MALARIA DEFINISI Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan

ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah. Malaria merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang dapat menyebabkan kematian terutama pada kelompok risiko tinggi yaitu bayi, anak balita, ibu hamil, selain itu malaria secara langsung menyebabkan anemia dan dapat menurunkan produktivitas kerja. ETIOLOGI Penyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang selain menginfeksi manusia juga menginfeksi binatang seperti golongan burung, reptil dan mamalia. Ada empat spesies dari genus Plasmodium yang menimbulkan infeksi pada manusia. Keempat spesies ini adalah P. vivax, P. ovale, P. malariae, dan P. falciparum. Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit (sel darah merah) dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan eritrosit. Pembiakan aseksual di jaringan hati dan di eritrosit. EPIDEMIOLOGI Untuk sebagian besar dunia barat, malaria merupakan penyakit yang terlupakan. Namun setiap tahun, malaria menginfeksi 500 juta orang di seluruh dunia dan hampir 1 juta jiwa. Dengan 90% dari kasus-kasus yang fatal yang terjadi di Afrika, penyakit ini merenggut kehidupan sebagian besar anak-anak dan wanita hamil. Malaria terdapat pada sebagian besar kawasan tropis di dunia. Di Afrika, Haiti dan Papua Nugini umumnya dijumpai P. falciparum, P. vivax banyak di Amerika Latin. Di Amerika Selatan, Asia Tenggara, negara Oceania dan India umumnya P. falciparum dan P. vivax. Sedangkan P. ovale biasanya hanya di Afrika.

Gambar 1. Malaria Burden Worldwide Situasi Malaria Di Indonesia a. Stratifikasi Malaria Upaya penganggulangan penyakit malaria di Indonesia sejak tahun 2007 dapat dipantau dengan menggunakan indikator Annual Parasite Incidence (API). Penyakit malaria masih ditemukan di seluruh provinsi di Indonesia. Berdasarkan API, dilakukan stratifikasi wilayah dimana Indonesia bagian timur masuk dalam stratifikasi malaria tinggi, stratifikasi sedang di beberapa wilayah di Kalimantan, Sulawesi, dan Sumatera sedangkan di Jawa-Bali masuk dalam stratifikasi rendah, meskipun masih terdapat desa/fokus malaria tinggi.

Sumber : Ditjen PP & PL Depkes RI, 2009

Gambar 2. Peta Stratifikasi Malaria 2008

Sumber : Ditjen PP & PL Depkes RI, 2009 Gambar 3. Peta Stratifikasi Malaria 2009

API dari tahun 2008-2009 menurun dari 2,47 per 1000 penduduk menjadi 1,85 per 1000 penduduk. Bila dilihat perprovinsi dari tahun 2008-2009 provinsi dengan API yang tertinggi adalah Papua Barat, NTT dan Papua terdapat 12 provinsi yang diatas angka API nasional.

Sumber : Ditjen PP & PL Depkes RI, 2009 Gambar 5. API per 100.000 Penduduk per provinsi Tahun 2009 b. Plasmodium Plasmodium penyebab malaria yang ada di Indonesia terdapat beberapa jenis yaitu Plasmodium falsifarum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae , Plasmodium ovale dan yang mix atau campuran. Pada tahun 2009 penyebab malaria yang tertinggi adalah Plasmodium vivax (55,8%), kemudian Plasmdium falsifarum, sedangkan Plasmodium ovale tidak dilaporkan. Data ini berbeda dengan data RISKESDAS 2010, yang mendapatkan 86,4% penyebab malaria adalah Plasmodium falsifarum, dan plasmodium vivax sebanyak 6,9%.

Sumber : Ditjen PP & PL Depkes RI, 2009 Gambar 6. Plasmodium Penyebab Malaria Tahun 2009 c. Prevalensi Malaria Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Tahun 2010 Prevalensi malaria berdasarkan RISKESDAS 2010 diperoleh dalam bentuk point prevalence. Data malaria dikumpulkan dengan dua cara yaitu wawancara terstruktur menggunakan kuesioner dan pemeriksaan darah menggunakan dipstick (Rapid Diagnostic Test / RDT). Spesies parasit malaria yang paling banyak ditemukan adalah

Plasmodium falciparum (86,4%) sedangkan sisanya adalah Plasmodium vivax dan campuran antara P. falciparum dan P. vivax.

