Nyeri Punggung Bawah

Definisi
Nyeri yang dirasakan diantara sudut iga

terbawah dan lipat bokong bawah, yaitu daerah lumbal atau lumbosakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke daerah tungkai dan kaki

Klasifikasi
NPB dengan tanda bahaya (red flags)

NPB dengan sindroma radikuler, iskialgia

NPB non spesifik (pada > 90% kasus)

perlu dilakukan saat triage pasien NPB menentukan tindakan selanjutnya: dirujuk, dapat ditangani sendiri (NPB non spesifik)

Bergantung onset: Akut : < 6 minggu Sub akut : 6- 12 minggu Kronis : > 12 minggu

Red flags apabila NPB disebabkan oleh: kanker/neoplasma infeksi fraktur vertebra sindroma kauda ekuina atau defisit neurologik berat

Gejala

Perlu diperhatikan

Nyeri ekstrimitas bawah lebih berat dibandingkan Radikulopati nyeri pinggang bawah Kelemahan pada ekstrimitas bawah Radikulopati dan kemungkinan sindroma cauda equina (terutama jika bilateral)

Gangguan anethesia

kemih

dan

pencernaan;

saddle Cauda equina

Nyeri hebat pada pinggang bawah, juga nyeri saat Malignansi berbaring Demam, menggigil, penurunan berat badan Infeksi dan malignansi

Yellow flags faktor psikologis yang memberi petunjuk bahwa nyeri pada penderita NPB cenderung berkembang untuk menjadi kronik dan bisa menghalangi penyembuhan.
Dipengaruhi oleh lingkungan sosial, kultural,

sosio-ekonomi, usia, dan jenis kelamin.

Penyebab
1. Lumbar strain (akut/ kronis) Lumbar strain adalah disebabkan oleh adanya peregangan yang mengakibatkan kerusakan pada ligamentum, tendon maupun otot. Ini disebabkan oleh penggunaan berlebihan (overuse), penggunaan yang salah (improper use) maupun trauma. Karakteristik kondisi ini adalah nyeri yang dirasakan lokal (pegel/ localized discomfort) pada punggung belakang setelah adanya stres mekanikal pada area lumbal sehingga dapat menimbulkan spasme otot.

2. Iritasi saraf
Radikulopati adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan

gangguan fungsi dan struktur radiks saraf akibat penyempitan kanalis spinalis atau foramen intervertebralis dan dapat mengenai satu atau lebih dari radiks saraf dengan pola gangguan bersifat dermatomal.
Gejalanya berupa nyeri yang biasanya terjadi tiba-tiba, bersifat

tajam dan sangat hebat, menjalar ke belakang tungkai kadangkadang sampai tumit. Nyeri ini dapat diperberatkan dengan batuk dan bersin. Kelemahan otot atau spasme dapat terjadi disertai rasa baal.

3. Bony encroachment Keadaan dimana terjadinya pergeseran atau pertumbuhan tulang vertebrae yang dapat menyempitkan rongga kanalis spinalis. Penyebab adalah penyempitan foramen/foraminal narrowing, spondylolisthesis, dan spinal stenosis. Kompresi pada saraf menghasilkan nyeri sciatica. Stenosis spinal dapat menghasilkan gejala klaudikasi neurogenik dimana didapatkan keluhan nyeri pada ekstremitas bawah yang diperberat dengan berjalan dan menghilang setelah istirahat.

4. Tulang dan sendi. A) Kongenital Penyebab penyakit tulang kongenital adalah spina bifida dan skoliosis. B) Degeneratif Penyebab penyakit degeneratif adalah spondilosis (proses degenerasi pada diskus spinalis) dan osteoarthritis.

