STATUS PSIKIATRI I.

IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medik Ruang Perawatan Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Agama Alamat Tanggal Masuk RSJSH

:01.69.59 :Ruang Elang :Tn. NJ :Tangerang 1 April 1993 :18 tahun :Laki-laki : Belum menikah : SD :Saat ini tidak bekerja :Islam : Kp Balong Rt 02/01 Desa Badak Anom Kec Sindang Jaya : 18 September 2012

Riwayat Perawatan 1. 12 Oktober 2011 26 Oktober 2011, usia 17 tahun,dirawat di RSJSH selama 2 minggu.

II. RIWAYAT PSIKIATRIK Autoanamnesis Tanggal 27 September 2012, pukul 09.30 11.30 WIB, di ruang Elang RSJSH. Tanggal 27 September 2012, pukul 16.00 18.00 WIB, di ruang Elang RSJSH.

Alloanamnesis Ny M (Kakak pasien) pada tanggal 27 September 2012, melalui telepon Ny E ( Kakak pasien) pada tanggal 29 September 2012, melalui telepon
Page 1

Rahajeng Ariaggarini Puspitasari

A. Keluhan Utama Perilaku semakin kacau sejak 1 minggu SMRS

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien dibawa ke RSJSH pada tanggal 18 September 2012 oleh kakaknya yang ke 4 karena 1 minggu terakhir ini perilaku pasien semakin kacau. Pasien semakin sering berbicara sendiri, tertawa sendiri, cengar- cengir tanpa sebab. Pasien juga belakangan ini semakin sering keluar tengah malam sendirian. Tengah malam pasien pergi ke tempat dimana banyak pohon bambu yang tidak begitu jauh jaraknya dari rumah. Namun pasien pergi ke pohon bambu itu telanjang. Kakaknya menyaksikan pasien terduduk di situ sambil tertawa-tawa sendiri lalu terkadang terdiam, lalu kembali cengar-cengir. 1 minggu terakhir ini pasien tidak mau makan sama sekali. Pasien juga mulai tidak bisa tidur di malam hari. Kira-kira sejak 2 bulan yang lalu, pasien sempat tidak mau keluar kamar. Sesekali keluar kamar, pasien mandi. Biasanya, pasien agak sulit bila disuruh mandi. Namun 2 bulan ini pasien bolak-balik mandi, setiap hari mandi bisa 3-4 kali, dan setiap mandi bisa selama 2 jam di dalam kamar mandi. Kakak pasien mengatakan sejak 2 bulan ini pasien sudah sering pergi tengah malam ke pohon bambu tapi tidak sesering 1 minggu terakhir dan masih mengenakan pakaian. Pasien pernah mengatakan adanya suarasuara yang menyuruhnya pergi. Pasien mengatakan itu kepada ibunya. Sebelum dibawa ke rumah sakit, pasien tenang-tenang saja, duduk di pojokan kamar sambil cekikikan. Karena kakak ke 4 merasa perilaku adiknya semakin kacau, ia membawanya ke RSJSH. Ketika dibawa ke rumah sakit, pasien tidak melawan. Pasien nurut-nurut saja sambil cengar-cengir lalu melamun. Ketika sudah sampai di bangsal elang, ketika ditanya pasien tidak mengatakan apa-apa. Pasien hanya menyebut namanya sendiri beberapa kali. Pasien banyak terdiam ketika ditanya, sesekali menjawab hanya sepatah kata saja dan tidak
Page 2

Rahajeng Ariaggarini Puspitasari

nyambung. Pasien sempat mengatakan kalau dia sedang gembira, namun tidak menjawab apa sebab gembiranya. Pasien mengakui pernah mendengar suara-suara yang mengatakan pergi. Pasien tidak memiliki keinginan untuk bunuh diri.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan Psikiatrik

