahkan diletakkan terlihat, bulan di bulan aku mil mengitari cincin, dan hampir pucat tak ini Lama entah bagaimana mereka mengejutkan dari

Catherine roda planet. Aku ingat bernyanyi Fly saya ke saat menyapu Saturnus... setelah psikosis saya dibersihkan... menjadi bagian dari apa yang orang ingat selamanya ) Namun, mania adalah keadaan sementara, sifat hyperthymic lebih stabil berhubungan dengan gangguan bipolar. Nigel Nicholson demikian: Satu akan menyerahkan dia sedikit informasi, membosankan menggambarkan percakapan Virginia Woolf

44

seperti kembali bahwa sampanye

benjolan berkilauan saya pada yang

timbal, dengan

dan

dia

akan Saya

menyerahkannya selalu dua merasa gelas

berlian.

meninggalkan baik.

telah

minum adalah

sangat

Virginia

kehidupan

penambah. 2 Hyperthymia dan bahkan mungkin hypomania memberikan kunci untuk pencapaian tinggi orang-orang kreatif dengan gangguan bipolar. Para mood penulis parah. terkenal, Depresi dalam penyair, komposer dan yang bentuk banyak seniman paling klinis jelas

tercantum dalam Tabel 4.1 hampir pasti mengalami gangguan adalah konsekuensi terbaik Namun, meresap gangguan bipolar, dan

didokumentasikan

individu.

mengalami mania, dan menunjukkan semburan produktivitas mungkin berhubungan dengan hypomania. TABEL 4.1 Seniman kreatif terkenal yang hampir pasti mengalami

gangguan mood parah Penulis Hans Christian Andersen Honore de Balzac Samuel Clemens (Mark Twain) Joseph Conrad (SA) Sajak Antonin Artaud (H) Charles Baudelaire (SA) Thomas Lovell Beddoes (5) John Berryman (H, 5) William Blake

45

 Charles Dickens Ralph Waldo Emerson William Faulkner (H) F Scott Fitzgerald (H) Lewis Grassic Gibbon (SA) Maxim Gorky (SA) Kenneth Graham Graham Greene Ernest Hemingway (H. Hermann Hesse (H, SA) Henrik Ibsen Henry James Charles Lamb (H) Malcolm Lowry (H, S) Herman Melville Eugene O'Neill (H, SA) John Ruskin (H) Mary Shelley Robert Louis Stevenson Auaust Strindberg

Robert Bums George Gordon, Lord Byron Thomas Chatterton (S) John Clare (H) Samuel Taylor Coleridge William Cowper (H, SA) Hart Crane (5) John Davidson (5) Emily Dickinson TS Eliot (H) Sergei Esenin (5) Robert Fergusson (H) Oliver Goldsmith Thomas Gray Friedrich Holderlin (H) Gerard Manley Hopkins Victor Hugo Randal Jarrell (H, 5) Samuel Johnson John Keats 46

 Leo Tolstoy Ivan Turgenev Tennessee Williams (H) Mary Wollstonecraft (SA) Virginia Woolf (H, 5)

Heinrich Von Kleist (S) Vachel Lindsay (5) Robert Lowell (H) Hugh MacDiarmid (H) Louis MacNeice Osip Mandelstam (H. SA) Vladimir Mayakovslv (5) Gerard de Nerval (H, 5) Boris Pasternak (H)

Cesare Pavese (S) Sylvia Plath (H, S) Edgar Allan Poe (SA) Ezra Pound (H) Alexander Pushkin Laura Riding (SA) Theodore Roethke (H) Delmore Schwartz (H) . Anne Sexton (H, S) Percy Bysshe Shelley (SA) Torquato Tasso (H)

Alexander Scriabin Peter Tchaikovsky Peter Warlock (S) Hugo

Wolf (H, SA) Bernd Alois Zimmerman (S) Artists Ralph Barton (S) Francesco Bassano (5) Francesco Borromini (S) Richard Dadd (H) Edward Dayes (S)

47

 Alfred, Lord Tennyson Dylan Thomas George Trakl (H, S) Marina Tsvetayeva (S) Walt Whitman Composers Hector Berlioz (SA) Anton Bruckner (H) Jeremiah Clarke (S) John Dowland Edward Elgar Mikhail Glinka George Frederic Handel Gustav Hoist Charles Ives Otto Klemperer (H) Orlando de Lassus Gustav Mahler Modest Mussorgsky Sergey Rachmaninoff

Paul Gauguin (SA) Theodore Gericault Hugo van der Goes Vincent van Gogh (H, S) Arshile Gorky (5) Philip Gaston (H) Benjamin Haydon (S) Ernst Josephson (H) George innes (SA) Ernst Ludwig Kirchner (H, S) Edwin Landseer (H) Edward Lear Michelangelo Buonarroti Edvard Munch (H) Jules Pascin (5) Georgia O'Keeffe (H) Jackson Pollock (H) Dante (SA) Gabriel Rossetti

48

 Giocchino Rossini Robert Schumann (H. S)

Mark Rothko (S) Nicolas de Stael (S) Henry Tilson (S) Sir David Wilkie

Seperti yang telah kita lihat, alkohol dan penyalahgunaan narkoba merupakan komorbiditas umum dari gangguan bipolar, dan kesulitan pribadi dari segala macam dapat diperburuk oleh suasana hati yang abnormal. Oleh karena itu, banyak dari mereka yang tercantum dalam Tabel 4.1 yang lebih dikenal kehidupan untuk penyalahgunaan mereka zat dan/atau untuk kekacauan kausal. Dalam bentuk yang kurang pandai bicara, bahan tersebut juga hadir di setiap klinik rawat jalan di mana individu dengan gangguan bipolar terlihat dan, lebih penting lagi, mendengar. Bahwa beberapa puisi terbaik, dan sastra seniman dan dari seni visual pribadi daripada

gangguan mood yang sering akan telah memainkan bagian

ditimbulkan

oleh

penulis

pengalaman

gangguan mood yang luar biasa. Mengapa kemudian adalah arti-penting dalam kehidupan seniman penyakit seperti itu sendiri begitu buruk dihargai oleh umum dan bahkan masyarakat sastra? Setidaknya ada dua penjelasan penting. Pertama, ekstrem kain pengalaman literal bahwa untuk seniman pekerjaan penyiksaan mereka,.

dalam psikotik ekstrem mania atau depresi biasanya tidak menyediakan betapapun mungkin secara tidak langsung menginformasikan. 49

Memang, ada perbedaan sangat penting antara kegilaan dan kreativitas. Dorongan kreatif psikosis cenderung, seperti itu keracunan obat, menjadi hampa dan sia-sia kecuali ada euthymic sensor untuk menciptakan karya seni-kreativitas kebutuhan kontrol, pengendalian diri, struktur editorial. Penyakit Seorang penulis mungkin sangat efektif diedit dari pekerjaan mereka, kecuali salah satu cukup sensitif untuk menemukannya. Karya Robert Lowell, bisa dibilang yang paling penting penyair AS abad terakhir, dapat digunakan untuk menggambarkan hal ini. Puisi ditampilkan pada halaman 43 tidak mengacu pada suasana hati, tetapi kelancaran dan kekayaan asosiasi itu menunjukkan mungkin berasal hypomania. Kedua, penyakit jiwa adalah stigma. Dibutuhkan keberanian untuk berbicara tentang gangguan ini, dan ini mungkin terutama berlaku dalam sastra-lingkungan, di mana mungkin ada banyak penyangkalan bahwa penyakit tersebut adalah nyata, pribadi mereka atau mungkin ada keinginan balas dendam untuk menjelaskan mengapa hal tersebut terjadi di hal hubungan penderitanya. lakukan, dan Biografi di sastra sering dikotori dengan penjelasan aneh mengapa hal ternyata seperti yang terlemah ketika menjelaskan tentang penyakit jiwa. Suami Sylvia Plath, Ted Hughes, menjadi sasaran kritik yang luar biasa yang tersirat ia bertanggung meskipun menyatakan jawab depresi atas kematiannya dan nya akibat yang bunuh diri, yang dari buku harian menunjukkan karyanya berulang

melemahkan

waktu sebelum mereka bertemu.

50

Bagian terakhir dari tulisan Robert Lowell (1917-1977) Mereka struktur diberkati, plot dan sajak mengapa mereka tidak membantu saya sekarang saya Ingin membuat sesuatu yang dibayangkan, tidak ingat? Aku mendengar

suara suara saya sendiri: Visi pelukis bukanlah lensa, itu gemetar membelai cahaya. Tapi Kadang-kadang semua yang saya tulis dengan seni

tipis dari mata saya tampaknya snapshot, seram, cepat. norak, dikelompokkan. meningkat dari kehidupan, belum lumpuh oleh kenyataan. Semua itu misalliance. Namun mengapa tidak mengatakan apa yang terjadi? Berdoa untuk kasih karunia dengan akurasi Vermeer Kami berikan adalah kepada fakta iluminasi matahari mencuri seperti pasang di peta untuk pacarnya melewati solid kerinduan. miskin,. Diperingatkan oleh yang memberikan

setiap gambar dalam foto nama tamunya. Dalam pandangan rekening kami, kegagalan gangguan untuk mood merangkul dan

memahami

ilmiah

mempromosikan

stigma dan takhayul. Kita perlu rekening terpercaya di dunia. Memahami bahwa Bumi berputar mengelilingi Matahari tidak tidak membuat matahari kurang terbit kurang indah, bahwa tapi itu membuatnya kemungkinan 51 pengorbanan

manusia terjadi.