Sumber: RISKESDAS 2010 Gambar 12. Gambar Point Prevalence Malaria Menurut karakteristik umur, point prevalence paling tinggi adalah pada umur 5-9 tahun (0,9%), kemudian pada kelompok umur 1-4 tahun (0,8%) dan paling rendah pada umur <1 tahun (0,3%). Sedangkan menurunt period prevalence, prevalens paling tinggi adalah pada kelompok umur >15 tahun (10,8%), nomor dua paling tinggi pada kelompok umur 1-4 tahun (10,7%) dan paling rendah tetap pada umur <1 tahun (8,2%). Untuk karakteristik jenis kelamin, tempet tinggal, pendidikan dan pekerjaan, point prevalensi dan period prevalensi hampir sama. Pada point prevalensi, prevalensi laki-laki sama dengan perempuan (0,6%), di pedesaan (0,8%) dua kali prevalensi di perkotaan (0,4%). Kelompok pendidikan tidak tamat SD (0,7%) dan tidak pernah sekolah (0,8%) merupakan dua kelompok yang paling tinggi prevalensinya dan kelompok tamat PT merupakan kelompok yang paling rendah prevalensinya (0,2%). Kelompok sekolah dan petani/buruh merupakan kelompok pekerjaan yang tertinggi prevalensinya (masing-masing 0,7%) sedangkan yang paling rendah adalah pegawai/TNI/POLRI (0,3%).

Sumber : RISKESDAS 2010 Gambar 13. Point Prevalence Malaria Menurut Karakteristik Responden TRANSMISI Infeksi parasit malaria pada manusia mulai bila nyamuk anopheles betina menggigit manusia dan nyamuk akan melepas sprorozoit ke dalam pembuluh darah dimna sebagian besar dalam waktu 45 menit akan menuju ke hati dan sebgaian kecil sisanya akan mati di darah. Di dalam sel parenkim hati, mulailah perkembangan aseksual (intrahepatic schizogony atau pre-erythrocytes schozogony). Perkembangan ini memerlukan waktu 5,5 hari untuk P. falciparum dan 15 hari untuk P. malariae. Setelah sel parenkim hati terinfeksi, terbentuk sizont hati yang apabila pecah akan mengeluarkan banyak merozoit ke sirkulasi darah. Setelah berada dalam sirkulasi darah merozoit akan menyerang eritrosit dan masuk melalui reseptor permukaan eritrosit. Setelah 36 jam invasi kedalam eritrosit, parasit berubah menjadi sizont, dan bila sizont pecah akan mengeluarkan 6-36 merozoit dan siap menginfeksi eritrosit yang lain. Di dalam darah sebagian parasit akan membentuk gamet jantan dan betina, dan bila nyamuk menghisap darah manusia yang sakit akan terjadi siklus seksual dalam tubuh nyamuk. Setelah terjadi perkawinanakan terbentuk zygote dan kemudian menjadi ookinet yang menembus dinding perut nyamuk. Dan akhirnya menjadi

bentuk oocyst yang akan menjadi matang dan mengeluarkan sporozoit yang akan bermigrasi ke kelenjar ludah nyamuk dan siap menginfeksi manusia.