Pada tahun 2011, pasien sempat sulit tidur, berperilaku aneh, suka pergi keluar malam dan menyendiri di pojokan rumah. Pasien juga suka telanjang tengah malam keluar rumah. Pasien suka tertawa sendiri, cengar-cengir tanpa sebab dan suka sekali melamun. Pasien pernah mengatakan pada ibunya, mendengar suara orang sedang menangis. Namun menurut ibunya tidak ada suara apa-apa. Pasien sempat keluar tengah malam pada bulan Oktober, namun tidak pulang selama 3 hari. Besok paginya bukan pasien melainkan pak polisi membawa surat bahwa pasien telah terkena kasus pencurian motor. Keluarga pasien segera menjemput pasien ke kantor polisi, namun apa daya pak polisi melarang keluarga pasien untuk menemui pasien di kantor polisi. 2 hari kemudian, pasien dibawa polisi RSJSH untuk dilakukan pemeriksaan. Sejak itu pasien dirawat di RSJSH selama kurang lebih 2 minggu. Sepulang dari RSJSH, keadaan pasien membaik. Namun menurut alloanamnesis, keluarga pasien lupa akan obat-obatan yang dulu pernah diberikan kepada pasien, namun kakak pasien mengatakan obat yang diberikan dari RSJSH diminum sampai habis, tapi tidak kontrol ke poli. Pasien sudah jarang keluar malam, tapi masih suka menyendiri, dan terkadang senyum-senyum sendiri. Pasien lebih suka menghabiskan waktunya dengan menonton tv di rumah atau tidur-tiduran saja.

Rahajeng Ariaggarini Puspitasari

Page 3

2. Riwayat Gangguan Medik Menurut kakak pasien, ia belum pernah menderita penyakit yang serius saat kecil. Kejang demam, Kejang tanpa demam, kecelakaan, riwayat terjatuh yang membentur kepala atau penyakit infeksi pada otak disangkal. Pasien belum pernah menderita penyakit yang membuat dia harus dirawat di rumah sakit dan riwayat operasi disangkal. 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Pasien pernah merokok waktu awal masuk SMP, setelah berhenti sekolah, tidak merokok lagi. Pasien tidak pernah minum alkohol dan tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang.

Rahajeng Ariaggarini Puspitasari

Page 4

[Type text]

[Type text] [Type text] 201 2

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

201 1

Rahajeng Arianggarini Puspitasari

Page 5

Tahun 2011(Oktober) Sulit tidur, berperilaku aneh,menyendiri di pohon bamboo tengah malam sambil telanjang, cekikikan sendiri, bicara sendiri Gejala (-) , bicara jarang, respon emosional yang menumpul, menurunnya kinerja sosial, penarikan diri dari sosial Ditahan di kantor polisi karena tuduhan mencuri motor Halusinasi auditorik (+) tidak jelas, seperti orang menangis Stressor tidak jelas Dirawat di RSJSH

Tahun 2012 (Juli-September) Sulit tidur, berperilaku aneh,menyendiri pohon bamboo tengah malam sambil telanjang, cekikikan sendiri, bicara sendiri. Mandi 2-3 kali sehari, setiap mandi lamanya 2 jam. Gejala (-) , bicara jarang, respon emosional yang menumpul, menurunnya kinerja sosial, penarikan diri dari sosial Halusinasi auditorik (+) mengatakan pergi Stressor tidak jelas Dirawat di RSJSH

Rahajeng Ariaggarini Puspitasari

Page 6

[Type text]

[Type text] [Type text]

Rahajeng Arianggarini Puspitasari

Page 7

[Type text]

[Type text] [Type text]