akan

dilakukan

untuk

memastikan

itu

terus

Terminologi dan stigma Untuk mengurangi stigma gangguan mood secara umum, dan gangguan bipolar pada khususnya, juara diperlukan yang bisa muncul dari lemari dan berbicara tentang apa rasanya akan terpengaruh. Karena begitu banyak orang berbakat yang menderita gangguan bipolar, kita sekarang memiliki literatur semacam ini. William Styron telah menulis rivetingly tentang

pengalaman depresi dan telah menunjuk sesuatu yang berada di luar ilmu pengetahuan, namun mencerminkan bagaimana kita menggunakan dan mengerti bahasa: Depresi... dulu disebut melankoli... Melancholia akan tetap muncul untuk menjadi kata yang jauh lebih tepat dan menggugah kurang untuk bentuk hitam dari acuh gangguan, tak acuh tapi itu dirampas oleh kata benda dengan nada suara hambar dan Kehadiran magisterial, digunakan untuk menggambarkan penurunan ekonomi atau liang di dalam tanah, benar pengecut dari sebuah kata. Kita tentu harus waspada dengan nuansa terminologi yang tidak berdering benar kepada pasien, misalnya, bipolar istilah tampaknya lebih suka manic-depressive oleh banyak pasien dan sekarang digunakan jauh lebih sering. Hal ini dipertanyakan apakah kita harus menyerah pada upaya lebih politis untuk mengubah terminologi. Perubahan tersebut tampaknya muncul 52 dari motif yang lebih

totaliter. Contoh khusus adalah sangat istilah pasien. Kami menggunakan pasien panjang karena kita merasa itu dia banyak dipahami dan menempatkan pasien kejiwaan atas dasar persamaan dengan pasien dengan penyakit lain. Makna aslinya-penderita-membuatnya menjadi pilihan alami untuk menggambarkan mereka yang di bawah perawatan medis, setidaknya untuk 600 tahun terakhir atau lebih. Kata-kata saat ini bersaing menarik. Hal-hal penting-perspektif pasien Gangguan suasana hati memaksakan pengalaman ekstrim

pada pasien dan keluarga mereka, yang buruk dihargai oleh masyarakat umum dan, terlalu sering mungkin, oleh dokter. Gangguan suasana hati telah memainkan peran sentral dalam kehidupan jumlah yang tidak proporsional seniman kreatif. Hypomania mungkin terletak pada inti dari semburan energi yang ekstrim yang kreatif. Mania dan depresi memberikan kontribusi pengalaman penting bagi kehidupan seniman kreatif, tapi kegilaan tidak sama dengan kreativitas. Cerita pribadi pasien adalah penting untuk memahami konteks dan makna penyakit apapun. Pendekatan ilmiah untuk diagnosis dan pengobatan, yang kita tanpa syarat mendukung, dan sepenuhnya penuh kompatibel dengan dengan pasien Hubungan antara gangguan mood dan pengalaman kreatif 53 hubungan manusiawi kasih

adalah salah satu yang penting, tetapi bentuk frank mania atau depresi jarang kompatibel dengan pikiran atau tindakan yang efektif. Client sengaja (dari bahasa oleh Latin, awalnya dan menggambarkan perawat dari untuk yang tidak

hubungan tergantung plebian untuk ningrat a) sering digunakan hubungan psikolog dengan sering bisa membedakan praktek lain mereka yang pasien

dokter. Cukup bagaimana menggabungkan perbedaan dalam atau model, tersirat, dipahami secara luas atau mungkin dimengerti. Konotasi dari istilah klien kurang memuaskan, membayangkan gambar pengacara atau pelacur. Kata konsumen lebih netral, namun menyiratkan tingkat pilihan banyak pasien tidak menikmati. Pengguna panjang (layanan) atau pengguna jasa secara luas Hal dipromosikan, ini dan bahkan dipaksakan, dengan oleh semua Departemen Kesehatan saat ini kebijakan di Inggris. mencerminkan ketidakpuasan referensi sakit atau penyakit konotasi dalam layanan Kesehatan Mental. Apakah penolakan ini mengapa kita membutuhkan layanan tersebut sama sekali akan terbukti lebih atau kurang stigma adalah titik diperdebatkan. Jika terbukti bertentangan dengan pendekatan ilmiah untuk psikiatri, itu akan menjadi bencana. Kami menerima isu kunci bahwa dokter harus menghormati pasien mereka sebagai orang-orang yang kebetulan memiliki gangguan mood dan tidak pernah sebagai diagnosa dengan 54

manusia hampir tidak relevan yang melekat. Dokter yang baik akan mendengar cerita pasien mereka dan akan memahami beberapa, setidaknya, dari makna pribadi kisah tersebut, tapi mereka tidak boleh tergoda untuk berpikir bahwa ini pernah cukup. Hal terbaik yang bisa dilakukan dokter untuk pasien nya adalah dengan menimbang artipenting dan keandalan informasi tepat. dari Ini, sejarah bersama dan pemeriksaan untuk merumuskan diagnosis yang akurat dan menawarkan pengobatan yang dengan aliansi terapeutik konstruktif merupakan elemen penting dalam apa yang kita anggap sebagai peningkatan pelayanan. 5. Peningkatan Perawatan Masuk akal untuk berbicara tentang meningkatkan perawatan hanya jika ada alasan untuk berpikir bahwa perawatan yang ditawarkan kepada pasien bipolar saat ini kurang dari yang seharusnya. Dasar-dasar, tentu saja, tidak pernah berubah: dokter harus mengambil sejarah kesehatan dengan teliti, membuat melakukan pemeriksaan yang fisik yang relevan dan penyelidikan diperlukan untuk merumuskan

diagnosis mereka. Ini, dan rencana medis manajemen, harus dijelaskan. Komunikasi harus jelas dan efektif. Tujuannya adalah aliansi terapeutik antara dokter dan pasien, yang isalways diperlukan untuk pengelolaan kondisi kronis yang kompleks. Pasien bipolar membutuhkan lebih dari ini, karena mereka harus dalam menganggap penyakit seperti yang peran manajemen diri penting dan dapat harus 55 mendistorsi memperoleh persepsi

penilaian.

Mereka

pengetahuan,

pengalaman

dan

keterampilan,

dan

mereka

membutuhkan

bantuan teman-teman dan kerabat mereka. Pengetahuan (atau psikoedukasi) Pasien kami harus belajar bahwa kerusakan akut mereka disebabkan bipolar. oleh penyakit dan depresi yang dalam kita sebut gangguan penyakit Mania perjalanan

bipolar tidak tanggapan hanya dipahami oleh stres atau satu. off masalah yang tidak mungkin terulang kembali. Penerimaan fakta-fakta yang sulit adalah tujuan kunci awal dari pendidikan pasien. Dokter, pasien dan wali biasanya mulai dari posisi yang berbeda berbeda membawa proses. pasien penting dalam dari membangun risiko di dan hubungan masa terapeutik. Hal ini tidak mengherankan bahwa mereka membuat perkiraan yang mendatang, yang kami karena berbeda percaya seperti mereka pada bahwa saat pengalaman Seperti dan wali keyakinan disebutkan, tahu

telah perlu rangka

fakta-fakta,

suling dalam bab-bab sebelumnya dalam buku ini. Hal ini dalam mengatasi keseriusan penyakit, risiko tinggi kambuh dan manfaat dari perawatan aktif. Kita tidak bisa mengharapkan pasien atau pengasuh untuk mengetahui apa yang harus dilakukan atau untuk melakukannya, kecuali mereka tahu mengapa hal itu mungkin membuat perbedaan. Jelas, tidak ada cara tunggal untuk mengajar secara

efektif. Kemanjuran dari kelompok atau kelas baru-baru ini ditunjukkan dalam uji coba terkontrol secara acak, tapi kami mendukung berbagai 56 pendekatan didaktik

mengajar, dipandu (misalnya

video internet

langsung mencari

atau, bahan

bahan

tertulis Nasional

atau tinggi untuk

berkualitas

Perpustakaan

elektronik

Kesehatan Mental, www.nelmh.org/ dan Depresi dan Bipolar Dukungan Aliansi, www.dbsalliance.org). Upaya pendidikan perlu dipertahankan dan kemajuan akan cenderung bertahap. Pendekatan bersama dan konsisten di seluruh disiplin ilmu kesehatan mental sangat membantu, bahkan mungkin penting. Pada akhirnya, mungkin tidak ada harapan pengganti atas untuk

pengalaman, namun pahit mungkin. Dokter harus siap untuk mentolerir kemenangan berulang pengalaman sebelum pasien akhirnya menjadi yakin tentang perlunya untuk mengambil manajemen diri mereka secara serius. Silabus pendidikan secara efektif isi buku ini. Dokter dan petugas kesehatan lainnya tidak perlu heran atau merasa terancam oleh pasien yang muncul untuk mengetahui, secara harfiah, lebih dari yang mereka lakukan. Pasien masih akan membutuhkan bantuan Anda ketika itu pentingketika mereka menjadi akut-dan mereka akan menghargai Anda untuk tidak mengaku tahu segalanya. Pasien, dan para pendukung mereka juga, akan mendapatkan keuntungan besar dari pendidikan disampaikan di luar periode episode akut. Keterampilan Setelah bipolar, Namun, pasien mereka ada menerima menyerah fakta rasa baru, luas tentang jawab adalah gangguan pribadi untuk

tanggung yang

untuk setidaknya sebagian dari apa gangguan ini sekitar. tantangan mengidentifikasi dan menyesuaikan aspek-aspek gaya hidup 57

dan

perilaku yang

yang

dapat

membuat dan baru

hal-hal harus.

lebih Pasien

buruk perlu

daripada

mereka

bisa

mendapatkan

keterampilan

untuk

mengelola

gangguan

mood mereka seefektif mungkin. Pasien memulai mania. untuk dengan fokus harus belajar aksi. bagaimana Misalnya, tidur atau untuk memantau tidur dan yang mudah awal

mengenali gejala-gejala atau tanda-tanda yang relevan dan rencana Pemendekan memonitor penarikan adalah gangguan mungkin paling sering digambarkan jalur akhir yang umum untuk siklus dan sosial relatif rentan terhadap pengobatan

pengobatan pasien harus

sendiri. menjaga tersedia.