C) Injury Penyebabnya adalah fraktur tulang lumbal dan sakrum terutama pada penderita denag osteoporosis. Fraktur (vertebral compression fracture) dapat menghasilkan gejala NPB yang akut, berat dan lokal dan dapat menjalar seperti mengikat (band-like) dan diperberat dengan pergerakan tubuh. Penyebab lain injury adalah spondiloarthropati yaitu inflamasi pada punggung belakang dan sacroiliac joints. Penyakit ini dapat menghasilkan NPB yang berat terutama pagi hari. D) Infeksi Infeksi spondilitis, osteomyelitis dan septik diskus . Gejala klinis terdiri dari nyeri lokal dan disertai demam.

5. Penyakit ginjal Penyakit ginjal yang dapat menyebabkan NPB adalah infeksi salur kemih, batu, hematoma pada saluran kemih 6. Kehamilan NPB kehamilan disebabkan oleh stres mekanikal pada spinal lumbal karena perubahan kurvatur lumbal dan posisi fetus. Pada kehamilan juga terjadi perubahan hormonal estrogen dan relaxin dimana terjadi pelonggaran ligamentum pada struktur tulang belakang.

7. Kelainan ovari Penyakit yang menyebabkan NPB adalah kista ovari, fibroid uterus dan endometriosis 8. Tumor NPB dapat terjadi karena tumor jinak maupun ganas; tumor primer yang berasal dari tulang maupun yang metastase. Gejala dapat berupa nyeri lokal maupun nyeri hebat yang menjalar, kehilangan fungsi saraf dan otot ( inkontinen urin dan feses). 9. Herpes Zoster Herpes Zoster adalah infeksi akut pada saraf yang mengsuplai sensasi pada kulit unilateral. NPB dapat terjadi apabila Herpes Zoster pada area lumbar.

Patofisiologi
Bangunan Peka nyeri

Bangunan peka nyeri terdapat di punggung

bawah adalah periosteum, 1/3 bangunan luar annulus fibrosus, ligamnetum, kapsula artikularis, fasia dan otot. Semua bangunan tersebut mengandung nosioseptor yang peka terhadap berbagai stimulus (mekanikal, kimiawi, termal).

 Reseptor tersebut dirangsang pengeluaran

berbagai mediator inflamasi dan substansia lainnya yang menyebabkan timbulnya presepsi nyeri, hiperalgesia dan alodinia yang bertujuan mencegah pergerakan untuk memungkinkan perlangsungan proses penyembuhan. Salah satu mekanisme mencegahan kerusakan yang lebih berat ialah spasme otot yang membatasi pergerakan

Mekanisme Nyeri
Nyeri fisiologik

Nyeri yang sederhana, dimana stimuli berjalan singkat dan tidak menimbulkan kerusakan jaringan. Tidak memerlukan terapi khusus karena durasi nyeri singkat.

 Nyeri inflamasi

Stimuli kuat atau berkepanjangan menyebabkan kerusakan atau inflamasi jaringan. Inflamasi pengeluaran berbagai mediator inflamasi (PGE2, bradikinin) aktivasi/sensitisasi nosiseptor (langsung/tidak) nyeri + hiperalgesia

 Hiperalgesia: respon berlebihan terhadap stimulus yang secara

normal menimbulkan nyeri. Terdapat 2 jenis hiperalgesia yaitu: 1. Hiperalgesia primer (hiperalgesia di daerah lesi) Dapat dibangkitkan dengan stimulasi termal maupun mekanikal. 2. Hiperalgesia sekunder ( hiperalgesia di sekitar jaringan yang sehat. Dapat dibangkitkan dengan stimulasi mekanikal sahaja. Daerah lesi impuls stimulasi medula spinalis neuron di kornu dorsalis menjadi > sensitif (sensitisasi sentral).

 Proses sensitisasi sentral ada 2 fenomena yang terjadi yaitu: Wind-up Sensitisasi neuron kornu sorsalis terutama wide dynamic range

neuron (WDR). Terjadi selama impuls dari perifer masih ada (berarti lesi atau proses inflamasi masih ada). Sangat tergantung pada neurotransmiter glutamate dan reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA). Long-term potentiation (LTP) Proses ini juga tergantung pada aktivasi reseptor NMDA, tetapi peningkatan kepekaan neuron kornu dorsalis (sensitisasi) berlangsung lebih lama dan masih terjadi walaupun input sudah tidak ada.