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Selama ibu mengandung pasien, Ibu belum pernah mengalami gangguan kesehatan. Pasien lahir spontan, cukup bulan ditolong oleh paraji, dan pasien tidak mendapatkan ASI. Menurutnya tidak ada trauma lahir dan cacat bawaan. Pasien anak paling kecil dari 5 bersaudara. Pasen memiliki 3 kakak perempuan dan 1 kakak lelaki. 2. Riwayat Perkembangan Kepribadian a. Masa Kanak-kanak Pasien diasuh oleh ibu kandung dan tidak diberi ASI. Riwayat kejang dan trauma kepala disangkal. Kemampuan tumbuh kembang pasien, seperti belajar berdiri, berjalan, berbicara dan mengontrol BAB dan BAK tidak ada masalah. Ketika pasien masuk SD, pasien agak pemalu. Bila banyak tamu di rumahnya, pasien memilih untuk di kamar saja. Pasien jarang bermain dengan teman-temanya. Di SD nya, teman-temannya sering mengejek pasien dengan katabloon. b. Masa Remaja Pasien tumbuh tidak seperti remaja lain. Pasien banyak menyendiri dan pendiam. Pasien jarang berkomunikasi dengan teman-temanya. Pasien hanya mau berkomunikasi dengan ibunya dan keluarganya, itupun tidak sering karena pasien jarang bicara, terkadang harus ditanya dulu baru pasien mau bicara. Pasien hanya memiliki 1 orang teman yang menurutnya baik yaitu 1 teman laki-laki yang katanya rumahnya berdekatan. Waktu SMP, pasien hanya bersekolah sampai kelas 2 saja itupun tidak selesai. Pasien tidak mau sekolah karena malas saja. Menurut kakaknya, pasien
Rahajeng Arianggarini Puspitasari Page 9

sering dicemooh disekolah dan sering dijahili. Menurut kakaknya nilai pasien tidak jelek, namun tidak juga ranking 10 besar

c. Masa Dewasa Pada masa dewasa, pasien hanya mempunyai 1 teman dari lingkungannya yaitu tetangganya tersebut. Namun pasien masih lebih suka menyendiri . Pasien banyak menghabiskan hari-harinya dengan menonton tv di rumah atau hanya menyendiri di dalam kamar. Terkadang pasien suka mengobrol dengan ibunya tetapi tidak banyak. 3. Riwayat Pendidikan Menurut pengakuan pasien, pasien hanya bersekolah sampai SD. Pernah tidak naik kelas 1 kali ketika kelas 1SMP. Menurut Ibunya, pasien sekolah SD selama 6 tahun tidak pernah tinggal kelas, dan pernah bersekolah sampai SMP sampai kelas 2 saja lalu berhenti karena memang sudah tidak mau sekolah lagi. SD : SDN Badakanom selama 6 tahun, prestasi rata-rata SMP : SMP Negeri 3di Pasar Kemis hanya sampai kelas 2

4. Riwayat Pekerjaan Pasien belum pernah bekerja mencari uang. Pasien hanya pernah mengerjakan pekerjaan rumah bila disuruh ibunya. 5. Kehidupan Beragama Pasien mengatakan bahwa Keluarganya beragama islam, namun pasien mengaku melakukan solat, menurut Kakaknya, pasien melakukan solat tapi jarang. 6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual Pasien belum menikah 7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Rahajeng Ariaggarini Puspitasari Page 10

Pada tahun 2011 pasien pernah ditangkap polisi karena kasus pencurian motor dan sempat dipenjara selama 2 hari. Ketika keluarga hendak menemui pasien, polisi tidak memperbolehkannya. Setelah itu polisi menyuruh keluarga pasien membawa pasien ke RSJ untuk dilakukan visum. E. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak bungsu dari 5 bersaudara.Hubungan pasien dengan saudarasaudaranya cukup baik namun tidak begitu dekat.. Menurut pasien, pasien dekat dengan ibunya. Tapi pasien belum pernah belum pernah bertemu dengan ayahnya karena ayahnya sudah kawin lagi dengan perempuan lain. Ayah pasien bercerai dengan ibu pasien ketika pasien masih di dalam kandungan ibunya.