Intervensi awal seperti menyiratkan otonomi pasien. Jikagangguan atau tidur, lainnya benzodiazepin hipnotis

Antipsikotik juga dapat diambil pada awal episode manik untuk mengurangi beratnya. Selain itu, peningkatan dosis obat-obatan lain dapat disetujui dalam keadaan tertentu. Hal ini memberikan dan individu rasa yang segera. pasien secara lebih besar dan

kontrol, relatif penting,

memungkinkan untuk harus

tindakan kambuh

Impuls

keasyikan lainnya dapat membentuk bagian dari prodrome stereotip tetapi pada individu. sensitif, Keterlibatan anggota keluarga juga dapat membantu, bahkan diperlakukan karena akan tidak selalu disambut oleh pasien. Pasien mungkin secara tidak sengaja risiko kekambuhan

oleh pola yang tidak teratur dan bahkan nekat aktivitas dan tidur. Pembentukan kegiatan rutin dan teratur dengan demikian tujuan utama dari pengobatan. Harian pemantauan 58

diri

suasana

hati,

kecemasan, utama dari

aktivitas paket

dan yang

tidur paling

membentuk

komponen

ditingkatkan perawatan. Pemantauan diri digunakan dalam banyak perawatan psikologis dan masuk akal intuitif yang baik untuk 40-60% pasien yang bipolar. untuk Bagian pada pasien dari dan bentuk 5.1 dokter grafik suasana hati ditunjukkan Gambar

(instruksi

forms.with

kosong

dapat didownload di www.manicdepressive.org). Tidak ada rencana pengobatan akan bekerja jika alkohol atau obat-penyalahgunaan adalah masalah yang signifikan. Pantang harus menjadi tujuan yang jelas dalam pengobatan untuk pasien tersebut. Titik umum muncul bahwa hasil bagi pasien sering dapat ditingkatkan dengan sederhana, intervensi perilaku yang masuk akal. Menerjemahkan untuk lebih pengamatan banyak ini ke perawatan menjadi ditingkatkan pasien harus

tujuan penting untuk pengobatan. Keluarga dan teman-teman Layanan berbasis masyarakat memberikan beban yang cukup tanggung jawab dan kepedulian pada keluarga dan temanteman pasien dengan gangguan bipolar. Persepsi dan keyakinan bahwa pengasuh terus tentang gangguan bipolar, seperti untuk penyakit lain, mungkin memiliki efek yang penting pada tingkat beban yang dialami. Mungkin tidak mengejutkan, tampak bahwa menerima model penyakit dari masalah-bukan menyalahkan pasienmengurangi persepsi perawat itu stres.

59

Kepatuhan terhadap obat-obatan Hasil yang pasien dapat di ditingkatkan atas untuk dengan langkah-langkah perawatan,

dijelaskan

meningkatkan

tetapi pendekatan ini bukan pengganti untuk pengobatan jangka panjang dengan obat-obatan. Selain itu, tidak ada obat atau, yang dapat bekerja jika pasien gagal di untuk banyak mengambil, dan kepatuhan (juga dikenal sebagai kepatuhan jarang, seperti konkordansi) bipolar paling. miskin tidak Oleh penyakit dari kronis. Gangguan yang terkecuali: karena itu,

ketidakpatuhan dengan pengobatan terjadi pada hingga 50% sampel klinis kepatuhan terhadap obat-obatan yang diresepkan merupakan isu utama. Mengingat profil dari obat-obatan yang ada, sering

assumedi bahwa efek samping mereka adalah alasan utama untuk penghentian awal. Banyak efek seperti ini bersifat subjektif (misalnya kelelahan dan sedasi), tetapi tidak kalah penting untuk itu. Efek samping harus diminimalkan dengan penyesuaian pada dosis, tidur) umumnya pemberian dan dan sekali di sehari antara pada dari (misalnya dalam waktu pada beralih gangguan

formulasi atau obat sebanding. Generik resep lebih sulit psikiatri mood khususnya, karena keluhan tersebut. Ketersediaan

formularium, yang menawarkan pilihan antara entitas kimia yang berbeda dari kelas yang sama, merupakan komponen penting dan diperlukan pengobatan ditingkatkan. Berat badan merupakan masalah utama jangka panjang yang manfaat saran profilaksis 60 yang lebih besar dan

perencanaan daripada biasanya menerima. Pemantauan berat badan, intoleransi atau saham glukosa dengan dan dokter faktor perawatan risiko primer kardiovaskular harus tanggung jawab bahwa psikiater baik menyanggupi atau spesialis. Motivasi ditentukan jangka untuk hanya panjang, mengambil dengan itu tablet efek juga tidak, bagaimanapun, Terutama bergantung dalam pada

samping. sangat

pengetahuan tentang mengapa obat-obatan yang diresepkan, dan keseimbangan antara biaya dan manfaat yang dirasakan oleh pasien dan wali mereka. dan, besar Oleh karena bahwa itu tidak dapat ini yang mengherankan meningkatkan menjelaskan bahwa kepatuhan sebagian intervensi memang, dari psikologis hasil perbaikan

mungkin

terkait dengan pendekatan psikologis. Ini diilustrasikan pada Gambar 5.2. Terapi Perilaku-Kognitif Terapi perilaku-kognitif (CBT) secara luas dipromosikan sebagai pendekatan untuk pengobatan gangguan mood. Ini dikembangkan dan dapat kenangan dari untuk formulasi khusus Beck dari hati, model bukan kognitif untuk depresi. Ini menekankan potensi pikiran mempengaruhi pasien untuk suasana membuat sebaliknya. Fokusnya adalah pada bias kognitif sadar yang menyebabkan interpretasi negatif peristiwa berpotensi netral atau bahkan positif atau kesulitan. Gambar 5.2 Kepatuhan dengan terhadap intensitas 61 prescribec tinggi obat dapat

ditingkatkan

psikologis.

intervensi untuk meningkatkan pengetahuan dan komunikasi keluarga, Miklowia.) Dalam bentuk yang lebih halus (misalnya dalam kaitannya dengan gangguan panik), pengobatan dan mekanisme kerja yang diklaim secara kondisi khusus dan optimal sesuai dengan psikopatologi mekanisme terhadap pasien. Untuk gangguan ada bipolar, klaim dapat dibandingkan dengan pendekatan lebih untuk manajemen krisis. (Direproduksi dengan izin dari Dr D

dimana komponen kognitif hanya salah satu dari beberapa berkontribusi CBT masalah bahwa kemungkinan, bukan pikiran sedikit kekhususan. adalah pendekatan atau pragmatis

keyakinan

mempengaruhi perasaan. Sebagai bipolar. oleh uji intervensi Membesarkan klinis. waktu hati, terbatas tidak dan praktis, CBT

menempati tempat yang muncul dalam pengelolaan gangguan seperti psikoterapis CBT untuk lainnya, praktisi CBT selalu memeluk pengujian efikasi Hasil sidang pertama dari gangguan bipolar menunjukkan bahwa hal itu dapat membantu untuk mencapai pengurangan sederhana di tingkat kambuhan, terutama dalam depresi, dan dapat meningkatkan kepatuhan terhadap obat-obatan. CBT telah menjadi tidak Peraturan hati-hati pilihan selalu jelas karena pengobatan apa lebih itu itu sulit populer. daripada diperlukan Namun, untuk obat. saat

psikoterapi menjadi. Beberapa

dimaksudkan

mungkin

mencari bantuan, terutama di sektor swasta. Pasien tidak perlu takut untuk meminta bukti kualifikasi profesional 62

dan bukti praktik yang baik.

Memberikan saran: gangguan fungsional Dokter akan dikonsultasikan tentang harapan dan kapasitas untuk bekerja. Keputusan besar biasanya tidak boleh dilakukan oleh pasien dalam depresi atau manic bentuk. Penghakiman dalam depresi mungkin terlalu pesimis, dan optimis mania terkenal. Bahkan setelah sembuh dari episode akut, pasien mungkin mengalami kesulitan tak terduga tampil di tingkat yang sesuai mungkin depresi dengan akibat atau pendidikan dari kecemasan, psikologis. yang untuk atau atau Bahkan atau pelatihan hambatan mungkin mereka. umum lain ada Ini dari untuk faktoryang antara gejala sub-syndromal

kesejahteraan ketika gaya

faktor khusus untuk gangguan bipolar, seperti pengalaman tinggi, kepribadian, kesenjangan bersekongkol memperlebar

aspirasi dan prestasi. Masukan klinis mungkin terbatas pada dorongan dan tepat mendukung. surat, tapi sering penting. Poin-poin penting-perawatan ditingkatkan Peningkatan perawatan pasien diperlukan untuk

meningkatkan kapasitas pasien untuk mengelola gangguan bipolar mereka. Pasien memerlukan pengetahuan dan keterampilan untuk mewujudkan objecave ini.

63

Perubahan dapat dicapai dengan intervensi terstruktur berdasarkan dan kognitif prinsip berasal dari psikologi perilaku

Pantang

dari

narkoba

dan

alkohol

diperlukan

untuk

pengobatan yang efektif. Penerapan pola disiplin dan teratur aktivitas seharihari diyakini memfasilitasi stabilitas mood Sebuah keterampilan rencana utama adalah yang untuk tepat mendeteksi terhadap

gejala awal dari penyakit dengan self-monitoring dan melaksanakan tindakan risiko berkembang. Kepatuhan terhadap obat-obatan yang diresepkan

merupakan tujuan penting dari perawatan psikologis. Advising kapasitas pasien untuk tentang bekerja pengambilan seringkali keputusan dan

merupakan

bagian

penting dari peran klinisi. Agak berbeda, sekarang ada bukti yang konsisten bahwa gangguan obyektif fungsi neuropsikologis adalah baik signifikan dan abadi pada pasien dengan gangguan bipolar. Perubahan ini tampaknya akan diperoleh setelah episode berulang penyakit dan yang jelas pada awalnya sebagai gangguan domain dalam perhatian mungkin pengobatan terus-menerus. perkembangan dini yang Lebih banyak perubahan dalam fungsi kognitif memperluas ke memori dan eksekutif dengan selanjutnya. efektif, maka Keyakinan kami adalah bahwa, jika hasil tersebut dapat dihindari diagnosis dini dan manajemen akan menganggap peningkatan 64

penting dalam tahun-tahun mendatang.