Gambar 15. Siklus Penularan Malaria

PATOGENESIS Setelah melalui jaringan hati, P. falciparum melepaskan 18-24 merozoit ke dalam sirkulasi. Merozoit yang dilepaskan akan masuk dalam sel RES di limpa dan mengalami fagositosis serta fibrilasi. Merozoit yang lolos dari filtrasi dan fagositosis di limpa akan menginvasi eritrosit. Selanjutnya parasit berkembang biak secara aseksual dalam eritrosit. Bentuk aseksual parasit dalam eritrosit inilah yang bertanggung jawab dalam patogenesa malaria yang banyak pada manusia. MANIFESTASI KLINIK Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodik, anemia dan splenomegali. Masa inkubasi bervariasi pada masing-masing Plasmodium (tabel 1). Tabel 1. Manifestasi Klinik Infeksi Plasmodium Plasmodium Masa Inkubasi (hari) 12 (9-14) Tipe Panas (Jam) 24, 36, 48 Relaps Recru densi + Manifestasi Klinik

falciparum

--

Gejala gastrointestinal; hemolisis; anemia; ikterus hemoglobinuria; syok; gejala serebral; edema paru; kematian

vivax

13 (1217) 12 bulan 17 (1618) 28 (1840)

48

++

--

Anemia kronik; splenomegali; ruptur limpa

ovale

48

++

--

Sama dengan vivax

malariae

72

--

Rekrudensi sampai 50 tahun; splenomegali menetap; limpa jarang ruptur; sindroma nefrotik

Gejala yang klasik yaitu terjadinya Trias Malaria secara berurutan:

Periode dingin (15-60 menit) : mulai menggigil, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, diikuti dengan meningkatnya temperatur. Periode panas : wajah penderita memerah, nadi cepat, dan panas badan atau suhu tubuh tetap tinggi beberapa jam, diikuti dengan keadaan berkeringat. Periode berkeringat : penderita berkeringat banyak dan temperatur turun, dan penderita merasa sehat.

Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria. Beberapa mekanisme terjadinya anemia ialah: pengrusakan eritrosit oleh parasit, hambatan eritropoesis, dan sebagainya. Pembesaran limpa (splenomegali) sering dijumpai pada penderita malaria, limpa akan teraba setelah 3 hari dari serangan infeksi akut, limpa menjadi bengkak, nyeri dan hiperemis. DIAGNOSA Diagnose mlaria ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis pasti dibuat dengan ditemukannya parasit malaria dalam pemeriksaan mokroskopis laboratorium. 1. Gejala Klinis a. Anamnesis Keluahan utama yang sering kali muncul adalah demam labih dari 2 hari, menggigil, dan berkeringat (sering disebut dengan trias malaria). Demam pada keempat jenis malaria berbeda sesuai dengan proses skizogoninya. Demam karena P. falcifarum dapat terjadi setiap hari, pada P. vivax atau

ovale demamnya berselang satu hari, sedangkan demam pada P. malariae menyerang berselang 2 hari. Sumber penyakit harus ditelusuri, apakah pernah bepergian dan bermalam di daerah endemic malaria dalam 1 bulan terakhir. Apakah pernah tinggal di daerah endemic, apakah pernah menderita enyakit ini sebelumnya, dan apakah pernah meminum obat malaria. Kecurigaan adanya tersangka malaria berat dapat dilihat dari adanya satu gejala atau lebih, yaitu gangguan kesadaran, kelemahan atau kelumpuhan otot, kejang-kejang, kekuningan pada mata atau kulit, adanya perdarahan hidung atau gusi, muntah darah atau berak darah, selain itu adalah keadaan panas yang sangat tinggi, muntah yang terjadi terus menerus, perubahan warna air kencing menjadi seperti the, dan volume air kencing yang berkurang sampai tidak keluar air kencing sama sekali.

b. Pemeriksaan fisik Pasien mengalami demam 37,5-40C, serta anemia yang dibuktikan dengan konjungtiva palpebra yang pucat. Penderita sering disertai dengan adanya pembesaran limpa (splenomegali) dan pembesaran hati (hepatomegali). Bila terjadi serangan malara berat, gejala dapat disertai dengan syok yang ditandai dengan menurunnya tekanan darah, nadi berjalan cepat dan lemah, serta frekuensi napas meningkat. Pada penderita malaria berat, sering terjadi penurunan kesadaran, dehidrasi, manifestasi perdarahan, ikterik, gangguan fungsi ginjal, pembesaran hati dan limpa serta bias diikuti dengan munculnya gejala neurologis (reflex patologis dan kaku kuduk).
2. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Tetes Darah Untuk Malaria

Pemeriksaan mikroskopik darah untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan.
a. Tetesan preparat darah tebal

Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negatif bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran kuat 700-1000 kali tidak ditemukan parasit.

b. Tetesan preparat darah tipis.

Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit, dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 100.000/l darah menandakan infeksi yang berat.
Tes Antigen: P-F Test

Yaitu mendeteksi antigen dari P. falciparum (Histidine Rich protein II). Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitas baik, tidak memerlukan alat khusus. Tes Serologi Tes ini berguna mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan di mana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostik sebab antibodi baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia.

PENGOBATAN Secara global WHO telah menetapkan dipakainya pengobatan malaria dengan memakai obat ACT (Artemisinin base Combination Therapy). Golongan artemisinin (ART) telah dipilih sebagai obat utama karena efektif dalam mengatasi plasmodium yang resisten dengan pengobatan. Tabel 2. Pengobatan Golongan Artemisinin Nama Obat Artesunat Kemasan/Tablet/Cap Oral: 50 mg/200 mg Dosis Hari I: 2 mg/kg BB, 2x sehari, Hari II-V: dosis tunggal Injeksi IM/IV: 60 mg/amp 2,4 mg/kg Hari I: 1,2 mg/kg/hari minimal 3hari / bisa minum oral Suppositoria: 100/200 mg/sup Artemeter Oral: 40 mg/50 mg 1600 mg/ 3 hari atau 5 mg/kg/12 jam 4 mg/kg dibagi 2 dosis

Hari I: 2 mg/kg/hari untuk 6 hari Injeksi: 80 mg/amp 3,2 mg/kg BB Hari I: 1,6 mg/kg selama 3 hari/bisa minum oral Artemisinin Oral: 250 mg 20 mg/kg dibagi 2 dosis Hari I: 10 mg/kg utnuk 6 hari Suppositoria:100/200/300/400/ 2800 mg/ 3hari: yaitu 600 mg dan 400 mg hari I, dan 2 400mg 2 500 mg/ supp hari berikutnya Dihidroarte misinin Oral: 20/60/80 mg 2 mg/kg BB/dosis 2 sehari Hari I dan 1 sehari 4 hari selanjutnya

Suppositoria: 80 mg/ sup Artheether Injeksi IM: 150 mg/amp

arteeher (artemotil): 4,8 dan 1,6 mg/kg 6 jam kemudian dan hari I: 1,6 mg/kg 4 hari selanjutnya

Penggunaan golongan artemisinin secara monoterapi akan mengakibatkan terjadinya rekrudensi. Karenanya WHO memberikan petunjuk penggunaan artemisinin dengan mengkombinasikan dengan obat anti malaria yang lain dan disebut sebagai ACT. Kombinasi ACT yang tidak tetap misalnya:
Artesunat + meflokuin Artesunat + amodiakin Artesunat + klorokuin Artesunat + sulfadoksin-pirimetamin Artesunat + pironadirin Artesunat + chlorproguanil-dapson Dihidroartemisinin + piperakuin + trimethoprin Artecom + primakuim Dihidroartemisinin +naptokuin.

Obat non-ACT ialah:

Klorokuin difosfat/sulfat, 250 mg garam (150 mg basa), dosis 25 mg basa/kg BB untuk 3 hari Sulfadoksin-Pirimetamin (SP), 500 mg sulfadoksin + 25 mg pirimetamin, dosis orang dewasa 3 tablet dosis tunggal. Kina sulfat, 1 tablet 220 mg, dosis yang dianjurkan ialah 30 10 mg/kg BB selama 7 hari, dapat dipakai untuk P. falciparum dan P. vivax. Primakuin, 1 tablet 15 mg, dipakai sebagai obat pelengkap/pengobatan radical terhadap P. falciparum maupun P. vivax.