GENOGRAM KELUARGA 1
1

2
2

3
3

55

7
13 7 8

8
7 12

9
15

10
12

11

Keterangan :

Laki-laki
Rahajeng Ariaggarini Puspitasari

Tinggal serumah
Page 11

Perempuan

: Cerai

Laki-laki dengan gangguan jiwa

Meninggal dunia

1. Tn M: Kakek dari sebelah ayah, meninggal karena sakit tua 2. Ny S : Nenek dari sebelahayah, meninggal karena sakit tua 3. Tn. M : Kakek dari sebelah ibu, meninggal karena sakit tua 4. Ny. F : Nenek dari sebelah ibu, meninggal karena sakit tua 5. Tn S: Ayah kandung, masih hidup tapi cerai 6. Ny A: Ibu kandung masih hidup tapi cerai 7. Ny M: Kakak kandung, sudah menikah, sehat 8. Tn P: Kakak kandung, sudah menikah, sehat 9. Ny. E : Kakak kandung, sudah menikah, sehat 10. Tn. P : Kakak kandung, belum menikah, sehat 11. Tn.Nj : Pasien F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang Pasien tinggal hanya berdua dengan ibunya. Kakak-kakaknya sudah menikah semua kecuali kakaknya yang ke 4, tapi beliau tidak tinggal serumah dengan pasien dan ibu pasien. Kondisi ekonomi keluarga pasien kurang karena ibu pasien hanya seorang paraji.

Rahajeng Ariaggarini Puspitasari

Page 12

Kehidupan sosilan keluarga pasien tidak ada masalah, hanya kehidupan social pasien agak terganggu karena lingkungan seperti tidak menerima keadaan pasien.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien merasa biasa saja. Pasien tidak banyak berkomentar ketika membahas masalah hidupnya. Pasien malah terdiam sambil senyum-senyum sendiri.

III. STATUS MENTAL (tanggal 27 September 2012, pukul 16.00 WIB)

Rahajeng Ariaggarini Puspitasari

Page 13

A. Deskripsi Umum Kesadaran Neurologis: Compos Mentis Kesadaran Psikiatri : Compos Mentis

1. Penampilan Umum Pasien seorang laki-laki, berumur 18 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan usianya, kurus, tidak terlalu tinggi. Postur tubuh sedikit bungkuk, tenang, dandanan seadanya namun pakaian agak lusuh . Rambut tidak disisir, kuku tidak pendek. Pada saat wawancara, pasien menggunakan kaos berwana orange dan celana selutut berwarna coklat. Kebersihan diri kurang. Pada saat wawancara pasien duduk tenang, tapi terkadang menengok kanan dan kiri. Kontak mata cukup. Ketika wawancara pasien banyak tersenyum ketika menjawab pertanyaan. Sikap terhadap pemeriksa kurang kooperatif dalam menjawab pertanyaan.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik Sebelum Wawancara: Pasien sedang duduk termenung sendirian sambil cekikikan sendiri di pojokan ruang elang. Selama Wawancara: Pasien posisi dudukdi depan pemeriksa lalu menjawab pertanyaan yang diberikan Kontak mata dengan sambil senyum-senyum. banyak pewawancara kurang,

menoleh ke kanan dan kekiri. Pasien lebih banyak terdiam sambil tersenyum ketika menjawab pertanyaan namun masih menjawab pertanyaan yang diajukan walau tidak banyak dan terkadang pertanyaan harus diulang. Sesudah Wawancara: Pasien mau bersalaman ketika diajak salaman dengan pewawancara lalu duduk di ruang makan elang, sendirian.

Rahajeng Ariaggarini Puspitasari

Page 14

3. Sikap Terhadap Pemeriksa Pasien bersikap kurang kooperatif namun menjawab pertanyaan yang diberikan,kontak mata dengan pemeriksa kurang. Pasien lebih banyak terdiam sambil tersenyum ketika menjawab pertanyaan namun masih menjawab pertanyaan yang diajukan walau tidak banyak dan terkadang pertanyaan harus diulang.

4. Pembicaraan Pasien bicara tidak spontan, harus ditanya dulu baru menjawab. Intonasi kurang jelas, nada suara pelan. Jawaban pasien terkadang tidak nyambung ketika wawancara dan bicaranya. Tidak terdapat hendaya bahasa seperti disatri, afasia dan stuttering.