6. Pengobatan jangka pendek Gangguan umumnya (mania, episode bipolar dianggap depresi akut, sering sebagai atau dengan berjalan urutan kursus episode episodik akut dan oleh dalam pada

penyakit

bentuk jangka tujuan

gabungan) pendek

diselingi digunakan obat

euthymia.

Pengobatan

menghentikan

pemulihan. Perawatan jangka panjang yang terbatas dandimaksudkan untuk mencegah episode baru. Ini disederhanakan penyakit yang nyaman dan mencerminkan bagaimana percobaan telah dirancang. Namun, gejala subsynclromal dan kronis yang umum dalam gangguan bipolar, dan penting untuk dan menyadari aspek mereka. penghentian Gejala hasil kronis jangka biasanya depresi

panjang. Sayangnya, ada sedikit untuk memandu pemilihan pengobatan untuk bentuk-bentuk klinis yang penting. Apa yang bisa kita yakin tentang didasarkan pada uji coba dalam gangguan bipolar I dan alamat sindrom tingkat morbiditas. Pilihan pengobatan untuk mania dan bentuk gabungan Mania seringkali keadaan darurat medis dan membawa risiko yang cukup bagi pasien dan mereka yang dekat dengan mereka. Tidak ada alternatif yang dapat diandalkan untuk pengobatan dengan obat-obatan dari kemanjuran yang telah terbukti. Namun, masuk ke rumah sakit itu sendiri dikaitkan dengan penurunan berikutnya di tingkat gejala. 65

Ada beberapa langkah-langkah khusus yang direkomendasikan untuk pengelolaan yang Akal pasien dengan mania dan lingkungan secara lingkungan empiris. lingkungan paling sehat tepat belum ditetapkan bahwa

menunjukkan tanpa

menenangkan, kemungkinan

uncrowded

over-stimulasi

untuk menjadi yang terbaik. Gambar 6.1 menunjukkan diagram alur yang berasal dari rekomendasi di British Association for Psychopharmacology (BAP) mania dalam pedoman pohon episode dan pengobatan keputusan gabungan. pendek gangguan yang bipolar. Ini untuk menjelaskan disederhanakan

Pilihan-pilihan mania akut

tersebut bentuk

dijelaskan secara rinci di bawah ini. Obat yang digunakan pengobatan jangka dan gabungan dirangkum dalam Tabel 6.1. Antipsikotik. antipsikotik. memiliki manik yang tidak akut Mania telah pada lama diobati era dengan obat

Memang,

awal

psikotropika, Namun, khas, coba jelas. bahkan sering

klorpromazin pertama kali digunakan dengan pasien yang psikosis lebih pernah serta tua, skizofrenia. yang disebut dalam uji efektivitas antipsikotik

diperiksa diambil dan efek efek

terkontrol plasebo. Sebaliknya, efek jangka pendek dari tranquilization yang untuk, dicari jaket mungkin sedasi Tak menjadi samping seperti Memang, istilah lama penenang utama mengkhianati efek melalui kimia motorik -. Beberapa dokter digunakan untuk merujuk setuju pelak, dikaitkan dengan dosis tinggi dan konsekuen efek samping yang parah. 66

Dukungan

pragmatis

untuk

penggunaan

agen

antipsikotik

daripada lithium di mania parah berasal dari analisis data sekunder membandingkan dosis dermawan klorpromazin dan lithium. Hal ini menunjukkan bahwa pasien manik yang paling aktif lebih efektif diobati dengan klorpromazin. Hasil itu langkah-langkah yang realistis, seperti angka putus pasien dan mengurangi tuntutan keperawatan. Praktek klinis juga cenderung mendukung penggunaan antipsikotik. Antipsikotik AntiManic. terbaru tidak Ini hanya obat penenang, oleh disebut mereka uji juga coba

telah

didirikan yang

hasil

meneliti

kemanjuran

antipsikotik

atipikal. Para atypicals memiliki modus utama tindakan yang mungkin melalui blokade reseptor dopamin, meskipun masih kontroversial tentang bagaimana risiko efek samping ekstrapiramidal yang masuk (EPS) berkurang. mania Ini adalah hipotesis hiperakal bahwa adalah bentuk

dopaminergik dan bahwa blokade reseptor dopamin merupakan pendekatan yang tepat untuk pengobatan. Tentu saja, uji coba dengan olanzapine, ziprasidone, aripiprazole, quetiapine dan risperidone sekarang mendukung kemanjuran antipsikotik atipikal sebagai kelas mania. Olanzapine dan ziprasidone tersedia dalam formulasi parenteral untuk digunakan akut dan risperidone tersedia sebagai formulasi injeksi long-acting. Data dari studi mani dengan olanzapine ditunjukkan pada Gambar 6.2. Olanzapine ditemukan menjadi unggul dengan plasebo (dalam dua percobaan) dan juga, meskipun lebih sedikit, untuk valproate. Penurunan 67 dalam Young Mania

Rating

Scale

disajikan

sebagai

efek

global,

tetapi

perubahan terjadi pada hampir setiap item skala dan tidak istimewa pada yang berkaitan dengan sedasi, Olanzapine juga telah terbukti memiliki khasiat sebanding dengan haloperidol. Gambar 6.2 Ringkasan data dari tiga studi mani dengan olanzapine. Efek pengobatan rata-rata ditampilkan sebagai pengurangan berarti dalam skor pada Young Mania Rating Scale (YMRS) untuk olanzapine vs plasebo selama 3 minggu dan selama 4 minggu, dan olanzapine vs valproate selama 3 minggu. Dalam setiap percobaan, olanzapine telah terbukti secara signifikan unggul komparator. EPS yang bermanifestasi sebagai akatisia, parkinson atau dystonia akut selama pengobatan akut, dan pasien yang dengan gangguan bipolar mungkin lebih cenderung menunjukkan EPS ketika diobati dibandingkan EPS, dengan dengan dosis sebanding Ada dua haloperidol subjektif skizofrenia. dan

kelemahan klinis yang penting ini. Pertama, pengalaman dari terutama akathisia dystonia, mungkin sangat tidak menyenangkan dan menghasilkan sikap negatif pada pasien terhadap pengobatan selanjutnya dari penyakit mereka dengan segala macam obat-obatan. Kedua, studi naturalistik dalam skizofrenia menunjukkan bahwa perkembangan EPS akut adalah prediksi tardive dyskinesia berikutnya. Pesan klinis yang paling penting adalah bahwa tindakan terapi AntiManic dapat dicapai tanpa EPS dan rasio perbaikan dari antipsikotik atipikal membuatnya

lebih mudah untuk mengobati mania tanpa EPS merangsang. 68

Ada peningkatan dukungan internasional untuk penggunaan antipsikotik sebagai agen lini pertama untuk mania dan ini tercermin oleh saran yang terkandung dalam sejumlah pedoman baru-baru ini. Valproate, lithium dan carbamazepine. The mani acak,

percobaan terkontrol plasebo valproate di mania akut pada tahun 1990-an merupakan katalisator untuk perubahan besar dalam pengobatan gangguan bipolar. Percobaan ini tidak hanya menunjukkan bahwa valproate adalah agen AntiManic efektif, yang tetapi juga untuk lithium yang tampaknya beberapa memiliki formulasi dalam khasiat yang sebanding. Valproate adalah istilah generik digunakan Sodium dan adalah menggambarkan secara asam valproik, yang merupakan entitas kimia aktif yang diduga. epilepsi release. Utara) sebagai gangguan diproduksi valproate luas digunakan di yang tersedia dimer sebagai molekul persiapan berkelanjutanAmerika telah dikenal Pada hampir

Valproate dalam bipolar,

semisodium beberapa termasuk valproate

(divalproex non-kovalen slow

formulasi bentuk telah

(paling dipelajari

Depakote),

release.

secara eksklusif sebagai valproate semisodium. Valproate efektif dalam berat (termasuk psikotik) mania. Agresif dosis untuk mencapai kadar serum efektif terhadap mania (> 80 pg/dL) dapat akut, mengakibatkan sedasi atau efek samping kognitif, gastrointestinal gangguan

tetapi tidak menghasilkan EPS. Lithium awalnya ditemukan untuk menjadi agen AntiManic oleh Cade pada tahun 1947, namun uji coba awal tidak 69

menggunakan

metodologi

modern,

seperti

desain

kelompok

paralel, skala penilaian formal dan analisis statistik. Monoterapi Lithium umumnya lebih disukai untuk pengobatan manic bentuk kurang parah. Ada juga bukti yang terbatas untuk mendukung keberhasilan carbamazepine sebagai agak di mania, lini untuk tetapi pertama. jarang menganjurkan adalah pengobatan berkurang Oxcarbazepine

entitas kimia yang berbeda tetapi terkait dengan potensi interaksi farmakokinetik. Kemanjurannya belum ditetapkan. Obat lain. Gabapentin, lamotrigin dan topiramate telah diperiksa dalam mania akut dan ternyata tidak efektif. Perawatan yang bisa terbukti diterima dan tidak efektif tidak alternatif pengobatan pada agen-agen terbukti

yang efektif untuk mania akut pada uji coba terkontrol secara acak. Pengobatan kombinasi. Banyak episode mania terjadi pada pasien yang sudah mengambil lithium atau valproate sebagai pengobatan jangka panjang. Dalam kasus tersebut, itu adalah umum untuk melanjutkan lithium atau valproate dan menambahkan antipsikotik. Strategi ini didukung oleh percobaan di mana risperidone, haloperidol, olanzapine dan quetiapine juga dalam kombinasi dengan lithium atau valproate telah terbukti unggul untuk monoterapi dengan lithium atau valproate sendiri. Temuan ini mendukung saran saat American Psychiatric

