STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Tanggal masuk RS : An. N : 7 tahun : laki-laki : 04 Febuari 2013

II. ANAMNESIS Alloanamnesis dari ibu pasien tanggal 05 Agustus 2013 Keluhan utama Keluhan tambahan : bengkak muka dan perut sejak 10 hari SMRS : badan terasa lemas dan pusing

Riwayat Penyakit Sekarang : An datang dengan keluhan bengkak pada muka dan bagian perut sejak 10 hari SMRS. Bengkak di mulai dari bagian muka kemudian ke bagian perut dan diikuti kaki, bengkak pada bagian kelopak mata di pagi hari disangkal. Sebelum mulai bengkak An ada batuk-batuk dan sempat panas, batuk-batuk sering kambuh dan hilang sejak 2 bulan kebelakang dan pernah dibawa berobat buat menghilangkan batuk ke dokter umum dan sempat sembuh. An mengeluh sering pusing. Berat badan meningkat 2 kg dari pertama sakit 16kg dan saat ke RS Rajawali berat badan An 18kg. Keluhan sesak, muntah, batuk dan pilek saat ini disangkal. BAB lancar, tidak ada keluhan, BAK sulit dan frekuensi kencing berkurang, kencing berwarna teh dan berbusa

Riwayat Penyakit Dahulu : Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Kehamilan dan Persalinan : Perawatan antenatal Tempat kelahiran Ditolong oleh Cara persalinan Penyakit kehamilan Masa gestasi Berat badan lahir Panjang badan lahir Sianosis Ikterus :: Rumah : Bidan : Normal pervaginam : Preeclampsia : Cukup bulan ::::-

Kesan : Neonatus cukup bulan dan sesuai masa kehamilan

Corak Reproduksi : Pasien anak ke 5 dari 5 bersaudara.

Riwayat Imunisasi Imunisasi dasar tidak lengkap menurut keluarga An, namun tidak diketahui imunisasi apa yang sudah dan belum diambil.

Riwayat Makanan Pemberian ASI tidak pernah, diberi susu formula SGM sampai usia 2 tahun.

III. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 04 Febuari 2013 Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : Tampak sakit sedang : kompos mentis : - Tekanan darah - Nadi - Suhu - Pernapasan Berat badan : 18 Kg : 140/100 mmHg : 94 x / menit : 36.3 0C : 24 x / menit

Pemeriksaan Sistematis Kepala : Bentuk tidak ada kelainan, rambut hitam, distribusi merata, tidak teraba benjolan. Mata : Bentuk tidak ada kelainan, palpebra tidak membengkak, konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor 3 mm, refleks cahaya +/+. Telinga Hidung Mulut : Bentuk normal, sekret -/-. : Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, sekret -/-. : Bentuk tidak ada kelainan, bibir merah, tidak kering, lidah tidak kotor, tepi tidak hiperemis, tidak ada tremor, tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis. Leher : Bentuk tidak ada kelainan, kelenjar getah bening tidak teraba membesar Thorax : betuk normal, simetris dalam keadaan statis dan dinamis, sonor

pada kedua lapangan paru, SN vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezeing -/-, BJ III reguler, murmur (-), gallop (-). Abdomen : cembung, supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, timpani, shifting dullness (+), undulasi (+), Bising usus (+) Genitalia eksterna Ekstremitas : laki-laki, tidak ada tanda radang, scrotum membesar : akral hangat, CRT < 2 saat, tidak ada edema

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium tanggal 04 Febuari 2013 : Hematologi : - Hemoglobin : 10.1 g / dl - Hematokrit : 38 Vol % - Eritrosit - Leukosit - Trombosit - LED : 3.62 juta / l : 17 800 / l : 717 000 / l : 93 - 115 mm/jam : Basofil/eosinofil/batang/segmen/limfosit/monosit (11-15 g / dl) (37-47 Vol %) (4,8-6,2 juta / l) (5-10 x 10 3 / l) (150-350 x 103 / l)

- Hitung jenis :0/0/0/73/15/6

- Albumin : 2.7g/dL - Globulin : 4.3 d/dL - Ureum : 23 mg/100ml - Creatinin : 0.6 mg/100ml - Urin lengkap : Warna : coklat Kejernihan : keruh Berat jenis : 1.020 pH : 6.0 Protein : + Glucosa : Ketone : Bilirubin : Urobilinogen : Leucosit esterase : +++ Occult blood : +++ Nitrit : Sedimen eritrosit : banyak Leukosit : banyak Epitel :2-4 Casts : granular cast + Crystals : Pemeriksaan X-ray Abdomen : kesan tidak tampak gambaran ileus dan gambaran urolithiasis opak

V.

DIAGNOSIS KERJA Sindrom Nefritis Akut (SNA)

VI. DIAGNOSA BANDING Nefrotic Syndrome

VII.

PEMERIKSAAN ANJURAN Laboratorium : pemeriksaan ASTO

IX.

PENATALAKSANAAN 1. Non medikamentosa : Tirah baring dan observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam

2. Medikamentosa : Infus : Ringer Acetate 10tpm Furosemid tab 40mg 2 x 1 Cefotaxim 2 x 250mg