B. Alam Perasaan (Emosi) 1. Suasana Perasaan (mood) : euthimik 2. Afek / Ekspresi Afektif Stabilitas Pengendalian Dalam/dangkal : Terbatas (restricted) : Stabil : Cukup : Dangkal

Skala diferensiasi : Menyempit

Rahajeng Ariaggarini Puspitasari Page 15

 Serasi

: Serasi

C. Gangguan Persepsi a) Halusinasi Ketika ditanya pernah mendengar bisikan atau suara-suara, pasien mengakui pernah mendengar, suara terebut mengatakan pergi b) Ilusi c) Depersonalisasi d) Derealisasi : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

D. Sensorium dan kognitif

Rahajeng Ariaggarini Puspitasari

Page 16

1. 2. 3. 4. 5.

Taraf Pendidikan Pengetahuan Umum Kecerdasan Konsentrasi dan Perhatian Orientasi Waktu Tempat Orang

Sesuai dengan tingkat pendidikan Baik (Mengetahui nama presiden Indonesia yaitu SBY ) Baik Baik

Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, bulan dan tahun saat wawancara dengan benar). Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana ia berada dan dirawat). Baik (Pasien mengetahui dirinya sedang diwawancara oleh dokter muda).

8.

Daya Ingat Jangka Panjang Jangka Pendek Baik (Pasien dapat mengingat nama SD dan SMP nya, tau nama lengkap teman dekatnya semasa kecil) Baik (Pasien dapat mengingat nama dokter muda yang mewawancarainya kemarin, mengingat menu yang dia Segera makan ketika siang dan pagi). Baik (Pasien dapat menyebutkan tiga objek yang di sebutkan oleh pewawancara setelah 5 menit). Kurang (pasien tidak bias memahami peribahasa Tong kosong nyaring bunyinya) Baik Tidak dapat dinilai ( pasien tidak mau melakukan apa-apa aktivitas ) Kurang (Pasien hanya makan bila disuruh makan, tapi makan sendiri, dan mandi sendiri.)

11. 12. 13. 14.

Pikiran Abstrak Visuospasial Bakat dan kreativitas Kemampuan Menolong Diri

E. Proses Pikir 1. Arus Pikir a. Produktifitas : Kemiskinan isi fikir

Rahajeng Ariaggarini Puspitasari

Page 17

b. Kontinuitas c. Hendaya Berbahasa

: Inkoheren : Tidak ada

2. Isi Pikir a. Preokupasi b. Waham c. Obsesi d. Fobia e. Gagasan Rujukan f. Gagasan Pengaruh : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada
Pasien banyak terdiam sembil cekikikan ketika ditanya soal isi pikirnya

F. Pengendalian Impuls

: Baik (saat pemeriksaan)

G. Daya Nilai Daya Nilai Sosial Baik (pasien bersikap sopan sepanjang wawancara) Uji Daya Nilai Baik (pasien akan menolong orang yang jatuh dari motor bila pasien melihatnya.) Daya Nilai Realita Terganggu (adanya halusinasi auditorik)

H. Tilikan

: 1

Rahajeng Ariaggarini Puspitasari

Page 18

I. Reliabilitas

: Taraf dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada 27 September 2012, pukul 17.00 WIB) A. Status Internus Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan : 100/70 mmHg : 88x/ menit : 36,5oC : 20x/ menit : Tampak sakit ringan : Compos Mentis

Kulit

:Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal,.efloresensi primer/sekunder (-)

Kepala Mata

: Normocephali, rambut warna hitam, tidak mudah ...dicabut. : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak.langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.

Hidung

: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -/-.
Page 19

Rahajeng Ariaggarini Puspitasari

Telinga Mulut

: Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-. : Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-), trismus (-) ..halitosis (-), candidiasis(-).