Association, yang juga menyarankan menggabungkan lithium atau valproate dengan antipsikotik pada pasien yang belum 70

menerima pengobatan jangka panjang. Ini jelas masuk akal bila ada alasan untuk cadangan Namun, dosis antipsikotik adalah suatu dan/atau pengobatan jangka panjang dengan lithium atau valproate masalah direncanakan. yang kepatuhan utama memulai pengobatan jangka panjang

ketika pasien manik mungkin bukan strategi yang baik. kecuali sikap pasien ketika baik yang sudah diketahui. Carbamazepine pengobatan bukan merupakan karena agen yang ideal enzim untuk dapat

kombinasi

hati

induksi

mengurangi kadar obat lain. Oxcarbazepine dapat mengatasi kerugian ini. Benzodiazepin tidak diyakini AntiManic. Mereka digunakan sebagai tambahan untuk agen lain dan mungkin diperlukan saat sedasi atau setelah aman tranquilization jangka dan memiliki merupakan kurang sedikit prioritas tidur). interaksi (misalnya waktu

Benzodiazepin

farmakokinetik penting dengan agen lainnya. Penggunaannya juga dapat mengurangi dosis yang diperlukan antipsikotik atau obat lain. Strategi untuk mengobati mania Tujuan dalam mengobati mania adalah untuk mengendalikan gangguan perilaku dan memperpendek durasi episode. Bila memungkinkan, pengobatan harus disepakati dengan pasien dan pemikiran harus diberikan kepada penciptaan petunjuk muka, yang dapat atau mempermudah atau adalah pengobatan valproate, pilihan di yang masa lebih mendatang. monoterapi Antipsikotik kombinasi, sebagai

disukai. Namun, menghindari EPS juga merupakan prioritas. 71

Ini menganjurkan dosis minimal antipsikotik klasik jika digunakan, antipsikotik ambang atipikal yang atau rendah untuk dan penggunaan pemantauan valproate,

hati-hati respon klinis. Pemulihan siklus tidur/bangun, jika sangat terganggu, merupakan tujuan awal. Benzodiazepin harus ditarik setelah efek yang diinginkan pada tidur 2-3 dan telah diperoleh. Harus Agen ada antipsikotik awal beralih harus pada ke dilanjutkan sampai remisi penuh gejala akut telah dicapai (sampai loiig bulan). penekanan risiko pemahaman sikap pasien terhadap pengobatan dalam jangka dokter harus menyadari depresi. Hal ini tidak didirikan perawatan yang, jika ada, membuat saklar tersebut lebih mungkin. Perawatan jangka pendek dan bentuk gabungan Bentuk gabungan mungkin lebih lambat untuk menyelesaikan. selama pengobatan akut dibandingkan mania lebih klasik. Ada memiliki beenpo penelitian untuk menentukan perawatan yang optimal untuk subkelompok ini dibandingkan dengan presentasi terapi yang manik lainnya. dengan Analisis sekunder dan dari sub atau kelompok pasien dengan bentuk gabungan menunjukkan bahwa kombinasi paling olanzapine mereka valproate lithium sangat efektif. Namun, kesamaan dengan analisis seperti itu, mungkin menyesatkan karena ukuran sampel berada di bawah bertenaga. Tidak ada alasan untuk memulai atau melanjutkan pengobatan dengan antidepresan dalam keadaan gabungan dimana pengaruh dominan adalah manik. Terapi electroconvulsive (ECT) dalam mania refraktori dan 72

bentuk gabungan. Studi audit menunjukkan bahwa ECT adalah perawatan yang sangat efektif untuk mania, dengan tingkat respons bekerja tidak Ini lebih dengan ada jelas dari baik 80%. di Mengingat dampaknya didirikan Namun, untuk yang mania pada depresi berat, ECT mungkin juga diharapkan untuk bentuk-bentuk percobaan pilihan untuk gabungan. terkontrol pasien ketika secara acak,.

mendukung penggunaan ECT di mania atau bentuk gabungan. merupakan preferensi selama bagi itu, mengungkapkan mania yang

refrakter terhadap terapi obat dan pada mereka dengan parah kehamilan, ketika pengobatan mungkin tidak diinginkan. Hal ini tentu saja lebih biasa untuk ECT dipertimbangkan untuk pengobatan depresi pada pasien bipolar. Pilihan pengobatan untuk episode depresi Pasien dengan gangguan lebih banyak itu, bipolar waktu bahwa akan, mereka pengobatan rata-rata, tertekan depresi

menghabiskan ini

dibandingkan di bentuk-bentuk manik atau gabungan. Hal mengejutkan, karena bipolar telah sangat diabaikan selama bertahun-tahun dan ada kekurangan bukti acak untuk menunjukkan keberhasilan atau kerabat efektivitas pendekatan yang berbeda dalam mengurangi gejala depresi. Gambar 6.3 menunjukkan diagram alur yang berasal dari rekomendasi dalam di BAP pedoman untuk pengobatan depresi episode akut. depresi bipolar. Tabel 6.2 daftar obat yang digunakan pengobatan jangka pendek bentuk Pilihan-pilihan tersebut dijelaskan di bawah ini secara 73

lebih rinci. Antidepresan. Dibandingkan dengan bukti untuk efektivitas antidepresan dalam gangguan unipolar, data yang tersedia yang berkaitan khusus untuk depresi bipolar sangat dan ke terbatas. Secara keseluruhan, data yang ada pada berbagai antidepresan plasebo, yang berbeda atau (imipramine, manfaat mereka fluoxetine ditambahkan tranylcypromine) apakah mendukung dibandingkan dengan

tidak

penstabil mood. Audit hasil pasien dirawat di rumah sakit dengan gangguan unipolar dan bipolar mendukung pandangan bahwa keduanya responsif terhadap pengobatan dengan antidepresan trisiklik (TCA). Sebuah peringatan penting, bagaimanapun, berkaitan dengan peningkatan risiko beralih ke mania dengan TCA. Tidak ada alasan saat ini untuk merekomendasikan satu antidepresan atas yang lain atas dasar keberhasilan. Antidepresan yang terbaik digunakan dalam kombinasi

dengan agen yang akan mengurangi risiko mania (lithium, valproate atau antipsikotik). ECT efektif dalam depresi berat dan percobaan acak dari ECT telah memasukkan kasus bipolar, meskipun belum ada studi yang telah berkonsentrasi secara eksklusif pada kelompok bipolar. Sebuah tinjauan baru, sistematis ECT mendukung keberhasilan umum dan juga keberhasilan yang relatif tdk dari besar dosis ECT dibandingkan efektif, marah 74 dengan antidepresan. ringan. terus Konsekuensi merugikan dari gangguan memori mungkin tidak tetapi oleh biasanya penggambaran Penggunaan adalah

menguntungkan dijelaskan, identitas, membaca.

dari

pengobatan samping

oleh

media, seperti efek

dan

laporan

anekdotal sangat parah, tetapi sebagian besar tidak dapat efek subyektif dan tentang kehilangan untuk ECT samping amnesia lengkap mewah ketidakmampuan

Klaim

paling

tampak kurang mungkin karena perlakuan daripada keluhan lain dalam. pikiran penuntut. Akses ke ECT akan terus diperlukan, karena menawarkan seperti cara yang efektif untuk menghilangkan sangat parah dan berbahaya bentuk depresi. Lithium. depresi Bukti bipolar untuk umumnya kemanjuran tidak akut lithium percobaan dalam awal

memadai,

semua studi Crossover kecil durasi pendek .. Hal ini juga muncul dari review sistematis dari percobaan pengobatan jangka panjang bahwa keberhasilan lithium dalam mencegah depresi menempati pengobatan, penggunaan antara kambuh tempat yang juga yang sederhana, mania. Namun di menonjol dan kurang banyak dari kemanjurannya melawan demikian, lithium pedoman untuk sebagai wilayah lithium studi

mengekspresikan daripada dan akan bukti sangat

preferensi

ahli

lithium,

antidepresan, menyoroti membantu kunci jika dalam untuk

pengobatan lini pertama untuk depresi bipolar. Konflik pendapat Ini sebagai baru ketidakpastian. disertakan monoterapi

pembanding

senyawa

dikembangkan

digunakan

secara khusus dalam gangguan bipolar. Antikonvulsan. stabilisator Karena mood, reputasi mereka sebagai dan

antikonvulsan 75

carbamazepine

valproate juga sering dianjurkan untuk digunakan dalam depresi akut, meskipun bukti yang mendukung keberhasilan mereka adalah hampir tidak ada. Lamotrigin, yang memiliki mekanisme merupakan depresi beralih. Antipsikotik telah lama memiliki tempat dalam pengelolaan depresi psikotik, tetapi mereka menggunakan lebih rutin dalam pengobatan depresi bipolar merupakan perkembangan yang muncul. Olanzapine depresi tampaknya bipolar, menjadi tetapi antidepresan efek sederhana dalam memiliki yang sama sekali senyawa Ini berbeda dari tindakan, yang ada satu-satunya bipolar akut. anticpnvulsant

bukti yang mendukung manfaat klinis yang signifikan dalam tidak meningkatkan risiko