 Alodinia: nyeri yang disebabkan stimulus yang tidak

menimbulkan nyeri.
Dapat terjadi karena:

Sensitisasi sentral (wind up) yang menyebabkan: daerah penerimaan input meluas (perluasan receptive field) respon terhadap stimuli meningkat dan berlangsung lebih lama penurunan nilai ambang sehingga stimuli non-noksius mampu menimbulkan nyeri Perubahan fenotip/reorganisasi serabut A

 Proses sensitisasi sentral ini sangat penting

diketahui khususnya pada pasien dengan NPB. Seperti diketahui, peran psikologik sangat kuat terutama dalam proses perubahan nyeri akut menjadi nyeri kronik. Oleh karena itu, pencegahan sensitisasi sentral merupakan tindakan yang sangat bijaksana berarti dengan pemberian analgetik yang efektif sesegera mungkin

 Nyeri neuropatik

Stimuli yang langsung mengenai sistem saraf. Nyeri neuropatik sering ditemukan pada pasien NPB penekanan atau jeratan radiks saraf oleh hernia nukleus polposus (HNP), penyempitan kanalis spinalis, pembengkakan artikulasio atau jaringan sekitarnya, fraktur mikro (misalnya pada penderita osteoporosis), penekanan oleh tumor dan sebagainya.

Iritasi pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan:

Penekanan pada selaput pembungkus saraf yang kaya akan nosiseptor dari nervi nervorum menimbulkan nyeri inflamasi dirasakan di sepanjang distribusi serabut saraf tersebut bertambah bila ada peregangan serabut saraf (pergerakan)

Penekanan sampai mengenai serabut saraf terjadinya gangguan keseimbangan neuron sensorik aktivitas sistem saraf aferen (SSA) menjadi abnormal timbulnya aktivitas ektopik (aktivitas yang terjadi di luar nosiseptor), akumulasi saluran ion-natrium (SI-Na) dan saluran ion lainnya di daerah lesi.

SI-Na di daerah lesi timbulnya mechano-hot-spot sangat peka terhadap rangsang mekanikal maupun termal (hiperalgesia mekanikal dan termal) dasar pemeriksaan Lasseque. Pada keadaan ini juga ditemukan adanya pembentukan reseptor adrenergik baru yang sangat peka terhadap katekolamin menyebabkan stres psikologik memperberat nyeri.
Penumpukan

Diagnosis

Penatalaksanaan
Tujuan : Menghilangkan rasa nyeri Mempertahankan fungsi punggung bawah Meningkatkan range of movement Meningkatkan kekuatan punggung bawah Meningkatkan stabilitas punggung bawah Mencegah kekambuhan NPB

Farmakologis 1. NSAID (Non Steroid Anti Inflamatory Drugs)nyeri ringan dan sedang. a. Derivat asam salisilat b. Derivat paraaminofenol c. Indol dan asam asetan Inden d. Asam asetat heteroaril e. asam arilpropionat f. Asam atranilak atau fenamat g. Asam enolat h. Alkanon

2. Analgesik nyeri ringan, sedang, berat, akut berat 3. Relaksan otot Baklofen Diazepam. Dantrolen 4. Antidepresan nyeri neurogenik

Non Farmakologis

Tidak mengangkat beban yang berat Bed rest. Mengurangi gerakan-gerakan memutar punggung, membungkuk, dan menjangkau benda-benda yang tinggi. Olahraga aerobik ringan, seperti berjalan dan berenang

Indikasi bedah pada pasien NPB 1. HNP dan skiatika 2. Stenosis spinalis 3. Spondilolistesis