Pecegahan

Metode yang digunakan untuk mencegah penyebaran penyakit, atau untuk melindungi individu-individu di daerah di mana malaria endemik, termasuk obatobatan profilaksis, pemberantasan nyamuk, dan pencegahan gigitan nyamuk. Keberadaan terus malaria di suatu daerah membutuhkan kombinasi dari kepadatan penduduk tinggi manusia, kepadatan populasi nyamuk tinggi, dan tingginya tingkat penularan dari manusia ke nyamuk dan dari nyamuk ke manusia. Jika salah satu cukup diturunkan, parasit cepat atau lambat akan menghilang dari daerah itu, seperti yang terjadi di Amerika Utara, Eropa dan Timur Tengah banyak. Namun, kecuali parasit dihilangkan dari seluruh dunia, bisa menjadi didirikan kembali jika kondisi kembali ke kombinasi yang menguntungkan reproduksi parasit. Banyak negara melihat peningkatan jumlah kasus malaria impor karena perjalanan yang luas dan migrasi. Pengendalian vektor Upaya untuk membasmi malaria dengan menghilangkan nyamuk telah berhasil di beberapa daerah. Malaria pernah umum di Amerika Serikat dan Eropa selatan, tetapi program pengendalian vektor, dalam hubungannya dengan pemantauan dan pengobatan pada manusia yang terjangkit, dieliminasi dari daerah-daerah. Di beberapa daerah, pengeringan lahan basah dan tempat berkembang biak sanitasi yang lebih baik adalah cukup profilaksis obat Beberapa obat, sebagian besar yang juga digunakan untuk pengobatan malaria, dapat diambil preventif. Umumnya, obat ini diminum setiap hari atau mingguan, pada dosis yang lebih rendah daripada yang digunakan untuk pengobatan orang yang benar-benar tertular penyakit itu. Penggunaan obat profilaksis jarang praktis untuk warga penuhwaktu daerah endemik malaria, dan penggunaannya biasanya terbatas pada pengunjung jangka pendek dan wisatawan ke daerah malaria. Hal ini disebabkan biaya pembelian obat, efek samping negatif dari penggunaan jangka panjang, dan

karena beberapa anti-malaria yang efektif obat sulit untuk mendapatkan luar negaranegara kaya Obat modern yang digunakan preventif meliputi mefloquine (''Lariam''), doxycycline (tersedia umum), dan kombinasi atovakuon dan hidroklorida proguanil (''Malarone''). Pilihan obat yang akan digunakan tergantung pada obat parasit di daerah tersebut yang tahan terhadap, serta efek samping dan pertimbangan lainnya. Efek profilaksis tidak memulai segera setelah mulai meminum obat, sehingga orang sementara mengunjungi daerah endemis malaria biasanya mulai mengambil obat satu sampai dua minggu sebelum tiba dan harus terus membawa mereka selama 4 minggu setelah meninggalkan (dengan pengecualian proguanil atovakuon yang hanya perlu dijalankan 2 hari sebelum dan dilanjutkan selama 7 hari setelahnya). Penggunaan obat profilaksis mana nyamuk pembawa malaria yang hadir dapat mendorong perkembangan imunitas parsial. Indoor sisa penyemprotan Penyemprotan residu dalam ruangan (IRS) adalah praktek penyemprotan insektisida pada dinding interior rumah di daerah yang terkena malaria. Setelah makan, istirahat banyak spesies nyamuk pada permukaan yang terdekat sementara mencerna bloodmeal, jadi jika dinding tempat tinggal telah dilapisi dengan insektisida, nyamuk istirahat akan dibunuh sebelum mereka dapat menggigit korban lain, mentransfer parasit malaria

Sumber: Sudoyo, Aru W. et al. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Jakarta: InternaPublishing. Widoyono. 2011. Penyakit Tropis: epidemiologi, penularan, pencegahan, dan pemberantasannya. Jakarta: PT Gelora Aksara Pratama

http://www.depkes.go.id/downloads/publikasi/buletin/BULETIN%20MALARIA.pdf http://www.bu.edu/themovement/category/current-news/