Lidah

: Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-), deviasi (-)

Gigi geligi Uvula Tonsil

: Baik : Letak di tengah, hiperemis (-) :T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan :Faring tidak hiperemis Leher :KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .membesar, trakea letak normal Thorax Paru Inspeksi Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-) Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Ictus cordis tidak tampak : Tidak dilakukan. : Tidak dilakukan : S1 normal,S2 normal,reguler, murmur (-), gallop (-) : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris : Sonor di semua lapangan paru : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Rahajeng Ariaggarini Puspitasari

Page 20

Abdomen Inspeksi : datar,simetris, penonjolan (-)

Massa, tidak tampak pergerakan usus. Palpasi :Supel, tidak teraba massa/ benjolan. Hepar/lien tidak terba adanya pembesaran, NT/NL/NK : -/-/Perkusi Auskultasi : Timpani pada seluruh abdomen : BU (+) normal

Ekstremitas Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-). Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-). : Tidak diperiksa

Genitalia

B. Status Neurologis 1. Saraf kranial (I-XII) 2. Tanda rangsang meningeal 3. Refleks fisiologis 4. Refleks patologis 5. Motorik 6. Sensorik 7. Fungsi luhur 8. Gangguan khusus 9. Gejala EPS : Baik : Tidak ada : (+) normal : Tidak ada : Baik : Baik : Baik : Tidak ada : akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus

otot(N), resting tremor (-), distonia (-)

Rahajeng Ariaggarini Puspitasari Page 21

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG a) Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 21 September 2012 Tanggal 21September 2012 Nama Test HEMATOLOGI Darah Lengkap: Hemoglobin Hematokrit Trombosit Lekosit Eritrosit LED Hitung Jenis: Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit KIMIA DARAH GDS SGOT SGPT Ureum Kreatinin URINE Warna Kejernihan pH BJ Protein Reduksi Billirubin Urobilin Urobilinogen Keton Eritrosit Leukosit Epitel
Rahajeng Ariaggarini Puspitasari

Hasil

Flag Unit

Nilai Rujukan

13,7 40 281.000 8,6 4,7 0 9 2 57 28 4 92 17 11 14 0,8 Kuning Jernih 6,0 1.005 (-) (-) (-) (+) (N) (-) 0-1 /LPB 0-1 /LPB (+)

g/dL % ribu/uL ribu mm3 juta/mm3 mm/1 jam % % % % % % mg/dL U/L U/L mg/dL mg/dL

11,3-16,0 33-48 130-450 4-10 3,6-5,3 <15 0-1 1-3 2-6 50-70 20-40 2-8 <180 <38 <41 15-45 0,7-1,2

Page 22

Bakteri Kristal Trichomonas Jamur

(-) (-) (-) (-)

b). Hasil pemeriksaan radiologi foto thorax pada tanggal 21 September 2012: Deskripsi Cor dan aorta: Besar dan bentuk normal. Pulmo : Corakan bronkovaskular meningkat Kedua hilus normal Tidak tampak kelainan pada lapangan paru.

Sinus dan diafragma normal Jaringan tulang dan lunak normal.

Kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien laki-laki, 18 tahun dibawa ke RSJSH pada tanggal 18 september 2012 karena perilaku semakin kacau sejak 1 minggu SMRS. Perilaku terdisorganisasi seperti cekikikan, bicara sendiri, sering keluar malam tanpa pakaian, disertai tidak mau makan dan minum. 2 bulan SMRS pasien mulai jarang tidur, mandi 2-3 kali sehari setiap mandi 2 jam, berbicara sendiri, cekikikan tanpa sebab. Pasien mendengar suara-suara yang menyuruhnya pergi. Pasien juga pernah mendengar suara orang menangis sekitar 1 tahun yang lau tapi menurut ibunya tidak ada suara apa-apa.