yang lebih besar bila dikombinasikan dengan fluoxetine. Tindakan serotonergik dari beberapa antipsikotik atipikal dapat membuat mereka luar biasa manjur dalam keadaan tertekan. Mania mengikuti depresi Sama seperti beralih dari mania menjadi depresi, beralih dari depresi ke mania mungkin akibat yang salah satu dari untuk perjalanan penyakit atau pengobatan, beberapa perawatan mungkin memiliki kecenderungan lebih besar menyebabkan beralih dari yang lain. Baik dalam praktek dan dalam teori, sulit untuk menguraikan apakah mania telah dipicu oleh terapi obat. Hanya acak, percobaan apakah jangka plasebo-terkontrol dan sebagian besar monoterapi uji coba 76 dapat desain menentukan ini adalah

obat-obatan tertentu meningkatkan kemungkinan switching,

pendek, yang mengurangi waktu selama seperti switch dapat diamati. Meta-analisis menunjukkan bahwa peristiwa manik adalah 2-3 kali lebih mungkin terjadi selama pengobatan dengan TCA daripada selama pengobatan dengan selective serotonin Penggunaan reuptake bersama inhibitor agen (SSRI) bisa, atau plasebo. AntiManic bagaimanapun,

mengurangi risiko ini. Strategi untuk mengobati depresi Hal ini biasanya dianjurkan bahwa antidepresan dihentikan setelah keyakinan resolusi bahwa gejala akut. Hal ini mencerminkan mengacaukan antidepresan cenderung

jalannya penyakit pada pasien bipolar (lihat di atas). Tampaknya untuk menjadi kenyataan ketika pasien siklus cepat, karena ini dapat dikurangi pada sebagian kecil kasus untuk dengan semua menghentikan kurang antidepresan tertentu, tampaknya ketika agen itu off dapat memprovokasi. Apakah rasio risiko-to-manfaat adalah sama pasien Ketika c4 minggu, terutama dengan dikurangi, dihentikan, Antidepresan antidepresan AntiManic. selama 4 digunakan dalam kombinasi harus

antidepresan bahwa jika dosis mungkin.

merekomendasikan

dihentikan lebih cepat jika pasien mengembangkan mania. Depresi refraktori tidak jarang. Tidak ada rekomendasi khusus umumnya. Ini masih belum jelas apakah pengobatan bipolar depresi harus pada untuk gangguan bipolar, untuk dan pengobatan refraktori harus pada mengikuti rekomendasi depresi

pasien

dengan

gangguan

spektrum 77

berbeda

dari pengobatan pada pasien dengan gangguan unipolar. Hal-hal penting-pengobatan jangka pendek Tujuan akut. Antipsikotik, valproate dan lithium AntiManic. Konteks klinis dan, bila memungkinkan, keinginan pasien dan pengalaman harus menentukan pilihan. Antipsikotik mungkin lebih disukai pada pasien yang sangat aktif atau gelisah dengan mania. Efek samping ekstrapiramidal (EPS) tidak diperlukan untuk keberhasilan pengobatan dan harus, jika mungkin, harus dihindari. Valproate juga efektif dalam mania parah. . The antipsikotik atipikal (olanzapine, dan dalam ziprasidone, telah kecil dari pengobatan jangka pendek adalah untuk

mengurangi keparahan dan memperpendek durasi episode

aripiprazole, coba

quetiapine plasebo

risperidone) mania dan

menunjukkan keberhasilan sebagai monoterapi pada uji terkontrol kemungkinannya untuk menghasilkan EPS. Menggabungkan antipsikotik dengan lithium atau

valproate dapat memfasilitasi respon pengobatan akut. Kombinasi dengan risperidone, haloperidol, olanzapine atau quetiapine telah terbukti lebih unggul lithium atau valproate sendiri, terutama ketika mania berulang pada terapi pemeliharaan. Benzodiazepin dapat menginduksi sedasi atau beraturan tidur ketika ditambahkan 78 ke agen AntiManic. Mereka

harus

dihentikan

setelah

respon

yang

diinginkan

didirikan. Jangka pendek pengobatan untuk mania dapat dihentikan setelah remisi penuh gejala (biasanya 2-3 bulan). Sebuah terjadi beralih dalam dari kursus mania menjadi dan depresi tidak dapat

penyakit

didirikan

perawatan yang, jika ada, membuat ini lebih mungkin. Terapi electroconvulsive memberikan pilihan pengobatan yang penting bagi bentuk-bentuk manik atau gabungan resisten terhadap pengobatan atau timbul dalam kehamilan, dan depresi berat. Antidepresan kombinasi mania efektif agen untuk yang mengobati akan atau depresi pada risiko suatu

gangguan bipolar, tapi yang terbaik digunakan dalam dengan mengurangi mungkin (lithium, valproate

antipsikotik). Risiko dengan beralih dari lain depresi ke mania lebih besar dengan reuptake

antidepresan

trisiklik (khususnya

dibandingkan serotonin

antidepresan inhibitor).

Lamotrigin mungkin memiliki khasiat akut pada depresi, tanpa risiko menginduksi switching.

Penghentian antidepresan saat ini dianjurkan setelah remisi dari episode akut depresi.

7. Perawatan jangka panjang Tujuan dari pengobatan jangka 79 panjang dalam gangguan

bipolar adalah untuk mengurangi risiko kambuh, bunuh diri dan kematian secara keseluruhan. Hal ini juga dapat disebut sebagai suasana hati stabilisasi, dan obat-obatan dengan khasiat terhadap kedua manik dan depresi kambuh sering digambarkan sebagai penstabil mood. Istilah penstabil mood adalah salah satu fungsional yang mudah istilah menggambarkan yang atau dan sekelompok bukan agen seperti telah dinyatakan antipsikotik diberikan untuk farmakologi berbeda,

antidepresan. topiramate,

Sayangnya, dengan

tanpa pandang bulu pada beberapa antikonvulsan, seperti gabapentin mendukung sedikit kambuh. bukti efikasi terhadap Sebaliknya,

antipsikotik atipikal olanzapine telah ditunjukkan untuk mencegah kekambuhan dan karena itu merupakan penstabil mood. agen Bahkan, sendiri penggunaan atau dalam jangka panjang lebih dari berbagai sering kombinasi yang dapat menyebabkan

stabilitas

mood.

Terminologi

netral

tampaknya bijaksana. Pada gangguan unipolar, kambuh (kembalinya gejala dirawat di sebuah episode akut) sering dibedakan dari kekambuhan (re-munculnya gejala setelah remisi berkelanjutan episode indeks). Perbedaan ini tidak berguna dalam gangguan bipolar, di mana episode sering sering. Oleh karena itu kami akan mengacu pada pengobatan jangka panjang untuk pencegahan kambuh. Gambar 7.1 menunjukkan skema pengobatan jangka panjang berdasarkan Asosiasi Inggris utama untuk yang pedoman digunakan Psychopharmacology. Obat-obatan 80

dalam pengelolaan jangka panjang dari gangguan bipolar tercantum dalam Tabel 7.1 (lihat halaman 80), bersamasama dengan beberapa masalah yang berkaitan dengan keselamatan. Pengobatan jangka panjang dengan lithium Lithium pasien adalah pengobatan jangka panjang klasik untuk Lebih

gangguan bipolar I. Ada memadai, tapi tidak besar, jumlah mengadakan percobaan plasebo-terkontrol. dari 1 tahun, tingkat kambuh pada pasien yang menerima lithium adalah 40% dibandingkan dengan 61% pada mereka yang tetap menerima konstan plasebo, pada 33% dan pengurangan 2-3 risiko relatif yang selama tahun. Pasien

melakukannya dengan baik pada lithium untuk jangka waktu muncul untuk terus melakukannya dengan baik dalam jangka panjang. Dalam efektif masing). pencegahan terhadap Tingkat risiko kekambuhan, mania lithium relatif lithium 40% di vs bawah mungkin 23%, 0,5 lebih depresi masingmmol/L

dibandingkan dari plasma

terhadap

(pengurangan

biasanya terlalu rendah untuk menjadi efektif dan tingkat atas 0,8 mmol/L sering direkomendasikan. Namun, mencapai tingkat tertinggi tinggi yang dalam akan menghadapi menjadi efek efek samping samping yang yang Dosis signifikan mungkin kontraproduktif.

menghasilkan

minimal

harus digunakan. Pengobatan jangka panjang dengan antikonvulsan Antikonvulsan sering digambarkan cukup kritis sebagai

81

stabilisator suasana hati. Pada bagian, ini mencerminkan hipotesis bahwa mereka bekerja melawan ketidakstabilan mendasari Sementara yang konsep memiliki ini kesamaan dengan epilepsi. tidak adalah heuristik berguna,

mungkin untuk menjadi kenyataan. Antikonvulsan mencegah kejang, tetapi tidak ada bukti bahwa mereka membalikkan ketidakstabilan saraf utama pada epilepsi. Valproate telah dipelajari dalam satu, jangka panjang, acak, percobaan terkontrol, yang bertenaga untuk titik akhir primer. Tingkat kambuh adalah 24% untuk valproate (seperti valproate semisodiurn) dan 38% untuk plasebo. Sedangkan perbedaannya tidak signifikan secara statistik, ini menunjukkan pengurangan risiko relatif dari 37%, yang sebanding dengan numerik lithium. Hal ini tidak mungkin untuk mengatakan apakah valproate memiliki khasiat yang lebih besar terhadap manik daripada depresi terhadap kambuh. Meskipun demikian dasar bukti statistik lemah, valproate banyak lebih digunakan di di Amerika lain. dari Ia Utara dan semakin reputasi ketika banyak untuk lithium digunakan bentuk memiliki

tolerabilitas

lithium-tentu

digunakan pada dosis yang menghasilkan kadar plasma lebih dari 0,8 mmol/L. Namun, itu bukan tanpa efek samping. Karbamazepin menganjurkan merupakan untuk. antikonvulsan jangka pertama panjang yang

pengobatan

gangguan

bipolar. Namun, telah terbukti akan kalah dengan lithium dalam mencegah kambuh. Lamotrigin memiliki profil baru dalam pencegahan kambuh. 82