Rahajeng Ariaggarini Puspitasari

Page 23

Dari alloanamnesis, didapatkan bahwa pasien mempunyai ciri keperibadian schizoid. Pasien menikmati melakukan kegiatannya seorang diri, tampak tidak perduli dengan cemoohan orang lain. Pasien hanya mau berkomunikasi dengan ibunya dan hanya memiliki 1 teman yang rumahnya berdekatan dengannya. Pasien pertama kali sakit pada tahun 2011 dengan namun belum jelas pencetusnya. Pasien suka menyendiri, tidak bisa tidur, bicara sendiri, cekikikan sendiri dan telanjang di pohon bambu.. Pada saat itu terdapat, halusinasi auditorik suara tangisan. Pada bulan Oktober 2011 pasien sempat mendapat kasus pencurian motor dan dibawa ke kantor polisi, lalu dirawat di RSJSH. Seterusnya dari tahun 2011 sampai dengan 2012, pasien sudah keluar dari RSJSH namun keadaan agak membaik. Lalu September 2012 masuk lagi keRSJSH dengan keluhan perilaku semakin kacau kembali disertai hallusinasi auditorik. Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan : Kesadaran neurologisnya compos mentis. Berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh agak bungkuk, kurus, berkulit sawo matang, kontak mata dengan pewawancara kurang. Mood euthyme afek restricted . Tidak ada waham, ada gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik. Terdapat gangguan pada arus pikir yaitu produktifitasnya terdapat kontinuitas inkoheren. kemiskinan isi fikir ,

Fungsi kognitif masih baik, daya nilai realita terganggu, dan tilikan pasien adalah derajat 1. Pada pemeriksaan status internus dalam batas normal, penunjang laboratorium dan radiologi dalam batas normal.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:

Rahajeng Ariaggarini Puspitasari

Page 24

1. Gangguan kejiwaan karena adanya : Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas: ganguan dalam fungsi social, adanya gejala negative Distress / penderitaan: bicara sendiri, cekikikan sendiri tanpa alasan yang jelas, perilaku terdisorganised keluar malam telanjang, mandi 2-3 kali sehari setiap mandi lama 2 jam, dan sulit tidur. 2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena: Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik Tidak ada gangguan kesadaran neurologik Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori) Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan psikoaktif yang berefek pada episode saat ini. 3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan adanya: - Halusinasi auditorik : mengatakan pergi

Menurut PPDGJ III, gangguan ini adalah Gangguan Skizofrenia Hebefrenik 4. Gangguan Skizofrenia tipe hebefrenik karena: . Memenuhi kriteria umum Skizofrenia Ditegakkan pada usia remaja 15-25 tahun Adanya riwayat premorbid : pemalu dan suka menyendiri Adanya kecenderungan perilaku menyendiri (Solitary), afek nya dangkal, dan tidak wajar, sering cekikikan (giggling), senyum-senyum sendiri (selfabsorbed smiling), dan Terjadi disorganisasi pada proses fikir dan pembicaraan inkoheren. Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental Ciri kepribadian skizoid, dengan ciri-ciri : a) Tidak memiliki minat atau hubungan dekat dengan orang lain termasuk bagian dari keluarga.
Rahajeng Ariaggarini Puspitasari Page 25

b) Hampir selalu memilih aktivitas seorang diri c) Memiliki sedikit, jikapun ada, minat mengalami pengalaman seksual dengan orang lain. d) Merasakan kesenangan dalam sedikit aktivitas e) Tidak memiliki sahabat atau orang yang dapat dipercaya selain sanak saudara derajat pertama. f) Tampak tidak acuh terhadap pujian atau ktirik orang lain g) Menunjukan emosi yang dingin, pelepasan atau pendataran afek Pasien memiliki 2 dari ciri keperibadian tersebut yaitu b,d

Aksis III:Kondisi Medis Umum Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan Faktor Keluarga: Masalah keluarga yaitu pasien belum pernah merasakan kasih sayang ayahnya karena ayah pasien sudah bercerai dengan ibunya selama pasien masih dalam kandungan, dan ayah pasien sudah kawin lagi memiliki keluarga baru. Faktor Lingkungan : Teman-temannya jarang ada yang mau bermain dengan pasien dan pasien selalu dicemooh Faktor ekonomi : Keadaan ekonomi pasien menengah kebawah.

Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global GAF current :60-51 (beberapa gejala dan hendaya sedang dalam fungsi, masih suka menyendiri tapi bila disuruh melakukan pekerjaan sudah bisa)

Rahajeng Ariaggarini Puspitasari

Page 26

GAF saat masuk RS

: 30-21( hendaya berat dalam komunikasi dan daya nilai, dan perilaku pasien banyak dipengaruhi oleh halusinasi, Kadang berlaku tidak pantas, kadang-kadang inkoheren, banyak berdiam diri di tempat tidur, tidak melakukan pekerjaan rumah dan tidak ada teman.

GAF HLPY

: 60-51 (beberapa gejala dan hendaya sedang dalam fungsi, masih suka menyendiri tapi bila disuruh melakukan pekerjaan sudah bisa)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Skizofrenia dengan tipe Hebefrenik F 20.1 : Ciri kepribadian skizoid :: Problema keluarga, lingkungan dan ekonomi : GAF current : 60-51

GAF saat masuk RS : 30-21 GAF HLPY: 60-51

IX. DAFTAR MASALAH A. Organobiologik : Tidak ada kelainan organik maupun herediter

Rahajeng Ariaggarini Puspitasari

Page 27

B. Psikologik

: Premorbid , halusinasi auditorik, restricted affect, gejala negative seperti menarik diri dari sosial, perilaku disorganisasi, pembicaraan inkoheren, produktivitas pikir yaitu miskin isi pikir

C. Sosiobudaya

: Hendaya dalam fungsi sosial, problema keluarga.

X. PROGNOSIS ad vitam ad functionam ad sanationam :Dubia :Dubia :Dubia ad malam

Faktor-faktor yang mempengaruhi a. Faktor Yang Memperingan: Tidak ada faktor herediter Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA Dukungan ibu dan kakanya yg cukup optimal Pasien mau minum obat

b. Faktor Yang Memperberat: Faktor pencetus tidak jelas Onset cepat Riwayat premorbid, ciri kepribadian skizoid Gejala positif tidak jelas Perjalanan penyakit kronik Pasien tidak memiliki faktor pencetus yang jelas
Page 28

Rahajeng Ariaggarini Puspitasari

Tidak bekerja (dulu dan sekarang) Adanya riwayat gangguan sebelumnya

XI. PENATALAKSANAAN 1. Rawat Inap Dengan indikasi: i. ii. Keadaan perilaku tidak pantas, pergi ke kuburan telanjang Semakin sering bicara sendiri dan cekikikan

iii. Keluarga tidak mampu menangani pasien dirumah

2. Psikofarmaka Risperidon 2 x 2 mgPO Chlorpromazine 1 x 25 mg PO

3. Psikoterapi Dilakukan melalui: a. Psikoterapi suportif Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan, reassurance, serta terapi kelompok, untuk menurunkan isolasi sosial, dan meningkatkan rasa persatuan. b. Psikoterapi reedukatif
Rahajeng Ariaggarini Puspitasari Page 29

 Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari. Memotivasi pasien untuk berobat teratur c. Terapi perilaku Latihan keterampilan perilaku karena kontak matayang kurang, keterlambatan respons, ekspresi wajah yang tidak sesuai,tidak adanya spontanitas dalam situasi sosial, Dilakukan untuk memperbaiki hubungan interpersonal pasien dan supaya bisa melakukan pekerjaan.

d. Terapi keluarga Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien. Menyarankan keluarga untuk selalu memberi dukungan dan perhatian lebih kepada pasien.

4. Sosioterapi Pelatihan keterampilan sosial Bertujuan untuk meningkatkan kemampuan bekerja dan komunikasi dalam menghadapi kehidupan sehari-hari, sehingga penderita memiliki kemampuan untuk melakukan hubungan interpersonal, menyesuaikan diri dengan lingkungan sekitar, perawatan diri dan bertahan hidup.

Rahajeng Ariaggarini Puspitasari

Page 30