Hal ini lebih efektif terhadap depresi daripada mania. Dua uji coba jangka panjang telah membandingkan lithium dan lamotrigin dengan plasebo, satu pada pasien dengan episode depresi terakhir dan lainnya pada pasien dengan episode manik terbaru. Temuan pada dasarnya sama dalam kedua studi. Secara keseluruhan, manfaat adalah serupa untuk lithium lithium pada dan manik lamotrigin, kambuh dan tetapi efek efek terbesar dari terbesar

lamotrigin pada depresi. Pengobatan jangka panjang dengan antipsikotik Antipsikotik klasik sering digunakan pada pasien bipolar sebagai pengobatan jangka panjang, kadang-kadang dalam formulasi depot. Tempat mereka adalah buruk didirikan, namun, karena bukti yang sangat terbatas dari uji klinis dan kekhawatiran tentang tardive dyskinesia. Para studi antipsikotik intensif. atipikal Perusahaan saat yang ini merupakan subjek

ingin

memperpanjang

lisensi produk mereka untuk pengobatan skizofrenia untuk gangguan bipolar menyediakan massa data baru. Olanzapine adalah yang terbaik agen atipikal dipelajari sampai saat ini. Telah terbukti efektif dalam jangka panjang dalam studi plasebo-terkontrol pencegahan kambuh pada responden olanzapine kombinasi akut. lithium Hal ini juga tampaknya lebih unggul lithium sebagai monoterapi setelah respon akut terhadap dengan olanzapine. Seperti lithium, olanzapine tampaknya lebih efektif dalam mencegah kambuh manik daripada depresi kambuh. Agen antipsikotik sering mungkin sesuai untuk pengelolaan 83

jangka fitur

panjang psikotik dalam

pasien yang

bipolar,

terutama Selain

di

antaranya clozapine, biasa

menonjol.

itu,

digunakan

kombinasi

dengan

pengobatan

dengan lithium atau antikonvulsan, telah terbukti lebih unggul untuk pengobatan biasa saja lebih dari 1 tahun pada pasien dengan gangguan bipolar pengobatan-tahan, termasuk mereka yang siklus cepat dan bentuk gabungan . Pengobatan jangka panjang dengan antidepresan Monoterapi antidepresan tidak dianjurkan pada pasien

dengan gangguan bipolar I. Sebuah penelitian kecil tapi sangat dihormati dilakukan lebih dari 20 tahun yang lalu melemparkan antidepresan dapat perspektif jangka negatif pada itu pengobatan menunjukkan 1-2-tahun panjang. manik Pertama, selama

bahwa imipramine saja mengakibatkan. jumlah yang tidak diterima kambuh periode tindak lanjut, efek ini dicegah dengan cotreatment dengan lithium. Kedua, kombinasi imipramine dengan lithium hanya sedikit lebih efektif daripada lithium sendirian dalam mencegah depresi kambuh. Ini masih belum jelas apakah atau tidak obat antidepresan yang harus digunakan jangka panjang dalam gangguan bipolar, bahkan dalam hubungannya dengan agen lain, untuk karena belum ada studi ini skala sejak besar studi sistematis memperjelas masalah

awal. Mengingat beratnya beban penyakit yang dikenakan oleh gejala depresi kronis dan episode depresi berulang, ini mungkin muncul mengejutkan. Pengobatan antidepresan jangka Namun, panjang umum gangguan dalam 84 bipolar I dengan Bukti

praktek

klinis.

audit umumnya mendukung profilaksis jangka panjang yang sukses dengan antidepresan pada pasien bipolar yang juga menerima lithium, valproate, carbamazepine atau antipsikotik. Pasien dengan gangguan bipolar II dan, khususnya, mereka dengan spektrum depresi bipolar, belum cukup diteliti. . Ada kemungkinan ini bahwa pengobatan yang lebih efektif lanjut, dengan karena antidepresan dapat dicapai tanpa agen AntiManic tambah. Daerah manfaat penyelidikan masalah diagnostik menjadi lebih jelas. Terapi kombinasi jangka panjang Penemuan awal lithium dan status awal sebagai sesuatu yang obat ajaib mungkin dibesar-besarkan persepsi kita tentang efektivitas monoterapi dengan lithium. Bahkan, tidak lebih dari 30% pasien dimulai pada lithium dengan baik selama periode 5-tahun follow up. Ia telah menjadi prinsip dalam bidang kedokteran bahwa kombinasi dari dua perlakuan sebagian efektif dapat membuat pengobatan yang ampuh. Pendekatan yang sama kini berkembang dalam gangguan bipolar. Dalam pandangan kami, itu akan lebih baik untuk dasar praktek audit sistematis dan, sebaiknya, percobaan acak dari kombinasi tertentu. Pengobatan kombinasi dapat terlalu cepat menjadi polypharrnacy aneh. Studi sistematis kombinasi obat-obatan yang tersedia saat ini muncul semakin diperlukan yang karena efektif tekanan terhadap mengintensifkan untuk campur tangan di awal sejarah alam gangguan bipolar. Pencegahan perkembangan penyakit mungkin memerlukan terapi kombinasi 85

dari awal dalam perjalanan penyakit mungkin. Kami tidak yakin apa kombinasi, jika ada, untuk merekomendasikan setelah first.episode a. Untuk mengatasi ketidakpastian utama, ada dukungan luas untuk uji coba sederhana besar dalam gangguan bipolar. Percobaan yang tersebut dapat dalam memerlukan penciptaan kapasitas yang memadai dalam bentuk jaringan kolaboratif. metodologi sehari-hari. Bunuh diri Bunuh pasien diri adalah risiko jangka bipolar terhadap pasien panjang I. dan utama untuk mereka oleh Dari percobaan dokter menggabungkan praktek klinis sederhana

dengan

gangguan

memberikan

kontribusi panjang

proporsional lanjut dari

kematian

meningkat. Tingkat bunuh diri sekitar 10% dalam jangka tindak diidentifikasi masuk ke rumah sakit-kelompok yang paling parah terkena dampak. Bunuh diri dikaitkan dengan depresi dan gabungan. Oleh karena itu, pengobatan jangka panjang yang sukses memiliki dengan kronis. potensi mencegah Studi untuk episode mengurangi baru atau risiko bunuh diri gejala tingkat mengurangi bahwa

naturalistik

menunjukkan

bunuh diri yang lebih rendah pada pasien yang menerima pengobatan jangka panjang. Selanjutnya, lithium mungkin memiliki khasiat tertentu sebagai agen anti-bunuh diri. Hal ini didukung oleh bukti-bukti baru yang valproatemeskipun sekarang lebih sering dimulai untuk pengobatan jangka panjang daripada lithium di Amerika Serikat-tidak efektif dalam mengurangi angka bunuh diri sementara, pada 86

populasi pasien yang sama, lithium.

Menghentikan pengobatan jangka panjang Penghentian pengobatan jangka panjang tidak ditunjukkan ketika ada kontrol klinis yang baik dari penyakit. Bila perlu, harus meruncing, terutama dalam hal lithium, di mana ada risiko spesifik manik kambuh. Kepatuhan miskin adalah kontraindikasi untuk resep lithium karena risiko episode penyakit baru pada penghentian. Efek samping dari pengobatan jangka panjang Efek samping tentu berkontribusi terhadap ketidakpatuhan terhadap pengobatan yang diresepkan dan dapat menimbulkan bahaya banyak Selain di kanan mereka obat sendiri. jangka Kenaikan Ini berat badan merupakan masalah yang paling penting yang terkait dengan perawatan untuk ada itu, panjang. risiko bahwa memberikan tipe 2. dapat kontribusi peningkatan kekhawatiran diabetes

antipsikotik

meningkatkan risiko diabetes dengan lainnya, belum kurang dipahami, mekanisme. Tardive dyskinesia tetap menjadi perhatian bagi pasien yang risiko samping diobati tardive motorik dengan antipsikotik dan pasien jangka bipolar panjang. mungkin daripada Pengembangan EPS akut tampaknya memprediksi peningkatan dyskinesia saat berada pada risiko yang sedikit lebih besar dari efek mengambil antipsikotik pasien dengan skizofrenia. Penghindaran EPS merupakan indikasi untuk menggunakan

87

antipsikotik Ada juga

atipikal, perbedaan

karena antara

mereka

memiliki

rasio

terapi lebih menguntungkan daripada antipsikotik klasik. antipsikotik memiliki atipikal: kapasitas dosis efek dan misalnya, dari quetiapine dan dan clozapine

intrinsik lebih rendah untuk menempati reseptor dopamin olanzapine dan risperidone, akan meningkatkan meningkatkan menghasilkan quetiapine olanzapine bermotor, risperidone

sekaligus

dosis

clozapine akan tidak. Ada kekhawatiran terkait tentang elevasi prolaktin dengan beberapa tinggi antipsikotik, untuk reseptor terutama D2 mereka dengan Ini afinitas lama dopamin. telah

dikaitkan dengan antipsikotik khas, tapi juga terlihat dengan risperidone, misalnya, terutama pada dosis yang lebih tinggi. Hiperprolaktinemia yang paling afinitas yang menghasilkan pada lebih keadaan wanita. untuk hipogonadisme, Antipsikotik aripiprazole ditandai

dengan

rendah

reseptor D2, seperti clozapine dan quetiapine, dan agonis parsial cenderung menyebabkan masalah tersebut dalam pengobatan jangka panjang. Peresepan pada kehamilan dan setelah melahirkan Salah satu alasan lebih kuat untuk menghentikan

pengobatan jangka panjang muncul ketika seorang wanita dengan gangguan bipolar ingin menjadi, atau sudah, hamil. Keputusan apakah atau tidak untuk menghentikan pengobatan tercapai dengan menyeimbangkan prioritas klinis, dan akan tergantung pada preferensi pasien dan sejarah masa lalu. Karena itu tidak ada aturan sederhana. 88

Potensi dan

manfaat

kepatuhan, ikatan

pengobatan dengan bahwa dalam cacat 2

jangka anak. bulan

panjang Namun, lithium, pertama atas

selama kehamilan adalah bahwa pasien tetap bebas gejala menikmati atau normal penelitian valproate kehamilan kohort menunjukkan risiko paparan bawaan

carbamazepine

meningkatkan

utama

risiko 2-4% terlihat pada populasi umum. Lamotrigin dan antipsikotik umumnya muncul lebih aman. Di sisi lain, penarikan obat dapat menyebabkan kambuh, yang mungkin atau membahayakan melalui hubungan ibu-anak secara dan langsung alkohol komorbiditas, obat

konsumsi nikotin. Pilihan pengobatan termasuk obat yang ada terus selama kehamilan, beralih ke alternatif terkait dengan risiko janin atau rendah semua sebelum obat konsepsi, atau mencabut dan beberapa sebelum konsepsi memperkenalkan

kembali mereka baik setelah trimester pertama atau segera setelah lahir. Formulasi lepas lambat dua kali atau lebih kali sehari dapat meminimalkan tingkat puncak yang tinggi. Poin-poin penting-perawatan jangka panjang Pengobatan jangka panjang dengan obat yang sesuai yang dianjurkan mulai dari awal penyakit seperti diterima oleh pasien dan keluarga. Istilah penstabil mood kemungkinan akan diberikan

semakin liberal pada setiap obat aktif terhadap satu kutub penyakit dan menunjukkan tidak membuat kambuh ke 89

kutub yang lain lebih mungkin. Lithium dan olanzapine mencegah kambuhnya mania,

tetapi relatif kurang efektif terhadap depresi. Lamotrigin lebih efektif terhadap depresi daripada

mania pada pengobatan jangka panjang. Lithium mengurangi risiko bunuh diri. Valproate mungkin seefektif lithium dalam pencegahan kambuh, tapi carbamazepine kurang efektif dibandingkan lithium. Bila risiko kambuh yang depresi telah parah yang tinggi, respon dengan jangka

antidepresan panjang obat panjang. Penghentian penyakit. yang

pasien

menunjukkan kombinasi AntiManic

pengobatan akut mungkin, jika sesuai, menjadi jangka berkelanjutan, dalam menunjukkan keberhasilan

pengobatan

jangka

panjang

tidak

ditunjukkan ketika ada kontrol klinis yang baik dari

Pengelolaan jangka panjang sukses sering muncul untuk meminta pengobatan kombinasi. Saat ini, ada sedikit untuk memandu praktik selain masalah keamanan dan hasil pragmatis dalam kasus-kasus individu.

Tidak

ada

aturan harus klinis

sederhana dihentikan

untuk

menentukan

apakah a dan

pengobatan penilaian

selama

kehamilan: risiko

diperlukan,

menimbang

manfaat dengan preferensi pasien dan sejarah masa lalu 90

Pasien diresepkan lithium, valproate atau carbamazepin.e selama trimester prenatal pertama dan harus diberitahu ibu tentang diagnosis menawarkan screening-

fetoprotein dan ultrasonografi resolusi tinggi pada usia kehamilan 16-18 minggu. Suplemen folat disarankan untuk semua risiko wanita hamil dan dapat tube mengurangi peningkatan dengan defisit neural yang berhubungan

carbamazepine dan valproate. Melahirkan meningkatkan risiko manik awal berikutnya dan depresi dokter. 8. Masa Depan Bab-bab sebelumnya telah dicat garis besar dari fakta tentang gangguan bipolar: sifatnya sebagai masalah klinis, upaya kita untuk mengklasifikasikan dan memahami penyebab, dan yang paling penting bagaimana kita pikir terbaik harus diobati. Kami berharap bahwa kami telah membuat kasus untuk pendekatan ilmiah untuk psikiatri berdasarkan apa yang telah bekerja untuk masalah medis lainnya. Kami percaya bahwa pendekatan ini mulai bekerja untuk gangguan bipolar juga. Penemuan yang kita harapkan akan membuat perbedaan besar dalam tahun-tahun mendatang jatuh di bawah tiga judul: genetika. neuroscience dan percobaan pengobatan. Kami pikir mereka mungkin mengubah praktek menjadi lebih baik, dan jadi kami berharap pasien dan dokter akan mendukung upaya untuk mendapatkan pekerjaan 91 klinis dilakukan. kambuh dan merupakan alasan untuk peningkatan kewaspadaan klinis pada bagian dari pasien, penjaga dan

Membuat

suatu

kasus

untuk

kemajuan

mungkin

tampak

berlebihan,

tetapi

etika

terlalu

bersemangat

pembuatan

aturan di satu sisi, dan populisme anti-ilmu pengetahuan di sisi lain, mengancam penelitian di semua daerah yang kami percaya will.be paling penting untuk gangguan bipolar, terutama di Eropa. Genetika Genetika kejiwaan memiliki mungkin terlalu lama berjanji terlalu banyak dan disampaikan sangat sedikit. The Human Genome Project Dan kemajuan kita teknologi berdiri yang di telah ambang dirangsang berarti sekarang

mengetahui hubungan genetika molekuler gangguan bipolar. Asosiasi ini cenderung untuk menginformasikan pemahaman kita tentang etiologi pada setiap tingkat mungkin. Pada sederhana, ini bisa mengubah diagnosis karena kita akan segera melihat seberapa jauh subtipe fenotipik kami tercermin dalam variasi genetik. Variasi genetik juga dapat beroperasi untuk memodifikasi dampak lingkungan dan mungkin pengobatan. datang Dengan untuk demikian, mendominasi pharmacogenetics

bagaimana kita-memilih antara pengobatan farmakologis dan non-farmakologis yang berbeda, karena beberapa genotipe dapat mendukung respon tertentu terhadap pengobatan lebih dari yang lain. Kami berharap bahwa heterogenitas respon, yang sekarang kita bisa hanya menyaksikan, akan diterangi oleh genotip. Oleh karena itu akan menginformasikan bagaimana kita memilih rencana pengelolaan yang paling efektif untuk setiap pasien. Satu-satunya ancaman bagi 92

pembangunan terlibat

semacam

ini dan

akan efek

jika

jumlah

gen

yang yang

sangat

besar

genetik

individu

sangat kecil. Kita lihat saja. Neuroscience Neuroscience pada menawarkan dari dan pandangan terpadu dan pada

dasarnya tunggal bagaimana otak bekerja, meskipun mengacu keahlian dalam otak disiplin biologi sel tradisional sangat terpisah. untuk Kemajuan kognitif psikologi, Psychopharmacology, mungkin

pencitraan

mengubah pemahaman kita tentang apa yang mendasari mood dan emosi dalam kesehatan. Tampaknya tak terelakkan bahwa pemahaman ini juga akan memecah hambatan konseptual saat ini untuk memahami penyakit kejiwaan. Ini akan menjadi sangat penting jika kita gangguan dapat mengidentifikasi Ini mungkin fungsional patologi bipolar.

mengubah bagaimana kita mendefinisikan hasil dalam studi pengobatan dan pemahaman kita tentang bagaimana perawatan bekerja. pencegahan abadi Strategi saat menekankan pengobatan dan aspek lebih kekambuhan syndromal. Menonaktifkan mungkin target

hasil jangka panjang, seperti gejala depresi chrdnic atau penurunan neurokognitif, penting terapi masa depan. Perbaikan dalam pengobatan Akhirnya, kita ingin melihat perbaikan dalam pengobatan. Kami kami telah berharap menekankan untuk bagaimana lebih ini. perawatan sederhana, Namun, dapat namun ditingkatkan dengan intervensi psikologis terstruktur dan melihat arah 93 penting, kemajuan dalam gangguan

bipolar adalah penyakit biologis ditentukan kuat dan kami berharap dapat melihat lebih efektif menggunakan narkoba di tahun-tahun mendatang. Kemoterapi kanker telah berubah dalam 40 tahun terakhir bukan oleh peluru tetapi ajaib dengan (meskipun terapi mereka akan selalu obat Dan diterima), beracun. kombinasi dengan

yang sukses, secara individual, tidak efektif dan/atau Uji klinis telah menetapkan kemanjuran. tolerabilitas dari rejimen kombinasi yang efektif. Bagi kita yang berkepentingan dengan gangguan mood dapat melakukan psikiatri secara umum mendukung dengan menunjukkan bagaimana pendekatan ini juga dapat bekerja untuk kita. Kita sudah tahu bahwa pengobatan kombinasi adalah apa yang kita gunakan dalam praktek, dokter hewan kami masih menunggu hasil dari uji coba secara acak pertama efektif. Sebagai kesimpulan, kami telah menulis buku ini pada saat sesuatu yang mendekati konsensus telah muncul antara dokter mengobati gangguan bipolar. Akumulasi bukti barufakta cepat disediakan di sini-telah membuat ini mungkin. Konsensus berarti menyetujui apa yang kita ketahui dan juga, kadang-kadang lebih menarik, pada apa yang kita perlu tahu. Seperti yang hal kita yang dalam berharap menarik. psikiatri untuk Hanya dari membuat komitmen lembaga, polos, ada gre ada alasan untuk berpuas diri, tapi agenda penelitian untuk merupakan penelitian klinis untuk membuktikan bahwa mereka benar-benar

pelayanan kesehatan, dokter dan pasien akan memberikan 94

pengetahuan perbaikan.

yang

kita

butuhkan

untuk

inovasi

dan

95